国道 12 号白石本通第二電線共同溝ＰＦＩ事業（以下「本事業」という。）に関して、支出負担行為担当官北海道開発局札幌開発建設部長（以下「甲」という。）と落札者の構成員（以下総称して「乙」という。）[及び協力企業（以下総称して「丙」という。）（※SPC を設立しない場合は削除します。）]との間で、以下の通り基本協定（以下「本協定」という。）を締結する。

入札説明書添付８

国道 12 号xxxx第二電線共同溝ＰＦＩ事業基本協定書（案）

国道 12 号xxxx第二電線共同溝ＰＦＩ事業（以下「本事業」という。）に関して、支出負担行為担当官北海道開発局札幌開発建設部長（以下「甲」という。）と落札者の構成員（以下総称して「乙」という。）[及び協力企業（以下総称して「丙」という。）（※SPC を設立しない場合は削除します。）]との間で、以下の通り基本協定（以下「本協定」という。）を締結する。

（用語の定義）

第１条本協定において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。一 [「協力企業」とは、本事業に関する各業務を事業者から直接受託又は請け負う企業

として事業計画書に記載されたもの（ただし乙を除く。）をいう。]【※本号は、SPC を設立しない場合は削除します。】

二「構成員」とは、本事業に関する入札手続において競争参加資格の確認を受け[、事業者に出資する者／た落札者の構成員（※SPC を設立しない場合）]をいう。

三「事業期間」とは、事業契約で定められる本事業の期間をいう。

四「事業計画書」とは、乙が本事業の入札手続において甲に提出した本事業の実施に係る提案書類一式をいう。

五「事業契約」とは、甲と[事業者／代表企業（※SPC を設立しない場合）]との間で締結する「国道 12 号xxxx第二電線共同溝ＰＦＩ事業事業契約」をいう。

六 [「事業者」とは、本協定に基づいて乙が本事業の実施のみを目的として会社法（平成 17 年法律第 86 号）に定める株式会社として設立する新会社をいう。]【※本号は、 SPC を設立しない場合は削除します。】

七 [「出資者」とは、事業計画書に基づいて事業者の株主となる者をいう。]【※本号は、 SPC を設立しない場合は削除します。】

八「代表企業」とは、乙の中から乙を代表するものとして選定された企業をいう。

九「入札説明書等」とは、甲が本事業の入札手続において配布した一切の資料及び当該資料に係る質問回答書をいう。

（趣旨）

第２条本協定は、本事業を対象とした一般競争入札による落札者である乙が[丙とともに

（※SPC を設立しない場合は削除します。）]本事業の実施に関する業務を担う者として選定されたことを確認し、[第４条の規定に基づき乙が本事業を実施するために今後設立する事業者に、／代表企業が（※SPC を設立しない場合）]第７条の規定に基づき甲との間で事業契約を締結[させ／し（※SPC を設立しない場合）]、本事業の円滑な実施に必要な基本的事項を定めることを目的とする。

（基本的合意）

第３条甲[並びに乙及び丙／及び乙（※SPC を設立しない場合）]は、乙が、本事業に関して甲が実施した一般競争入札により落札者となり、[丙とともに（※SPC を設立しない場合は削除します。）]本事業の実施に関する業務を担う者として選定されたことを確認する。

２乙[及び丙（※SPC を設立しない場合は削除します。）]は、入札説明書等を遵守のうえ、

乙が事業計画書に示された内容を甲に対して提案したことを確認する。

（事業者の設立及び維持等）【※本条は、SPC を設立しない場合は削除します。】

第４条乙は、遅くとも事業契約の締結日までに、入札説明書等及び事業計画書並びに次の各号に定めるところに従い、本事業の遂行を目的とする事業者を設立する。

一事業者は、会社法（平成 17 年法律第 86 号）に定める株式会社とする。

二事業者の資本金は、事業計画書に示された金額以上とする。

三事業者を設立する発起人には、事業計画書に示された出資者以外の第三者を含めてはならない。

四事業者の定款の目的には、本事業に関連のある事業のみを記載する。

五事業者の定款には、会社法第 107 条第２項第１号イに定める事項についての定めをおき、同法第 107 条第２項第１号ロに定める事項及び同法第 140 条第５項ただし書きに定める事項についての定めを置いてはならない。

六事業者の定款には、甲の事前の書面による承諾がある場合を除き、会社法第 108 条第

２項各号に定める事項についての定めを置いてはならず、かつ同法第 109 条第２項に定める株主ごとに異なる取扱いを行う旨を定めてはならない。

七事業者の定款には、会社法第 326 条第２項に定める取締役会、監査役の設置に関する定めを置かなければならない。

２乙は、事業者に、事業者の設立登記の完了後速やかに、設立時取締役、設立xxxxを甲に通知させる。また、その後、取締役又は監査役の選任（改選及び再任を含む。）及び退任が生じた場合も同様とする。

３乙は、事業者に、事業者の設立登記の完了後速やかに、事業者の定款を甲に提出させる。また、その後、定款を変更した場合も同様とする。ただし、乙は合理的理由なく、事業者の定款を変更させてはならない。

４乙は、事業期間が終了するまで、事業者に事業譲渡、合併、会社分割、株式交換、株式移転又は組織変更を行わせてはならない。

（事業者の出資者）【※本条は、SPC を設立しない場合は削除します。】

第５条乙は、前条第 1 項の規定に基づき事業者を設立するに当たり、別紙１に設立時の出資額として記載されている金額及び数量の事業者の株式を、引き受けるとともにその他の出資者に引き受けさせる。

２乙は、事業計画書に基づき事業者の増資を計画している場合、事業者の設立登記の完了

後速やかに、事業者に、別紙２の様式による増資計画書を甲に提出させなければならない。

３乙は、事業者の設立時における出資者に、以下の各号に定める事項を誓約させ、別紙３の様式による出資者誓約書を事業契約の締結と同時に甲に提出させる。

一各出資者は、事業者の株主構成に関し、その時々において乙によって事業者の全議決権の２分の１を超える議決権が保有されており、かつ、代表企業の議決権保有比率が株主xxx最大となることを条件とし、かかる条件を事業期間が終了するまで維持する。

二各出資者は、原則として事業期間が終了するまで事業者に対する株式を保有し、甲の事前の書面による承諾がある場合を除き、譲渡、担保権の設定その他一切の処分（合併、会社分割等による包括承継を含む。）を行ってはならない。

三各出資者は、甲の事前の書面による承諾を得た上で、その所有に係る事業者に対する株式に関する権利義務を譲渡しようとする場合、当該譲受人に、別紙３の様式による出資者誓約書をあらかじめ甲に提出させなければならない。

四事業者が株式、新株予約権又は新株予約権付社債を発行しようとする場合、各出資者は、これらの発行を承認する株主総会において、第一号に記載のある議決権保有比率の維持が可能か否かを考慮した上、その保有する議決権を行使しなければならない。

４乙は、事業者が株式、新株予約権又は新株予約権付社債を発行しようとする場合、当該株式等の取得予定者に、前項各号に定める事項を誓約させ、別紙３の様式による出資者誓約書をあらかじめ甲に提出させる。

（株主間契約の締結等）【※本条は、SPC を設立しない場合は削除します。】

第６x xは、出資者に、前条第３項各号に定める事項を含む内容について定めた株主間契約を締結させ、その内容を証するため、当該株主間契約の謄本を事業契約の締結と同時に甲に提出させる。

２乙は、出資者について変更が生じる場合、当該変更前の出資者に、前項に定める株主間

契約に関して、当該新出資者を当事者に含める旨の変更を行わせる。なお、この場合においては、乙は、当該変更後の出資者に、当該変更後の株主間契約の謄本を、変更後直ちに

甲に提出させる。

（事業契約の締結）

第７条甲及び乙は、入札説明書等及び事業計画書に基づき、甲と[事業者／代表企業（※ SPC を設立しない場合）]との間において令和【○○】年【○○】月【○○】日を目途として事業契約を締結することとし、これに向けてそれぞれ誠実に対応し、最大限の努力をする。

２乙は、事業契約の締結に関する協議にあたっては、甲の要望を尊重する。

３甲は、入札説明書等の文言に関し、乙より説明を求められた場合、入札説明書等において示された本事業の目的及び理念に照らして、その条件の範囲内において趣旨を明確化する。

４甲は、事業契約の締結がなされる前に乙[又は丙（※SPC を設立しない場合は削除します。以下同様。）]のいずれかに以下の各号に定める事由が生じたときは、事業契約を締結しないことができる。

一本事業に関し、乙[若しくは丙]のいずれかが私的独占の禁止及びxx取引の確保に関する法律（昭和 22 年法律第 54 号。以下「独占禁止法」という。）第３条の規定に違反し、又は乙[若しくは丙]のいずれかが構成事業者である事業者団体が独占禁止法第

８条第１号の規定に違反したことにより、xx取引委員会が乙[又は丙]に対し、独占禁止法第７条の２第１項（独占禁止法第８条の３において準用する場合を含む。）の規定に基づく課徴金の納付命令（以下「納付命令」という。）を行い、当該納付命令が確定したとき（確定した当該納付命令が独占禁止法第 63 条第２項の規定により取り消された場合を含む。）。

二納付命令又は独占禁止法第７条若しくは第８条の２の規定に基づく排除措置命令

（これらの命令が乙[若しくは丙]のいずれか又は乙[若しくは丙]のいずれかが構成事業者である事業者団体（本号及び次号において「乙等」という。）に対して行われたときは、乙等に対する命令で確定したものをいい、乙等に対して行われていないときは、各名宛人に対する命令すべてが確定した場合における当該命令をいう。次号において

「排除措置命令」という。）において、本事業に関し、独占禁止法第３条又は第８条第 1 号の規定に違反する行為の実行としての事業活動があったとされたとき。

三納付命令又は排除措置命令により、乙等に独占禁止法第３条又は第８条第１号の規定に違反する行為があったとされた期間及び当該違反する行為の対象となった取引分野が示された場合において、本事業が、当該期間（これらの命令に係る事件について、xx取引委員会が乙[又は丙]に対し納付命令を行い、これが確定したときは、当該納付命令における課徴金の計算の基礎である当該違反する行為の実行期間を除く。）に入札が行われたものであり、かつ、当該取引分野に該当するとき。

x x事業に関し、乙[又は丙]のいずれか（法人にあっては、その役員又は使用人を含む。）に対し刑法（明治 40 年法律第 45 号）第 96 条の６又は独占禁止法第 89 条第１項若し

くは第 95 条第１項第１号に規定する刑が確定したとき。五乙[又は丙]が次のいずれかに該当するとき。

イ役員等（乙[又は丙]が個人である場合にはその者を、乙[又は丙]が法人である場合にはその役員又はその支店若しくは常時建設コンサルタント業務等の契約を締結する事務所の代表者をいう。以下この号において同じ。）が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号。以下「暴力団対策法」という。）第２条第６号に規定する暴力団員（以下この号において「暴力団員」という。）であると認められるとき。

ロ暴力団（暴力団対策法第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下この号において同じ。）又は暴力団員が経営に実質的に関与していると認められるとき。

ハ役員等が自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用する等したと認められるとき。

ニ役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していると認めら

れるとき。

ホ役員等が暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められるとき。

ヘ再委託契約その他の契約にあたり、その相手方がイからホまでのいずれかに該当することを知りながら、当該者と契約を締結したと認められるとき。

ト乙[又は丙]が、イからホまでのいずれかに該当する者を再委託契約その他の契約の相手方としていた場合（ヘに該当する場合を除く。）に、甲が乙[又は丙]に対して当該契約の解除を求め、乙[又は丙]がこれに従わなかったとき。

５事業契約の締結までに、乙[又は丙]のいずれかが、入札説明書等において提示された参加資格要件の一部又は全部を喪失した場合には、甲は、乙[又は丙]の当該資格喪失の状態が解消されるまでの間、事業契約を締結しないことができる。

（準備行為）

第８条乙[及び丙（※SPC を設立しない場合は削除します。以下同様。）]は、[事業者の設立の前後を問わず、また、]事業契約の締結前であっても、自己の費用と責任において、本事業の実施に関して必要な準備行為をなすことができ、甲は必要かつ可能な範囲で乙 [及び丙]に対して協力する。

[２乙及び丙は、事業者の設立に際して、それ以前に乙及び丙が行った準備行為を事業者

に引き継がなければならない。]【※本項は、SPC を設立しない場合は削除します。】

（資金調達協力義務）

第９条 [乙は、事業計画書に従い、事業者に出資するとともに、その他の出資者に事業者に出資させる。]【※本項は、SPC を設立しない場合は削除します。】

２乙は、事業計画書に従い、[事業者／代表企業（※SPC を設立しない場合）]による借入

れその他の事業者の資金調達を実現させるために最大限努力する。

[３乙は、事業計画書に従って行う場合を除き、事業者の資本金の額を減少させてはならない。]【※本項は、SPC を設立しない場合は削除します。】

（業務の委託等）

第 10 条 [乙は、事業者に／代表企業は（※SPC を設立しない場合。以下同様。）]、本事業に関する業務を、別紙４の記載に従い[委託させ／自ら実施し、又は委託し]、[又は／若しくは]請け負わせ、[かつ／代表企業を除く乙は、]各業務に関して、自ら受託者又は請負人として、事業者との間で委託契約又は請負契約を締結する。

[２丙は、本事業に関する業務に関して、別紙４の記載に従い、自ら受託者又は請負人と

して、事業者との間で委託契約又は請負契約を締結する。]【※本項は、SPC を設立しない場合は削除します。】

（株式の譲渡に関する協力）【※本条は、SPC を設立しない場合は削除します。】

第 11 条乙は、甲が事業契約の定めるところにより事業者の全株式を甲が承諾する第三者

（事業者に融資する者が選定し甲が承諾した第三者を含む。）に譲渡させることを選択したときは、出資者に事業者の全株式を当該第三者と合意した条件により譲渡させる。

（事業契約の不成立）

第 12 条甲[並びに乙及び丙／及び乙（※SPC を設立しない場合。）]のいずれの責めにも帰すことのできない事由により甲と[事業者／代表企業（※SPC を設立しない場合）]が事業契約の締結に至らなかったときは、既に甲と乙[及び丙（※SPC を設立しない場合は削除します。）]が本事業の準備に関して支出した費用は、各自が負担し、相互に債権債務関係の生じないことを確認する。

（談合等不正行為があった場合等の措置）

第 13 条乙[又は丙（※SPC を設立しない場合は削除します。以下同様。）]のいずれかについて、第７条第４項第一号ないし第五号のいずれかの事由が生じたときは、事業契約の締結若しくは不締結にかかわらず、乙[及び丙]は連帯して、甲の請求に基づき、事業契約における契約金額（契約金額の変更があった場合には、変更後の契約金額。次項において同じ。）の 100 分の 10 に相当する金額を違約金（損害賠償の予定）として甲の指定する期間内に支払わなければならない。

２第７条第４項第四号の場合において、次の各号に掲げる場合のいずれかに該当すると

きは、乙[及び丙]は連帯して、甲の請求に基づき、前項に規定する契約金額の 100 分の 10

に相当する金額に加えて、契約金額の 100 分の５に相当する額を違約金として甲の指定する期間内に支払わなければならない。

一第７条第４項第一号に規定する確定した納付命令について、独占禁止法第７条の３第２項の規定の適用があるとき。

二第７条第４項第四号に規定する刑に係る確定判決において、乙[又は丙]のいずれかが違反行為の首謀者であることが明らかになったとき。

三乙[又は丙]のいずれかが甲に北海道開発局競争契約入札心得第４条の３の規定に抵触する行為を行っていない旨の誓約書を提出しているとき。

３前２項の規定は、甲に生じた損害額が前２項に規定する損害額を超える場合は、甲がその超過分について賠償を請求することを妨げるものではない。

（遅延利息）

第 14 条乙[又は丙（※SPC を設立しない場合は削除します。以下同様。）]が前条に定める違約金を甲の指定する期間内に支払わないときは、乙[又は丙]は連帯して、当該期間を経過した日から支払をする日までの日数に応じ、当該未払発生時における国の債権に関する遅延利息の率（昭和 32 年大蔵省告示第８号）を乗じて計算した額の遅延利息を甲に支払わなければならない。

（秘密の保持）

第 15 条甲[並びに乙及び丙／及び乙（※SPC を設立しない場合）]は、本協定の内容、本協定に関する協議の内容並びに本事業に関して本協定の相手方当事者から書面により開示を受けた情報であって当該開示の時点において秘密として管理されているものにつき、本協定の相手方当事者の事前の同意を得ずして第三者に開示せず、かつ本協定の目的以外の目的には使用してはならない。

ただし、甲若しくは乙[若しくは丙（※SPC を設立しない場合は削除します。）]が、司

法手続若しくは法令等に基づき開示する場合、又は甲若しくは乙[若しくは丙（※SPC を設立しない場合は削除します。）]が本事業に関連して業務を委託したアドバイザーや本事業に関して融資等を行う金融機関等に対し、本協定と同等の秘密保持義務を課して開示する場合はこの限りでない。

２前項の規定は、次の各号のいずれかに該当する情報については適用されない。

一開示の時点で公知となっており、又は開示を受けた当事者による本協定上の義務違反によることなく公知となった情報

二開示の時点で開示を受けた当事者が既に保有していた情報

三開示を受けた当事者が、第三者から秘密保持義務を負うことなく入手した情報

（協定の有効期間）

第 16 条本協定の有効期間は、本協定締結の日から事業契約に定める本事業の終了日までとする。ただし、事業契約の締結に至らなかった場合は、事業契約の締結に至る可能性がないと甲が判断して代表企業に通知した日までとする。

２本協定の有効期間の終了にかかわらず、[第４条、第 11 条／第 12 条（※SPC を設立し

ない場合）]から第 15 条及び第 18 条の規定の効力は存続する。

（協議）

第 17 条本協定に定めのない事項又は疑義を生じた事項については、必要に応じて甲と乙が協議して定める。

（準拠法及び裁判管轄）

第 18 条本協定は日本国の法令に従い解釈され、本協定に関する一切の裁判については、札幌地方裁判所を第xxの専属的合意管轄裁判所とする。

（以下余白）

以上を証するため、本協定書【○】通を作成し、甲[並びに乙及び丙／及び乙（※SPC を設立しない場合）]は、それぞれ記名押印の上、各 1 通を保有する。

令和○○年○○月○○日

甲

住所 xxxxxxxxxx0xx00xx氏名支出負担行為担当官

札幌開発建設部長【氏名】

乙

代表企業住所商号

氏名【役職】【氏名】

構成員住所商号商号

氏名【役職】【氏名】

[丙

協力企業住所商号

氏名【役職】【氏名】]

別紙１設立時の出資者一覧【※本別紙は、SPC を設立しない場合は削除します。】

事業者の資本金の額事業者の発行可能株式総数事業者の発行済株式の総数	：【○○○○】円：【○○○○】株：【○○○○】株
出資者（代表企業）商号【商号】所在地【住所】出資額	【○○○○】円
引き受ける株式の総数	【○○○○】株
引き受ける株式の種類	【○○○○】株式
出資者（構成員）商号【商号】所在地【住所】出資額	【○○○○】円
引き受ける株式の総数	【○○○○】株
引き受ける株式の種類	【○○○○】株式
出資者商号【商号】所在地【住所】出資額	【○○○○】円
引き受ける株式の総数	【○○○○】株
引き受ける株式の種類	【○○○○】株式

別紙２増資計画書の様式【※本別紙は、SPC を設立しない場合は削除します。】

支出負担行為担当官

北海道開発局札幌開発建設部長【氏名】殿

令和【○○】年【○○】月【○○】日

【事業者の商号】

【事業者の所在地】

【事業者の代表者】

増資計画書

国道 12 号xxxx第二電線共同溝ＰＦＩ事業に関して、事業者は下記のとおり増資を計画しています。

記

設立時

事業者の資本金の額：【○○○○】円事業者の発行可能株式総数：【○○○○】株事業者の発行済株式の総数：【○○○○】株

増資後（令和【○○】年【○○】月【○○】日）

事業者の資本金の額：【○○○○】円事業者の発行可能株式総数：【○○○○】株事業者の発行済株式の総数：【○○○○】株

増資する出資者及びその他の出資者

商号	：【商号】
所在地	：【住所】
代表者	：【役職】	【氏名】
出資額			：【○○○○○】円

増資時に引き受ける株式の総数：【○○○○】株増資時に引き受ける株式の種類：【○○○○】株式

別紙３出資者誓約書の様式【※本別紙は、SPC を設立しない場合は削除します。】

支出負担行為担当官

北海道開発局札幌開発建設部長【氏名】殿

出資者誓約書

令和【○○】年【○○】月【○○】日

国道 12 号xxxx第二電線共同溝ＰＦＩ事業（以下「本事業」という。）に関して、契約担当官北海道開発局札幌開発建設部長（以下「甲」という。）と【事業者の商号】（以下

「事業者」という。）との間で、本日付けで締結された本事業に関する事業契約（以下「事業契約」という。）に関して、事業者の出資者である【代表企業の商号】、【構成員の商号】及び【構成員の商号】（以下「当社ら」という。）は、本日付けをもって、甲に対して下記の事項を連帯して誓約し、かつ、表明及び保証をします。なお、特に明示のない限り、本出資者誓約書において用いられる引用符つきの用語の定義は、「事業契約」に定めるとおりとします。

記

１事業者が、令和【○○】年【○○】月【○○】日に会社法（平成 17 年法律第 86 号）上の株式会社として適法に設立され、本日現在有効に存在すること。

２事業者の本日現在における議決権の総数は【○○○○】個であり、うち【○○○○】個を【○○○○○】が、【○○○○】個を【○○○○○】が、及び【○○○○】個を

【○○○○○】が、それぞれ保有していること。

３事業者の本日現在における株主構成は、当社らによって全議決権の２分の１を超える議決権が保有されており、かつ、【代表企業の商号】の議決権保有比率が株主xxx最大となること。

４事業者が、株式、新株予約権又は新株予約権付社債を発行しようとする場合には、当社らは、これらの発行を承認する株主総会において、前項の議決権保有比率の維持が可能か否かを考慮した上、その保有する議決権を行使すること。

５事業者が事業契約に基づく事業を遂行するために行う資金調達を実現しようとすることを目的として、当社らが保有する事業者の株式又は事業者に対する債権（劣後ローン債権を含む）の全部又は一部を金融機関に対して譲渡し、又は当該株式に担保権を設定する場合には、事前にその旨を甲に対して書面により通知し、甲の書面による承諾を得た上で行うこと。また、担保権設定契約書及び融資契約書の写しをその締結後速やかに甲に対して提出すること。

６前項に規定する場合を除き、当社らは、事業契約の終了までの間、事業者の株式又は事業者に対する債権（劣後ローン債権を含む）を保有し、事前に甲の書面による承諾がある場合を除き、譲渡、担保権の設定その他一切の処分を行わないこと。また、当社らの一部の者に対して当社らが保有する事業者の株式又は事業者に対する債権（劣後ローン債権を含む）の全部又は一部を譲渡する場合においても、事前に甲の書面による承諾を得て行うこと。

７甲の事前の書面による承諾を得た上で、当社らが所有する事業者に対する株式に関する権利義務を譲渡しようとする場合、当該譲受人に、本出資者誓約書をあらかじめ甲に提出させること。

出資者（代表企業たる構成員）住所【○○○○○】

商号【○○○○○】

代表者【役職】【氏名】

出資者（構成員）

住所【○○○○○】

商号【○○○○○】

代表者【役職】【氏名】

出資者（構成員）

住所【○○○○○】

商号【○○○○○】

代表者【役職】【氏名】

別紙４業務の委託又は請負企業一覧

[事業者から受託又は請け負う／代表企業が実施する（※SPC を設立しない場合。以下同様。）]業務内容【設計、工事、監理、維持管理等】

商号または名称【○○○○○】所在地【○○○○○】

[事業者／代表企業]から受託又は請け負う業務内容【設計、工事、監理、維持管理等】商号または名称【○○○○○】

所在地【○○○○○】

[事業者／代表企業]から受託又は請け負う業務内容【設計、工事、監理、維持管理等】商号または名称【○○○○○】

所在地【○○○○○】

[事業者／代表企業]から受託又は請け負う業務内容【設計、工事、監理、維持管理等】商号または名称【○○○○○】

所在地【○○○○○】

[事業者／代表企業]から受託又は請け負う業務内容【設計、工事、監理、維持管理等】商号または名称【○○○○○】

所在地【○○○○○】

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