一、每月報表：乙方每日應於管理系統上更新個案資料，並於次月的 10 日前，確認當月資料已全數上傳至管理系統內（含機構原有系統介接資料），並於管理系統中送出「補助費用第一階段審核」。個案資料包含：基本資料、收案評估（含 AUDIT 及生化檢查）與治療計畫、各項醫療處置臨床紀錄、酒癮治療知情同意書、個案管理服務紀錄及 AUDIT-C（若個案非該季新收，需於每季最後一個月進行 1 次評估）。另，管理系統於 108 年 11 月 6 日上線，合作機構須配合衛生福利部及甲方進行功能調整。
附件 5
110 年度新北市飲酒減量醫療戒治服務計畫行政契約書
立契約人：新北市政府衛生局（以下簡稱甲方）、 （以下簡稱乙方），雙方同意訂立契約，共同遵守約定條款如下：
第一條 目的：
一、藉由補貼自費酒癮治療費用，降低個案就醫經濟負擔，提升治療動機。
二、促進醫療機構投入酒癮醫療服務、多元酒癮醫療服務發展、深化治療品質，提升酒癮治療效果。
三、落實個案管理服務及共病照護，促進個案減酒或預防復發，改善身心健康，減少酒癮問題對公共衛生與社會治安之危害。
第二條 執行業務地點：
第三條 每月報表及期末成果報告繳交：
一、每月報表：乙方每日應於管理系統上更新個案資料，並於次月的 10 日前，確認當月資料已全數上傳至管理系統內（含機構原有系統介接資料），並於管理系統中送出「補助費用第一階段審核」。個案資料包含：基本資料、收案評估（含 AUDIT 及生化檢查）與治療計畫、各項醫療處置臨床紀錄、酒癮治療知情同意書、個案管理服務紀錄及 AUDIT-C（若個案非該季新收，需於每季最後一個月進行 1 次評估）。另，管理系統於 108 年 11 月 6 日上線，合作機構須配合衛生福利部及甲方進行功能調整。
二、期末成果報告繳交：乙方應於 110 年 12 月 31 日前（以郵戳或本局簽收日期為準，如遇假日則順延至後一機關上班日辦理），以正式公文函送本局審查辦理結案，繳交「期末成果報告」紙本 1 份及存有報告內容電腦文書檔光碟 1份，相關成果必須包括收案人數、個案來源、年齡、性別統計分析、各項服務人次、退出率及退出原因分析、AUDIT 及生化檢查報告前後測驗統計、教育訓練或宣導活動成果。
第四條 費用給付及申請之相關規定： 一、均採按季申請，核實支付：
共分 4 季申請，機構必須於 110 年 4 月 15 日、7 月 15 日、10 月 15 日及
12 月 15 日前（以郵戳或本局簽收日期為準，如遇假日則順延至後一機關上班日辦理），確認個案資料已上傳至管理系統並送出「補助費用第二階段審核」，紙本資料以正式公文函送領據及前 1 季服務資料，向本局辦理核銷。經本局審查符合規定，始予付款。應備文件如下：
（一） 紙本資料（以下表單需以公務預算及家防基金兩種經費來源分別提供）：
1. 申請補助個案清單：於管理系統中匯出，需經單位主管核章。
2. 補助項目明細：於管理系統中匯出，需經單位主管核章。
（二） 管理系統資料（配合核銷）：補助費用第二階段審核（金額需與紙本資料相同）。
二、每人每年度累計補助額度以 4 萬元為限（不含酒癮個案管理服務費），同時間
僅能於 1 家機構接受補助（公務預算與家防基金合併計算）。三、處置項目（具體補助說明請依據計畫說明書）：
（一） 酒癮門診：單次最高申報金額為 1,000 元。
（二） 酒癮血液或生化檢查：單次最高申報金額為 450 元。
（三） 酒癮生理心理功能檢查：單次最高申報金額為 344 元。
（四） 酒癮診斷性會談：單次最高申報金額為 1,237 元。
（五） 酒癮社會生活功能評估：單次最高申報金額為 413 元。
（六） 酒癮心理衡鑑：單次最高申報金額為 1,650 元。
（七） 酒癮職能評鑑：單次最高申報金額為 824 元。
（八） 酒癮支持性會談：單次最高申報金額為 116 元。
（九） 酒癮個別心理治療：單次最高申報金額為 1,444 元。
（十） 酒癮團體心理治療：單人單次最高申報金額為 420 元。
（十一） 酒癮家族治療：單次最高申報金額為 1,200 元。
（十二） 酒癮職能治療：單次最高申報金額為 390 元。
（十三） 酒癮特別護理費：單日最高申報金額為 155 元。
（十四） 酒癮住院病人特別處理費：單日最高申報金額為 1,856 元。
（十五） 酒癮外展評估處置費：單次最高申報金額為 1,200 元。
（十六） 酒癮個案管理服務費：單次最高申報金額為 150 元。
四、服務對象：符合我國中央健康保險投保資格對象，且經醫師診斷為酒精使用
障礙症（alcholo use disorder）個案，並依個案接受酒癮治療之原因，分由衛福部公務預算或家防基金補助之。
（一） 家防基金補助對象：法院裁定家庭暴力加害人處遇計畫之戒酒治療（屬法院裁定執行戒酒治療之家暴個案不論是否屬經濟弱勢，均由家防基金補助及核銷）。
（二） 公務預算補助對象：
1、 自願接受酒癮治療者（含經各網絡單位轉介者，但不含轉介執行法律規定之酒癮治療）。
2、 家防基金補助對象以外之執行法律規定之酒癮治療（如緩刑附帶條件、禁戒處分、緩起訴附命戒癮治療、受酒駕吊銷駕駛執照重新申請考照要求之酒癮治療等），且領有低收入戶、中低收入戶或其他經地方政府單位開立之經濟困難相關證明（不含清寒證明）之經濟弱勢者。惟非屬前開經濟弱勢者，得補助個案管理服務費。
第五條 資訊安全保密規定：
一、對於個案相關資料，乙方應配合甲方注意保密，並依法辦理個案檔案資料處理相關事宜。如廠商欲使用該資料進行相關統計、分析、研究與發表或其他用途時，需先取得甲方同意始得為之。
二、乙方於工作期間因進行調查、蒐集及依合約所產生或所接觸之公務(機密)資料，非經甲方同意或授權，不得以任何形式將上開資料再使用或交付第三者。對所獲得或知悉之上述公務(機密)資料，乙方須負保密責任。
三、公務(機密)資料保密期限，不受計畫工作完成(結案)乙方不同工作地點及時間之限制。乙方持有或獲知公務(機密)資料，未經甲方同意或授權，不得洩露或轉讓第三者。
四、乙方違反前述規定，致造成甲方或第三者之損害或賠償，乙方同意無條件負擔全部所有責任，包括但不限於因此所致甲方或第三人涉訟，所須支付之ㄧ切費用及賠償。於第三人對甲方提出請求、訴訟，經甲方以書面通知乙方提供相關資料，乙方願充分合作提供。
第六條 其他相關事項：
一、為促進個案珍惜酒癮戒治醫療資源，並為復原共同承擔責任，本服務屬部分補助性質，參與本計畫之個案，仍應自行負擔有醫療費用（即不予全額補助）。
二、本服務內容之全民健康保險服務項目之費用，由乙方依中央健康保險局規定程序，向健保局轄區分局請款，不得向甲方重覆申報。
三、乙方需配合甲方抽樣審查服務，並得視審查需要調閱轉介個案相關服務資料，乙方不得異議。
四、甲方若因業務上彙整需要，得請乙方協助繳交電子資料及報表。
五、乙方執行醫療戒治業務，不得有違法、違反善良風俗情事及以甲方名義對外募款或為借資、賒欠貨款等行為或其他重大不當情事，否則甲方得隨時終止契約。
六、經甲方查核有不符本契約內容者或與計畫說明書所列內容不符者，除前款規定者外，甲方得令限期改善，如屆期仍未改善，甲方得終止契約。
七、契約期間倘乙方欲中止業務，需善盡轉診及提供相關醫療資訊之義務，如未妥善執行轉診作業，甲方得終止契約。
八、乙方申請之給付費用資料需於期限內按時繳交，若繳交時間延遲情形嚴重，甲方得終止契約。
九、為提升服務品質與效能，乙方若拒收個案經甲方查證屬實或平均服務退出率大於 40%以上，甲方得終止契約。
十、各項醫療處置（含個案管理服務等）均應製作紀錄，納入病歷管理備查；有關本計畫醫療紀錄、心理諮商及輔導紀錄等，請依醫療法第 67 條、第 68 條、第 70 條之規定辦理。
十一、 經查獲乙方重複收費之情事屬實，除全額追回重複收費個案之補助金額外，並要求限期改善，屆期未改善或再犯達 3 次將不列入下年度合作對象，情節嚴重者甲方得終止合約。
十二、 為監測執行品質，得由甲方進行不定期稽核，以確保品質，乙方需無條件配合。
第七條 x契約未盡事宜依相關法令規定處理，法令未規定者由雙方協議之，另相關計畫說明書及附件均視為本契約之ㄧ部分，如因契約爭議涉訟，應以新北地方法院行政訴訟庭為第一審管轄法院。
第八條 x契約有效時間自甲方通知日起至民國 110 年 12 月 31 日止；契約期間內乙方如
欲終止契約，應於 3 個月前以書面通知甲方。
第九條 x計畫預算若未獲通過，甲方得以書面通知乙方終止或解除部分或全部契約，若刪減部分預算，其契約金額依比例調整。
第十條 x契約一式 3 份，經雙方用印後，甲方執 2 份、乙方執 1 份。
立契約書人：
甲 方： 新北市政府衛生局代 表 人： xxx
地 址： xxxxxxxxx 000 x 0 xx x： (00)0000-0000
乙 | 方： | |
代 | 表 | 人： |
地 | 址： | |
電 | 話： |
中華民國 年 月 日