地デジ対応・CATV対応エアコン
サービス付き高齢者向け住宅あわふじ契約書 兼 重要事項説明書
個人情報使用同意書
あわふじ株式会社
サービス付き高齢者向け住宅あわふじ
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（１）賃貸借の目的物
建
物の名称
・所在地
等
名 称 サービス付き高齢者向け住宅 あわふじ
所在地 xxxxxxxxxxxx00xx
構
造
木造
共同建
建て方
xxx
xxxその他
２階建
工事完了年
２０２２年大規模修繕を
（ ）年
実
施
戸
数
３５戸
住戸番号 号室
面積
間取り
18.0
１Ｒ
㎡
住
戸
設
部
備
加齢対応構造等
トイレ 収納設備洗面設備
緊急通報設備安否確認設備
備え付け照明設備
地デジ対応・CATV対応エアコン
鍵
使用可能電気容量ガス
上水道下水道談話室
台所
食堂
共同浴場洗濯室
緊急通報設備
駐車場
有
専用（水洗）有・無
有・無有・無有・無有・無有・無
有・無
有・無
（
（鍵No.
）アンペア
・ 2 本）
分
等
３６
共
用部分
設
備等
有（プロパンガス）・無
水道本管より直結・受水槽・井戸水有（公共下水道・浄化槽）・無
有（35.6）㎡・無有（15.8）㎡・無有（42.0）㎡・無有（25.9）㎡・無有（14.5）㎡・無
有（設置場所：浴室、トイレ）・無
附属施設 含む
含まない
台分（位置番号：
）
（２）契約期間
始 期 （入居予定日） | 令和 | 5年 | 月 | 日から | １年 | ００ | 月間 | |
終 | 期 | 令和 | 6年 | 月 | 日まで | |||
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（３）賃料等
支払い方法 | 額 | 支払期限 |
毎月払い | ４１，０００円 | 前月分を次月末日まで |
共益費 | 額 | 支払期限 |
１４，０００円 | 前月分を次月末日まで | |
敷 金 | 賃料の ０ か月相当分 ０ 円 | |
支払方法 （該当する□にチェック） | □ 振込方式 振込先金融機関名：阿波銀行 預金： 普通 ・ 当座 支店番号：406 口座番号： 0000000 口座名義人： あわふじ株式会社 代表取締役 xx xx振込手数料負担者：貸主・借主 | |
□ 口座自動振替方式 | ||
□ 持参方式（持参先：サービス付き高齢者向け住宅 あわふじ） | ||
（４）状況把握・生活相談サービスの内容等
サービス内容 | ・状況把握サービス （毎日、朝食時に食堂もしくは各住戸にて住宅職員が安否の確認を行います。） ・生活相談サービス （日常生活を送る中で､お困りのこと､介護度が重くなった場合のご不安等について､住宅職員がご相談をお受けします。） | ||
サービスの提供方法 | 常駐する者及び時間帯 | １名 | 7:00～18:30 |
常駐する者の不在時の対応及び時間帯 | 宿直体制 夜間１名 | 18:00～8:00 | |
支払い方法 | 額 | 支払期限 | |
毎月払い | １５，０００円 | 前月分を次月末日まで | |
支払方法 （該当する□にチェック） | □ 振込方式 振込先金融機関名：阿波銀行 預金： 普通 ・ 当座 支店番号：406 口座番号： 0000000 口座名義人： あわふじ株式会社 代表取締役 xx xx振込手数料負担者：貸主・借主 | ||
□ 口座自動振替方式 | |||
□ 持参方式（持参先：サービス付き高齢者向け住宅 あわふじ） | |||
（５）貸主及び管理業者
貸 主 （社名・代表者） | 住所：x000-0000 xxxxxxxxxxxx000氏名：あわふじ株式会社 代表取締役 xx xx 電話番号： 0000-00-0000 |
サービス付き高齢者向け住宅事業の登録番号 〔 徳島県 〕知事 第 ９３ 号 | |
x x 業 者 （社名・代表者） | 同上 |
※貸主と建物の所有者が異なる場合は、次の欄も記載すること。
住所：〒氏名：
電話番号：
建物の所有者
（６）借主及び同居人
氏 名 ・ 生 年 月 日 | 借 | 主 | 同 | 居 | 人 | |||||
氏名 昭和 | 年 （x | x | xx） | 氏名 借主との続柄等 | 年 | 月 | 日生 | 歳 | ||
氏名 借主との続柄等 | 年 | 月 | 日生 | 歳 | ||||||
合計 | 人 | |||||||||
※残置物引取人を定める場合
借主との関係：
住所：
氏名：
電話番号：
残置物引取人
※緊急連絡先となる者を定める場合
借主との関係：
住所：
氏名：
電話番号：
緊急連絡先となる者
（７）生活支援サービスの内容等
サービス内容 | 生活支援サービス一覧として別紙に規定する。 | ||
サービスの提供方法 | 常駐する者及び時間帯 | １名 | 7:00～18:30 |
常駐する者の不在時の対応及び時間帯 | 宿直体制 夜間１名 | 18:00～8:00 | |
支払い方法 | 額 | 支払期限 | |
毎 月 払い | 入居者個人のサービス利用状況による。 | 前月分を次月末日まで | |
支払方法 （該当する □にチェック） | □ 振込方式 振込先金融機関名：阿波銀行 預金： 普通 ・ 当座 支店番号：406 口座番号： 0000000 口座名義人： あわふじ株式会社 代表取締役 xx xx振込手数料負担者：貸主・借主 | ||
□ 口座自動振替方式 | |||
□ 持参方式（持参先：サービス付き高齢者向け住宅 あわふじ） | |||
サービス 受託事業者名 | 事業者名：所在地：〒 電話番号： ＦＡＸ 代表者名： 受託事業内容： | ||
※サービス受託事業者が複数存在する場合には、上記の「サービス受託事業者名」欄を適宜追加するとともに、各事業者がどのサービスを請け負っているかを記載すること。
（契約の締結）
第１条 貸主（以下「甲」という。）及び借主（以下「乙」という。）は、頭書（１）に記載する賃貸借の目的物（以下「本物件」という。）及び頭書（４）に記載する状況把握・生活相談サービスの内容等につい て、以下の条項により、高齢者の居住の安定確保に関する法律（以下「法」という。）第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅で状況把握・生活相談サービスが提供されるものに係る賃貸借契約（以下
「本契約」という。）を締結した。
２ 建物の賃貸借が終了した場合には、状況把握・生活相談サービスの提供も終了するものとする。
３ 状況把握・生活相談サービスの提供が終了した場合には、建物の賃貸借も終了するものとする。ただし、乙の責によらない事由により状況把握・生活相談サービスの提供が終了した場合には、乙は、建物の賃貸借の継続又は終了のいずれかを選択することができる。
（契約期間、更新等）
第２条 契約期間は、頭書（２）に記載するとおりとする。
２ 乙は、物件が完成しているなど、入居可能な状態になっていることを前提として、契約期間の始期（入居予定日）に入居することとする。ただし、契約締結後における乙の急な入院などやむを得ない理由があるときは、甲の同意を得て契約期間の始期（入居予定日）を延期することができる。
３ 甲及び乙は、協議の上、本契約を更新することができる。その際、建物の賃貸借契約を更新した場合には、状況把握・生活相談サービスの提供契約も更新することとする。
（使用目的）
第３条 乙は、居住のみを目的として本物件を使用しなければならない。
（賃料）
第４条 乙は、頭書（３）の記載に従い、賃料を甲に支払わなければならない。
２ １か月に満たない期間の賃料は、１か月を30日として日割計算した額とする。
３ 甲及び乙は、次の各号のいずれかに該当する場合には、協議の上、賃料を改定することができる。一 土地又は建物に対する租税その他の負担の増減により賃料が不相当となった場合
二 土地又は建物の価格の上昇又は低下その他の経済事情の変動により賃料が不相当となった場合三 近傍同種の建物の賃料に比較して賃料が不相当となった場合
（共益費）
第５条 乙は、階段、廊下等の共用部分の維持管理に必要な光熱費、上下水道使用料、清掃費等（以下この条において「維持管理費」という。）に充てるため、共益費を甲に支払うものとする。
２ 前項の共益費は、頭書（３）の記載に従い、支払わなければならない。
３ １か月に満たない期間の共益費は、１か月を30日として日割計算した額とする。
４ 甲及び乙は、維持管理費の増減により共益費が不相当となったときは、協議の上、共益費を改定することができる。
（鍵の管理）
第６条 甲は、本契約締結時に乙に本物件の鍵を貸与し、乙は、これを本物件の明け渡し時に甲に返却するものとする。なお、原則として鍵の複製は禁止とする。
２ 乙は、鍵等を善良な管理者の注意をもって保管及び利用しなければならない。
３ 乙は、鍵の保管及び利用期間中に紛失、破損したときは、直ちに甲に連絡し、その指示によりこれを取り替える。なお、取り替え、修繕等に要する費用は乙の負担とする。
（状況把握・生活相談サービスの内容、生活支援サービスの料金等）
第７条 甲は、乙に対し、乙が安全かつ安心して主体的に生活できる住まいの充実を図ることができるよう、状況把握・生活相談サービス、生活支援サービスを提供し、乙は、状況把握・生活相談サービス、生活支援サービスの提供の対価として状況把握・生活相談サービス、生活支援サービス料金を甲に支払うこととす る。
２ 甲は、乙に対し、頭書（４）の状況把握・生活相談サービスを提供する。
３ 甲は、頭書（７）の生活支援サービスについて、乙から利用の申し出があった場合において、当該生活支援サービスを提供する。
４ 乙は、頭書（４）の記載に従い、状況把握・生活相談サービス料金を甲に支払わなければならない。
５ 乙は、頭書（７）の記載に従い、生活支援サービス料金を甲に支払わなければならない。
６ １か月に満たない期間の状況把握・生活相談サービス料金は、１か月を30日として日割計算した額とする。
７ 甲及び乙は、消費者物価指数、雇用情勢その他の経済事情の変動により状況把握・生活相談サービス、生活支援サービス料金が不相当となった場合には、協議の上、状況把握・生活相談サービス、生活支援サービス料金を変更することができる。
８ 甲及び状況把握・生活相談サービス、生活支援サービスを提供する者は、状況把握・生活相談サービス、生活支援サービスを提供する上で知り得た乙及びその家族等に関する秘密及び個人情報については、個人情報保護法を遵守してその保護に努め、乙又は第三者の生命、身体等に危険がある場合その他の正当な理由がある場合又は乙の事前の同意がある場合を除いて、契約中及び契約終了後において、第三者に漏らさないこととする。
９ 甲は、状況把握・生活相談サービス、生活支援サービスの提供に伴って、甲の責めに帰するべき事由により乙の生命、身体又は財産に損害を及ぼした場合は、乙に対してその損害を賠償する。
１０ 甲は、状況把握・生活相談サービス、生活支援サービスの提供に係る乙の苦情等に対し、誠実かつ迅速に対応するものとする。
（反社会的勢力の排除）
第８条 甲及び乙は、それぞれ相手方に対し、次の各号の事項を確約する。
一 自らが、暴力団、暴力団関係企業、総会屋若しくはこれらに準ずる者又はその構成員（以下総称して
「反社会的勢力」という。）ではないこと。
二 自らの役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいう。）が反社会的勢力ではないこと。
三 反社会的勢力に自己の名義を利用させ、この契約を締結するものでないこと。四 自ら又は第三者を利用して、次の行為をしないこと。
イ 相手方に対する脅迫的な言動又は暴力を用いる行為
ロ 偽計又は威力を用いて相手方の業務を妨害し、又は信用を毀損する行為
（禁止又は制限される行為）
第９条 乙は、本物件の全部又は一部につき、賃借権を譲渡し、又は転貸してはならない。
２ 乙は、甲の書面による承諾を得ることなく、本物件の増築、改築、移転、改造若しくは模様替又は本物件の敷地内における工作物の設置を行ってはならない。
３ 乙は、本物件の使用に当たり、別表第１に掲げる行為を行ってはならない。
４ 乙は、本物件の使用に当たり、甲の書面による承諾を得ることなく、別表第２に掲げる行為を行ってはならない。
５ 乙は、本物件の使用に当たり、別表第３に掲げる行為を行う場合には、甲に通知しなければならない。
（契約期間中の修繕）
第１０条 甲は、乙が本物件を使用するために必要な修繕を行わなければならない。この場合において、乙の故意又は過失により必要となった修繕に要する費用は、乙が負担しなければならない。
２ 前項の規定に基づき甲が修繕を行う場合は、甲は、あらかじめ、その旨を乙に通知しなければならない。この場合においては、乙は、正当な理由がある場合を除き、当該修繕の実施を拒否することができない。
３ 乙は、甲の承諾を得ることなく、別表第４に掲げる修繕を自らの負担において行うことができる。
（契約の解除）
第１１条 甲は、乙が次に掲げる義務に違反した場合において、xが相当の期間を定めて当該義務の履行を催告したにもかかわらず、その期間内に当該義務が履行されないときは、本契約を解除することができる。 一 第４条第１項に規定する賃料支払義務
二 第５条第２項に規定する共益費支払義務
三 第7条第４項に規定する状況把握・生活相談サービス料金支払義務四 第7条第５項に規定する生活支援サービス料金支払義務
五 前条第１項後段に規定する費用負担義務
２ 甲は、乙が次に掲げる義務に違反した場合において、甲が相当の期間を定めて当該義務の履行を催告したにもかかわらず、その期間内に当該義務が履行されずに当該義務違反により本契約を継続することが困難であると認められるに至ったときは、本契約を解除することができる。
一 第３条に規定する本物件の使用目的遵守義務
二 第９条各項に規定する義務（同条第３項に規定する義務のうち、別表第１第六号から第八号までに掲げる行為に係るものを除く。）
三 その他本契約書に規定する乙の義務
３ 甲は、乙が年齢を偽って入居資格を有すると誤認させるなどの不正の行為によって本物件に入居したときは、本契約を解除することができる。
４ 甲又は乙の一方について、次のいずれかに該当した場合には、その相手方は、何らの催告も要せずして、本契約を解除することができる。
一 第８条各号の確約に反する事実が判明した場合
二 契約締結後に自ら又は自らの役員が反社会的勢力に該当することとなった場合
５ 甲は、乙が別表第１第六号から第八号までに掲げる行為を行った場合には、何らの催告も要せずして、本契約を解除することができる。
（乙からの解約）
第１２条 乙は、甲に対して少なくとも30日前に解約の申入れを行うことにより、本契約を解約することができる。
２ 前項の規定にかかわらず、乙は、解約申入れの日から30日分の賃料及び状況把握・生活相談サービス料金
（本契約の解約後の賃料相当額及び状況把握・生活相談サービス料金相当額を含む。）を甲に支払うことにより、解約申入れの日から起算して30日を経過する日までの間、随時に本契約を解約することができる。
（契約の消滅）
第１３条 本契約は、天災、地変、火災その他甲乙双方の責めに帰さない事由により本物件が滅失した場合には、当然に消滅する。
（明渡し）
第１４条 乙は、本契約が終了する日までに（第11条の規定に基づき本契約が解除された場合にあっては、直ちに）本物件を明け渡さなければならない。
２ 乙は、前項の明渡しをするときには、明渡し日を事前に甲に通知しなければならない。
（明渡し時の原状回復）
第１５条 乙は、通常の使用に伴い生じた本物件の損耗を除き、本物件を原状回復しなければならない。
2 甲及び乙は、本物件の明渡し時において、契約時に特約を定めた場合は当該特約を含め、別表第５の規定に基づき乙が行う原状回復の内容及び方法について協議するものとする。
（残置物の引取り等）
第１６条 乙は、本契約が終了した場合において乙が残置物を引き取ることができない又は困難であるときに備えて、あらかじめ、当該残置物の引取人（以下この条において「残置物引取人」という。）を定めることができる。
２ 残置物引取人に支障が生じた場合にあっては、乙は、甲に対し、直ちにその旨を通知しなければならない。この場合においては、乙は、甲の承認を得て、新たな残置物引取人を定めることができる。
３ 第１項の規定により残置物引取人を定めた場合にあっては、甲は、本契約が終了した後遅滞なく、乙又は残置物引取人に本契約が終了した旨を連絡するものとする。
４ 乙又は残置物引取人は、本契約の終了から１月を経過する日までに、当該残置物を引き取らなければならない。
５ 甲は、乙又は残置物引取人が、本契約の終了から１月を経過する日までに当該残置物を引き取らない場合にあっては、当該残置物を乙又は残置物引取人に引き渡すことができるものとする。この場合においては、当該引渡しの費用を連帯保証人に請求することができる。
６ 甲は、甲の責めに帰すべき事由によらないで前項の残置物の引渡しをなし得ない場合又は乙又は残置物引取人が当該残置物を受領しない場合若しくは受領し得ない場合には、乙又は残置物引取人が当該残置物の所有権を放棄したものとみなし、当該残置物を処分することができるものとする。この場合においては、当該処分の費用を連帯保証人に請求することができる。
７ 甲は、乙が残置物引取人を定めない場合にあっては、本契約の終了から１月を経過したときは、乙が当該残置物の所有権を放棄したものとみなし、当該残置物を処分することができるものとする。この場合においては、当該処分の費用を連帯保証人に請求することができる。
（立入り）
第１７条 甲は、本物件の防火、本物件の構造の保全その他の本物件の管理上特に必要があるときは、あらかじめ乙の承諾を得て、本物件内に立ち入ることができる。
２ 乙は、正当な理由がある場合を除き、前項の規定に基づく甲の立入りを拒否することはできない。
３ 本契約終了後において本物件を賃借しようとする者又は本物件を譲り受けようとする者が下見をするときは、甲及び下見をする者は、あらかじめ乙の承諾を得て、本物件内に立ち入ることができる。
４ 甲は、火災による延焼を防止する必要がある場合、災害その他により乙又は第三者の生命又は財産に重大な損害が生じるおそれがある場合その他の緊急の必要がある場合においては、あらかじめ乙の承諾を得ることなく、本物件に立ち入ることができる。この場合において、甲は乙の不在時に立ち入ったときは、立入り後その旨を乙に通知しなければならない。
（連帯保証人）
第１８条 連帯保証人は、乙と連帯して、本契約から生じる乙の債務を負担するものとする。
（緊急連絡先の指定）
第１９条 乙は、乙の病気、死亡等に備えて、甲からの連絡、相談等に応じ、適切な対応を行う者として、緊急連絡先となる者を定めることができる。
２ 緊急連絡先となる者に支障が生じた場合にあっては、乙は、甲に対し、直ちにその旨を通知しなければならない。この場合においては、乙は、甲の承認を得て、新たな緊急連絡先となる者を定めることができる。
（乙の損害賠償責任）
第２０条 乙（その家族、その他本物件に出入りする乙の関係者を含む。）の責に帰すべき事由により、建 物、その設備、備品等が汚損、破壊又は滅失したときには、乙は、甲が定める代価、その他甲が被った損害を甲に支払わなければならない。なお、ここにいう代価とは、修繕等についてはその実費相当額、物品については汚損、破壊又は滅失時の時価に基づくものとする。
２ 乙（その家族、その他本物件に出入りする乙の関係者を含む。）の責に帰すべき事由により、他の賃借人その他第三者に人為的損害又は物的損害が生じたときには、乙は速やかにその旨を甲に連絡し、その損害を賠償しなければならない。
（免責）
第２１条 甲は乙又は、天災、地震、火災、盗難その他自己の責に帰さない事由により相手方の被った損害に対しては、その責任を負わないものとする。
（喫煙及び飲酒）
第２２条 建物内は全面禁煙とし、甲が指定する屋外所定の場所においてのみ乙は喫煙を行うことができる。
２ 乙が飲酒を行う場合は居室内のみにおいて認められるものであり、原則、食堂や廊下等の共有の場所で行うことはできないものとする。
（協議）
第２３条 甲及び乙は、本契約書に定めがない事項及び本契約書の条項の解釈について疑義が生じた場合は、民法、借地借家法その他の法令及び慣行に従い、誠意をもって協議し、解決するものとする。
（特約条項）
甲：あわふじ株式会社
代表取締役 村田 勇介
印
乙：
印
第２４条 第２３条までの規定以外に、本契約の特約については、下記のとおりとする。
別表第１（第９条第３項関係）
一 銃砲、刀剣類又は爆発性、発火性を有する危険な物品等を製造又は保管すること。 |
二 大型の金庫その他の重量の大きな物品等を搬入し、又は備え付けること。 |
三 排水管を腐食させるおそれのある液体を流すこと。 |
四 大音量でテレビ、ステレオ等の操作、ピアノ等の演奏を行うこと。 |
五 猛獣、毒蛇等の明らかに近隣に迷惑をかける動物を飼育すること。 |
六 本物件を、反社会的勢力の事務所その他の活動の拠点に供すること。 |
七 本物件又は本物件の周辺において、著しく粗野若しくは乱暴な言動を行い、又は威勢を示すこ とにより、付近の住民又は通行人に不安を覚えさせること。 |
八 本物件に反社会的勢力を居住させ、又は反復継続して反社会的勢力を出入りさせること。 |
九 上記のほか、騒音、振動、不潔行為等により、近隣又は他の入居者に迷惑をかけること。 |
十 感染症等が流行、又は流行の恐れにより面会制限等を設けた際、本人・親族等が従わないこと |
別表第２（第９条第４項関係）
一 階段、廊下等の共用部分に物品を置くこと。 |
二 階段、廊下等の共用部分に看板、ポスター等の広告物を掲示すること。 |
三 鑑賞用の魚等であって明らかに近隣に迷惑をかけるおそれのない動物以外の犬、猫等の動物（別表第１第五号に掲げる動物を除く。）を飼育すること。 |
四 頭書（６）に記載する同居人に新たな同居人を追加すること（別表第３第一号又は第二号に規定する場合を除く。）。 |
別表第３（第９条第５項関係）
一 頭書（６）に記載する同居人に新たな同居人として介護者を追加すること。 |
二 頭書（６）に記載する同居人に出生により新たな同居人を追加すること。 |
三 １か月以上継続して本物件を留守にすること。 |
別表第４（第10条第３項関係）
畳表の取替え、裏返し | ヒューズの取替え |
障子紙の張替え | 給水栓の取替え |
ふすま紙の張替え | 排水栓の取替え |
電球、蛍光灯、ＬＥＤ照明の取替え | その他費用が軽微な修繕 |
別表第５（第15条関係）
【原状回復の条件について】
本物件の原状回復条件は、下記Ⅱの「例外としての特約」による以外は、賃貸住宅の原状回復に関する費用負担の一般原則の考え方によります。すなわち、
・ 賃借人の故意・過失、善管注意義務違反、その他通常の使用方法を超えるような使用による損耗等については、賃借人が負担すべき費用となる。
・ 建物・設備等の自然的な劣化・損耗等（経年変化）及び賃借人の通常の使用により生ずる損耗等（通常損耗）については、賃貸人が負担すべき費用となるものとします。
その具体的内容は、国土交通省の「原状回復をめぐるトラブルとガイドライン（再改訂版）」において定められた別表１及び別表２のとおりですが、その概要は、下記Ⅰのとおりです。
Ⅰ 本物件の原状回復条件
（ただし、民法90条及び消費者契約法8条･9条･10条に反しない内容に関して、下記Ⅱの「例外としての特約」の合意がある場合は、その内容によります。）
1 賃貸人・賃借人の修繕分担表
賃貸人の負担となるもの | 賃借人の負担となるもの |
【床（畳・フローリング・カーペットなど）】 | |
1. 畳の裏返し、表替え（特に破損してないが、次の入居者確保のために行うもの） 2. フローリングのワックスがけ 3. 家具の設置による床へこみ、設置跡 4. 畳の変色、フローリングの色落ち（日照、建物構造欠陥による雨漏りなどで発生したもの） | 1. 床に飲み物等をこぼしたことによるシミ、カビ（こぼした後の手入れ不足等の場合） 2. 冷蔵庫下のサビ跡（サビを放置し、床に汚損等の損害を与えた場合） 3. 引越作業等で生じた引っかきキズ 4. フローリングの色落ち（賃借人の不注意で雨が吹き込んだことなどによるもの） |
【壁、天井（クロスなど）】 | |
1. テレビ、冷蔵庫等の後部壁面の黒ずみ（いわゆる電気ヤケ） 2. 壁に貼ったポスターや絵画の跡 3. 壁等の画鋲、ピン等の穴（下地ボードの張替えは不要な程度のもの） 4. エアコン（賃借人所有）設置による壁のビス穴、跡 5. クロスの変色（日照などの自然現象によるもの） | 1. 賃借人が結露を放置したことで拡大したカビ、シミ（賃貸人に通知もせず、かつ、拭き取るなどの手入れを怠り、壁等を腐食させた場合） 2. クーラーから水漏れし、賃借人が放置したため壁が腐食 3. 賃借人の故意又は過失による汚染（飲料物を飛散させる等によりクロス等が変色したり、臭いが付着している場合） 4. 壁等のくぎ穴、ネジ穴（重量物をかけるためにあけたもので、下地ボードの張替えが必要な程度のもの） 5. 賃借人が天井に直接つけた照明器具の跡 6. 落書き等の故意による毀損 |
【建具等、襖、柱等】 | |
1. 網戸の張替え（特に破損はしてないが、次の入居者確保のために行うもの） 2. 地震で破損したガラス 3. ガラスの亀裂（構造により自然に発生したもの） | 1. 飼育ペットによる柱等のキズ、臭い（ペットによる柱、クロス等にキズが付いたり、臭いが付着している場合） 2. 落書き等の故意による毀損 |
【設備、その他】 | |
1. 専門業者による全体のハウスクリーニング （賃借人が通常の清掃を実施している場合） 2. エアコンの内部洗浄（喫煙等の臭いなどが付着していない場合） 3. 消毒（台所・トイレ） 4. 浴槽、風呂釜等の取替え（破損等はしていないが、次の入居者確保のために行うもの） 5. 鍵の取替え（破損、鍵紛失のない場合） 6. 設備機器の故障、使用不能（機器の寿命によるもの） | 1. 風呂、トイレ、洗面台の水垢、カビ等（賃借人が清掃・手入れを怠った結果汚損が生じた場合） 2. 日常の不適切な手入れもしくは用法違反による設備の毀損 3. 鍵の紛失又は破損による取替え 4. その他、故意による毀損 |
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負担内容 | 賃借人の負担単位 | 経過年数等の考慮 | ||
床 | 毀損部分の補修 | フローリング | 原則㎡単位 毀損等が複数箇所の場合は、居室全体 | （フローリング） 補修は経過年数を考慮しない （フローリング全体にわたる毀損等があり、張り替える場合は、当該建物の耐用年数で残存価値1円となるような負担割を算定する。） |
壁・天井・クロス | 毀損部分の補修 | 壁（クロス） | ㎡単位が望ましいが、賃借人が毀損した箇所を含む一面分までは張替え費用を賃借人負担としてもやむをえ ないとする。 | （壁〔クロス〕） 6年で残存価値1円となるような負担割合を算定する。 |
設備・その他 | 設備の補修 | 設備機器 | 補修部分、交換相当費用 | （設備機器） 耐用年数経過時点で残存価値1円となるような直線 (又は曲線)を想定し、負担割合を算定する。 |
鍵の返却 | 鍵 | 補修部分、紛失の場合は、シリンダーの交換も含む。 | 鍵の紛失の場合は、経過年数は考慮しない。交換費用相当分を借主負担とする。 | |
通常の清掃※ | クリーニング ※ 通常の清掃や退去時の清掃を怠った場合のみ | 部位ごと、又は住戸全体 | 経過年数は考慮しない。借主負担となるのは、通常の清掃を実施していない場合で、部位もしくは、住戸全体の清掃費用相当分を借主負担とする。 | |
2 賃借人の負担単位
設備等の経過年数と賃借人負担割合（耐用年数6年及び8年、定額法の場合）
賃借人負担割合（原状回復義務がある場合）
下記貸主（甲）と借主（乙）は、本物件及び頭書（４）に記載する状況把握・生活相談サービスの内容等について上記のとおり高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅で状況把握・生活相談サービスが提供されるものに係る賃貸借契約を締結したことを証するため、本契約書
２通を作成し、記名押印の上、各自その１通を保有する。
※個人情報使用同意書
以下に定める条件のとおり、サービス付き高齢者向け住宅あわふじが、個人情報を下記の利用目的の範囲内で取得、使用し及び介護サービス事業者等に提供することを同意します。
1. 医療機関、社会福祉法人、居宅介護支援事業所、介護サービス事業所、行政機関、その他必要に応じた地域団体等との連絡調整のため
2. サービス計画等を作成するため
3. サービス事業者間の連携とサービス担当者会議での情報提供、サービス担当者に対する照会（依頼）のため
4. 主治医等の意見を求める必要のある場合（カンファレンス等）
5. 介護認定審査会、地域包括支援センターへの情報提供
6. その他サービス提供で必要な場合
7. 緊急を要する時の連絡等の場合
8. 上記各号に関わらず、公表している「利用目的」の範囲
令和 年 月 日
貸 主（甲） 住 所 徳島県吉野川市山川町村雲１９６番地
氏 名 あわふじ株式会社 代表取締役 村田 勇介 印電話番号 0883-42-6522
借 主（乙） 住 所
氏 名 印
電話番号
※残置物引取人を定める場合残置物引取人 住 所
氏 名 印
電話番号
※連帯保証人
連帯保証人 住 所
氏 名 印
電話番号
※緊急連絡先となる者を定める場合緊急連絡先となる者 住 所
氏 名 印
電話番号