国寿如 E 康悦质子重离子医疗保险利益条款

中国人寿〔2019〕医疗保险 33 号

中国人寿保险股份有限公司

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国寿如 E xx质子重离子医疗保险利益条款

第一条 保险合同构成

xxx E xx质子重离子医疗保险合同(以下简称本合同)由保险单及所附国寿如 E 康悦质子重离子医疗保险利益条款（以下简称本合同利益条款）、个人保险基本条款（以下简称本合同基本条款）、声明、批单、批注以及与本合同有关的投保单、健康声明书和其他书面协议共同构成。

第二条 投保范围

凡出生二十八日以上、六十周岁以下的身体健康者，均可作为被保险人，由具有完全民事行为能力的本人或对其具有保险利益的其他人作为投保人，向本公司投保本保险。

第三条 保险期间和续保

本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，经本公司同意后，向本公

司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日。

保险期间届满时，若本产品已停售，本公司将不再接受续保。

第四条 保险责任

在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任:

被保险人在本合同生效起三十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同约定的恶性肿瘤，本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付质子重离子医疗保险金。

被保险人在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同约定的恶性肿瘤，在本公司认可的特定医疗机构接受质子重离子治疗的，对于被保险人实际发生的医疗必需且合理的质子重离子医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，对其余额部分根据本公司约定的给付比例给付质子重离子医疗保险金。

本合同的质子重离子医疗费用是指，被保险人因接受质子重离子放射治疗而发生的相关费用，包括床位费、膳食费、护理费、诊疗费、检查检验费、治疗费、医生费、药品费，但不包括化学疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法和肿瘤靶向疗法所产生的医疗费用。

在本合同保险期间内，本合同给付的质子重离子医疗费用以本合同约定的质子重离子医疗费用保险金额为限。累计给付的质子重离子医疗费用保险金达到本合同约定的质子重离子医疗费用保险金额时，本合同终止。

第五条 保险金额、给付比例一、保险金额

本合同的质子重离子医疗费用保险金额为 1,000,000 元；其中本合同约定的床位费限额为 1500 元/天。

二、给付比例

本合同约定的医疗费用给付比例为 100%。

第六条 责任免除

因下列情形之一，导致被保险人接受质子重离子治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：一、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；

二、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

三、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

四、被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；五、被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

六、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）；

七、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；八、本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症；

九、未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；十、被保险人的遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；

十一、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；十二、因医疗事故导致的医疗费用；

十三、被保险人的精神和行为障碍；

十四、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；十五、核爆炸、核辐射或核污染；

十六、被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗。

第七条 保险费

本合同的保险费由投保人在投保或续保时一次交清。

第八条 保险费率调整

本公司根据本合同费率的计算基础与实际经验的偏差程度，决定是否调整续保保险费率及调整幅度。本保险的费率调整针对所有被保险人，或同一投保年龄、同一投保区域等某一类人群的被保险人。

本公司调整保险费率后，投保人需按调整后续保当时的保险费率支付续保保险费。

第九条 交费宽限期

保险期间届满日的次日起六十日为交费宽限期。在交费宽限期内发生保险事故，本公司仍承担保险责任，但有权从给付的保险金中扣除该保单年度投保人应交而未交付的保险费。超过交费宽限期投保人仍未交付保险费的，本合同效力自交费宽限期届满的次日起终止。

第十条 及时告知

被保险人在入院或首次接受特殊门诊治疗后应及时告知本公司。

第十一条 保险金申请所需证明和资料

一、申请质子重离子医疗费用保险金时，所需的证明和资料为： 1．保险单；

2．申请人法定身份证明；

3. 恶性肿瘤病理报告或相关检查报告原件； 4．由本公司认可的特定医疗机构出具的医疗费用结算凭证、诊断证明及病历等相关资料； 5．当地公费医疗、社会基本医疗保险或其他途径已经补偿或给付的医疗费用结算凭证；

6. 若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件； 7．本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。

第十二条 合同终止

发生下列情况之一时，本合同终止：一、投保人解除本合同；

二、被保险人身故；

三、被保险人年满八十周岁后的首个本合同年生效对应日；

四、保险期间届满，投保人无意续保或本公司不接受本合同续保；五、保险期间届满，本产品已停止销售；

六、本合同约定的其他终止事项。

本合同终止时，该保单年度内未发生保险金给付的，本公司向投保人退还本合同的现金价值，但投保人对被保险人的故意杀害或伤害导致被保险人身故的，本公司退还本合同的现金价值，作为被保险人遗产处理；该保单年度内发生过保险金给付或依本合同约定应进行保险金给付的，本公司不退还现金价值。

第十三条 附则

一、本合同基本条款中“首期后保险费的交付、宽限期间及合同效力中止”、“合同效力恢复（复效）”、“欠款扣除”和“借款”事项不适用于本合同。

二、本合同基本条款与本合同利益条款相抵触的，以本合同利益条款为准。

第十四条 释义

生效对应日：生效日每年的对应日为本合同每年生效对应日。

意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。

本公司认可的特定医疗机构：指上海市质子重离子医院，暨复旦大学附属肿瘤医院质子重离子中心。

恶性肿瘤：指由医院的专科医生明确诊断，被保险人发生的符合以下定义的恶性肿瘤： 恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管

和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内： 1．原位癌；

2．相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

3．相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的xx金氏病；

4．皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

5．TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌；

6．感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

医疗必需且合理：指合理的、符合通常惯例且医疗必需的医疗费用。符合通常惯例指被保险人接受的医疗服务满足以下条件：

（1）该服务满足医疗需要而且根据治疗当地通行治疗规范、采用了通行治疗方法；

（2）医疗费用没有超过当地对类似情形治疗的常规费用，类似情形是指在同一地区、对相同性别、近似年龄的人所患的同类疾病或身体伤害实施的类似治疗或服务。

医疗必需指针对意外伤害或疾病本身的医疗服务及医疗费用满足以下条件：

（1）治疗意外伤害或疾病合适且必须的、有医生处方的项目；

（2）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致；

（3）非为了医师或其他医疗提供方的方便；

（4）接受的医疗服务范围是合适的而且经济有效的。

对是否医疗必需由本公司理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

专科医生：指应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

保单年度：自本合同生效日（或年生效对应日）起至下一个年生效对应日前一日的二十四

时止。

社会基本医疗保险:指包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、医疗救助等基本医疗保障项目，以及城乡居民大病保险等保障项目。

其他途径：指互助基金、保险公司（含本公司）、工作单位或对其承担民事责任的第三人。毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可

卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：

（1）没有取得驾驶资格；

（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；

（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。无有效行驶证：指下列情形之一：

（1）机动车被依法注销登记的；

（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

机动车：指以动力装置驱动或者牵引，供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆或履带车辆。

既往症：指被保险人在本合同生效日之前罹患的已经知道的有关疾病或症状。

遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》

（ICD-10）确定。

感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

精神和行为障碍：以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准。

战争：指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争，以政府宣布为准。

军事冲突：指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗，以政府宣布为准。暴乱：指破坏社会秩序的武装骚动，以政府宣布为准。

现金价值：指已交付保险费×（1-35%）×（1－该保险费所保障的已经过日数/该保险费所保障的日数）。经过日数不足一日的按一日计算。