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土地の埋立て等に関する事前協議書の作成について

○ 提出部数は正副２部とする。

○ 協議書類（Ａ４）は、フラットファイルかファイルケース等で製本し、添付書類にインデックス等で見出しを付ける。

○ １つの図面に２つ以上の内容を記載する場合には、図面タイトル等にその旨を明記する。

１ 土地の埋立て等に関する事前協議書（規則様式第２号）の記入方法

⑴ 事業計画者

・土地の埋立て等を行う者（許可申請を行う者）の住所、氏名を記載し、実印を押印する。事業計画者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称、代表者氏名を記載する。

⑵ 土地の埋立て等の目的

・埋立て、盛土、たい積の別を記載するとともに、どのような目的で土地の埋立て等を行うのか簡潔に記載する。

⑶ 埋立て等区域の位置及び面積

① 位置：土地の埋立て等を実施する区域の所在地番をすべて記載する。ただし、欄内に書ききれない場合には「○○（代表地番）ほか○○筆」と記載し、別紙で一覧表を作成する。

② 面積：土地の埋立て等を実施する区域の実測による面積を記載する。

⑷ 土地の埋立て等を行う期間

・土地の埋立て等に使用する土砂等の搬入計画などから土地の埋立て等を実施する期間を記載する。なお、具体的に発生する土砂等の数量および土地の埋立て等に必要となる土砂等の数量を見込んで記載する。

⑸ 土地の埋立て等に用いる土砂等を発生させる者及び発生の場所

・土地の埋立て等に使用する土砂等の発生元事業者および土砂等の発生場所の所在地番すべてを記載する。なお、土砂等の発生元が複数あり欄内に書ききれない場合は、別紙で一覧表を作成する。

⑹ 土地の埋立て等に用いられる土砂等の数量

・予定容量計算書による量を記載する。なお、各土砂等の発生の場所からの予定量の合計に概ね一致すること。

２ 事前協議書に添付する関係書類の作成方法

（1）土地の埋立て等に関する計画書（規則様式第３号）

搬入計画：施行規則別記第３号様式により作成する。

（2）埋立て等区域の図面及びその付近の見取図

縮尺は、１／２，０００程度で、土地の埋立て等を実施する区域の周辺５００メートルの範囲を含むものとし、住居の立地状況等の周辺状況が判別できるものとする。

（3）埋立て等区域の計画平面図

縮尺は、土地の埋立て等の完了後の形状が判別できるものとする。

（4）申請者が埋立て等区域内の土地の所有権を有しない場合にあっては、土地を使用する権限を証する書面

（5）埋立て等区域の公図の写し

土地の埋立て等を実施する区域及び、隣接地の公図の写し。所有者の住所、氏名、地目を明示したものとする。隣接地権者の一覧表を作成し同意書をもらうこと。また、土地の埋立て等を実施する区域は朱書きすること。なお、謄写した法務局名、作成年月日、作成者名を記載すること。

（6）土地の埋立て等に用いる土砂等の搬入経路図

土砂等の発生場所ごとの現場から土地の埋立て等を実施する区域までの土砂等の運搬経路を明記すること。

（7）土砂等発生元証明書（規則様式第４号）

施行規則別記第４号様式により作成すること。

（8）埋立て等区域を管轄する行政区長又は自治会の代表者の意見書

（9）欠格要件非該当に関する誓約書（規則様式第５号）施行規則別記第５号様式により作成すること。

（10）関係法令手続報告書（規則様式第６号）

・土地の埋立て等を実施する区域が他の関係法令の規制区域等に含まれるか否か各関係法令を所掌する行政機関に十分確認のうえ作成する。

【手続き窓口・問い合わせ】小美玉市役所 環境課

〒 ３１９-０１９２ 小美玉市xx８３５番地

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