Contract
契約（変更・新規）をお申し込みされるときは、下記の例をご参照のうえ、ご記入ください。
※ご契約の際には、「パンフレット」「重要事項説明書（契約概要・注意喚起情報）」を必ずご覧ください。また、ご不明な点がございましたら、最寄りの事業本部・支所・事業部へご確認ください。
★申込日
契約申込書をご記入された日をご記入ください。
★組合員氏名
★押印欄
ご契約内容を確認のうえ、押印してください。
2021年度 契約申込書 契約期間 2021 年 7 月 1 日～ 2022 年 6 月 30 日
貴生協が取り扱う各共済の事業規約・細則および重要事項説明書の内容を確認し、本契約に関する個人情報の取扱いおよび、特定個人情報が「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」に規定された目的のために利用されることを被共済者とともに同意の上、契約を申し込みます。
組合員氏名押 印
2021 年 月 日
自然災害や火災、事故や病気は悲しいことだけど、家族や職場の仲間がいるから前向きになれます。 家族、仲間、自分を守る交運共済で安心を手に!
様への大切なお知らせです
提 出 用
（１枚目）
★契約変更する場合
火災共済／地震風水害共済
地 震
ご契約内容を変更しない場合は、ご返送不要です。
契約物所在地
継続しない※1 | |||||
3 | |||||
長男 | 交運 xx | ||||
交通災害共済
自転車事故が増えているから、家族全員の加入はいいわね。
※2
火 災 契 約 所 在 物 件
最近は予想外の自然災害も多いから、
しっかり対策しないと。
世帯員数
継続しない※1 ※2
継続しない※1
★火災共済「建物口数」「家財口数」
★地震風水害共済「建物口数」「家財口数」
詳しくは、パンフレットの地震風水害の頁をご参照いただき、それぞれ必ず偶数口数をご記入ください。
★「建物坪数」「世帯員数」
★「建築区分」「居住区分」「契約物所在地」
★「重複保険」
★払込掛金額合計
各共済の合計金額です。
共済セット加入※5 ※6
火 災 契 約 所 在 物 件
示談交渉サービスがついて
より安心になったんだ
共済セット
! 加入※5 ※6
※7 付帯状況〔 無 〕
世帯員数
※7 付帯状況〔 無 〕
※4
＊＊取＊り＊外＊す
地 震
継続しない※1
※4
＊＊取＊り＊外＊す
※3
※8 付帯状況〔 無 〕
※2
※3
※8 付帯状況〔 無 〕
＊＊取＊り＊外＊す
契約物所在地
継続しない※1
＊＊取＊り＊外＊す
※1 ： 契約を継続しない場合のみ□に （チェック）してください。
※2 ： 大型タイプは火災共済と同口数のご加入が条件となります。
※3 ： 当項目は「火災共済・地震風水害共済」並びに、「共済セット加入」における「告知事項」となります。正しくご記入ください。なお重複保険に記入がない場合は「無し」と回答いただいたものとみなします。
※4 ： 当項目は「火災共済・地震風水害共済」並びに、「共済セット加入」のうち類焼損害費用保険・借家人賠償責任保険における「告知事項」および「通知事項」となります。正しくご記入ください。
※5 ：「共済セット加入」とは、共栄火災海上保険株式会社を引受保険会社とする損害保険の総称です。詳細は、「共済セット加入の重要事項説明書」でご確認ください。
※6 ：「共済セット加入」は、全国交通運輸産業労働者共済生活協同組合が共栄火災海上保険株式会社と締結する団体保険契約です。「共済セット加入」に申し込む場合は、「共済セット加入の重要事項説明書」・「ご加入内容の確認事項」に記載されている内容を理解・確認の上、お申し込みください。
共済セット加入※5 ※6
※9 付帯状況〔 無 〕
＊＊取＊り＊外す＊
・個人賠償保障の加入対象者は、組合員のみです。
・加入物件に付帯するものではありません。
・補償を受けられる方の範囲は、重要事項説明書でご確認ください。
個人賠償保障掛金額
※7 ： 正式名称は類焼損害費用保険です。
※8 ： 正式名称は借家人賠償責任保険です。
※9 ： 正式名称は個人賠償責任保険です。
交運共済からのメッセージ
火災共済／地震風水害共済
火災や自然災害への備えは大切です。契約口数が少ないと十分な補償を得られない場合があります。できるだけ、加入限度口数のご加入をおすすめします。
地震風水害共済の大型タイプは、「付属建物等」の損害も保障します。
交通災害共済
高齢者の交通事故が増加しています。また自転車の車道走行が徹底されています。万が一の交通事故から身を守るために、ご家族全員のご加入をおすすめします。
B20-1919-20220630