申込区分（注１） 申込希望数量（kg） （注２） 積立金額（円） （注３） 実需者等名 契約期間 契約予定数量（kg） （注１） 出荷計画数量（kg） （注２） 出荷形態 及び単位 （注３）

応募者名：　　　　　

対象品目：　　　　　

対象出荷期間：　　～　　

様式４

事業計画書（数量確保タイプ）

　下記の対象契約の締結後に、特定の生産者から仕入れる予定であった野菜について、当該生産者から仕入れる数量が減少したときに、当該契約と同一の野菜を確保する必要がある場合であって、当該同一の野菜を卸売xxxから購入して確保した場合に、その確保に要した費用の一部を積立金により補う。

１　応募する内容

申込区分（注１）		申込希望数量（kg） （注２）	積立金額（円） （注３）
対象品目	対象出荷期間
	～

注１　対象品目及び対象出荷期間は、別表３－１又は３－２の申込区分から転記してください。

注２　６の申込希望数量から転記してください。

注３　６の積立金額から転記してください。

２　応募する対象契約の内容一覧

実需者等名	契約期間	契約予定数量（kg） （注１）	出荷計画数量（kg） （注２）	出荷形態 及び単位 （注３）
	～
	～
合計

注１　契約予定数量は、実需者等別の契約期間において、契約を予定している数量を記載してください。契約予定数量が加工等により原体重量と一致しない場合は、計画の歩留率で除すなどし、原体重量に換算した数量を記載してください。

注２　出荷計画数量は、契約予定数量のうち、１の対象出荷期間において出荷（定量・定価格）を計画している数量を記載してください。

注３　出荷する形態（原体、カット、他の野菜とパッキング等）及びその出荷する単位（kg、個、ケース等）を記載してください。

注４　欄が不足する場合は、適宜欄を追加してください。

３　あらかじめ契約価格を定める期間

実需者等名	あらかじめ契約価格を定める期間	備考
	シーズン値決め・月決め・その他・（　　　　　　）
	シーズン値決め・月決め・その他・（　　　　　　）
	シーズン値決め・月決め・その他・（　　　　　　）

注１　該当するものに○を付してください。その他に該当する場合は、備考欄に内容を記載してください。

注２　欄が不足する場合は、適宜欄を追加してください。

４　仕入先生産者からの仕入計画

仕入先 生産者名	仕入計画数量（kg）Ａ（注１）	取引予定価格 （円/kg） Ｂ（注２）	仕入予定額（円） Ｃ（Ａ×Ｂ）
合計

注１　対象出荷期間において、仕入先生産者から直接買い受ける予定の数量を記載してください。

注２　取引予定価格は、消費税相当額を控除した額としたうえで、小数点第３位を四捨五入し、合計欄には、仕入先生産者別の仕入計画数量による加重平均価格を記載してください。

注３　欄が不足する場合は、適宜欄を追加してください。

５　仕入先生産者からの仕入数量（過去３か年）

仕入先 生産者名	年　月　日 ～　　　年　月　日	年　月　日 ～　　　年　月　日	年　月　日 ～　　　年　月　日
	kg	kg	kg
	kg	kg	kg
合計	kg	kg	kg

注１　４の仕入先生産者ごとに記載してください。

注２　今回応募の申込区分に相当する出荷期間とし、直近から左詰めに当該実需者等との契約取引実績を記載してください。

注３　欄が不足する場合は、適宜欄を追加してください。

６　応募する申込区分に係る積立金額（予定）

４の取引予定価格の合計欄の価格　Ａ	円/kg
購入限度額　Ｂ（注１）	円/kg（　　　％）
数量確保申込単価　Ｃ（（Ｂ-Ａ）×0.9）	円/kg
２の出荷計画数量の合計　Ｄ	kg
４の仕入計画数量の合計　Ｅ	kg
５の過去３か年の最も大きい数量　Ｆ（注２）	kg
Ｇ（Ｄ、Ｅ又はＦのうち、最も少ない数量÷２）	kg
申込希望数量　Ｈ（Ｇ以下で申込）（注３）	kg
積立金額　（Ｃ×Ｈ÷２）（注４）	円
□　対象契約に基づく対象品目の供給前までに積立金を積み立てることができる。

注１　Ａに、150％、200％又は300％のいずれかを選択により乗じ、小数点第３位を四捨五入したものを記載してください。（　）内には、当該選択したものを記載してください。

注２　５の過去３か年の仕入数量の合計のうち、最も大きい数量を転記してください。

注３　Ｇの数量以下で、かつ積立金額が補助限度額の範囲内となるように調整した数量を記載してください。

注４　積立金の額に千円未満の端数を生ずる場合は、千円未満を切り下げてください。

注５　積立金を上記のとおり積み立てることができる場合は、ボックスに☑印を記入してください。

７　対象契約に係る実需者等の概要

実需者等名 代表者役職名 代表者氏名 本社所在地 （都道府県名市町村名） 業種 （注２） 関係性 （注３）

注１　２で記載した実需者等を記載してください。

注２　業種は、次から番号を選択し、記載してください。

①　対象品目を原料又は材料として使用することにより食品の製造又は加工を行うことを業とする者

②　対象品目を応募者から買い受けて他の事業者に販売することを業とする者

③　対象品目の小売を業とする者

注３　応募者が実需者等に対しての関係性。なお、実需者等が応募者に対しての関係性も同様とする。

①　議決権の所有割合（子会社及び子会社等を含む。）が50％超

②　議決権の所有割合（子会社及び子会社等を含む。）が40％超かつ以下のいずれかに該当

イ　自己所有等議決権の割合（自己の計算分、緊密な関係者の所有分、同一内容の議決権行為に同意している者の所有分の合計）が50％超

ロ　取締役会等の構成員の過半数が自己の役職員等（役職員等であった者を含む。）

ハ　重要な財務・事業の方針の決定を支配する契約等

ニ　融資比率（債務保証等を含む。）50％超

ホ　その他、重要な財務・事業の方針の決定を支配していることが推測される事実があること

③　自己所有等議決権の割合が50％超かつ②のロ～ホのいずれかに該当

④　親会社又は親会社等を同じくする子会社又は子会社等同士である。

⑤　同一の者が代表者となっている。

⑥　①～⑤の関係はない。

注４　欄が不足する場合は、適宜欄を追加してください。

８　申込区分の対象契約に係る実需者等との取引数量

　　　年　月　日から　　　年　月　日まで

実需者等名	実取引数量（kg）	実取引金額（円）
合計

注１　今回応募の申込区分に相当する出荷期間とし、直近の当該実需者等との契約取引実績を記載してください。

注２　２で記載した実需者等を記載してください。

注３　欄が不足する場合は、適宜欄を追加してください。

９　申込区分の全契約取引実績

年　月　日から　　　年　月　日まで

実取引数量（kg） 実取引金額（円）

注１　８の実取引数量及び実取引金額に、８と同一の期間の対象品目のその他実需者等との契約取引実績を加えた全契約取引実績を記載してください。

１０　申込区分の全取引実績

　　　年　月　日から　　　年　月　日まで

実取引数量（kg） 実取引金額（円）

注１　９の実取引数量及び実取引金額に、９と同一の期間の対象品目の市場出荷等の実績を加えた全取引実績を記載してください。

１１　対象契約に係る仕入生産者の概要

仕入先生産者名 代表者役職名 代表者氏名 本社所在地 （都道府県名市町村名） 区分 （注２） 関係性 （注３）

注１　４で記載した仕入先生産者を記載してください。

注２　区分は、次から番号を選択し、記載してください。

　　　①　対象品目を生産する者

　　　②　①の者を直接又は間接の構成員とする農業協同組合、農業協同組合連合会、事業協同組合又は協同組合連合会

　　　③　その他①の者が直接又は間接の構成員となっている②以外の団体

注３　応募者が仕入先生産者に対しての関係性。なお、仕入先生産者が応募者に対しての関係性も同様とする。

①　議決権の所有割合（子会社及び子会社等を含む。）が50％超

②　議決権の所有割合（子会社及び子会社等を含む。）が40％超かつ以下のいずれかに該当

イ　自己所有等議決権の割合（自己の計算分、緊密な関係者の所有分、同一内容の議決権行為に同意している者の所有分の合計）が50％超

ロ　取締役会等の構成員の過半数が自己の役職員等（役職員等であった者を含む。）

ハ　重要な財務・事業の方針の決定を支配する契約等

ニ　融資比率（債務保証等を含む。）50％超

ホ　その他、重要な財務・事業の方針の決定を支配していることが推測される事実があること

③　自己所有等議決権の割合が50％超かつ②のロ～ホのいずれかに該当

④　親会社又は親会社等を同じくする子会社又は子会社等同士である。

⑤　同一の者が代表者となっている。

⑥　①～⑤の関係はない。

注４　欄が不足する場合は、適宜欄を追加してください。