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合众人寿（2018）医疗保险 055 号

合众附加旅行意外伤害医疗保险条款阅 读 指 引

本．阅．读．指．引．有．助．于．您．理．解．条．款．，．对．本．合．同．内．容．的．解．释．以．条．款．为．准．。．

👍 您拥有的重要权益

请扫描以查询验证条款

❖ 您有退保的权利 1.5

❖ 本合同提供的保障在保险责任条款中列明 2.3

👍 您应当特别注意的事项

❖ 退保会给您造成一定的损失，请您慎重决策 1.5

❖ 在某些情况下，我们不承担保险责任 2.4/2.5

❖ 保险事故发生后请您及时通知我们 3.2

❖ 您有如实告知的义务 5.1

❖ 我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意 6

👍 条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。

1. 您与我们的合同		3.3	保险金申请	6.8	酒后驾驶
1.1	投保范围	3.4	保险金的给付	6.9	无合法有效驾驶证驾驶
1.2	合同构成	3.5	诉讼时效	6.10	无有效行驶证
1.3	合同成立与生效	4. 保险费的支付		6.11	机动车
1.4	合同内容变更	4.1 保险费的支付		6.12	潜水
1.5	您解除合同的手续及风险	5. 其他事项		6.13	攀岩
1.6	保险合同的终止	5.1 明确说明与如实告知		6.14	探险

👍 条款目录

2. 我们提供的保障

2.1 基本保险金额

5.2 本公司合同解除权的限制

6. 释义

6.15 武术比赛

6.16 特技表演

2.2	保险期间	6.1	有效身份证件	6.17	非处方药
2.3	保险责任	6.2	现金价值
2.4	保险责任的免除	6.3	意外伤害
2.5	其他免责条款	6.4	医院
3. 如何申请领取保险金		6.5	境外医院
3.1 保险金受益人		6.6	基本医疗保险
3.2 保险事故通知		6.7	毒品

合众附加旅行意外伤害医疗保险条款

（合保发〔2018〕336 号，2018 年 6 月经中国银行保险监督管理委员会核准备案）在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指合众人寿保险股份有限公司。

◆ 您与我们的合同

1.1 投保范围 凡具有完全民事行为能力且在本附加保险合同订立时对被保险人具有保险利益的人，均可以作为投保人。

凡由中华人民共和国境内旅行社承办的、或境内其他企事业单位、社会团体组织的旅游团成员（包括旅游者及其派出的为旅游者提供服务的导游、领队人员）均可作为本合同的被保险人。

本合同的保险范围，依本合同保险单上所列明的旅游类别分为：

（1） 国内旅游；

（2） 入境旅游；

（3） 出境旅游；

1.2 合同构成 本附加保险合同（以下简称“本附加合同”），需由主保险合同（以下简称

“主合同”）投保人提出申请，经我们同意而订立。

主合同所附条款、投保书及与本附加合同有关的其他投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、其他书面协议，都是本附加合同的构成部分。若主合同与本附加合同的条款互有冲突，则以本附加合同的条款为准。

1.3 合同成立与生效 您提出保险申请、我们同意承保，本附加合同成立，合同成立日期在保险单上载明。自本附加合同成立、我们收取保险费并签发保险单的次日零时起本附加合同生效，合同生效日期在保险单上载明。本附加合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。

1.4 合同内容变更 在本附加合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本附加合同的有关内容。变更本附加合同的，应当由我们在受理您的变更申请后在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。

1.5 您解除合同的手续及风险

如果被保险人未发生保险事故，您可申请解除本附加合同。申请解除本附加合同时，请您填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：

（1） 保险合同；

（2） 您的有效身份证件（见释义 6.1）。

自我们收到解除合同申请书时起，本附加合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还保险单的现金价值（见释义 6.2）。

您解除合同会遭受一定损失。

1.6 保险合同的终止 以下任何一种情况发生时，本附加合同终止，其保险责任同时终止：

（1） 在本附加合同有效期内您向我们申请解除合同；

（2） 在本附加合同有效期内我们依据法律法规和本附加合同的约定解除合同；

（3） 本附加合同其他条款所列合同终止的情形；

（4） 被保险人身故；

（5） 主合同效力终止。

❖ 我们提供的保障

2.1 基本保险金额 本附加合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定并在保险单上载明。

2.2 保险期间 入境旅游的保险期间自被保险人入境后参加旅行社安排的旅游行程时开始，至该旅游行程结束、办完出境手续出境时止。

国内旅游、出境旅游的保险期间自被保险人乘上旅行社指定的交通工具时起，至旅程结束离开旅行社指定的交通工具时止。

被保险人自行终止旅行社安排的旅游行程，其保险期间至其终止旅游行程的时间止。

2.3 保险责任 在本附加合同保险期间内，我们承担如下保险责任：

意外伤害医疗保险金

被保险人因遭受意外伤害（见释义 6.3）事故并在医院（见释义 6.4）或境外医院（见释义 6.5）进行治疗，我们就该事故发生之日起 30 天内被保险人实际发生的、符合当地基本医疗保险（见释义 6.6）支付范围的、医疗必需且合理的医疗费用，按下列约定承担保险责任：

（1） 投保时被保险人享有基本医疗保险或公费医疗保障的

若在理赔时，被保险人已从基本医疗保险、公费医疗或其他途径（包括：包含本公司在内的任何商业保险机构费用补偿型产品等）获得补偿，我们将在扣除前述补偿后，按剩余部分的 100%给付意外伤害医疗保险金。

若在理赔时，被保险人未从基本医疗保险、公费医疗和其他途径（包括：包含本公司在内的任何商业保险机构费用补偿型产品等）获得补偿，我们将在扣除 100 元免赔额后，按剩余部分的 100%给付意外伤害医疗保险金。

（2） 投保时被保险人没有享有基本医疗保险和公费医疗保障的

若在理赔时，被保险人未从基本医疗保险、公费医疗和其他途径（包括：包含本公司在内的任何商业保险机构费用补偿型产品等）获得补偿，我们将在扣除 100 元免赔额后，按剩余部分的 100%给付意外伤害医疗保险金。

若在理赔时，被保险人已从基本医疗保险、公费医疗或其他途径（包括：包含本公司在内的任何商业保险机构费用补偿型产品等）获得补偿，我们将在扣除前述补偿后，按剩余部分的 100%给付意外伤害医疗保险金。

若被保险人在中国境内医院进行治疗，我们仅对符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用承担保险责任。

对于不符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，我们不承担给付保险金责任。

若保险期间届满时被保险人治疗尚未结束，我们以意外伤害事故发生日所在保险期间的基本保险金额为限给付意外伤害医疗保险金。

每一保险期间，我们累积所承担的意外伤害医疗保险金给付责任，以本附加合同约定的基本保险金额为限。

国内旅游和入境旅游中上述医疗费用仅限于在国内的医疗费用；出境旅游中上述医疗费用限于在出境旅游所在国家或地区的医疗费用。其中国内旅游和入境旅游的药品费用仅限于基本医疗保险规定的报销药品，出境旅游的药品费用仅限于医生处方所指定的药品。

2.4 保险责任的免除 因以下情形之一发生医疗费用的，我们不承担保险责任：

（1） 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2） 被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（3） 被保险人故意自伤，但被保险人自伤时为无民事行为能力人的除外；

（4） 被保险人醉酒、主动吸食或注射毒品（见释义 6.7）；

（5） 被保险人酒后驾驶（见释义 6.8），无合法有效驾驶证驾驶（见释义 6.9）或驾驶无有效行驶证（见释义 6.10）的机动车（见释义 6.11）

（6） 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（7） 核爆炸、核辐射或核污染；

（8） 被保险人从事潜水（见释义 6.12）、跳伞、攀岩（见释义 6.13）、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险（见释义 6.14）、摔跤、武术比赛（见释义 6.15）、特技表演（见释义 6.16）、赛马、赛车等高风险运动；

（9） 被保险人因医疗事故、过敏或患有精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）导致的伤害；

（10） 被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药（见释义 6.17）不在此限；

（11） 被保险人妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）以及以上原因的并发症；

（12） 美容手术、整形手术、洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复, 视力矫正或安装假眼、安装假肢及其他附属品；

（13） 椎间盘疾患（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘、椎体滑脱、椎体不稳、椎管狭窄等类型）；

（14） 细菌、病毒等病原微生物或寄生虫感染，但因意外伤害所致的伤口发生感染者不在此限。

2.5 其他免责条款 除“2.4 保险责任的免除”外，本附加合同中还有一些免除保险责任的条款，详见 “2.3 保险责任”、“3.2 保险事故通知”、“5.1 明确说明与如实告知”及部分“释义”中标注突出的字体内容。

⬩ 如何申请领取保险金

3.1 保险金受益人

意外伤害医疗保险金受益人

除另有约定，本附加合同意外伤害医疗保险金的受益人为被保险人本人。

3.2 保险事故通知 您、被保险人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司。

如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

3.3 保险金申请 在申请保险金时，请按照下列方式办理：

意外伤害医疗保险金申请

申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：

（1） 保险合同；

（2） 申请人的有效身份证件；

（3） 由医生出具的诊断证明书，以及由医院出具的与该疾病诊断证明书相关的出院小结、门急诊病例及相关的检查检验报告；

（4） 医院出具的住院或门诊发生医疗费用的原始凭证、医疗费用明细清单；

（5） 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

3.4 保险金的给付 本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在 5 日内作出核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。

对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。

本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。

对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

3.5 ⌧	诉讼时效 保险费的支付	被保险人或受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知 道或应当知道保险事故发生之日起计算。
4.1	保险费的支付	本附加合同的保险费根据被保险人旅游期间长短确定，您需要在投保时一次性交清保险费。
⮹	其他事项
5.1	明确说明与如实告知	订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。 对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合 同。 如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。 如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。 本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。
5.2	本公司合同解除权的限制	前款规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。
⌘	释义
6.1	有效身份证件	指政府有权机关颁发的能够证明其合法真实身份的证件或文件等，如居民身份证、按规定可使用的有效护照、营业执照等。
6.2	现金价值	指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由本公司退还的那部分金额，具体等于本附加合同所附“现金价值比例表”所列现金价值比例与当年度本附加合同保险费的乘积。
6.3	意外伤害	指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。猝死不属于本合同约定的意外伤害。
6.4	医院	指中华人民共和国境内 （港、澳、台地区除外）合法经营的公立医院的

		普通部，不包括公立医院的特需部、国际部、干部病房、国际医疗中心和 以康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者类似功能为主要功能的医疗机构。
6.5	境外医院	指在中华人民共和国境外有合法营业执照的医院。
6.6	基本医疗保险	指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等
		基本医疗保险保障项目，以及城乡居民大病保险等保障项目。
6.7	毒品	指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、
		大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精
		神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成
		分的处方药品。
6.8	酒后驾驶	指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达
		到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的
		规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
6.9	无合法有效驾驶	指下列情形之一：
	证驾驶	（1） 没有取得驾驶资格；
		（2） 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
		（3） 持审验不合格的驾驶证驾驶；
		（4） 持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
6.10	无有效行驶证	指下列情形之一：
		（1） 机动车被依法注销登记的；
		（2） 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
6.11	机动车	指以动力装置驱动或牵引，上道行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及
		进行工程专项作业的轮式车辆。
6.12	潜水	指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
6.13	攀岩	指攀登悬崖、建筑物外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
6.14	探险	指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而
		故意使自己置身其中的行为。包括但不限于xx漂流、徒步穿越沙漠或人
		迹罕至的原始森林等活动。
6.15	武术比赛	指两人或两人以上对抗柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术
		及各种使用器械的对抗性比赛。
6.16	特技表演	指从事马术、杂技、驯兽、飞车等特殊技能的表演。
6.17	非处方药	指在使用药品当时，由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医

师和执业助理医师处方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品。

现金价值比例表

本附加合同未满期月数	现金价值比例
足 11 个月	60%
足 10 个月少于 11 个月	55%
足 9 个月少于 10 个月	50%
足 8 个月少于 9 个月	45%
足 7 个月少于 8 个月	40%
足 6 个月少于 7 个月	35%
足 5 个月少于 6 个月	30%
足 4 个月少于 5 个月	25%
足 3 个月少于 4 个月	20%
少于 3 个月	0