承租人因新冠肺炎（covid-19）疫情管制入境，無法親自前來，茲將辦理房屋、附屬設備返還、點交及整理承租人遺留物之事務，全權委託受託人處理。受託人資訊如下：
出租人_______，承租人_______，有提前終止租賃契約及委託辦理點交事宜，雙方協議條款如下：
原租賃契約資訊
租賃雙方原簽訂租賃契約，其租賃標的、租賃期間及約定支付租金方式、金額及已支付押金金額如下：
(一)房屋門牌____市(縣)____鄉（鎮、市、區）____街（路）__段__巷__弄__號__樓之__。
(二)租賃期間自___年___月___日至___年___月___日止。
(三)承租人每□月□期租金為新臺幣(下同) 元整，並於每□月□期__日前支付。
(四)承租人已交付押金___個月租金，金額為 元整。
提前終止租賃契約日期
雙方合意於___年___月___日提前終止租賃契約。
承租人委託受託人協助處理事務
承租人因新冠肺炎（covid-19）疫情管制入境，無法親自前來，茲將辦理房屋、附屬設備返還、點交及整理承租人遺留物之事務，全權委託受託人處理。受託人資訊如下：
□受託人姓名___________(聯絡地址或電話 _______________________________________________)
□由學校指派人員處理
□由出租人自行處理
進入房屋事宜
出租人會同受託人後，□以(備份)鑰匙□請鎖匠開鎖方式，進入房屋並辦理點交。
前項開鎖費用由□雙方共同分擔□出租人負擔。(無則免填)
承租人物品確認
承租人置於房屋內之____________________(貴重物品)，該物品置於_____________處，請出租人及受託人協助確認。
承租人物品儲放方式
承租人之物品，請受託人整理後，以下列方式處理：
□受託人領回
□租用儲放空間(承租人同意支付費用，並委請________代為向廠商__________租用空間儲放)
□寄放學校場地(校方提供場地暫放，不負保管責任)
□出租人代為保管
□寄回承租人處(承租人同意支付費用，其寄送地址為：__________________________) (註：如為寄送國際包裏者，請承租人注意內容物品不得包含寄件及收件國家之郵政禁寄物品，避免發生海關留置或遭禁止進口情形。如有美妝保養品、電子3C類產品及精（奢侈）品等高價物品，收件國家海關可能核定課徵「進口稅」或「營業稅」，於領取包裏時需支付稅金，請承租人酌予寄送，避免被課徵高額稅賦。)
□其他__________
租賃期間提前終止租約承租人應支付費用
(一)承租人尚未支付___年___月___日至___年___月___日期間之租金_________元整。出租人□同意減免租金________元整□不同意減免租金，爰承租人應支付租金_________元整。
(二)承租人依原契約約定同意負擔而未繳納之水費______元整、電費______元整、瓦斯費______元整、管理費______元整、網路費______元整、其他費用______元整，合計應支付費用________元整。
(三)提前終止租賃契約
□出租人同意承租人不需支付違約金。
□依原契約第___條約定，承租人應支付違約金_______元整。(請出租人檢具原契約影本)
(四)其他：_________費用_____________元整。
點交完成之後續處理作業
出租人及受託人點交確認後，應作成「房屋、附屬設備點交及費用負擔確認書」，其內容至少包含：
第五條承租人所稱貴重物品之確認結果。
第七條依租賃關係所生費用金額之總額。
租賃住宅及附屬設備之修繕費用。
賸餘押金金額、承租人應支付金額及支付方式。
出租人行使留置權之情形。(終止租賃契約所生費用，以押金抵充後仍不足者，出租人得依民法第445條規定，對承租人置於房屋內之物品行使留置權。俟承租人給付費用後，再由受託人依本協議書第六條約定處理。)
前項「房屋、附屬設備點交及費用負擔確認書」，應由出租人及受託人確認及簽名後，檢送1份供承租人為憑。
租賃期間所生相關費用，經以押金抵充後，其賸餘押金
□由受託人代領。
□由出租人匯至承租人帳戶，金融機構 ；戶名 ；帳號 。
□留供租用儲放空間使用。
本協議書一式3份，由承租人、受託人、出租人各持1份為憑。
出租人姓名: （簽名或xx）
(聯絡地址________________________、電話 __________)
承租人姓名: （請簽名或xx）(填竣本協議書後，請以掃描電子檔或照片方式，提供受託人或出租人續辦）
受託人簽名：_____________
日期： 年 月 日
房屋、附屬設備點交及費用負擔確認書
約定點交日期
出租人及受託人訂於___年___月___日___午___時辦理房屋及附屬設備點交。
點交及修繕費用之約定
(一)出租人會同受託人進入房屋，經點交確認房屋及附屬設備
□均正常，承租人不需支付修繕費用。
(合理使用所產生自然耗損，承租人不負修繕費用。)
□房屋或附屬設備損壞(含滅失)，需修繕項目為__________，預估修繕費用__________元整，經協商由出租人分攤_________元整，承租人分攤_________元整。
(二)承租人所稱貴重物品___________□已尋獲，並交由________保存。□未尋獲。
費用結算及支付方式
(一)租賃契約終止後，承租人依房屋租賃契約終止協議書第七條費用_________元整及本確認書第二條修繕費用_________元整，經以押金抵充___________元整後，其結算情形為：
□賸餘押金_______元整，依房屋租賃契約終止變更協議書第八條約定返還或運用。
□無賸餘押金，且承租人不需支付出租人其他費用。
□無賸餘押金且承租人應再支付________元整。請匯款至出租人帳戶，金融機構 ；戶名 ；帳號 。
(二)依「房屋租賃契約終止協議書」第六條約定需租用儲放空間_________之費用__________元整、寄送物品郵資_________元整，請於___年___月___日前，匯款至___________帳戶，金融機構 ；戶名 ；帳號 。承租人逾時間匯款或支付金額不足額者，致物品無法妥善保存，有所損壞或遺失者，不得歸責於受託人或出租人。(如無本項約定者可刪除)
留置權之行使情形
有關出租人就承租人遺留物之處理方式如下：
□因押金抵充費用不足，出租人依民法第445條規定行使留置權。留置物品為_______________________。
□押金抵充費用不足，出租人未行使留置權。
□無承租人應支付費用，出租人不得行使留置權。
本協議書一式3份，由承租人(受託人代收)、受託人、出租人各持1份為憑。
出租人姓名: （簽名或xx）
受託人姓名: （簽名或xx）
(出租人及受託人填竣本確認書並簽名後，請以掃描電子檔或照片方式，提供承租人留存）
處理程序及填寫說明：
請出租人聯絡承租人確認是否有繼續承租之意願，如承租人仍有承租之意願，得由雙方自行協議租金繳交方式。
經承租人表示無續租意願，且因疫情影響，無法會同出租人簽署變更契約及取回個人物品時，得按「房屋租賃契約終止協議書」進行協議辦理提前終止契約及處理房屋、附屬設備點交及承租人物品處理等事項。
有關委託辦理終止租賃契約及處理相關事務，承租人需取得受託人同意，並通知出租人後始得為之。為使租賃雙方及受託人均知悉委託事項及終止契約之相關事務，爰將承租人委託事項納入「房屋租賃契約終止協議書」第四條規定，並由受託人簽名，俾利3方均了解終止租賃契約、返還租賃住宅及處理遺留物之約定，以減少租賃糾紛發生。
前開協議書填寫方式，先由出租人填寫「房屋租賃契約終止協議書」第一條、第二條、第四條及第七條欄位後，再以電子郵件或通訊軟體方式寄予承租人填寫第三條、第五條、第六條及第八條之灰色欄位及簽名。經承租人填竣後，交予受託人代為執行。
受託人與出租人依點交結果，填寫「房屋、附屬設備點交及費用負擔確認書」並簽名或蓋章後，交由承租人確認。如承租人對於確認書內容有爭議時，得請受託人向出租人反映。
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