Contract

介護老人保健施設 プラムの里

訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション利 用 契 約 書

               （以下「利用者」という。）と介護老人保健施設プラムのxxxxxxxx（以下「事業者」という。）は、事業者が利用者に対して行う訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビリテーションサービスの利用について、次のとおり契約します。

（契約の目的）

第１条 事業者は、要介護状態（介護予防にあっては要支援状態）と認定された利用者に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅で、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビリテーションを提供し、一方、利用者及び家族・身元引受人又は代理人（以下

「家族等」という。）は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、目的とします。

（契約期間）

第２条 この契約書の契約期間は、平成   年   月   日からとします。

２ 利用者より更新拒絶の意思表示がない場合は、この契約は同一の内容で自動更新されるものとします。

（運営規程の概要）

第３条 事業者の運営規程の概要（事業の目的、職員の体制、サービス内容等）、従業者の体制等は、別紙重要事項説明書に記載したとおりです。

（訪問リハビリテーション計画・介護予防訪問リハビリテーション計画の作成・変更）

第４条 事業者は、利用者の心身の状態、その置かれている環境及び希望を踏まえて、訪問リハビリテーション計画及び介護予防訪問リハビリテーション計画を作成します。

２ 訪問リハビリテーション計画及び介護予防訪問リハビリテーション計画は、居宅介護サービス計画（介護予防にあっては介護予防サービス・支援計画）が作成されている場合は、その内容に沿って作成します。

３ 事業者は、次のいずれかに該当する場合には、第１条に規定する目的に従い、訪問リハビリテーション計画及び介護予防訪問リハビリテーション計画の変更を行います。

① 利用者の、心身の状況、その置かれている環境の変化により、当該訪問リハビリテーション計画及び介護予防訪問リハビリテーション計画を変更する必要がある場合

② 利用者が、訪問リハビリテーション計画及び介護予防訪問リハビリテーション計画の変更を希望する場合

４ 前項の変更に際して、居宅介護サービス計画（介護予防にあっては介護予防サービス・支援計画）の変更が必要となる場合は、速やかに利用者の居宅介護支援事業者に連絡するなど必要な援助を行います。

（訪問リハビリテーション計画・介護予防訪問リハビリテーションの内容及びその提供）第５条 事業者は前条により作成された訪問リハビリテーション計画及び介護予防訪問リ

ハビリテーション計画に基づき、利用者に対し在宅サービスを提供します。各種サービスの内容は別紙重要事項説明書に記載されたとおりです。

２ 事業者は、利用者に対して訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビリテーションを提供するごとに、当該サービスの提供日及び内容、介護保険から支払われる報酬等の必要事項を、利用者が依頼する居宅介護支援事業者に報告いたします。

（利用者からの契約の解除）

第６条 利用者は、事業者に対し利用中止の意思表示をすることにより、利用者の居宅サービス計画に係らず、本契約に基づく訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビリテーション利用を解除することができます。なお、この場合、利用者は速やかに事業者及び利用者の居宅介護サービス計画作成者に連絡するものとします。

（事業者からの契約解除）

第７条 事業者は、利用者に対し、次に掲げる場合には、本契約に基づく訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビリテーションの利用を解除することができます。

① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合

② 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、事業者での適切な訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビリテーションの提供範囲を超えると判断された場合

③ 利用者及び家族等が本契約に定める利用料金を２カ月以上滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず３０日以内に支払われない場合

④ 利用者又は家族等が、事業者又は事業者の職員等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は社会的行為を行った場合

⑤ 天災、災害その他やむを得ない理由により、訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビリテーションを提供することができない場合

（利用料金）

第８条 利用者及び家族等は、連帯して、事業所に対し、訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビリテーションの対価として、重要事項説明書の利用料金をもとに計算された月ごとの合計金額及び利用者が個別に利用した加算サービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。

２ 事業者は、利用者及び家族等が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月中旬に送付し、利用者及び家族等は、連帯して、事業者に対し、当該

合計額をその月の末日までに支払うものとします。原則として口座引落にてお支払いいただきます。

３ 事業者は、利用者又は家族等から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、領収書を発行します。

（記 録）

第９条 事業者は、利用者の訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビリテーションの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間は保管します。

２ 事業者は、利用者が記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則としてこれに応じます。但し、利用者家族、その他の者（利用者の代理人・身元引受人を含みます。）に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。

（秘密の保持）

第 10 条 事業者とその職員は、業務上知り得た利用者又は家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、次の各号についての情報提供については、事業者は、利用者及び家族等から、予め同意を得た上で行うこととします。

① 保険サービス利用のための市町村、居宅介護支援事業者その他の介護保険事業者等への情報提供、あるいは適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供。

② 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例発表等。なお、この場合、利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。

２ 前項に掲げる事項は、利用終了後及び職員退職後も同様の取扱とします。

（緊急時事故発生時の対応）

第 11 条 訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビリテーション利用中に利用者の心身の状態が急変した場合は、必要に応じて臨時応急の手当てを行うとともに、速やかに主治医への連絡を行い、指示を求めます。

（賠償責任）

第 12 条 訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビリテーションの提供に伴って事業者の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、事業者は利用者に対して、損害を賠償するものとします。ただし、事業者に故意、過失がない場合はこの限りではありません。

２ 利用者の責に帰すべき事由によって、事業者が損害を被った場合、利用者及び家族は連帯して事業者に対して、その損害を賠償するものとします。

（契約の終了）

第 13 条 次に掲げるいずれかの事由が発生した場合は、この契約は終了するものとします。

① 利用者が、自立と認定されたとき。

② 利用者が、契約を解除したとき。

③ 事業者が、契約を解除したとき。

④ 利用者が、死亡したとき。

（要望又は苦情等の申出）

第 14 条 事業者は利用者及び家族等から、事業者が提供する訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビリテーションに対しての要望又は苦情等について申し出があった場合は、迅速かつ誠実に必要な対応を行います。又利用者及び家族等は、要望又は苦情等がある場合、市町村介護保険担当課、国民健康保険団体連合会等の窓口に申し出ることができます。

２ 事業者は、利用者及びその家族等が苦情申立等を行ったことを理由として何ら不利益な扱いをすることはありません。

（利用者代理人）

第 15 条 利用者は、代理人を選任してこの契約を締結することができ、又、契約に定める権利の行使と義務の履行を代理して行わせることができます。

２ 利用者の代理人選任に際して必要がある場合は、事業者はxx後見制度や地域福祉権利擁護事業の内容を説明するものとします。

（身元引受人）

第 16 条 事業者は利用者に対し、身元引受人を求めることがあります。ただし利用者に身元引受人を立てることができない相当の理由が認められる場合は、この限りではありません。

２ 身元引受人は次の責任を負います。

契約に定める権利の行使と義務を履行すること。

（連帯保証人）

第 17 条 サービスの利用料金の滞納が発生した場合には、ご利用者へのサービスを中止することとなります。サービス利用料金の未払い・滞納が発生しない様にすることで、ご利用者の生活を保障するために、ご契約時には必ず連帯保証人を立てていただきます。

（利用契約書に定めのない事項）

第 18 条 この契約に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又はその家族と事業者が誠意をもって協議して定めることとします。

この契約の成立を証するため本契約書 2 通を作成し、利用者及び事業者は記名

押印の上、各 1 通を保有することとします。

契約締結日 平成 年 月 日

事業者

事業者	所在地	〒399-4301 xx県上伊那郡xx村４８０４－１
		電話番号	0000-00-0000	ＦＡＸ	0000-00-0000
	事業所名	介護老人保健施設		プラムの里
	代表者名	施設長 x x		x x	㊞
	指定番号	2052480023 号

利用者等

利用者	住 所	〒 －
		電話番号		ＦＡＸ
	氏 名	㊞
家族 （身元引受人 ）	住 所	〒 －
		電話番号		ＦＡＸ
	氏 名	㊞		続柄
	勤務先	名 称
		電話番号
連帯保証人	住 所	〒 －
		電話番号		ＦＡＸ
	氏 名	㊞		続柄
	勤務先	名 称
		電話番号