一、 格列卫/达希纳患者援助项目参与方职责中华慈善总会（CCF）职责

中华慈善总会xxx/xxx患者援助项目注册医生谅解协议

中华慈善总会于 2003 年 9 月在中国启动了格列卫患者援助项目（GIPAP），后于 2009 年底在中国启动了xxx患者援助项目（TIPAP），项目旨在帮助那些被临床证明可以受益xx列卫/达希纳药品却因经济原因而不能持续进行治疗且符合格列卫/达希纳药品在中国注册适应症的患者获得格列卫/达希纳药品治疗。xxx/xx纳患者援助项目自启动至今，取得了有目共睹的成绩，截止到 2014 年 12 月 31 日，GIPAP 项目援助患者近 4 万

人，发放援助药品捐赠价值超过人民币 200 亿元；TIPAP 项目援助患者近 4000 人，发放援助药品捐赠价值超过

人民币 15.6 亿元。中华慈善总会xxx/xx纳患者援助项目缓解了因病致贫、因病返贫的民生问题，为社会做出了贡献。

一、 xxx/xxx患者援助项目参与方职责中华慈善总会（CCF）职责

1. 根据中华慈善总会与捐赠方的项目合作协议设立xxx/xx纳患者援助项目办公室（以下简称“项目办”）执行和管理中国的患者援助项目；

2. 项目办负责对申请项目援助患者的经济评估，做到严格、公平、公正；

3. 项目办负责对援助药品的管理及发放(药品将委托各省市慈善机构专人发放)；

4. 项目办负责患者信息的保密，患者信息仅用于项目的管理、执行和审计；

5. 项目办负责对注册医生的管理；

6. 项目办负责对受助患者的管理、教育及提供相关服务。

药品捐赠方（瑞士诺华制药公司)职责

1. 作为项目的捐赠方，仅承担提供符合国家相关法律法规的合格援助药品；

2. 捐赠方指定中华慈善总会为其在中国的项目管理方，并对项目执行进行监督。诺华全球有权对项目进行审计；

3. 项目明确规定不为商业销售服务，在中国仅有捐赠方项目经理负责与中华慈善总会协调项目事宜。其他捐赠方药品销售人员均不参与项目，不代表项目做任何关于项目的解释工作。

项目注册医生职责

1. 注册医生作为中华慈善总会的医务志愿者无偿参与项目，其职责是依据本人的专业能力和职业技能为需要援助的患者提供医学评估、医学随访并开具项目专用处方签，不对患者做任何关于项目的承诺；

2. 申请患者的医学评估(入组或受助患者必须符合格列卫/xxx在中国的注册适应症)；

3. 入组患者的医疗支持（对受助患者定期进行医学随访并亲自填写相关表格、开具项目专用处方签）；

4. 接受中国海关、国家食品药品监督管理总局、国家审计署及其他第三方的审计；

5. 亲自接诊患者，根据患者实际情况开具项目专用处方，严格遵守执业医师法；

6. 对所有患者必须保证亲自就诊，不接受任何理由请他人代替随诊；门诊时间停诊，需提前告知项目办；

7. 及时上报不良反应给诺华药品安全与流行病学部门；

(传真：010-65050243；邮箱：xxxxxxxxxx.xxxxx@xxxxxxxx.xxx )

8. 保证患者信息的安全性、保密性，不将其透露或用于其他商业用途；

9. 当注册医生信息有变化时，需要及时通知项目办；

10. 参加中华慈善总会组织召开的注册医生培训会议及医学咨询会议。

请您认真阅读《中华慈善总会xxx/xx纳患者援助项目注册医生谅解协议》并签字确认后，通过中国邮政 EMS 邮寄至项目办公室。

邮寄地址：北京市 100034-20 信箱 中华慈善总会格列卫患者援助项目办公室（仅接收邮政 EMS）邮编：100034

联系电话：000-000-0000

专用邮箱：xxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

本人承诺：恪守《中华慈善总会xxx/xx纳患者援助项目注册医生谅解协议》规定，履行注册医生职责，切实为中国经济困难的患者服务。

申请注册医生签字： 签字时间：