（A）本契約の証として本書2通を作成し、当事者が記名押印の上、各自１通を保有する。 （B）本契約の証として、契約内容を記録した電磁的記録を作成し、当事者が合意の後電子署名を行い、各自その電磁的記録を保管するものとする。 〔注〕（A）は紙の契約書を採用する場合、（B）は電子契約を採用する場合に使用する。
建設工事請負仮契約書
工事名 年度
工事箇所
工期 豊丘村議会議決の日から
年 月 日まで
請負代金額 金 円
うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 金 円
「取引に係る消費税及び地方消費税の額」は、消費税法第28条第１項及び第29条並びに地方税法第72条の82及び第72条の83の規定により算出したもので、請負代金額に 分の を乗じて得た額である。
契約保証金
解体工事に要する費用等 別紙のとおり
上記の工事について、発注者と受注者は、各々の対等な立場における合意に基づいて、別添の条項によってxxな請負仮契約を締結し、xxに従って誠実にこれを履行するものとする。
なお、豊丘村議会の議決があったときは、この契約書を地方自治法（昭和22年法律第67号）第234条第5項に規定する契約書とみなし、変更後の契約についても、元契約において定められた事項を遵守するものとする。
（A）本契約の証として本書2通を作成し、当事者が記名押印の上、各自１通を保有する。
（B）本契約の証として、契約内容を記録した電磁的記録を作成し、当事者が合意の後電子署名を行い、各自その電磁的記録を保管するものとする。
〔注〕（A）は紙の契約書を採用する場合、（B）は電子契約を採用する場合に使用する。
年 月 日
発注者 住 所 xx県下伊那郡豊丘村
氏 名 豊丘村長 xxxx
受注者 住 所
氏 名
別 紙（建築物の解体の場合）
分別解体等の方法
工程ごとの作業内容及び解体方法
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工 程 |
作業内容 |
分別解体等の方法 |
① 建築設備・内装材等 |
建築設備・内装材等の取り外し □ 有 □ 無 |
□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 併用の場合の理由（ ） |
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② 屋根ふき材 |
屋根ふき材の取り外し □ 有 □ 無 |
□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 併用の場合の理由（ ） |
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③ 外装材・上部構造部分 |
外装材・上部構造部分の取り壊し □ 有 □ 無 |
□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 |
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④ 基礎・基礎ぐい |
基礎・基礎ぐいの取り壊し □ 有 □ 無 |
□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 |
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⑤ その他 （ ） |
その他の取り壊し □ 有 □ 無 |
□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 |
解体工事に要する費用 円（消費税込）
（受注者の見積金額）
再資源化等をする施設の名称及び所在地 別添のとおり
特定建設資材廃棄物の再資源化等に要する費用 円（消費税込）
（受注者の見積金額）
別紙（建築物の新築・増築・修繕・模様替（リフォーム等）の場合）
分別解体等の方法
工程作業内容分別解体等の方法 |
工 程 |
作業内容 |
分別解体等の方法 |
① 造成等 |
造成等の工事 □ 有 □ 無 |
□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 |
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② 基礎・基礎ぐい |
基礎・基礎ぐいの工事 □ 有 □ 無 |
□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 |
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③ 上部構造部分・外装 |
上部構造部分・外装の工事 □ 有 □ 無 |
□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 |
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④ 屋 根 |
屋根の工事 □ 有 □ 無 |
□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 |
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⑤ 建築設備・内装等 |
建築設備・内装等の工事 □ 有 □ 無 |
□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 |
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⑥ その他 （ ） |
その他の工事 □ 有 □ 無 |
□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 |
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解体工事に要する費用 円（消費税込）
（受注者の見積金額）
再資源化等をする施設の名称及び所在地 別添のとおり
特定建設資材廃棄物の再資源化等に要する費用 円（消費税込）
（受注者の見積金額）
別紙（その他の工作物に関する工事（土木工事等）の場合）
分別解体等の方法
工程作業内容分別解体等の方法 |
工 程 |
作業内容 |
分別解体等の方法 （ 解体工事のみ） |
① 仮 設 |
仮設工事 □ 有 □ 無 |
□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 |
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② 土 工 |
土工事 □ 有 □ 無 |
□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 |
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③ 基礎 |
基礎工事 □ 有 □ 無 |
□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 |
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④ 本体構造 |
本体構造の工事 □ 有 □ 無 |
□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 |
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⑤ 本体付属品 |
本体付属品の工事 □ 有 □ 無 |
□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 |
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⑥ その他 （ ） |
その他の工事 □ 有 □ 無 |
□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 |
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解体工事に要する費用 円（消費税込）
（受注者の見積金額）
再資源化等をする施設の名称及び所在地 別添のとおり
特定建設資材廃棄物の再資源化等に要する費用 円（消費税込）
（受注者の見積金額）
別 添
特定建設資材廃棄物 の種類 |
再資源化等をする 施設の名称 |
所在地 |
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※受注者が選択した施設を記載（品目ごとに複数記入可）