长城特定疾病药品费用 B 款医疗保险条款

长城人寿[2021]医疗保险 014 号

长城特定疾病药品费用 B 款医疗保险条款

阅 读 指 引

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x．阅．读．指．引．有．助．于．您．理．解．条．款．，．对．本．主．险．合．同．内．容．的．解．释．以．条．款．为．准．。

☞您拥有的重要权益

❖ 被保险人可以享受本主险合同提供的保障 2.2

❖ 您有退保的权利 5.1

☞您应当特别注意的事项

❖ 在某些情况下，我们不承担保险责任 2.6

❖ 您有及时向我们通知保险事故的责任 3.2

❖ 退保会给您造成一定的损失，请您慎重决策 5.1

❖ 您有如实告知的义务 6.1

❖ 我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意 7

☞条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。

☞条款目录

1．您与我们的合同	6.2 我们合同解除权的限制
1.1 合同构成	6.3 年龄错误
1.2 合同成立与生效	6.4 合同内容变更
1.3 投保年龄	6.5 联系方式变更
1.4 保险期间与不保证续保条款	6.6 效力终止
2．我们提供的保障	6.7 争议处理
2.1 基本保险金额	7．释义
2.2 保险责任	7.1 周岁
2.3 补偿原则和赔付标准	7.2 指定的医疗机构
2.4 给付比例	7.3 在线问诊治疗
2.5 免赔额	7.4 注册的医生
2.6 责任免除	7.5 特定疾病清单
3．如何申请领取保险金	7.6 合理且必要
3.1 受益人	7.7 药品电子处方
3.2 保险事故通知	7.8 基本医疗保险
3.3 保险金申请	7.9 公费医疗
3.4 保险金的给付	7.10 城乡居民大病保险
3.5 诉讼时效	7.11 毒品
4．如何交纳保险费	7.12 感染艾滋病病毒或患艾滋病
4.1 保险费的交纳	7.13 慢性病
5．如何解除保险合同	7.14 美容、保健品及补益类中成药
5.1 您解除合同的手续及风险	7.15 有效身份证件
6．其他需要关注的事项	7.16 现金价值
6.1 明确说明与如实告知

长城人寿保险股份有限公司

长城特定疾病药品费用 B 款医疗保险条款

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指长城人寿保险股份有限公司。

❶	您与我们的合同
1.1	合同构成	本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保书、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、附加险合同、其他您与我们共同认可的电子或书面协议都是您与我们之间订立的保险合同的构成部分。 “长城特定疾病药品费用 B 款医疗保险保险合同”以下简称为“本主险合同”。
1.2	合同成立与生效	您提出保险申请、本公司同意承保，本主险合同成立。 本主险合同的生效日以保险xxx的日期为准，我们自生效日零时起开始承担本主险合同约定的保险责任。 保险单满期日以该日期为基础计算。
1.3	投保年龄	指投保时被保险人的年龄，投保年龄以周岁（见 7.1）计算。本主险合同接受的投保年龄为 0 周岁（指出生满 30 日且已健康出院的婴儿）至 60 周岁 （含）。
1.4	保险期间与不保证续保条款	本产品保险期间为1年。保险期间届满，您需要重新向我们申请投保本产品，并经我们同意，交纳保险费，获得新的保险合同。 若保险期间届满，本产品已停止销售，我们不再接受投保申请，但会向您提供投保其他保险产品的合理建议。
❷	我们提供的保障
2.1	基本保险金额	本主险合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定并在保险单上载明。
2.2	保险责任	在本主险合同保险期间内且在本主险合同有效期内，我们承担如下保险责任：
	在线问诊药品费用保险金	x被保险人在本主险合同指定的医疗机构（见 7.2）接受在线问诊治疗（见 7.3），且经指定的医疗机构中注册的医生（见 7.4）确诊患本主险合同约定的特定疾病清单（见 7.5）中对应的特定疾病，对于被保险人每次治疗实际发生的、合理且必要（见 7.6）的且同时满足以下条件的在线问诊药品费用，我们按本主险合同约定的给付比例、补偿原则和赔付标准给付在线问诊药品费用保险金。

		在线问诊药品费用须同时满足以下条件： （1）该药品的药品电子处方（见 7.7）是由在我们指定的医疗机构中注册的医生开具的； （2）每次的药品电子处方剂量不超过 7 日； （3）被保险人在我们指定的医疗机构购买上述处方中所列的药品； （4）该药品由中国国家药品监督管理局批准且已在中国上市； 对于不满足上述条件的在线问诊药品费用，我们不承担给付在线问诊药品费用保险金的责任。 我们在每个自然月内累计给付在线问诊药品费用保险金的次数以 2 次为限， 保险期间内总累计给付在线问诊药品费用保险金的次数以 10 次为限。 我们给付在线问诊药品费用保险金的金额以每次在线问诊 200 元为限，保险期间内总累计给付在线问诊药品费用保险金的金额以本主险合同约定的基本保险金额为限。 当本主险合同累计给付在线问诊药品费用保险金的次数达到 10 次或累计给付在线问诊药品费用保险金的金额达到本主险合同约定的基本保险金额时，本主险合同终止。
2.3	补偿原则和赔付标准	x主险合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从基本医疗保险（见7.8）、公费医疗（见 7.9）、城乡居民大病保险（见 7.10）和其他途径获得医疗费用补偿，则我们仅对被保险人实际发生的、合理且必要的符合本主险合同保险责任范围内的在线问诊药品费用，扣除其所获医疗费用补偿和免赔额后的余额，按本主险合同约定的给付比例进行给付。基本医疗保险个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。
2.4	给付比例	在线问诊药品费用保险金的给付比例，第一次为 80%，第二次至第十次为 30%。
2.5	免赔额	本主险合同所指免赔额均为次免赔额，指被保险人每次接受在线问诊治疗时，所支出的符合本主险合同保险责任范围内的在线问诊药品费用中，应由被保险人自行承担，本主险合同不予赔偿的部分。 在线问诊药品费用保险金的免赔额，第一至第十次均为 30 元。
2.6	责任免除	因下列情形之一，导致被保险人发生医疗费用的，我们不承担保险责任。 (一) 被保险人服用、吸食或注射毒品（见 7.11）； (二) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见 7.12）； (三) 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； (四) 核爆炸、核辐射或核污染； (五) 指定的医疗机构以外的其他机构发生的费用； (六) 由指定的医疗机构中注册的医生确诊的疾病不在特定疾病清单范围内； (七) 药品电子处方的开具与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符； (八) 对诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗药品的慢性病（见 7.13）所需药品； (九) 美容、保健品及补益类中成药（见 7.14）。

❸	如何申请领取保险金
3.1	受益人	除另有约定外，在线问诊药品费用保险金的受益人为被保险人本人。
3.2	保险事故通知	您、被保险人或其监护人、保险金申请人应在知道保险事故发生之日起 10日内通知我们。 如果您、被保险人或其监护人、保险金申请人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。 本主险合同项下的保险金申请人包括在线问诊药品费用保险金的受益人或其监护人。
3.3	保险金申请	一、在申请保险金时，请按照下列方式办理：
	在线问诊药品费用保险金申请	由保险金申请人填写理赔申请书，并须提供下列证明和资料： (一) 保险合同； (二) 保险金申请人的有效身份证件（见 7.15），当保险金申请人为监护人时，还须提供能够证明监护关系的证明文件； (三) 由指定的医疗机构中注册的医生出具的被保险人的医院病历资料、医学诊断书、药品电子处方、在线问诊药品费用原始单据及结算明细清单； (四) 若被保险人已从其他途径获得了医疗费用补偿，则须提供从其他途径报销的凭证； (五) 所能提供的与确认保险事故性质、原因等有关的其他证明和资料。
		二、如果保险金申请人委托他人代为申请，则除上述证明和资料外，受托人还应提供授权委托书、委托人和受托人的有效身份证件等相关证明文件。 三、以上各项理赔申请所需证明和资料不完整的，我们将及时一次性书面通知保险金申请人补充提供有关证明和资料。
3.4	保险金的给付	一、我们在收到保险金申请人的理赔申请书及有关证明和资料后，将在 5 日 内作出核定；情况复杂的，在 30 日内作出核定。对属于保险责任的， 我们在与保险金申请人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。 二、我们未及时履行前款规定义务的，对属于保险责任的，除支付保险金外，应当赔偿保险金申请人因此受到的损失，其中利息损失按照我们确定的利率按单利计算，且我们确定的利率不低于当时中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率。 三、对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。 四、我们在收到理赔申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险 x的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；

		我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
3.5	诉讼时效	保险金申请人向我们申请给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
❹	如何交纳保险费
4.1	保险费的交纳	您应当按照本主险合同的约定向我们一次性交纳保险费。
❺	如何解除保险合同
5.1	您解除合同的手续及风险	一、您可以书面通知要求解除本主险合同，并向我们提供下列证明和资料： （一）保险合同； （二）解除合同的申请书； （三）您的有效身份证件。 二、自我们收到解除合同的申请书时起，本主险合同终止。若本主险合同在保险期间内尚未发生保险金赔付，则我们在收到上述证明和资料之日起 30 日内向您退还本主险合同的现金价值（见 7.16）；若本主险合同在保险期间内已发生保险金赔付，则我们不退还现金价值。 三、您解除本主险合同会遭受一定损失。
❻	其他需要关注的事项
6.1	明确说明与如实告知	一、订立本主险合同时，我们应向您说明本主险合同的内容。 二、对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立本主险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 三、我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。 四、如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。 五、如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。 六、如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费（无息）。 七、我们在本主险合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除本主险合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。
6.2	我们合同解除权的限制	前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。

6.3	年龄错误	您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保书 上填明，如果发生错误按照下列方式办理： （一）您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本主险合同约定投保年龄限制的，我们有权解除本主险合同。我们行使合同解除权适用“我们合同解除权的限制”的规定。对于解除合同的，我们向您退还本主险合同的现金价值。 （二）您申报的被保险人年龄不真实，致使您支付的保险费少于应交保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付。 （三）您申报的被保险人年龄不真实，致使您支付的保险费多于应交保险费的，我们会将多收的保险费（无息）退还给您。
6.4	合同内容变更	在本主险合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本主险合同的有关内容。变更本主险合同的，由我们对保险合同批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。
6.5	联系方式变更	为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本主险合同载明的最后住所或联系地址发送的有关通知，均视为已送达给您。
6.6	效力终止	发生下列情况之一时，本主险合同效力终止： （一） 您申请解除本主险合同； （二） 被保险人身故； （三） 本主险合同有效期届满； （四） 其他导致本主险合同效力终止的情形。
6.7	争议处理	本主险合同履行过程中，双方发生争议不能协商解决的，依法向具有管辖权的人民法院提起诉讼。
❼	释义
7.1	周岁	指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。
7.2	指定的医疗机构	指经中华人民共和国卫生部门登记并取得《医疗机构执业许可证》的机构，但不包括作为康复、联合病房、家庭病床、护理、休养或戒酒、戒毒等医疗机构。具体以我们提供的清单为准，医疗机构名单您可以在长城人寿保险股份有限公司官网或官微进行查询。我们保留对上述指定的医疗机构清单做出适当调整的权利。
7.3	在线问诊治疗	指通过我们指定的医疗机构运用互联网技术线上问诊进行的治疗。
7.4	注册的医生	根据《互联网诊疗管理办法（试行）》的相关规定，经我们指定的医疗机构审核通过，可运用互联网技术提供安全适宜的医疗服务的注册的医生，包括

		在三级甲等医院及其他等级医院就职的注册的医生。 医生是指掌握医学各科知识，在我们指定的医疗机构为病人提供医疗健康服务的人员，且应当同时满足以下条件： （1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》； （2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册。
7.5	特定疾病清单	指本主险合同约定的特定疾病，具体详见附件特定疾病清单。
7.6	合理且必要	指合理的、符合通常惯例且医疗必需的在线问诊药品费用。符合通常惯例指被保险人接受的医疗服务满足以下条件： （1）该服务满足医疗需要而且根据治疗当地通行治疗规范，采用了通行治疗方法； （2）在线问诊药品费用没有超过当地对类似情形治疗的常规费用，类似情形是指在同一地区、对相同性别、近似年龄的人所患的同类疾病实施的类似治疗或服务。 医疗必需指针对意外伤害或疾病本身的医疗服务及医疗费用满足以下条件： （1）治疗意外伤害或疾病合适且必须的、有注册的医生处方的项目； （2）非试验性的、非研究性的项目； （3）不超过安全、足量治疗原则的项目； （4）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致； （5）非为了注册的医生或其他医疗提供方的方便； （6）接受的医疗服务范围是合适的而且经济有效的。 对是否合理且医疗必需由我们根据客观、审慎、合理的原则进行核定；若被保险人对核定结果有不同意见，可委托双方认可的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
7.7	药品电子处方	指依托网络传输，采用信息技术编程，在诊疗活动中填写药物治疗信息，开具处方，并通过网络传输至药房，经药学专业技术人员审核、调配、核对、计费，并作为药房发药和医疗用药的医疗电子文书。
7.8	基本医疗保险	指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。
7.9	公费医疗	公费医疗制度，是国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度。国家通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内的免费医疗及预防服务。
7.10	城乡居民大病保险	城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。主要保障对象为城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗或者城乡居民基本医疗保险的参保 （合）人以及部分地区建立的覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度参保人。
7.11	毒品	指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成

		分的处方药品。
7.12	感染艾滋病病毒或患艾滋病	艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
7.13	慢性病	慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。
7.14	美容、保健品及补益类中成药	指国家规定的保健食品和非用于疾病治疗的护肤、养颜及保健的药品或食品及补气、补血、气血双补、补阴、补阳、阴阳双补等多种补益类中成药。
7.15	有效身份证件	指证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、居民户口簿（仅限未成年人）等证件。
7.16	现金价值	其计算公式为“本主险合同已交保险费×（1－21%）×（1－经过天数/保险期间天数）”，经过天数不足一天的按一天计算。本主险合同在成立日之后至生效日之前的，经过天数为零。

附件：特定疾病清单

序号	疾病名称	序号	疾病名称	序号	疾病名称
1	维生素 A 缺乏症	40	外阴疖	79	疥疮
2	维生素 B1 缺乏病	41	细菌性阴道炎	80	口角炎
3	维生素 B6 缺乏症	42	反应性关节病	81	毛囊炎
4	维生素 C 缺乏病	43	滑囊炎	82	皮肤疖
5	维生素 D 缺乏症	44	踝关节扭伤	83	丘疹性荨麻疹
6	维生素 E 缺乏症	45	腱鞘炎	84	躯干皮肤感染
7	口腔黏膜溃疡	46	筋膜炎	85	上肢皮肤感染
8	尿布疹	47	肋软骨炎	86	湿疹
9	疱疹性咽峡炎	48	网球肘	87	烫伤
10	手足口病	49	急性鼻窦炎	88	头面颈部皮肤感染
11	水痘	50	急性鼻咽炎	89	下肢皮肤感染
12	肠系膜淋巴结炎	51	急性扁桃腺炎	90	足皮肤感染
13	非新生儿脐炎	52	急性喉气管炎	91	鸡眼
14	蛔虫病	53	急性喉炎	92	头皮糠疹
15	急性化脓性扁桃体炎	54	急性化脓性中耳炎	93	烧伤
16	急性腮腺炎	55	急性会厌炎	94	口腔溃疡
17	口腔单纯性疱疹	56	急性气管炎	95	口腔鹅口疮
18	小儿便秘	57	急性咽喉炎	96	软组织伤
19	饮食性钙缺乏	58	急性咽炎	97	擦伤
20	幼儿急疹	59	龟头包皮炎	98	外伤
21	婴儿湿疹	60	龟头炎	99	痔疮
22	急性乳突炎	61	霰粒肿	100	挫伤
23	婴幼儿腹泻	62	急性膀胱炎	101	浅表损伤
24	烟酸缺乏	63	非特异性尿道炎	102	乳头皲裂
25	饮食性锌缺乏	64	阴囊炎	103	乳头炎
26	麦粒肿	65	泌尿道感染	104	急性乳腺炎
27	病毒性感冒	66	擦烂红斑	105	变应性结膜炎
28	病毒性咽炎	67	带状疱疹	106	病毒性结膜炎
29	肺炎支原体感染	68	单纯性疱疹	107	急性泪囊炎
30	急性呼吸道感染	69	冻疮	108	急性泪腺炎
31	急性细支气管炎	70	痱子	109	睑腺炎
32	急性支气管炎	71	股癣	110	结膜出血
33	链球菌性扁桃体炎	72	体癣	111	眼睑皮炎
34	流行性感冒	73	急性荨麻疹	112	中暑
35	胃肠型感冒	71	甲沟炎	113	胃肠功能紊乱
36	滴虫性阴道炎	75	手癣	114	腹泻
37	霉菌性阴道炎	76	脚癣	115	急性胃肠炎
38	念珠菌性阴道炎	77	接触性皮炎	——	——
39	痛经	78	日光性皮炎	——	——

注：其中序号为 1-25 的特定疾病仅限在线问诊时年龄为 12 周岁及以下的被保险人，序号 26-115 的特定疾病不限被保险人年龄。