ｄ.水道料/町（区）費 e.（ ） （ ）
特記
XXXXX.XX.XXX 2020.1
入居申込書兼保証委託申込書（個人用）
申込日 事項
初回のみプラン
毎年プラン
毎月プラン
③ ② ①
申 □住居用【１２か月】
込 (連帯保証人有のみ）
内 □住居用【２４か月】
容 （連帯保証人□有□無）
契約予定日
<フリガナ>
名 称
物
□学生用
□店舗・事務所用
(連帯保証人有のみ）
入居予定日
□トランクルーム
□駐車場
□住居用
□店舗・事務所用
□倉庫 □土地
申込形態 □新規申込
仲介手数料
号室 □敷金
□住居用
□既存入居中
円
お当未申申社成込込 よ 年時に り 者必際記は要し 載「 書
、 内親類
当容権 と社（ 者 し規全（ て
定項法「
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容
□敷引
円 し た同 ・ま め意パす、 書ス
円 。 申」 ポ
a.家 賃
ｂ.共益費/管理費
ｃ.駐車場
ｄ.水道料/町（区）費 e.（ ） （ ）
月額賃料=a＋ｂ＋ｃ＋ｄ＋e
0
審込がー査者併 ト結 ・ せ ・
円 円
フリガナ
円 円
性 □男
別 □女
円
配 □有
偶
□無
円
生年 Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ
月日
円 果賃て 健に借必康よ 人要保
り ・ に険
申 氏 名
込 e-mail
者
自 宅 （
電 話 携 帯 （
年 月 日（ 歳）
） -
） -
、 連な 証ご帯 り ・要保 まxx証す基
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者 現住所
・
賃 勤務先名
（学校名）
借 勤務先
（学校）
人 住 所年収
フリガナ
〒 -
アパート・マンション名 号室
業種
〒 -
x xx扶助 年間 円
Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ 性別
現住居
職 業役 職
続 柄
勤務先 （ ） -
□自己所有 □賃貸 □家族所有
□公営住宅 □他（ ）
□公務員 □正社員 □派遣 □学生
□アルバイト □年金（ 年金） □無職
□生活保護 □自営業 □他（ ）
勤続年数 年 ヵ月
携帯電話 （ ） -
そ に ー
え ご ド
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査 ご 給
同 氏 名
フリガナ
居 氏 名
人 xxxx
氏 名
生年 □男
月日 年 月 日 （ 歳） □女
Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ 性別
生年 □男
月日 年 月 日 （ 歳） □女
Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ 性別
生年 □男
月日 年 月 日 （ x） □女
会社名又は学 校 名
続 柄 携帯電話
会社名又は学 校 名
続 柄 携帯電話
会社名又は学 校 名
（ ） -
（ ） -
の ざ 者
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容 ま 方
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結。 生
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ご、 受
質在 給
問籍 証
連 帯 保 証 人 （保証人有り）
どちらか記入
緊 急 連 絡 先 （保証人無し）
、 確 明
お認 に
フリガナ
審査専用FAX番号
0000-000-000
氏 名
配
生 T ・ Ｓ ・ Ｈ
続 柄 フリガナ
氏 名
〒 -
問 を 関
続 柄 合 さ す
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つ い 類
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性 □ 男
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別 □ 女 偶
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□ 有 年
□ 無 月日
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年 月 日 （ 歳）
現住所
アパート・マンション名
て だ 生
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住 生年月日
所
T ・ Ｓ ・ Ｈ 年 月 日 （ 歳）
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現住居
アパート・マンション名 号室
□自己所有 □家族所有 □賃貸 □公営住宅 □他（
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勤務先 （ ） - く 人さ 録
勤続年数 年 ヵ月 い 証
。 x
x x的扶助 年間 円 書
保証会社 株式会社アルファー
住 所
（
職業 □公務員 □正社員 □派遣 □学生 □アルバイト □年金（ 年金） □無職 □生活保護 □自営業 □他（ ） 表
裏
賃 借 人 月 日 時頃 □いつでも可 自宅 ・ 携帯 ・ 勤務先 ）
xxxx xxxx xxx 00-00
電話確認時間指定
お 電 話 確 認 は 9：00～18：00までとなっております。
連帯保証人
」の
月 日 時頃 □いつでも可 自宅 ・ 携帯 ・ 勤務先 い
ず
同 意 x x
審査状況により、ご指定の時間を前後する場合がございますので、ご了承ください。 れ
か
「個人情報の取扱に関する条項」の同意・保証委託契約に関する重要事項説明書・ＬＩＣＣへの照会・登録・利用等の同意 コ
私は上記記載の内容と裏面に同意して申し込みます ピ
ー
記入日
年 月 日
申込書署名欄 の
出
（ご本人直筆で署名ください。） 提
ＴＥＬ
を
協定会社様（審査回答書送付先）の情報 お
099-223-7300
願
い
会社名 TEL FAX しま
す
〒 - 。
住 所 担当
XXXXX.XX.XXX 2019.04
個人情報の取得・管理・利用に関する同意書及び賃貸借保証委託契約に関する重要事項説明書
【個人情報の取扱に関する同意事項】
賃貸借保証委託契約（以下「委託契約」という）又は賃貸借保証契約（以下
「保証契約」という）の申込者、連帯保証人予定者並びに契約当事者（賃借人、連帯保証人及び賃貸人）（以下、これらの者を「申込者等」という）は、株式会社アルファー（以下「当社」という）が、本条項に従い、個人情報を取り扱うことに同意します。
第１条 （個人情報）
個人情報とは、以下の個人に関する情報等をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるもの等をいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるもの等も個人情報に含まれます。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び年収等の入居申込書兼 保証委託申込書（以下「申込書」という）、委託契約書及び保証契約書に記載された属性情報（変更後の情報を含む）。
②委託契約及び保証契約に関する賃貸物件の名称、所在地及び賃料等の契約情報。
③委託契約及び保証契約に関する賃料支払状況等の取引情報。
④運転免許証、パスポート及び在留カード等に記載された本人確認
のための情報。
⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録
された映像又は音声情報。
⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等
において公開されている情報。
第２条 （関連する個人情報）
当社は、緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者に関する個人情報についても本条項に従って取り扱います。
第３条 （個人情報の利用目的）
当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。
①委託契約及び保証契約の締結可否の判断のため。
②委託契約及び保証契約の締結及び履行のため。
③委託契約に基づく求償権行使のため。
④サービスの紹介のため。
⑤サービスの品質向上のため。
⑥ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため。
⑦賃貸人及び管理会社からの委託に基づく収納代行事務を行うため。
⑧賃貸借契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の清算に協力するため。
⑨上記①から⑧の利用目的を達成するために必要な範囲での個人
情報の第三者への提供。
第４条 （個人情報の第三者への提供）
（１） 当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人
の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。
①法令に基づく場合。
②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、
申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき。
③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき。
④国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
（２） 申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。
①第３条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸物件の所有者、賃貸人、管理会社、仲介会社、調査会社、緊急連絡先若しくは同居人等の申込者等の関係者、又はその他しかるべき第三者に対し提供すること。
②その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること。
第５条 （第三者の範囲）
以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しない
ものとします。
①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場合（なお、委託先における個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います）。
②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合。
第６条 （家賃債務保証情報取扱機関への登録・利用等）
（１） 申込者等は、当社が申込者等との本契約締結可否の判断及び本契約の履行・求償権の行使のために、当社の加盟する家賃 債務保証情報取扱機関（以下「加盟家賃債務保証情報取扱機関」という）に照会し、申込者等に関する個人情報が登録されている場合には、当社が当該情報を利用することに同意します。
■加盟家賃債務保証情報取扱機関
名 称 ： 一般社団法人 全国賃貸保証業協会（略称LICC）住 所 ： 〒１０５-０００４
xxx港区新橋５丁目２２番６号ル・グラシエルBLD２ 四階A
電話番号 ： ０３－３５７８－８５００
U R L ： xxxx://xxx.xx.xx/
登録情報 | 登録期間 | |
1 | 氏名、生年月日、住所、電話番 号等の本人を特定するための情 報 | 下記の３又は４のいずれかの登録情報が登録されている期間 |
2 | 賃貸物件の名称、住所等賃貸物件を特定するための情報 | |
3 | 本契約の申込をした事実 | 当社が加盟家賃債務保証情報 取扱機関に照会した日から６ヶ 月間 |
4 | 当社の賃貸人に対する支払い 状況、求償金支払請求訴訟及 び建物明渡請求訴訟に関する情報 | 契約期間中及び契約終了後債務が消滅してから５年間 |
（２） 申込者等は、以下の表に定める個人情報が加盟家賃債務保証情報取扱機関に以下の表に定める期間登録され、加盟家賃債務保証情報取扱機関の会員により申込者等との契約締結可否の 判断及び契約の履行・求償権の行使のために利用されることに 同意します。
（３） 申込者等は、賃貸人が申込者等に対して建物明渡請求訴訟を提起した場合に、これにかかる情報を、賃貸人が当社に対し、当社が加盟家賃債務保証情報取扱機関に登録する目的で提供することに同意します。
（４） 原則として申込者等本人に限り、加盟家賃債務保証情報取扱機関に登録されている個人情報に係る開示請求又は当該個人情報に誤りがある場合の訂正、削除等の申立を、加盟家賃債務保証情報取扱機関が定める手続き、及び方法によって行うことができます。
第７条 （個人情報の当社への提供）
申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の 申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を、第３条記載の 利用目的のために当社に対し提供することに同意します。
第８条 （個人情報の開示・訂正等・利用停止等）
（１） 当社は、当社所定の方法により、申込者等本人から、当該申込者等本人が識別される個人情報の開示を求められたときは、 申込者等本人に対し、遅滞なく、当該保有個人情報を開示します。ただし、開示することにより以下の各号のいずれかに該当する場
合は、当社の判断により個人情報の全部又は一部を開示することにより個人情報の全部又は一部を開示することはありません。
①申込者等本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合。
②当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合。
③法令に違反することとなる場合。
（２） 当社は、当社が保有する個人情報の内容が事実でないことが 判明した場合、利用目的の達成に必要な範囲内において、速やかに当該情報を最新の情報へ訂正、追加又は削除（以下「訂正等」という）します。
（３） 当社は、本条項に違反して個人情報を利用している場合、個人 情報を不正に取得した場合、及び不正に第三者に提供した場合、申込者等本人の請求に応じて当該違反の是正に必要な限度で 当該個人情報の利用又は第三者への提供を停止（以下「利用 停止等」という）します。ただし、当該個人情報の利用停止等に 多額の費用を要する場合その他の利用停止等を行うことが困難な場合であって、申込者等本人の権利利益を保護するため必要なこれに代わるべき措置をとるときは、この限りではありません。
第９条 （個人情報の正確性）
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。ただし、委託契約又は、保証契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人 情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を 負うものとします。
第１０条 （必要情報の提出）
申込者等は、委託契約の申込、締結又は履行に必要な情報を提出することに同意します。
第１１条 （本条項不同意の場合の措置）
申込者等が、委託契約及び保証契約において必要な記載事項
（申込書、委託契約書及び保証契約書表面で記載すべき事項） の記載を希望されない場合、及び本条項の全部又は一部を承認できない場合には、当社は委託契約及び保証契約の締結を拒否することができるものとします。ただし、第３条④に同意しない場合は、これを理由に当社が委託契約及び保証契約を拒否することはありません。
第１２条 （審査結果）
当社は、委託契約及び保証契約申込についての審査結果を賃貸人、管理会社又は仲介会社へ通知します。なお審査結果は審査時点のものであり、契約時点で申込者等に著しい信用状況の変動や、申込内容の変更等がある場合には契約できない場合があります。又、当社による審査により、委託契約及び保証契約が受諾されない結果となった場合であっても、審査内容及び審査の理由は開示しません。また、当社は、法令に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除しません。
第１３条 （個人情報の管理）
（１） 当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止
するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。
（２） 当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。
第１４条 （個人情報取り扱い業務の外部委託）
当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託する
ことがあります。
第１５条 （統計データの利用）
当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データにつき何らの制限なく利用することができるものとします。
第１6条 （個人情報管理責任者）
株式会社 アルファー 代表取締役
第１7条 （問合せ窓口）
個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若しくはお問合せにつきましては当社ホームページ（xxxx://xxx.xxxxx-x.xx）を参照いただくか、以下の問合せ窓口までご連絡ください。なお、手続に際しては、当社所定の手数料を要します。
住 所 ： 鹿児島県鹿児島市照国町１５-１５担当部署 ： 株式会社アルファー お客様相談室電話番号 ： ０９９-２１６-３０３０
受付時間 ： 土・日・祝日・当社休業日を除く
９：００～１７：００
【賃貸借保証委託契約に関する重要事項説明書】
契約者及び連帯保証人（以下「お客様」という。）と締結する賃貸借保証委託契約（以下「本契約」という）の内容及びその履行に関する事項について、ご契約内容をご理解いただくために特にご確認いただきたい事項を、この
「賃貸借保証委託契約に関する重要事項説明書」に記載しています。ご契約前に必ずご一読の上、ご契約くださいますようお願い致します。なお、本書面はご契約に関する全ての内容を記載しているものではありません。ご契約内容の詳細につきましては本契約書記載の各条項をご確認ください。
●ご契約のプランに従って、表面記載の初回保証委託料及び年間保証委託料または月額保証
保 委託料を保証会社にお支払いいただきます。
証 ●年間保証委託料は、本契約書に記載された保証開始日から保証期間中、満１年を経過する毎
委 にお支払いいいただきます。
託 ●月額保証委託料は、本契約書に記載された保証開始日から保証期間中、毎月お支払いいた料 だきます。
●ご契約後、保証会社が受領した初回及び年間保証委託料または月額保証委託料の返金には
応じかねますのでご了承ください。
保証委託料 | ●ご契約のプランに従って、表面記載の初回保証委託料及び年間保証委託料または月額保証委託料を保証会社にお支払いいただきます。 ●年間保証委託料は、本契約書に記載された保証開始日から保証期間中、満１年を経過する毎 にお支払いいいただきます。 ●月額保証委託料は、本契約書に記載された保証開始日から保証期間中、毎月お支払いいただきます。 ●ご契約後、保証会社が受領した初回及び年間保証委託料または月額保証委託料の返金には 応じかねますのでご了承ください。 |
保証期間及び更新 | 入居日（ 本契約書の保証開始日） から退去明渡し日まで保証いたします。保証会社は、原契約が同一条件にて更新された場合には、 更新期間についても本契約に基づ き 保 証 致 し ま す 。 保証会社は、原契約が借地借家法に規定する定期建物賃貸借である場合についても本契約に基づきお客様の退去明渡し日まで保証いたします。 |
１．保証会社の商号又は名称、住所、連絡先、相談窓口の名称 ４．保証委託料、保証期間及び更新に関する事項
商 | 号 又 は 名 | 称 | 株式会社アルファー | |||||
本 | 社 | 住 | 所 | 鹿 児 島 県 鹿児 島 市 照国 町 | １ ５ | - | １ ５ | |
本 | 社 | 連 | 絡 | 先 | T E L ： 0 9 9 - 2 2 3 - 7 3 0 0 | |||
登 | 録 | 番 | 号 | 国 土 交 通 大 臣 （ 1 ） 第 3 2 号 | 登 録 年 月 日 ： 2 0 1 8 年 2 月 1 日 | |||
相 | 談 | 窓 | 口 | 鹿 児 島 県 鹿児 島 市 照国 町 １ ５ - １ ５ お客様相談窓口 TEL：000-000-0000 受付時間： 土・ 日・ 祝 日・ 当社休業日を除く 9 ： 0 0 ～ 1 7 ： 00 | ||||
保 入居日（ 本契約書の保証開始日） から退去明渡し日まで保証いたします。保証会社
証
期 は、原契約が同一条件にて更新された場合には、 更新期間についても本契約に基
間 づ き 保 証 致 し ま す 。
及
び 保証会社は、原契約が借地借家法に規定する定期建物賃貸借である場合について
更 も本契約に基づきお客様の退去明渡し日まで保証いたします。
新
２．本契約により賃貸人に保証される範囲及び内容
保証の範囲 | 保証対象物件の賃貸借契約（ 以下「 原契約」 という。） における家賃（ 賃料） 、共益費・管理費、駐車場料金、水道料、 町会費、退去時の精算金など本契約書 第 ４ 条 記 載 の x x と な り ま す 。 |
中本途契 | 本契約は原契約の存続期間中は継続します。但しお客様が賃貸人の書面による承諾を得て、 |
解約 | 保証会社に本契約の解除の申し出を行った場合は本契約を解除することができます。 |
約の | |
本契約の解除 | 保証会社は、お客様が以下のいずれかに該当したときは、賃貸人に対する何らの通知、催告をすることなく直ちに本契約を解除することができます。 ① 原契約又は、 本契約の各条項に違反したとき。 ②暴力団・過激派・テロ組織・もしくはこれに類する組織（以下「反社会的集団」という。）に属しあ xxは関係者であることが判明したとき。 ③本物件、共用部分、付属設備等に反社会的集団の組織、名称、活動等に関する物を提示、又は搬入したとき。 ④反社会的集団に属しあるいは関係者を居住させ、又はこれらの者を反復継続して出入りさせたとき。 ⑤お客様又はその関係者が本物件、共有部分、その他本物件の近隣において反社会的集団の 威力を背景に粗野又は乱暴な言動により第三者に不安感、不快感、迷惑を与えたとき。 ⑥本契約に関する重要な事項について故意又は過失により虚偽のxxを告げ、保証会社が誤認して契約が締結されたとき。 |
５．本契約の解除について
xx
途契 本契約は原契約の存続期間中は継続します。但しお客様が賃貸人の書面による承諾を得て、
解約 保証会社に本契約の解除の申し出を行った場合は本契約を解除することができます。約の
保証会社は、お客様が以下のいずれかに該当したときは、賃貸人に対する何らの通知、催告をすることなく直ちに本契約を解除することができます。
① 原契約又は、 本契約の各条項に違反したとき。
本 ②暴力団・過激派・テロ組織・もしくはこれに類する組織（以下「反社会的集団」という。）に属しあx xxは関係者であることが判明したとき。
約 ③本物件、共用部分、付属設備等に反社会的集団の組織、名称、活動等に関する物を提示、又
の は搬入したとき。
解 ④反社会的集団に属しあるいは関係者を居住させ、又はこれらの者を反復継続して出入りさせ除 たとき。
⑤お客様又はその関係者が本物件、共有部分、その他本物件の近隣において反社会的集団の
威力を背景に粗野又は乱暴な言動により第三者に不安感、不快感、迷惑を与えたとき。
⑥本契約に関する重要な事項について故意又は過失により虚偽のxxを告げ、保証会社が誤認して契約が締結されたとき。
３．弁済に係る求償権行使について
求償権行使 | 賃 料 支 払 約 定 日 を 過 ぎ て も 賃 料 等 を ご 入 金 な さ れ な い 場 合 、 保 証 会 社 がお客 様 に 代 わ り 賃貸 人 へ滞 納 賃料 等 を 立替 払 い （ 以 下「 代 位弁 済 」 と いう 。 ）い た し ま す 。 保 証 会 社 は 代 位 弁 済 に よ り 発 生 し た 求 償 権 を 、 お 客 様へ 行 使 さ せ て い た だ き ま す 。 |
費用 | 代 位 弁 済 1 回 に つ き 保 証 事 務 手 数 料 と し て 2 , 0 0 0 円 及 び 別 途 消 費 税 等を ご 請 求 さ せ て い た だ き ま す 。 |