Brian Cummings
這是您的
健康維護組織合約
發佈人
飛達利斯保健
這是由xxxx保健開出的健康維護組織保險的個人直接支付合約。本合約連同所附的福利附表、申請表和其他修正本合約的修訂或附帶條款構成您和我們之間的完整協議。
您有權退回此合約。請仔細檢查。如果您不滿意，可以將合約退給我們，並要求我們取消合約。您必須在收到此合約後十(10)日內以書面形式提出請求。我們將退還所有已付保 費，包括任何合約費用或其他費用。
可續保條款。本合約續訂日期為每年的 1 月 1 日。本合約將在每年合約續訂日自動續
訂，除非我們按照合約終止合約或使用者提前 30 天向我們提供書面通知。
網絡內福利。本合約只覆蓋網絡內福利。要享受網絡內福利，您必須只接受我們保健福 利切換式網絡內的加盟服務提供者和我們保健福利切換式網絡內的加盟藥房的保健服務。除了本合約中急診服務和緊急護理部分提到的緊急情況下的護理，在其他情況下，您要負責所有由非加盟服務提供者提供的保健服務的費用。
請認真閱讀合約的全部內容。 理解合約的條款和條件是您的責任。該合約受紐約州法律管轄。
Xxxxx Xxxxxxxx
首席會員營運官
如果您需要外國語言協助以便理解本合約，則可以致電我們，電話號碼位於您的會員卡上。
目錄
第一節定義
本合約內的定義條款都用大寫字母。
急性病：疾病或者外傷的發作，或者會員病症的變化，要求立即就醫。
限額：對於保險範圍內的服務我們所支付的金額上限。有關限額計算方法描述，請參見本合約中分攤費用和限額部分內容。
移動手術中心：經相應的州監管機構核准的設施，用於給門診病患提供手術或者相關的醫療服務。
上訴：我們重新覆核使用評估決定或者申訴的請求。
差額收費：就是非加盟服務提供者向您收取其收費與限額之間差額的費用。加盟服務提供者可能不會就保險範圍內的服務進行差額收費。
大病的承保範圍。個人市場提供的保險滿足以下要求：
• 不提供銅、銀、金或者白金等級的保險；
• 一旦達到自負額就要覆蓋基本醫療福利，
• 達到自負額之前，每個計劃年內要覆蓋至少三次初級保健訪診；和
• 覆蓋那些符合保險對象要求的人。
兒童：使用者的孩子，包括親生的、領養的或者繼子女、未婚的殘疾孩子、新生兒，或者合約裡保險對象部分中提到的其他孩子。
共同保險：對於保險範圍內的一項服務，您的自付費用。這是提供者給您提供的服務中，您要付的限額的一部分。根據不同的承保服務類型，金額會有所變化。
合約：本合約由飛達利斯保健開出，包括福利附表和其他任何附帶條款。
自付費用：您享受到某項承保服務之時直接付給提供者的固定金額。根據不同的承保服務類型，金額會有所變化。
費用分攤：您必須就承保服務所付的金額，也就是自付費用、自負額和/或共同保險。分攤費用減免：對透過 NYSOH 購買的由個人保險承保的某些服務分攤費用的折扣。如
果您的收入低於某一水準並且您選擇了一個銀等級計劃，那麼您可以獲得折扣。如果您是
聯邦組織部落的成員，您可能有資格獲得透過 NYSOH 購買由個人 HMO 或健康保險承保的任何一個金屬等級的某些服務的分攤費用折扣，並且依據您的收入情況您可能有資格獲
得其他分攤費用減免。
承保服務：我方根據本合約的條款和條件為您購買、安排或者授權的必要醫療服務。 自負額：我們就承保服務付款之前您所欠的金額。自負額適用於任何共付費用和共同保
險之前。自負額並不適用於所有承保服務。對於我們就特定承保服務付款之前您所欠的金額，您還可以擁有適用於特定承保服務的自負額（例如，處方藥自負額）。
家屬：使用者的配偶和孩子。
耐用醫療設備（「DME」）：設備是指：
• 為重複利用設計和準備的設備；
• 主要和通常用於醫療目的；
• 通常情況下，對沒有疾病或損傷的人來講沒有用處；並且
• 適合在家中使用。
緊急情況：疾病或行為表現為嚴重症狀，包括劇烈疼痛，瞭解基本醫學和健康知識，行事謹慎的外行人士可合理斷定如不立即就醫會導致：
• 出現該狀況者的健康面臨極大危險，如果是孕婦的話，女性和未出生嬰兒的健康都處於危險之中；或者如屬行為異常，則使其本人或他人的健康都處於嚴重危險之 中；
• 嚴重損壞病患身體機能；
• 令病患的身體器官或任何部位出現嚴重功能障礙；或
• 導致病患遭到毀容。
急診室護理：您在醫院的急診室得到的急診服務。
急診服務：醫院急診室能力範圍內的醫療篩查檢查，包括急診室一般可提供的輔助服
務，來評估此類緊急情況；然後根據醫院員工的能力以及可用的設施，要求進一步檢查和治療來穩定病患狀況。「穩定狀況」指的是提供緊急狀況下必要的醫療服務來確保病患穩定，在合理醫療概率範圍內，從醫療機構轉移病患，或者在接生孩子的過程中（包括胎 盤），病患狀況不會出現嚴重惡化。
除外條款：我們不付款或者不承保的保健服務。
外部上訴機構：經紐約州金融服務部認證的，可以按照紐約州法律展開外部上訴的組織。
機構：醫院；移動手術中心；生產中心；透析中心；復健機構；專業護理機構；寧養服務；家庭護理機構或者根據紐約州《公共衛生法》第 36 條認證或授權的家庭護理服務機
構；符合紐約《心理衛生法》第 30 條，針對飲食紊亂的綜合護理中心；以及根據紐約
《心理衛生法》章節 1.03 中規定，由紐約州成癮服務與支援辦認證的機構，或者根據紐
約《公共衛生法》第 28 條認證的機構（或者在其他州，類似的經授權或認證的機構）。如果您因物質使用障礙在紐約州外接受治療，此類機構還包括經聯合委員會認證的、提供物質使用障礙治療計劃的機構。
申訴：您向我們提出的不涉及使用審查決定的投訴。
適應服務：能夠協助病患保持、學習或提高日常生活技能的保健服務。適應服務包括管 理限制和殘疾，包括協助病患保持或者阻止身體、認知或行為功能惡化的服務或計劃。這些服務包括理療、職業治療和語言治療。
保健專業人士：經相應許可、註冊或認證的醫生、牙醫、驗光師、脊椎治療師、心理學家、社工、足科醫生、理療師、職業治療師、助產士、言語-語言矯治醫師、聽覺治療師、藥劑師、行為分析師，或者紐約《保險法》要求承認的，任何其他根據紐約《教育法》第 8 條（或者其他相當的州法律，如適用的話），得到許可、註冊或認證的保健專
業人士，他們可以提供承保服務，並向病患收費和開帳單。要根據本合約得到承保的話，保健專業人士所提供的服務必須在此類提供者的合法業務範圍內。
家庭保健機構：經紐約州或者其營運和提供保健服務所在州認證或授權的機構。
寧養護理：根據紐約州《公共衛生法》第 40 條得到認證，或者是按照該機構所在州所要求的類似的認證過程的寧養機構，提供給疾病晚期病患及其家屬的安慰和支援護理。
醫院：短期、急性、一般性醫院指的是：
• 主要是在醫師的持續監督下，向病患提供診斷服務和治療服務，為受傷或生病的病患提供診斷、治療和護理；
• 設有內科和大外科；
• 要求每位病患必須得到內科醫師或牙科醫師的治療；
• 由註冊職業護士(R.N.)本人或監督提供24小時護理服務；
• 如果是位於紐約州，則要擁有適用於所有病患的住院治療審查計劃，並至少達到
《美國法典》第42節1395x(k)條所述標準；
• 由此類醫院的發照機構正式授權；以及
• 雖偶爾為之，但不是用於以下目的的場所：休息、肺結核主治、長者接納、吸毒者和酗酒者接納、或者康復期治療、照料、教育或復健護理。
醫院不是指療養地、溫泉，或學校、營地的醫務室。住院：要求住院，往往還要留院觀察的醫院護理。 醫院門診護理：往往不需要留院觀察的醫院護理。
醫學必要性：參見本合約中您的保險運作方式部分瞭解該定義。聯邦醫療保險：修正後的《社會保障法案》第十八條。
會員：使用者或受覆蓋的家屬，且要求的保費已付。當會員需要按照申訴或急診部訪診或入院提供通知時，「會員」也指會員的指定人。
紐約州健保計劃市場（「NYSOH」）：紐約州健保計劃市場，官方健康計劃市場。紐約州健保計劃市場是個人、家庭與小型公司可以瞭解其健康保險選擇；根據成本、福利與其他重要特色對比計劃；根據收入申請並獲得保費和費用分攤協助；選擇計劃，以及註冊保險的一個保健市場。紐約州健保計劃市場還協助合格消費者參保他們的計劃，包括醫療補助計劃、兒童保健計劃和基本計劃。
非加盟醫療服務提供者：沒有與我們簽訂合約給您提供服務的提供者。非加盟者提供的服務僅在急救服務或經我們授權的情況下承保。
付現限額：在我們為承保服務付 100%的限額之前，您在一個計劃年度內承擔的最高的分攤費用。這一額度不包括您的保費、差額收費或我們不承保的保健服務成本。
加盟醫療服務提供者：與我們簽訂合約給您提供醫療保健服務的提供者。我們的網站 xxx.xxxxxxxxxxx.xxx 提供加盟醫療服務提供者的名單和所在地，經您要求我們也會提供給您。我們有時會對名單進行修改。
醫師或醫師服務：有執照的醫師提供的保健服務（M.D. - 醫師或 D.O. - 骨科醫師）提供或者協調的。
計劃年度：每年截止到 12 月 31 日的一整年。
預授權：在您享受到承保服務、程序、治療計劃、裝置或處方藥之前，我們決定的以上所列均為醫療必須。在本合約福利附表中，我們已指出哪些承保服務需要預授權。
保費：您要為健康保險所付的金額。
保險費稅額減免：降低您的稅費以協助您和您的家人支付私人健康保險的財務資助。如果您是透過 NYSOH 得到的健康保險，並且您的收入低於某個水準，那麼您可以獲得該協助。稅額減免預付款可被立刻用來降低您每月的保費。
處方藥物：經食品與藥物管理局（「FDA」）核准，依據聯邦或州法律，可以按照處方 開具或者新開的藥物、產品或裝置，且都在我們的處方一覽表上。處方藥還包括，根據藥物本身特性，可以本身給藥或者由不熟練的護理者監督給藥的藥物。
個人或家庭醫師（「PCP」）：一般指內科醫師、家庭醫師或者兒科醫師，能夠直接為您提供或協調一系列保健服務的加盟醫師。
醫療服務提供者：有執照的、已註冊的、核准的或經州法律認證的醫師、保健護理專業 人士或機構。醫療服務提供者也包括有執照的、已註冊的、核准的或經州法律認證的糖尿
病設備與用品、耐用醫療設備、醫療用品或任何其他本合約承保的設備或用品的賣方或供給方。
轉診：一個加盟醫療服務提供者給另一個加盟醫療服務提供者的授權（通常是 PCP 給加盟專科醫生），來為會員安排額外護理。除非本合約保健和過渡性保健部分中說明，或經我們授權，否則，將不會轉診至非加盟醫療服務提供者。
復健服務：病患因生病、受傷或殘疾造成日常生活技能受損或喪失，此類服務旨在協助人們保持、復原或提高這些技能。這些服務包括住院和/或門診理療、職業治療和語言治療。
福利附表：合約的這一部分介紹自付費用、自負額、共同保險、付現限額、預授權要求和承保服務的其他限制。
服務區域：由紐約州核准的我們提供服務的指定地理區域。我們的服務區域包括：
Albany、Allegany、Bronx、Broome、Cattaraugus、Cayuga、Chautauqua、 Chemung、Chenango、Columbia、Cortland、Delaware、Dutchess、Erie、Essex、 Franklin、Fulton、Genesee、Xxxxxx、Xxxxxxxx、Xxxxxxxxx、Kings、Xxxxx、 Xxxxxxxxxx、Xxxxxxx、Xxxxxx、Nassau、New York、Niagara、Oneida、Onondaga、 Ontario、Orange、Orleans、Oswego、Putnam、Queens、Rensselaer、Richmond、 Rockland、Saint Lawrence、Saratoga、Schenectady、Xxxxxxxx、Seneca、Steuben、 Suffolk、Sullivan、Tioga、Warren、Washington、Wayne、Westchester、Wyoming、 Yates 郡
專業康復機構：一個機構或者機構特別的一部分：經州或當地法律授權或核准：作為專 業護理機構，主要提供專業康復護理和相關服務，或經聯合委員會或美國骨科協會醫院部門核准的康復護理機構，或根據聯邦醫療保險的專業護理機構；或由我們決定來滿足上述機構標準。
專科醫師：專注於特定醫學領域或者病患群，來進行診斷、管理、預防或治療特定症狀和情況類型的醫師。
配偶：使用者的合法結婚對象，包括同性配偶。配偶也包括家庭伴侶。使用者：本合約的簽發對象。
UCR（正常、慣例和合理收費）：一個地區醫療服務的成本是基於該地區提供者對於相同或相似醫療服務的慣常收費水準。
緊急護理：疾病、受傷或者病情嚴重到一個理智的人會立即尋求醫療護理，但是還沒有到要求急救護理的程度。緊急護理可以在加盟醫師的辦公室或者緊急護理中心進行。
緊急護理中心：擁有執照提供緊急護理的機構。
我們、我們的：xxxx保健或者任何我們根據此合約授權代表我們的人。
使用審查：決定服務是或過去是醫療必須、實驗性、調查性的審查（即針對罕見病的治療或臨床實驗）。
您，您的：會員。
第二節
您的保險的運作方式
A. 您在本合約下的保險。
您已從我們這裡購買 HNO 合約。我們會給您以及您受保的家屬提供合約內福利。將本合約與您的其他重要文件放在一起，以便查閱。
B. 提供的服務。
只有在提供的服務是以下內容時，您才能享受到本合約條款和條件下的服務：
• 醫療必須；
• 由加盟醫療服務提供者提供；
• 被列為承保服務；
• 不超出本合約福利附表範圍內的福利限制；以及
• 在合約生效期間享受。
當您不在我們的服務區域內時，服務僅限於急救服務、入院前緊急醫療服務和救護車服務來治療您的緊急病症。
C.加盟醫療服務提供者。
要瞭解提供者是否為加盟提供者：
• 查閱您的提供者名錄，您要求我們就會提供；
• 致電您會員卡上的電話；或
• 瀏覽我們的網站 xxx.xxxxxxxxxxx.xxx。
醫療服務提供者名錄將向您提供有關我們的加盟醫療服務提供者的下列資訊：
• 名稱、地址和電話號碼；
• 科室；
• 委員會認證（如適用）；
• 所操語言；以及
無論加盟醫療服務提供者是否接受新病患。
D. 個人或家庭醫師的作用。
本合約沒有中介人，通常稱作個人或家庭醫師（「PCP」）。雖然鼓勵您從 PCP 處獲得護理服務，但您在享受專科醫師保健之前不需要 PCP 的轉診。
為了分攤費用，如果您從 PCP（或者代替 PCP 的醫師）獲得服務，而該 PCP 只是初級和中級專科醫師，而非全科醫師、家庭醫師、內科醫師、兒科醫師和婦產科醫師，您在享受與專科護理相關的服務時，您必須支付本合約福利附表部分專科辦公室會診的分攤費 用。
E. 獲得和變更提供者。
有時我們提供者名錄裡的提供者不能提供服務。您應致電該提供者以確保其是加盟醫療服務提供者，並且接受新病患。
要與提供者見面的話，請致電其辦公室，告知提供者您是飛達利斯保健健康福利交易所的會員，並解釋您的拜訪原因。準備好您的會員卡。提供者辦公室可能會詢問您的會員卡 號。去提供者辦公室時，請隨身攜帶您的會員卡。
要在正常工作時間之後聯絡您的提供者，可致電提供者辦公室，您將被轉接至您的醫生，一台帶有關於如何獲得服務的指示說明的電話答錄機，或者另一位提供保險的醫生。如果您正經歷緊急情況，請立即致電911。
如果對於某種服務提供者類型，在您所居住的郡以及時間路程合理的鄰郡範圍內均無加盟服務提供者，則我們將核准由一名指定的非加盟服務提供者提供服務，直到您不再需要該服務，或一名符合時間路程標準的加盟服務提供者加入我們的網絡，則您可轉到該加盟服務提供者處獲得服務。非加盟醫療服務提供者提供的承保服務的付款與加盟醫療服務提供者提供的情況一樣。您只負責可適用的網絡內分攤費用。
F. 需要預授權的服務。
在享受特定服務之前您需要預授權。您的加盟醫療服務提供者負責為網絡內服務請求預授權。
G. 預授權/ 通知程序。
如果您尋求需要預授權或通知的服務，您的提供者需致電我們您的會員卡上的電話。
您的提供者必須按以下條件聯絡我們要求預授權：
• 當您的提供者建議住院治療時，要在計劃入院或手術前至少兩(2)週聯絡我們。如果這樣不可能的話，那就在入院前正常營業時間內儘快聯絡。
• 當您的提供者建議在醫院的移動手術部門或在移動手術中心進行手術時，必須要在移動手術或任何外科治療程序開始之前至少兩(2)週聯絡我們。如果這樣不可能的話，那就在手術或程序前正常營業時間內儘快聯絡。
• 在妊娠前三(3)個月，或如果自然生產您預計住院超過48小時，剖腹生產住院超過
96小時情況下，盡可能快的在實際生產日期後的48小時內聯絡我們。
• 在非急救情況下使用空中救護服務之前。
在以下情況中，您可以聯絡我們來提供通知：
• 在急救情況下使用空中急救服務後儘快通知我們。
• 如果您因緊急病症住院，您必須在入院後48小時內儘快致電我們，或這之後儘快聯絡。
接到核准要求後，我們會評估您的計劃治療的理由，以決定是否能夠提供福利。標準會基於多種來源，包括醫療政策、臨床指南，以及藥品和治療指南。
H. 醫療管理。
根據本合約您享受到的福利都要接受服務前、服務時和服務後審查，來決定我們應該何時承保服務。透過審查程序的使用以及在合適情況下提供服務的環境和地點，這些審查旨在改善經濟醫療護理的提供。要提供福利，承保服務必須是醫療必須。
I. 醫療必要性。
只要保健服務、程序、治療、檢查、裝置、處方藥或供應（合稱「服務」）是醫療必 須，我們就會承保本合約中的福利。提供者已提供、開處方、訂購、建議或同意服務不屬於醫療必要，或意味著我們需要承保的事實。
我們基於以下審查做決定：
• 您的醫療記錄；
• 我們的醫療政策和臨床指南；
• 專業團體、行業審查委員會或其他醫師團體的醫療意見；
• 行業審查醫學文獻中的報告；
• 國家認可的保健組織發表的報告和指南，包括輔助性科學資料；
• 安全性和有效性的專業標準，並在美國廣泛接受用於診斷、護理或治療；
• 包括廣泛認可的護理專業人士的意見；
• 主要提供者的意見可信，但是不能否決反面觀點。
只有在以下情況下服務被視為醫療必須：
• 在臨床上適合類型、頻率、程度、位置和持續時間，且對您的疾病、傷口、病症有效；
• 對於該種病症要求使用此種服務進行直接護理和治療或管理；
• 如果不提供此類服務，您的病症將會受到不利影響；
• 此類服務是按照公認醫療做法的標準提供的；
• 主要不是為了您、您的家人或您的提供者的方便；
• 不會比選擇性服務或一系列服務更貴，至少還會產生同等的治療或診斷結果；
• 如果服務的環境或地點是審查的一部分，那些本可以在較低成本環境中安全提供給您的服務如果是在較高成本環境中提供的，那麼此類服務不屬於醫療必須。例如，如果手術本可以在門診條件下展開，但卻在住院條件下展開了，或者如果藥品本可以在醫師診室或家庭環境中提供卻在醫院門診部提供專用藥物輸液或注 射，我們就不會承保此類服務。
參閱本合約中使用審查和外部上訴部分內容，瞭解在我們決定服務不屬於醫療必須情況下您的外部上訴和內部上訴權利。
J. 避免收到意外帳單。
1. 意外帳單指的是您在以下情況中享受承保服務收到的帳單：
• 對於非加盟醫師在加盟醫院或移動手術中心提供的服務：
o 保健服務展開之時加盟醫師無法提供服務；
o 非加盟醫師在您不知情的情況下提供服務；或
o 保健服務展開之時出現意外醫療問題或服務。
在加盟醫師可以工作，但是您卻選擇接受非加盟醫師提供的服務情況下，意外帳單不包括此類保健服務帳單。
• 在沒有您的確切書面同意的情況下，您從加盟醫師轉診至非加盟醫師，並承認這一情況，且會帶來我們不承保的費用。針對意外帳單，轉診至非加盟醫療服務提供者指：
o 非加盟醫療服務提供者在同一次檢查期間，在加盟醫師的診室或實踐中提供承保服務；
o 加盟醫師向非加盟實驗室或矯治醫師傳送一份在加盟醫師的診室中從您身上取出的樣本；或
o 根據您的合約需要轉診時，非加盟醫療服務提供者在加盟醫師請求下進行的任何其他承保服務。
如果您將福利以書面形式出讓給非加盟醫療服務提供者，對於意外帳單超過您的自付費用、扣除額或共同保險的情況，您不受任何非加盟醫療服務提供者收費的影響。在此種情況下，非加盟醫療服務提供者只會就您的自付費用、自負額或共同保險開帳單。
意外帳單的福利出讓表格參見 xxx.xxx.xx.xxx，或者您可以瀏覽我們的官網 xxx.xxxxxxxxxxx.xxx 獲得表格影本。您需要按照我們網站上的地址向我們和您的提供者郵寄一份福利出讓表格的影本。
2. 獨立爭議解決程序。我們或提供者可以向州指定的獨立爭議解決機構
（「IDRE」）提交涉及意外帳單的爭議。填寫 IDRE 申請表即可提請爭議，申請表參見 xxx.xxx.xx.xxx。IDRE 將在收到爭議後的 30 天內決定我們的付款或提供者的收費是否合理。
K. 利用遠端醫療服務提供承保服務。
如果您的加盟醫療服務提供者利用遠端醫療服務提供承保服務，我們將不會因為服務是利用遠端醫療服務而否認承保服務。利用遠端醫療服務提供的承保服務可能要遵守使用審查與品質保證要求，及合約的其他條款與條件，至少要與在沒有使用遠端醫療服務時提供的同等服務的要求相同有利。「遠端醫療服務」指在您的地址與您的醫療服務提供者地址不同時，加盟醫療服務提供者使用電子資訊和通訊技術（包括使用智慧手機或其他裝置打電話或視訊）向您提供承保服務。
L. 早期干預計劃服務。
我們不會僅因為早期干預計劃服務是為三歲以下已確診殘障或患有發育遲緩的嬰兒和兒童提供的就排除承保服務。此外，如果早期干預計劃服務根據本合約獲得承保，則對早期干預計劃服務的承保將不適用於任何可能適用的最高年度或終生金額限制。訪診限制和其他條款和條件限制則仍適用於針對早期干預計劃服務的承保。然而，任何以早期干
預計劃服務名義進行的訪診次數均不會減少本合約下承保的訪診次數。
M. 個案管理。
對於因嚴重、複雜和/或慢性健康問題而需要保健護理的會員，個案管理能夠協助他們協調服務。我們的項目協調福利，且給同意參與項目管理的會員提供教育，以便滿足他們與健康相關的需求。
我們的項目管理項目是保密和自願的。這些項目均沒有額外收費，且不改變承保服務。如果您滿足項目標準並同意參加，我們會協助您滿足您的保健護理需求。我們透過與您和/或您的授權代表、治療醫師和其他提供者聯絡和展開團隊工作來實現這些目標。此外，我們還會協助協調護理與現有的社群項目和服務，來實現您的需求，包括向您提供關於外部機構與社群項目和服務的資訊。
對於一些嚴重的或慢性疾病或傷口，我們會透過個案管理提供交替護理福利，而這並不屬於承保服務。我們可能會擴展承保服務至超出本合約的最高福利。在決定交替福利或是擴展福利最符合您和我們的利益之時，我們會根據個案做出決定。
本條款不影響您對我們的決定提出上訴。在一種情況下提供擴展福利或同意交替護理並不表示我們有責任向您或者其他會員再次提供相同的福利。在任何時候，我們保留改變或終止提供擴展福利或同意交替護理的權利。在這種情況下，我們將會書面通知您或您的代表
N. 重要的電話號碼和地址。
• 索賠
UB04 機構提供者索賠表格 | Fidelis Care Corporate Claims Department P.O. Box 724 Amherst, New York 14226-0724 |
CMS 1500 保健護理提供者索賠表格 | Fidelis Care Corporate Claims Department P.O. Box 724 Amherst, New York 14226-0724 |
（將索賠表格提交至這些地址。）
飛達利斯保健接受多種來源的符合HIPAA標準的醫療保健索賠(x12 5010 837I & 837P)。也可以透過電子資料鍵入提交索賠。
如果您對提交電子索賠有其他疑問，請致電1-888-FIDELIS (0-000-000-0000)。
（透過此流程提交電子索賠）
• 投訴、申訴和使用評估上訴
1-888-FIDELIS (0-000-000-0000) 聽力障礙電傳：711
• 福利出讓表
Member Services
25-01 Jackson Avenue
Long Island City, New York 11101
（將意外帳單的福利出讓表提交至這一地址。）
• 醫療緊急情況和急診護理
1-888-FIDELIS (0-000-000-0000) 聽力障礙電傳：711
星期一至星期五上午 8:30 至下午 5:00。
• 會員服務部
1-888-FIDELIS (0-000-000-0000) 聽力障礙電傳：711
（會員服務代表工作時間：星期一至星期五，上午 8:30 至下午 5:00）
• 預授權
1-888-FIDELIS (0-000-000-0000) 聽力障礙電傳：711
• 行為健康服務
1-888-FIDELIS (0-000-000-0000) 聽力障礙電傳：711
• 我們的網站
第三節
享受保健和過渡性保健
A. 對非加盟醫療服務提供者的授權。
如果我們認定我們無擁有合適的訓練和經驗的加盟醫療服務提供者來治療您的疾病，我們會同意授權合適的非加盟醫療服務提供者。對特定的非加盟醫療服務提供者的核准，您的加盟醫療服務提供者或您必須要求預授權。對於非加盟醫療服務提供者授權的核准不是為了您或其他治療提供者的方便，且不一定是您要求的非加盟醫療服務提供者。如果我們核准授權，非加盟醫療服務提供者提供的所有服務都要按照治療計劃，該計劃是我們與您的 PCP、非加盟醫療服務提供者和您協商之後制訂的。非加盟醫療服務提供者提供的承保 服務的承保與加盟醫療服務提供者提供的情況一樣。您只負責可適用的網絡內分攤費用。如果授權未被核准，非加盟醫療服務提供者提供的任何服務都不受保。
B. 專科醫師可以做您的個人或家庭醫師的情況。
如果您患有危及生命的病症、疾病或者退化性和致殘性病症或疾病，且長期需要專業護 理，可以請身為加盟醫療服務提供者的專科醫師擔任您的 PCP。我們將與該專科醫師和您的 PCP 協商，來決定該專科醫師是否適合做您的 PCP。任何授權都會按照治療計劃，該計劃是我們與您的 PCP、專科醫師和您協商之後核准的。除非我們認定我們網絡內沒有合適的提供者，否則我們不會核准非加盟專科醫師。如果我們核准非加盟專科醫師，該非加盟專科醫師提供的承保服務都會按照已同意的治療計劃，且會按照加盟醫療服務提供者提供服務的情況付款。您只負責可適用的網絡內分攤費用。
C. 長期授權給加盟專科醫師。
如果您需要持續的專科護理，您可以「長期轉診」到擔任加盟醫療服務提供者的專科醫 師。也就是說，您每次需要到該專科醫師處就診時，不必要求您的 PCP 進行新核准。我們將與該專科醫師和您的 PCP 協商，來決定您是否應該接受長期授權。任何授權都會按照治療計劃，該計劃是我們與您的 PCP、專科醫師和您協商之後核准的。該治療計劃可能會限制訪診次數，或訪診的授權時間段，這可能需要該專科醫師向您的 PCP 提供關於專科護理以及所有必要醫療資訊的定期更新。除非我們認定我們網絡內沒有合適的提供 者，否則我們不會核准長期授權至非加盟專科醫師。如果我們核准長期授權至非加盟專科醫師，該非加盟專科醫師提供的承保服務都會按照已同意的治療計劃，且會按照加盟醫療服務提供者提供服務的情況付款。您只負責可適用的網絡內分攤費用。
D. 專科護理中心。
如果您患有危及生命的病症、疾病或者退化性和致殘性病症或疾病，且長期需要專業護 理，可以要求授權至專科護理中心，用專業人員來治療您的病症或疾病。專科護理中心是有州機構、聯邦政府或國家保健機構的認證和委任的中心，擁有特別專業技能來治療您的病症或疾病。我們將與您的 PCP、您的專科醫師和該專科護理中心協商，來決定安排此類授權是否適宜。任何授權都會按照該專科護理中心制訂的治療計劃，該計劃是我們與您的 PCP、專科醫師和您協商之後核准的。除非我們認定我們網絡內沒有合適的專科護理中心，否則我們不會核准授權至非加盟專科護理中心。如果我們核准授權至非加盟專科護
理中心，該非加盟護理中心提供的承保服務都會按照已同意的治療計劃，且會按照加盟護理中心提供服務的情況付款。您只負責可適用的網絡內分攤費用。
E. 您的提供者離開網絡時。
如果您的提供者離開網絡時，您的治療還在進行，您可以繼續從之前的加盟醫療服務提供者享受進行中治療的承保服務，持續時間為您的提供者的合約責任終止後90天。如果您已懷孕且處於第二個或第三個月期，您可以繼續從以前的加盟醫療服務提供者接受護理直至分娩，以及與分娩相關的任何產後護理。
為了確保您能繼續從以前的加盟醫療服務提供者獲得 90 天或者妊娠期間的承保服務，該提供者必須同意接受我們與提供者關係終止之前生效的談妥的費用作為付款。醫療服務提供者還必須同意向我們提供與您的護理相關的必要的醫療資訊，且遵守我們的政策和程 序，包括為確保護理品質及獲得預授權、授權和我們核准的治療計劃的程序。如果提供者同意這些條件，您將會享受和加盟醫療服務提供者提供的一樣的承保服務。您只負責可適用的網絡內分攤費用。需要注意的是，如果該提供者因詐騙、對病人的迫切傷害被我們終止服務，或由州委員會或機構實行最終的紀律處分，這樣會影響提供者工作的能力，該提供者也就無法再繼續治療。
F. 新會員接受治療時。
如果您在本合約內的保險生效之時您在接受非加盟醫療服務提供者的治療，您可以自本合約保險生效之時 60 天內，享受非加盟醫療服務提供者治療的承保服務。治療必須是針對危及生命的疾病或病症，或者是退化性和致殘性病症或疾病。本合約內的保險生效時，如果您正處於懷孕第二個或第三個月期，還可以繼續接受非加盟醫療服務提供者的護理。您可以繼續接受護理直至分娩，以及與分娩相關的任何產後護理。
為了確保您能繼續獲得 60 天或者妊娠期間的承保服務，該非加盟醫療服務提供者必須同意接受我們對此類服務的費用作為付款。醫療服務提供者還必須同意向我們提供與您的護理相關的必要的醫療資訊，且遵守我們的政策和程序，包括為確保護理品質及獲得預授 權、轉診和我們核准的治療計劃的程序。如果提供者同意這些條件，您將會享受和加盟醫療服務提供者提供的一樣的承保服務。您只負責可適用的網絡內分攤費用。
第四節
分攤費用和限額
A. 自負額。
除非另有說明，否則在每個計劃年度我們提供保險之前，您必須支付本合約福利附表部分承保服務的費用。如果您的不是個人保險，那麼個人自負額適用於根據本合約受保的每個人。一旦家中有一人滿足個人自負額，這一計劃年度中不會再要求滿足條件的其他人自負額。但是，本合約受保的所有的自負額付款總額等於本合約福利附表部分計劃年度中家庭自負額數量，這一計劃年度中不會再要求本合約承保的任何人的自負額。
自負額從一年的 1 月 1 日持續到 12 月 31 日。
B. 自付費用。
除非另有說明，那麼在您滿足上述自負額後，您必須就本合約福利附表部分的承保服務付自付費用，或固定數額。但是，如果一項服務的限額低於自付費用，您只負責較少費用。
C. 共同保險。
除非另有說明，那麼在您滿足上述自負額後，您必須就承保服務的限額付一定比例的錢。我們會付本合約福利附表中顯示的您的福利限額的剩下部分。
D. 付現限額。
在本合約的福利附表部分，當您在一計劃年度的自付費用、自負額和共同保險的付款已達到付現限額，我們會全部負責這一計劃年度剩下的網絡內承保服務的限額。如果您的不是個人保險，一旦家中有一人滿足本合約福利附表部分中的個人付現限額，我們會全部負責這一計劃年度剩下時間內此人的限額。如果個人保險不適用，在本合約的福利附表部分，當本合約承保的一家人所有成員在一計劃年度的自付費用、自負額和共同保險的付款已達到家庭付現限額，我們會全部負責整個家庭這一計劃年度剩下時間內的限額。
除了急救服務、經我們核准為網絡內特例處理的網絡外服務和網絡外透析，網絡外服務的分攤費用不適用於您的付現限額。付現限額從一年的 1 月 1 日持續到 12 月 31 日。
E. 限額。
「限額」指的是我們為本合約承保的服務或供應所付的最高費用額；且是在任何可適用的自付費用、自負額和共同保險數額扣除之後。我們基於以下情況來決定我們的限額：
加盟提供者的限額將是我們與其協商過的金額。
請參考本合約的急救服務和緊急護理部分，瞭解非加盟服務提供者提供的急救服務的限 額。請參考本合約的救護車和入院前急救醫療服務部分，瞭解非加盟服務提供者提供的入院前急救醫療服務的限額。
第五節 保險對象
A. 本合約的保險對象。
您作為本合約的簽發使用者受本合約承保。您必須生活或居住在我們的服務區域才能受本合約承保。 如果您已註冊聯邦醫療保險，那麼您不能夠購買本合約。本合約只提供大病保險。為了符合大病保險資格，您必須：
• 在計劃年度開始之時小於 30 歲；或
• 由於無法支付最低基本保險或符合困難例外情況而免除個人強制醫保。
如果您選擇以下一(1)種保險，您的家屬只要符合以下條件也可受保：
• 在計劃年度開始之時小於 30 歲；或
• 由於無法支付最低基本保險或符合困難例外情況而免除個人強制醫保。
B. 保險類型。
我們提供以下種類的保險：
1. 個人保險。如果您選擇個人保險，那麼只有您自己受保。
2. 個人和配偶。如果您選擇此類保險，那麼您和您的配偶都受保。
3. 父母和孩子。如果您選擇此類保險，那麼您和您的孩子受保，下面有詳述。
4. 家庭。如果您選擇此類保險，那麼您、您的配偶和您的孩子都受保，下面有詳述。
C. 本合約承保的孩子。
如果您選擇父母和孩子或家庭保險，本合約承保的孩子包括您的親生孩子、合法領養孩 子、繼子女以及您應當是其養父母的孩子，但是與您沒有財務依賴或住在一起、學生地位或聘雇關係。在收養孩子手續完成之前的等待期間，將要收養的孩子與親生孩子同樣享受承保。保險將一直持續到孩子 26 歲生日的那個月底。
任何未婚的受撫養子女，不論年齡，由於精神疾病、發育障礙、智力殘疾（紐約《精神衛生法》中有定義），或身體殘疾而無法自己養活自己，以及在孩子年齡保險終止之前就已如此，且主要依靠您的支援和護理的孩子，只要您的保險仍舊有效，您的孩子仍是這種狀態，您的孩子就受保。自您的孩子到達終止年齡起，您有 31 天的時間提交一份申請，要求孩子享受您的保險，並提供孩子殘疾的證明。我們有權檢查孩子現在及未來是否符合條件。
我們有權要求並提供此類證據，來決定潛在或受保使用者是否合格，以及任何時候其他所有與本合約保險相關的潛在或受保會員的資格。
D. 特殊報名期。
在年度公開報名期間之外，您、使用者、您的配偶或子女可以在下列事件之一(1)發生前或後 60 天內註冊保險：
1. 您、您的配偶或子女自願失去最低基本保險，包括 COBRA 或州保險延期；包括 如果您加入了一個非日曆年團體保健計劃或個人健康保險，甚至如果您選擇續保；
2. 您、您的配偶或子女可以預付保險稅額減免，因為您報名的保險將不再是僱主投保的最低基本保險，包括由於您的僱主在未來 60 天內終止或改變可用保險，如果您可以終止現有保險的話；或
3. 您、您的配偶或子女失去受醫療補助計劃保險的資格，包括與懷孕相關的服務的醫療補助計劃保險和醫療急需醫療補助計劃保險，但是不包括其他不提供初級和專科保健的醫療補助計劃項目。
4. 您、您的配偶或子女由於永久性搬遷而有資格加入新的保健計劃，並且您、您的配偶或子女在搬遷之前 60 天內有一(1)天或更多天的最低基本保險；或者
5. 您、您的配偶或子女不再被監禁。
在年度公開報名期間之外，您、使用者、您的配偶或子女可以在下列事件之一(1)發生後
60 天內報名保險：
1. 您、您的配偶或子女報名或未報名另一種保健計劃是無意的、一時疏忽或錯誤的，且是我們評估和決定的辦公人員、雇員或者由提供報名協助或展開報名活動的 NYSOH 代理人或非 NYSOH 實體的錯誤、誤解或不作為造成的；
2. 您、您的配偶或子女向我們充分說明您們註冊的另一保健計劃嚴重違反了本合約的條款；
3. 您透過婚姻、生育、領養或計劃領養或寄養護理或者透過兒童撫養令或其他法院命令得到了一名受贍養人或變成了受贍養人，但是本合約不承保寄養孩子以及您是其法定監護人的孩子；
4. 您得到了一名受贍養人或者透過結婚變成了受贍養人，並且您或您的配偶在結婚之前 60 天內有一(1)天或更多天的最低基本保險；
5. 您失去了一位受贍養人或者透過離婚、合法分居，或由於您或您的受贍養人的去世而不再被認為是一位受贍養人；
6. 如果您是印第安人，根據 25 U.S.C. 450b(d)規定，您和您的受贍養人可以參保一項保健計劃或每個月從一(1)種保健計劃改變至另一(1)種；
7. 您、您的配偶或子女向 NYSOH 證明您滿足我們提供的其他例外情況；
8. 您、您的配偶或子女之前並非公民、國民或合法人員，但是現在你們獲得此類地位；
9. 您、您的配偶或子女最近符合或不符合預付保險費稅額減免或沒有分攤費用扣除資格。
10. 您是家庭虐待或配偶遺棄的受害者（包括家庭中的受贍養人或未婚受害者），參保了最低基本保險，並且您和您的受贍養人尋求參保與虐待或遺棄行為的實施者分開的保險；
11. 您、您的配偶或子女在年度開放參保期間或由於合資格事件而申請保險，被 NYSOH 評估為可能有資格參保醫療補助計劃或兒童保健計劃，但在開放參保結束後或合資格事件後超過 60 天被確定為不符合參保醫療補助計劃或兒童保健計劃的資格；或者
12. 您、您的配偶或子女向 NYSOH 充分說明與計劃福利、服務地區或保費相關的實質性錯誤影響了您透過 NYSOH 購買合格保健計劃的決定。
我們必須接受通知，我們必須要在以下事件之一(1)發生 60 天之內收到保險費付款。
如果您、您的配偶或子女由於永久性搬遷或結婚而正在申請，那麼您、您的配偶或子女能夠滿足透過以下方式在永久搬遷或結婚之前的 60 天內證明保險的要求：在搬遷或結婚之
前 60 天內有一(1)天或更多天的最低基本保險；在搬遷或結婚之前的 60 天內住在外國或美國領土內一(1)天或更多天；或者您是如 25 U.S.C. 450b(d)中定義的印第安人；或您在搬遷或結婚之前的 60 天內，在無法透過 NYSOH 獲得合格保健計劃的服務區域內居住一 (1)天或更多天。
E. 針對某些特殊參保期的計劃選擇限制。
1.分攤費用減免和銀級保健計劃。如果您、您的配偶或子女最近符合分攤費用減免資格，並且未參保銀級保健計劃，您、您的配偶或子女只能變更為銀級保健計劃。
2. 得到受贍養人。如果您得到了一名受贍養人，您必須將此受贍養人新增到您目前的保健計劃中，或者如果目前保健計劃規則不允許此受贍養人參保，您和您的受贍養人可變更到同一保險等級內的其他保健計劃（或者如果在您目前的金屬等級上沒有保健計劃，可變更為高一(1)個或低一(1)個金屬等級）。您的受贍養人還可參保任何不同的保健計劃。
3. 針對某些特殊參保期的金屬級計劃選擇限制。除上述計劃選擇限制外，如果您有資格獲得特殊參保期，則您只可在相同的保健計劃內進行參保變更，或者對於觸發上列事件的除以下外的任何特殊參保，可變更到同一金屬保險等級內的其他合格保健計劃（或者如果在您目前的金屬等級上沒有保健計劃，可變更為高一(1)個或低一(1)個金屬等級）：
1. 您、您的配偶或子女報名或未報名另一種保健計劃是無意的、一時疏忽或錯誤的，且是我們評估和決定的辦公人員、雇員或者由提供報名協助或展開報名活動的 NYSOH 代理人或非 NYSOH 實體的錯誤、誤解或不作為造成的；
2. 您是如 25 U.S.C. 450b(d)中定義的印度人；
3. 您、您的配偶或子女向 NYSOH 證明您滿足我們提供的其他例外情況；
4. 您是家庭虐待或配偶遺棄的受害者（包括家庭中的受贍養人或未婚受害者），參保了最低基本保險，並且您和您的受贍養人尋求參保與虐待或遺棄行為的實施者分開的保險；或
5. 您、您的配偶或子女向 NYSOH 充分說明與計劃福利、服務地區或保費相關的實質性錯誤影響了您透過 NYSOH 購買合格保健計劃的決定。
此外，如果您的受贍養人滿足任何此類相同特殊參保期資格，則您必須將此受贍養人新增到您目前的保健計劃中，或者如果目前保健計劃規則不允許此受贍養人參保，您和您的受贍養人可變更到同一保險等級內的其他保健計劃（或者如果在您目前的金屬等級上沒有保健計劃，可變更為高一(1)個或低一(1)個金屬等級）。您的受贍養人還可參保任何不同的保健計劃。
F. 特殊參保期的保險的有效日期。
如果您、您的配偶或子女因為您在接下來 60 天內將失去最低基本保險而報名，而您最近有資格享受預付保險稅額減免，因為您報名的保險將不再是僱主投保的最低基本保險，或者由於您的搬遷使您有權加入新的保健計劃，您在觸發此事件之日或之前做出選擇，那麼您的保險將於您失去保險後月份的第一天生效。
如果您、您的配偶或子女因為結婚而報名，您的保險將於您選擇保險後月份的第一天生 效。如果您、您的配偶或子女因為您透過領養或計劃領養得到了一名受贍養人而報名，您的保險將於領養或計劃領養之日起生效。如果您、您的配偶或子女因為法院命令而報名，您的保險將於法院命令之日起生效。
如果您擁有一名新生兒或收養了一名新生兒，且我們在這之後 60 天內收到此類新生兒通知，那麼新生兒的保險就從出生這一刻開始生效；否則保險於我們收到通知的日期開始。對於您收養的新生兒，如果孩子出生後一出院您就獲得監護權，那麼孩子從出生就受保，同時您要在孩子出生後 60 天內，按照紐約《家庭關係法》115-c 條提交情願書；並沒有按照紐約《家庭關係法》115-b 條提交撤回收養的通知，且對於收養的同意沒有撤回。但是，對於收養的新生兒，如果嬰兒的親生父母其中一人有保險來負責孩子最初的住院花 費，那麼我們就不會提供這段時間的醫院福利。如果您有個人或個人和配偶保險，您必須要通知 NYSOH 您希望轉變至父母和孩子或家庭保險，同時要在孩子出生或收養後 60 天內支付額外保險費，以便保險在孩子出生就開始生效。否則保險在我們收到您支付了到期額外保險費通知之日才開始生效。
如果您、您的配偶或子女因為您或您的受贍養人的去世而報名，您的保險將於您選擇後月份的第一天生效。
在其他情況下，您的保險的生效日期將會取決於我們收到您的選擇的時間。如果您的選擇是在該月的第一天至第十五天之間收到，只要您的可適用的保險費已收到，您的保險將於下月的第一天生效。如果您的選擇是在該月的第十六天至最後一天之間收到，只要您的可適用的保險費已收到，您的保險將於第二個月的第一天生效。
G. 針對孕婦的特殊參保期
如果您的懷孕得到了一名醫療保健專業人士的確認，您就可以在孕期隨時報名加入保險。您必須向我們提供出自醫療保健專業人士驗證您懷孕的證明。保險將於您收到醫療保健專業人士驗證您懷孕的證明當月的第一天開始生效，除非您選擇保險於證明之後月份的第一天開始生效。您必須從您收到驗證您懷孕的證明當月的第一天起支付所有的保費。然而，
如果您選擇保險從收到證明後的次月第一天開始生效，則您必須從保險月份的第一天起支付所有的保費。
H. 家庭伴侶保險。
本合約承保使用者視為配偶的家庭伴侶。如果您選擇家庭保險，本合約覆蓋的孩子同樣包括您的家庭伴侶的孩子。必須以以下形式提交家庭伴侶關係和經濟相互依賴證明：
1. 作為家庭伴侶的註冊，表明兩人在過去六(6)個月內都沒有註冊為其他家庭伴侶關係中的一員，如果此類註冊存在的話；或
2. 對於所住地沒有註冊的伴侶，可以提供：
a. 家庭伴侶關係的宣誓書。宣誓書必須經過公證，且包含以下內容：
• 伴侶雙方都在 18 歲或以上，心智健全，可以同意合約；
• 伴侶雙方沒有血緣關係，否則根據紐約州法是禁止通婚的。
• 伴侶雙方在申請日期之前長期連續同居；以及
• 兩人在過去六(6)個月內都沒有註冊為其他家庭伴侶關係中的一員；
b. 同居證明（例如駕照、納稅申報單或其他充足證明）；以及
c. 雙方經濟上相互依賴的證明。下列證明中兩(2)個或以上即可證明經濟上相互依賴：
• 聯合銀行帳戶；
• 聯合信用卡或簽帳卡；
• 共同貸款；
• 作為伴侶的銀行帳戶、信用卡或簽帳卡的授權簽署人地位；
• 對於股份和投資的共同所有權；
• 住所的共同所有權；
• 對於房產而非住所的共同所有權；
• 雙方共享住所的租約的清單；
• 共同分攤住所房租（不一定五五平分）；
• 雙方作為房產而非住所的租客的租約、分攤房租的清單；
• 共有的家庭和分攤家庭費用，例如日常食物帳單、水電帳單、電話帳單等等
（不一定五五平分）；
• 分攤家庭預算，以便享受政府福利；
• 一(1)方作為另一方接受政府福利的代表的地位；
• 主要的個人大件財產的共有產權（例如家用電器，傢俱）；
• 機動車輛的共有產權；
• 養育孩子的共同責任（例如學校文件，監護權）；
• 分攤養育孩子的費用，例如請保姆、日托、學校帳單（不一定五五平分）；
• 遺囑指定彼此為執行人和/或受益人；
• 指定對方為自己人身保險的受益人；
• 指定對方為自己退休金帳戶的受益人；
• 互相授予對方永久代理權；
• 互相授予對方做出保健護理決定的權利（例如醫療保健代理權）；
• 債權人或其他人的宣誓書，能夠證明伴侶雙方經濟上相互依賴；或
• 其他在特殊情況下能夠證明經濟依賴的證明。
第六節 預防性保健
請參閱本合約的《福利附表》板塊以瞭解這些福利適用的分攤費用要求，時間和就診限制以及任何預授權或轉診要求。
預防性保健。
我們承保以下服務，以便促進良好保健，儘早檢查到疾病。預防性服務是加盟醫療服務提供者提供的話，將沒有分攤費用（自付費用、自負額或共同保險），且是按照健康資源和服務管理局（「HRSA」）綜合指導方針提供的，或者如果項目或服務按照美國預防服務工作組（「USPSTF」）屬於「A」或「B」級，或者如果免疫接種由免疫實踐顧問委員會推薦的（「ACIP」）。但是，分攤費用可能適用於在預防性服務訪診同時提供的服
務。同時，如果預防性服務是在辦公室訪診時提供的，且預防性服務並非訪診主要目的，適用於辦公室訪診的分攤費用在此情況下仍然適用。您可以致電您會員卡上的電話聯絡我們；或瀏覽我們的網站 xxx.xxxxxxxxxxx.xxx 來獲得 HRSA 支援的綜合指導原則副本， USPSTF 評級為「A」或「B」的項目或服務的副本以及 ACIP 推薦的免疫接種副本。
A. 嬰兒和兒童健康護理。我們承保嬰兒和兒童健康護理，主要是常規體檢，包括視 力篩查和聽力篩查、發育評估、先期輔導以及訪診期間要求的實驗室檢查，這是由美國兒科學會推薦的。我們同樣承保預防性護理和篩查，這也符合 HRSA 支援的綜合指導原則以及 USPSTF 評級為「A」或「B」的項目或服務。如果上述兒童健康護理訪診安排是一年一(1)次，那麼距離上一次訪診還不滿 365 天時我們還是會再次接受此類訪診的。ACIP 推薦的免疫接種和後續服務也承保。這一福利從會員出生一直提供到其 19 歲，也沒有自付費用、自負額或共同保險。
B. 成人年度體檢。我們承保成人年度體檢和預防性護理和篩查，這也符合 HRSA 支援的綜合指導原則以及 USPSTF 評級為「A」或「B」的項目或服務。
USPSTF 評級為「A」或「B」的項目或服務包括但不僅限於：成人血壓篩查、肺癌篩查、結腸直腸癌篩查、酒精濫用篩查、抑鬱症篩查和糖尿病篩查。您可以在我們的網站 xxx.xxxxxxxxxxx.xxx 上找到承保預防性服務的完整清單，或經您要求我們會郵寄給您。
您在每個行事曆年可以做一次體檢，不管距離上次體檢是否已有 365 天。視力篩查不包括屈光度測定。
這一福利如果是根據 HRSA 支援的綜合指導原則提供以及 USPSTF 評級為「A」或「B」的項目或服務，就不包含自付費用、自負額或共同保險。
C. 成人免疫接種。我們根據 ACIP 的推薦承保成人免疫接種。這一福利如果符合
ACIP 的推薦，就不包含自付費用、自負額或共同保險。
D. 婦女保健檢查。我們也承保婦女保健檢查，包括常規婦科檢查、乳房檢查和年度 子宮癌檢查，包括與評估子宮癌相關的實驗室和診斷服務。我們同樣承保預防性護理和篩查，這也符合 HRSA 支援的綜合指導原則以及 USPSTF 評級為「A」或
「B」的項目或服務。您可以在我們的網站 xxx.xxxxxxxxxxx.xxx 上找到承保預防性服務的完整清單，或經您要求我們會郵寄給您。這一福利如果符合 HRSA 支援的綜合指導原則以及 USPSTF 評級為「A」或「B」的項目或服務，就不包含自付費用或共同保險，但是頻率要低於上述服務。
E. 用於檢測乳腺癌的乳房 X 光檢查、篩查和診斷造影。我們承保乳房 X 光檢查（可能採用層析 X 射線照相組合技術，例如 3D 乳房 X 光檢查）來篩查乳腺癌，具體包括
如下：
• 會員 35 到 39 歲期間提供一(1)次基本乳房 X 光篩查；且
• 對於 40 及以上的會員提供每年一(1)次基本乳房 X 光篩查。
如果一名會員（不論年紀）有乳腺癌的歷史或其一級親屬有乳腺癌歷史，我們會按照該會員提供者的推薦承保乳腺 X 光檢查。但是，我們一計劃年度至多承保一(1)次預防性篩查。
篩查乳腺癌的乳房 X 光檢查沒有自付費用、自負額或共同保險。
我們還承保用於檢測乳腺癌的篩查和診斷造影，包括診斷性乳房 X 光檢查、乳房超聲檢查和 MRI。用於檢測乳腺癌的篩查和診斷造影（包括診斷性乳房 X 光檢查、乳房超聲檢查和 MRI）沒有自付費用、自負額或共同保險。
F. 家庭計劃和生殖健康服務。我們承保的家庭計劃服務包括：FDA 核准的提供者開出的避孕方法（這不包括在本合約的處方藥承保部分），病患教育以及避孕藥使 用、相關話題諮詢；避孕方法相關後續服務，包括副作用管理、持續依從性諮詢和裝置植入及移除；以及女性的絕育措施。該等服務沒有自付費用、自負額或共同保險。
我們還承保包含自付費用、自負額或共同保險的輸精管切除術。我們不承保選擇性絕育手術的逆轉。
G. 骨質密度檢查或測試。密度檢查或測試，以及 FDA 核准的處方藥和裝置，或已核准的通用名對等物作為替代。處方藥的承保要按照本合約的處方藥章節。對於骨質密度檢查或測試，要包括那些聯邦醫療保險項目下承保的，以及符合全國健康協會的標準的藥物和裝置。如果您符合聯邦醫療保險計劃或全國健康協會的標 準，或符合以下任一條件，您將有資格獲得保險：
• 曾被診斷為骨質疏鬆或有家族骨質疏鬆史；
• 有症狀或病症表明患有骨質疏鬆或有患骨質疏鬆的風險；
• 使用的處方藥方案帶來極大患上骨質疏鬆的風險；
• 生活方式在一定程度上帶來極大患骨質疏鬆的風險；或
• 年齡、性別和/或其他生理特徵會帶來極大患上骨質疏鬆的風險。
我們同樣承保骨質疏鬆篩查，這也符合 HRSA 支援的綜合指導原則以及 USPSTF
評級為「A」或「B」的項目或服務。
這一福利如果符合 HRSA 支援的綜合指導原則以及 USPSTF 評級為「A」或「B」的項目或服務，就不包含自付費用或共同保險，但是可能不會包括上述所有服務，例如藥物和裝置。
H. 前列腺癌篩查。我們承保年度標準診斷性檢查，包括但是不限於：直腸指檢和前列腺特異抗原檢測，該檢測主要針對 50 歲及以上、沒有症狀的男性，以及 40 歲及以上、有前列腺癌或其他前列腺癌風險因素家族史的男性。我們同樣承保標準診斷性檢查，包括但不限於：直腸指檢和前列腺特異抗原檢測，針對有前列腺癌史的男性，年齡不限。
此福利沒有自付費用、自負額或共同保險。
第七節
救護車及院前急救醫療服務
請參閱本合約的《福利附表》板塊以瞭解這些福利適用的分攤費用要求，時間和就診限制以及任何預授權或轉診要求。院前急救醫療服務及救護車服務屬於緊急情況，因此不需要事先獲得授權。
A. 急診救護車運輸服務。
1.院前急救醫療服務。我們在全球範圍內承保您在治療過程中，緊急情況下，由救護車服務提供的院前急救醫療服務的費用。
「院前急救醫療服務」是指，在緊急情況下立即實施的診斷與治療，和/或非空運的救護車運輸。並且提供這些服務的救護車機構，必須已經經過紐約《公共衛生法》授權。不過，我們只為下列情況下採用的就醫交通救護車服務承保，即當瞭解基本醫學和健康知識，行事謹慎的外行人士可合理斷定如不立即就醫會導致：
• 令病患健康遭受損害，
或（沒有對孕婦不敬之意）令孕婦和未出生嬰兒遭受嚴重損害，或因病患行為異常，使其本人或他人的健康遭受嚴重危險；
• 嚴重損壞病患身體機能；
• 令病患的身體器官或任何部位出現嚴重功能障礙；或
• 導致病患遭到毀容。
如果不存在自付費用、自負額、共同保險，那麼救護車服務必須使您免於承擔責任，且不會向您收取院前急救醫療服務的費用。
如果沒有協商好的費率，我們將向非加盟服務提供者支付入院前緊急醫療服務的正常和作法收費，這不應過多或不合理。院前急救醫療服務的正常和慣例收費為 FAIR Health 費率的 50%（按急救地點計算）。
2. 急診救護車運輸服務。除院前急救醫療服務外，我們還承保運送至距離最近的能提供急診服務的醫院的經授權的全球救護交通（水陸空）費用。此服務包括如果原設施無法救治您的緊急情況，由急診救護車運輸到醫院的服務。
B. 非急診救護車運輸服務。
我們承保由經過授權的救護車機構提供的非急診救護車運輸服務（無論陸路還是水路，只要情況合適），只要符合以下情況：
• 從非加盟醫院轉入加盟醫院；
• 轉入一家能提供原醫院提供不了更好的治療的醫院；
• 轉入一家收費更經濟的急性保健機構；或
• 從急性保健機構轉入亞急性保健機構。
C. 承保限制及範圍。
• 除非在緊急情況下，或者是經過我們允許的機構間轉移，否則即使是醫生的安排，我們也不予承保移動及交通費用。
• 我們不承保輕型救護車、貨車、計程車等非救護車的就醫交通費。
• 我們可以承保緊急情況下或非緊急情況下的救護飛機費用，當您的病情不適合陸地救護車運輸，並且你的病情需要立即迅速的運送而陸地救護車無法提供，符合以下情況之一(1)的時候：
o 陸地交通工具無法抵達接人地點；或
o 距離太遠或其他原因（如，交通堵塞）導致你無法按時抵達最近的擁有合適器材的醫院。
第八節
急診服務和緊急護理診療
請參閱本合約的《福利附表》板塊以瞭解這些福利適用的分攤費用要求，時間和就診限制以及任何預授權或轉診要求。
A. 急診服務。
我們承保醫院內部緊急情況下的急診費用。
我們對「緊急情況」的定義是：疾病或行為表現為嚴重症狀，包括劇烈疼痛，瞭解基本醫學和健康知識，行事謹慎的外行人士可合理斷定如不立即就醫會導致：
• 出現該狀況者的健康面臨極大危險，如果是孕婦的話，女性和未出生嬰兒的健康都處於危險之中；或者如屬行為異常，則使其本人或他人的健康都處於嚴重危險之 中；
• 嚴重損壞病患身體機能；
• 令病患的身體器官或任何部位出現嚴重功能障礙；或
• 導致病患遭到毀容。
舉例來說，緊急情況可能包括，當然並不局限於，以下這些情況：
• 嚴重胸痛
• 重傷或多發性損傷
• 嚴重呼吸急促
• 精神狀態劇變（例如，定向障礙）
• 大出血
• 劇痛及需要立即檢查的情況，例如疑似心臟病或闌尾炎
• 中毒
• 抽搐
我們承保您在緊急情況下的急診服務費用，無論是否在我們的加盟醫院。同樣的，我們承保您在世界範圍內的緊急情況下的急診服務。然而，我們將只承保那些醫療必需的，並為了治療或穩定您的緊急情況而在醫院實施的急診服務和用品。
發生緊急情況時，無論您是否在我們的服務區域內，都請遵照以下指示：
1. 醫院急診室就醫。當你遇到緊急情況需要治療時，請在最近醫院的急救室立即接受治療，或致電911。醫院急診室治療無需事先獲得授權。但是，我們只承保急診室治療中緊急情況下的急診服務。如果您不確定醫院急診室是否是接受護理的最合適的地點，您可以在尋求治療前致電我們。
我們不承保急診室治療中的後續治療和一般保健。您應當聯絡我們，確保您接收了適當的後續治療。
2. 緊急入院。如果您被醫院收診，您本人或代表您的人，必須在您就診後48小時內或儘快致電本合約中以及您會員卡上列出的號碼通知我們。
我們為非加盟醫院急診室護理後的住院病患醫院服務承保網絡內分攤費用。如果您的病情允許將您轉入一家加盟醫院，我們會通知您並安排轉送。
3.急診相關費用提供情況。我們為非加盟醫療服務提供者提供的急診服務支付的總額，
將會是下列費用中較高的一種：1）我們與加盟醫療服務提供者協定好的急診服務的總額（如果有不同的金額，則取其中位數）；2）我們被允許的能為非加盟醫療服務提供者支付的金額的 100%（例如，在不存在其他適用於非加盟醫療服務提供者的費用分攤的情況下，我們能支付的總額）；或 3）聯邦醫療保險所能支付的總金額。以上費用不包括任何適用於加盟醫療服務提供者所提供的急診服務的自付費用或共同保險費。
如果涉及支付醫師或醫院服務費用的爭議提交給一個獨立爭議解決組織
（「IDRE」），我們將支付 IDRE 為醫師或醫院服務決定的金額（如有）。
您要負責所有自付費用、自負額或共同保險費。你無需支付非加盟醫療服務提供者要求的任何自付費用、自負額和共同保險費之外的費用。此外，如果您將福利以書面形式出讓給非加盟醫療服務提供者，非加盟醫療服務提供者只會就您的自付費 用、自負額或共同保險開帳單。如果您從非加盟提供者處收到超出您的自付費用、自負額或共同保險的帳單，請聯絡我們。
B. 緊急護理。
緊急護理診療是當疾病、受傷或其他情況嚴重到一個理智的人會立即尋求診治，而又還沒嚴重到需要急診治療的醫療診治服務。緊急護理診療是通常在正常工作時間後提供的，包括晚上和週末。緊急護理診療屬於我們的承保範圍。
1. 網絡內。我們承保加盟醫師或加盟緊急護理診療中心的緊急護理診療服務。在您接受診治之前或之後，您無需聯絡我們。
2. 網絡外。 我們不承保非加盟緊急護理診療中心或非加盟醫師提供的緊急護理診療服務。
如果緊急護理診療需要入院，請遵照以上提供的急診入院說明。
第九節
門診及專業服務
請參閱本合約的《福利附表》板塊以瞭解這些福利適用的分攤費用要求，時間和就診限制以及任何預授權或轉診要求。
A. 先進的造影服務。
我們承保 PET 掃描、MRI 掃描、核醫學以及 CAT 掃描服務。
B. 過敏測驗與治療。
我們承保對注射、擦傷和刺傷的測驗和診斷來判定是否存在過敏反應。我們也承保過敏治療，包括脫敏治療，常規過敏注射及血清。
C. 門診手術中心服務。
我們承保移動手術中心提供的外科治療程序，包括手術當天中心提供的服務和用品。
D. 化療和免疫療法。
我們承保在門診部或保健專業人士辦公室裡進行的化療和免疫療法。可透過注射或輸注進行化療和免疫療法。口服抗癌藥物由本合約處方藥保險部分承保。
E. 脊椎指壓療法服務。
我們承保由脊椎指壓療法醫生（脊椎按摩師）提供的以下服務：為了消除由脊柱扭曲、錯位、半脫位引發或與其相關的神經干擾及其副作用，對人體結構性失調、扭曲或半脫位進行人工或機械方式的檢查與糾正。包括病情評估、推拿以及任何物理治療。所有實驗室檢查將會按照合約提供的條款及條件承保。
F. 臨床試驗。
我們承保您參加經核准的臨床試驗的常規病人費用，這份保險不用接受使用審查如果您：
• 被選取參加經核准的臨床試驗來治療癌症或者其他危及生命的疾病或病症；並且
• 並且經過一位加盟醫療服務提供者認定，您適合參加這樣的經核准的臨床試驗。
其他的臨床試驗，包括您並非患有癌症或其他危及生命的疾病或病症的情況，有可能需要接受合約裡的使用審查和外部上訴部分。
我們不承保：處於研究階段的藥物或裝置的費用；接受治療所需要的非保健服務的費用；進行研究的費用；或本合約不予承保的臨床試驗中產生的非處於研究階段的治療費用。
「經核准的臨床試驗」是指一期、二期、三期、四期臨床試驗，也就是說：
• 由聯邦政府資助或核准的試驗；
• 所屬試驗項目的藥物研究申請已經通過聯邦食品及藥物管理局審查；或
• 藥物試驗被允許不用進行藥物研究申請。
G. 透析。
我們承保急性或慢性腎臟疾病的透析治療。
我們也承保非加盟醫療服務提供者提供的透析治療，只要符合以下條件：
• 該非加盟醫療服務提供者被正式授權營業並被核准提供這種治療。
• 該非加盟醫療服務提供者不在我們的服務地區。
• 原本為您治療的加盟醫療服務提供者提供了書面指令，表明由該非加盟醫療服務提供者進行透析治療是必要的。
• 對於您將要接受的治療，您至少需要提前30天以書面形式告知我們，並提供上面提到的書面指令。當您由於家庭或其他緊急原因，需要進行突然告知的差旅時，如果我們有合適的機會對您的行程和治療計劃進行審核，那麼30天的提前告知期限有可能被縮短。
• 我們有權利對透析治療和時間表進行預先授權。
• 我們為每位會員每年提供不超過10次的非加盟醫療服務提供者透析治療福利。
• 當以上全部條件都符合時，我們會為非加盟醫療服務提供者的服務提供福利，同 時，所有適用於加盟醫療服務提供者的透析治療分攤費用依然成立。然而，您需要自己支付，我們為加盟醫療服務提供者和非加盟醫療服務提供者的所提供服務而支付的金額的任何差額。
H. 適應服務。
我們承保由醫療機構門診部門或保健專業人士辦公室提供的包括物理治療、語言治療、職業治療在內的適應服務，每計劃年度每種症狀最多60次治療。治療次數限制適用於綜合起來的所有治療。對於這一福利，「每種症狀」是指引發治療需要的疾病或損傷。
I. 家庭護理服務。
我們承保由州政府機構認證或有執照的家庭保健機構提供的家庭護理服務。該服務必須按照你醫師開出的書面治療計劃進行，並且必須作為住院或在專業護理機構治療的代替。家庭護理服務包括：
• 由註冊職業護士親自或在其監督下提供的兼職或間歇性家庭護理服務；
• 兼職或間歇性的家庭健康助手服務；
• 由家庭保健機構提供的物理、職業或語言治療；以及
• 由醫師開出的醫療用品、藥品和藥物以及由經認證的家庭保健機構提供的或代表該機構提供的實驗室服務，僅限被保險人如入醫治療即會涉及的項目。
家庭護理服務次數的限制是每個計劃年度 40 次。每次一位家庭保健機構成員的訪診算作一(1)次。每次最多四(4)小時的家庭健康助手服務算作一(1)次。任何在這種福利中得到的復健或適應服務將不會減少復健或適應福利中服務的次數。
J. 不孕不育治療。
我們承保不孕不育（手術及藥物）診斷與治療服務。「不孕不育」是一種無法使懷孕或懷孕的疾病或症狀，定義為經過 12 個月定期無保護措施的性生活或治療性供體人工授精
後，或者 35 歲或以上的女性，經過六(6)個月定期無保護措施的性生活或治療性供體人工授精後無法形成臨床妊娠。可根據會員的病史或陽性體征早評估和早治療。
以下情況下可以承保：
1. 基本不孕不育服務。基本不孕不育服務將被提供給條件符合申請不孕不育治療的 會員。為判斷條件是否符合，我們遵照由美國婦產科醫師學會、美國生殖醫學協會和紐約州制訂的指導原則。
基本不孕不育服務包括：
• 初步評估；
• 精液分析；
• 實驗室診斷；
• 排卵功能診斷；
• 性交後試驗；
• 子宮內膜活組織檢查；
• 盆腔超音波；
• 子宮輸卵管造影片；
• 聲呐長條圖；
• 睾丸活組織檢查；
• 血液測試；以及
• 對排卵障礙適當的藥物治療。
對於其他附加檢測，如果它是醫療必須的，那麼將有可能得到承保。
2. 綜合不孕不育服務。如果基本不孕不育服務沒能獲得成效，我們承保綜合不孕不育服務。
綜合不孕不育服務包括：
• 排卵誘導及檢測；
• 盆腔超音波；
• 人工授精；
• 子宮鏡檢查；
• 腹腔鏡檢查術；以及
• 剖腹手術。
3. 生育能力保護服務。如果治療將直接或間接導致醫源性不孕不育，我們將承保標準生育能力保護服務。標準生育能力保護服務包括：收集、儲存和儲存卵子和精子。
「醫源性不孕不育」指因手術、輻射、化療或其他治療影響生殖器官或生殖過程而
導致的生育能力受損。
4.除外事項及限制。我們不承保：
• 試管受精；
• 配子輸卵管內轉移或受精卵輸卵管內轉移；
• 與卵子或精子捐贈者有關的費用，包括捐贈者的醫療費用；
• 精子和卵子的冷凍儲存費用，但作為生育能力保護服務時除外；
• 胚胎冷凍儲存；
• 排卵預測試劑盒；
• 輸卵管結紮逆轉；
• 輸精管切除術逆轉；
• 代孕母親及其相關費用（擔任代孕母親的會員的產婦服務將得到承保）；
• 無性繁殖；或
• 實驗性、研究中的藥物或手術程序，除非外部上訴機構否定我們的拒絕。
所有服務必須由合格提供者，按照美國生殖醫學協會制訂並採用的指導原則提供。在確定本福利下的承保時，我們不會根據預計壽命、目前或預測的殘疾、醫療依賴程度、感知到的生活品質、其他健康狀況，或基於個人特徵，包括年齡、性別、性取向、婚姻狀況或性別認同而區別對待您。
K. 輸液治療。
我們承保輸液治療，這是指將藥物透過專門的傳送系統輸入人體。將藥物或營養物直接輸入靜脈被當做是輸液治療。口服藥物或將藥物自行注射不屬於輸液治療。服務必須由醫師或其他授權保健專業人士提供，並且需要在辦公室或經認證或有執照的機構內提供。任何上門輸液治療服務都計作您的家庭護理服務次數。
L. 終止妊娠。
我們承保有醫療必要的墮胎，包括強暴、亂倫或致命畸形情況下的墮胎。我們承保為每一名會員在每個計劃年度內承保一(1)台墮胎手術。
M. 實驗室程序，診斷試驗和放射服務。
我們承保 X 射線，實驗室程序，診斷試驗，服務及資料夾括診斷性 X 射線，X 射線治療法，螢光透視法，心電圖，腦電波，實驗室測試，和放射治療服務。
N. 產科及新生兒護理。
我們承保由醫師、助產士、護理醫師、醫院或生育中心提供的產婦保健服務。我們承保產前保健（包括一(1)基因檢測服務），產後保健，分娩和妊娠合併症。想要助產士服務得到承保，助產士需要按照紐約《教育法》第 140 條拿到執照，按照紐約《教育法》第
6951 條的規定工作，並且隸屬於按照紐約《公共衛生法》第 28 條獲得執照的機構，在 那種機構工作。我們不會支付由助產士和醫師重複提供的常規服務費用。住院產婦保健承保參看本合約住院服務部分。
我們承保母乳餵養支援、諮詢和用品，包括每一位產婦在整個哺乳期間從醫師或指派攤販處租借或購買一(1)只吸乳器的費用。
O. 診所就醫。
我們承保對受傷、疾病與其他醫療狀況進行診斷與治療的診所就醫。診所就醫包括家庭電話應診。
P. 醫院門診服務。
根據本合約住院服務部分，當你在門診部接受治療時，我們可承保醫院門診服務和用品。例如，承保服務包括但不僅限於呼吸治療科，肺復健，注射治療和心臟復健。除非您正在接受入院前檢查，而醫院不是我們在門診化驗程序和檢測方面的加盟醫療服務提供者。
Q. 入院前檢查。
我們承保由您的醫師要求，並在將要實施預定手術的用一間醫院的門診部門進行的入院前檢查，只要：
• 檢查對於需要進行手術的病症的診斷和治療來說是一致、必須的；
• 在執行檢查前已預訂該醫院的床位和手術室；
• 手術將在執行該入院前檢查後七(7)日內實施；以及
• 病人本人在醫院等候檢查。
R. 辦公室和門診部處方藥。
我們承保為預防及治療目的，在提供者診所和門診設施由提供者使用的處方藥（包括自我注射藥物）。這項福利適用於當你的提供者開了處方藥並把它交給你時。如果處方藥被這一福利承保，它們將不會由本合約處方藥承保部分承保。
S. 復健服務。
我們承保由醫療機構門診部門或保健專業人士辦公室提供的包括物理治療、語言治療、職業治療在內的復健服務，每計劃年度每種症狀最多 60 次治療。治療次數限制適用於綜合起來的所有治療。對於這一福利，「每種症狀」是指引發治療需要的疾病或損傷。
我們承保語言和物理治療，僅當：
• 這些治療與您疾病或損傷的治療或診治有關（對於參保兒童，治療也可以是針對經醫療診斷的先天性缺陷）；
• 這項治療由醫師安排；並且
• 您已因為同一疾病或損傷住院或接受手術。
承保的復健服務必須在以下事件發生的六(6)個月以內開始：
• 造成需要治療的損傷或疾病發生的日期；
• 你從實施手術的醫院出院的日期；或
• 實施門診手術治療的日期。
這些情況下，治療絕不會超過365天。
T. 參診。
1. 二次癌症鑒定。癌症診斷結果為陰性或陽性、癌症復發或者建議進行癌症治療 時，我們承保由適當的專科醫師（包括但不僅限於就職於專業保健中心的專科醫
師）執行的二次病情鑒定。如果您的主治醫師提供了一份對非加盟醫療服務提供者專科醫師的書面推薦，那麼您有可能接受網絡內基礎上非加盟醫療服務提供者的參診。
2. 二次手術鑒定。我們承保為了手術，由合格醫師進行的二次手術鑒定。
3. 所需二次手術鑒定。在對手術程序進行預授權之前，我們可能會要求進行二次手術鑒定。我們提出二次手術鑒定時，對您不會產生費用。
• 二次手術鑒定必須由認證專家親自為您檢查。
• 如果第二次鑒定跟第一次鑒定結果不符，那麼您需要再次進行檢查。
• 進行第二次、第三次手術鑒定的醫生不一定會操刀你的手術。
4. 其他情況下的參診。其他情況下，您也有可能
對提供者制訂的療程產生異議。這些情況下，您可以要求我們指定另一位提供者進行參診。如果兩次診斷結果不相符，我們將會指定另一位提供者進行第三次鑒定。在完成參診程序後，我們將會按照為您診斷的提供者中多數人的意見，為您的參保服務進行預授權。
U. 外科手術服務。
我們承保外科手術醫師的服務，包括對疾病或損傷的操作與切割程序，和骨折及骨頭錯位的閉合復位術，內窺鏡檢查，切口，或住院和門診的基礎上進行的皮膚穿刺。包括外科醫師或專科醫師，助理（包括醫師的助理或護士），和麻醉科醫生或麻醉師，和他們提供的術前及術後護理。福利不包括由外科醫師或其助手提供的作為外科手術程序一部分的麻醉服務。
有時兩(2)個或更多的外科手術程序可以在同一操作期間執行。
1. 透過同一切口。如果承保的多個外科手術程序透過同一切口完成，我們將為手術 支付允許支付的最高金額，並另外為二次手術支付合約提供的 50%的費用，除非根據全國公認的準則，這些二次手術不在多種外科手術減免範圍內。如果二次手術伴隨原手術發生，與原手術一起支付，那麼我們不會再對它進行支付任何費用。
2. 透過不同的切口。如果承保的多個外科手術在相同的操作期間，透過不同的切口進行，我們將支付：
• 為手術支付允許支付的最高金額；並且
• 為其他手術另外支付金額的 50%。
V. 口腔外科。
我們承保以下有限的牙科和口腔外科手術：
• 頜骨及其週邊組織的口腔外科手術，健全的天然牙因意外傷害而需要進行的修補與換牙等牙科服務。只承保無法修補時所進行的換牙。牙科服務必須在損傷 12 個月內完成。
• 頜骨及其週邊組織的口腔外科手術，以及因為先天疾病或畸形而需要的牙科服務。
• 為矯正已經造成嚴重功能損傷的無牙生理狀況所作的口腔外科手術。
• 需要對下巴，臉頰，嘴唇，舌頭，上顎和口底進行病理學檢查的瘤和囊腫移除手術。牙齒相關的囊腫不予承保。
• 治療顳頜關節紊亂的手術與非手術治療程序，和正頜外科手術。
W. 胸部整形手術。
我們承保乳房切除術或乳房部分切除術之後的乳房整形手術。承保內容包括：乳房切除術或乳房部分切除術實施之後的乳房整形手術的各個階段；為得到對稱的外觀，對另一半胸部的手術與整形；以及乳房切除術或乳房部分切除術實施之後產生的包括淋巴水腫在內的身體併發症，以你和你的主治醫師決定合適的方式操作。我們也承保乳房切除術或乳房部分切除術之後的乳房假體植入。
X. 其他整形及矯正手術。
我們承保乳房整形手術之外的整形及矯正手術，只有當：
• 手術是為了修正已導致參保兒童功能缺陷的先天性出生缺陷；
• 患病肢體因外傷、感染或其他疾病而需要實施的附屬或後續手術；或
• 其他醫療必需的情況。
Y. 遠端醫療計劃。
除了透過遠端醫療提供承保服務外，我們還承保您與我們的非緊急醫療狀況遠端醫療計劃加盟醫療服務提供者之間的線上網際網路諮詢。
您可每天 24 小時、每週 7 天無限制檢索由州政府頒發執照的加盟醫師。我們的遠端醫療計劃將為您聯絡一位加盟醫師；我們並未維護或分發遠端醫療服務提供者名錄。
我們的遠端醫療計劃僅適用於非緊急醫療狀況。如果您需要急診，請勿使用該計劃。如需瞭解關於本計劃及如何獲得該福利的更多資訊，請瀏覽我們的網站：
xxx.xxxxxxxxxxx.xxx。
Z. 移植。
我們只承保非實驗性和非處於研究階段的移植。承保的移植包括但不僅限於：腎，角膜，肝，心，胰腺和肺移植；為白血病，再生障礙性貧血，重症聯合免疫缺陷病和威-奧德里奇綜合征進行的骨髓移植。
所有移植必須由您的專科醫師（們）確定。此外，所有的移植必須在我們特別核准並指定執行這些程序的醫院進行。
我們承保接收會員的住院和醫療費用，包括供體尋找費用。我們承保您作為器官捐贈者要
求的移植服務，僅當接受器官的對象也是我們的會員時。如果為您捐贈器官的非會員的手術費用能夠由其他健康計劃或項目負擔，那麼我們將不會為他承保。
我們不承保：器官捐贈者或客人的差旅費，住宿，膳食等其他費用；器官移植手術的供體費；或常規新生兒臍帶血幹細胞收穫和貯存。
第十節
其他福利，裝備和設施
請參閱本合約的《福利附表》板塊以瞭解這些福利適用的分攤費用要求，時間和就診限制以及任何預授權或轉診要求。
A. 自閉症。
我們承保以下的服務，當該服務是由執業醫師或執業心理醫生制訂或安排的，並由我們進行判斷，確定是為了自閉症的篩查、診斷和治療必須進行。對於該項福利，「自閉症」是指在服務提供之時，最新版本的精神疾病診斷與統計手冊定義的任何廣泛性發育遲緩。
1. 篩查和診斷。我們承保評價，評估和測試費用，以確定一個人是否有自閉症。
2. 溝通輔具。我們需要語音語言病理學家的正式評估來決定是否有承保溝通輔具的 需要。當執業醫師或執業心理學家認定您無法透過正常途徑（即，語言或文字）溝通，而評估表明溝通輔具很有可能協助您更好地進行溝通時，我們將根據正式評 估，承保溝通輔具的租借或購買費用。溝通輔具包括通訊板和語音合成裝置。我們只承保有限範圍內的專用裝置。我們只承保對沒有溝通障礙的人來講沒有用處的裝置。我們不予承保的物品包括，但不僅限於筆記型電腦、桌上型電腦或平板電腦。我們承保能夠讓筆記型電腦、桌上型電腦或平板電腦作為語音合成裝置運轉的軟體和/或應用。程式安裝和/或技術支援不能單獨償付。我們將確定該裝置是否應該購買或租用。
我們承保因正常穿戴、磨損或您身體狀況的明顯變化而產生的必要的裝置修理、更換配件和裝置調整費用。我們不承保因誤用，誤治或偷竊造成的遺失或損傷的修理或更換費用；然而，我們為每種裝置承保一(1)次因行為問題產生的修理或更換費用。我們將為您提供最適合您目前的功能水準的裝置。我們不承保送貨，服務費或日常維護費用。
3. 行為健康治療。我們承保最大程度可行的開發、維持或復原病人身體功能的諮詢 與治療項目。我們承保持有執照的提供者提供的治療。我們承保由持證或經認證的應用行為分析保健專家提供的應用行為分析。「應用行為分析」指的是對環境改變進行設計，實施和評價，透過行為刺激和影響，使病人行為產生顯著進步，包括直接觀察，測量的使用，以及對與環境和行為之間關係的功能分析。治療方案必須描述可衡量的，與要治療的病症和功能障礙相符的目標，包括治療持續過程中，從最初的評估和隨後的中期評估目標和衡量條款。
4. 精神病及心理病護理。我們承保由擁有紐約《保險法》規定工作經驗並在其工作州取得執照的醫師、心理醫生或執業臨床社會工作者提供的直接或諮詢服務。
5. 護理治療。我們承保最大程度可行的開發、維持或復原病人身體功能的護理治療 服務，當這些服務是由經認證或有執照的治療自閉症的語言治療師，職業治療師，物理治療師，社會工作者或者其他本合約包含的提供者所提供的時候。除非法律另有規定，提供的服務應該包含在任何本條約中適用於此類治療師或社會工作者服務的最高診治次數裡。
6. 藥品。我們承保由提供者根據紐約《教育法》第8條規定合法授權開出的治療自閉症的處方藥。此類處方藥的承保接受本合約處方藥福利的所有條款，規定和限制。
7. 限制條件。對於上述服務治療中，按照紐約《教育法》制訂的個性化教育計劃提 供的服務和治療，我們不予承保。根據紐約《公共衛生法》2545條制訂的個性化家庭服務計劃，根據紐約《教育法》89條制訂的個性化教育計劃，或者按紐約州發育障礙人士辦公室制度制訂的個性化服務計劃，都不會影響合約裡，在教育環境之外作為服務計劃補充的由執業醫師或執業心理醫生開出的服務的承保。
你要負責合約中類似服務的所有自付費用、自負額或共同保險費。例如，任何適用於物理治療診治的自付費用、自負額或共同保險費也基本適用於此福利承保的物理治療服務；任何適用於處方藥品的自付費用、自負額或共同保險費也基本適用於此福利承保的處方藥品費用；參閱本合約福利附表部分瞭解適用於應用行為分析服務與溝通輔具的費用分攤要求。
該合約的任何規定不得解釋為影響對其他另外承保的服務的承保，僅當這些服務構成了按照紐約《保險法》3235-a部分制訂的早期干預計劃或按照紐約州發育障礙人士辦公室制度制訂的個性化服務計劃時。
B. 糖尿病設備，用品和自我處理訓練。
我們承保由醫師或者其他保健專業人士根據紐約《教育法》第 8 條規定合法授權制訂或建議的糖尿病設備、用品和自我處理訓練。規定如下：
1. 設備和用品。
我們承保以下由您的醫師和其他提供者合法授權制訂的治療糖尿病的設備和相關用品：
• 丙酮試劑條
• 丙酮試劑片
• 按品脫的酒精或過氧化氫
• 酒精巾
• 所有胰島素製劑
• 全自動血槍盒
• 視覺受損用墨水匣
• 糖尿病資料管理系統
• 一次性胰島素筆墨水匣
• 視覺受損作畫裝置
• 使用泵的相關設備
• 注射用增加血糖濃度的胰高血糖素
• 葡萄糖丙酮試劑條
• 血糖試劑盒
• 視覺受損用有或沒有特殊功能的血糖監測儀，控制解決方案，家用血糖監測條
• 葡萄糖試劑帶
• 葡萄糖測試或試劑條
• 注射助手
• 自動注射器（襯套）
• 胰島素
• 胰島素卡管送貨
• 胰島素輸注裝置
• 胰島素泵
• 刺針
• 口服藥物如糖片和凝膠
• 用來降低血糖水準的口服抗糖尿病藥物
• 注射器；無菌 1 cc 箱
• 葡萄糖和酮尿測試產品
• 由紐約州衛生專員指定的其他糖尿病治療用品。
從藥房購買的糖尿病裝置和用品被限定為 30 天到最多 90 天的供應量。
2. 自我處理訓練。
糖尿病自我處理訓練旨在教育糖尿病人進行適當的自我處理和治療，包括合理安排飲食的內容。我們承保自我處理訓練和營養教育，訓練將在診斷出糖尿病時、醫師診斷您的病情發生重大變化因此有必要改變您的自我處理訓練時、或者我們認為再訓練有醫療必要時提供。供應必須提供符合下列條件：
• 由醫師或者其他保健專業人士根據紐約《教育法》第 8 條規定合法授權制訂，或由他們的員工在辦公室訪診中制訂；
• 由醫師或者其他保健專業人士根據紐約《教育法》第 8 條規定合法授權， 介紹給以下非醫師，醫療教育者：獲得認證的糖尿病護理教育工作者；註冊營養師；註冊飲食學家；和可行條件下一個註冊營養學家組；以及
• 醫療必需的情況下，訓練可以在您家中進行。
3. 限制條件。
物品只能按照您的主治醫師制訂的治療計劃裡的數量發放。我們只承保基本型號的血糖監測儀，除非您因為視力不良或失明而有特殊需要或者在醫療上是必要的。
C. 耐用醫療設備和支架。
我們承保耐用醫療設備和支架的租借或購買費用。
1. 耐用醫療設備。
耐用醫療設備是指：
• 為重複利用設計和準備的設備；
• 主要和通常用於醫療目的；
• 通常情況下，對沒有疾病或損傷的人來講沒有用處；並且
• 適合在家中使用。
承保只適用於標準器材。我們只承保因正常穿戴和磨損造成的必要的修理和取代費用。我們不承保因為你的誤用或濫用而造成的修理或取代費用。我們將會決定是租界還是購買這些設備。我們不承保非處方藥耐用醫療設備。
我們不承保為您的舒適或方便設計的設備（例如：泳池，浴缸，浴室，空調，加濕器，除濕器，運動器材），因為它們不符合耐用醫療設備的定義。
2. 支架。
我們承保被穿戴在身體外部，用來對因受傷、疾病或缺陷而喪失或損壞的全部或部分外部身體功能，進行暫時或永久性的協助的支架，包括矯形支架。承保只適用於標準器材。我們承保因生長發育或病情改變造成的必要的取代費用；我們不承保因為你的誤用或濫用而造成的修理或取代費用。
D. 助聽器。
1. 外部助聽服務。
我們承保修正聽力損傷（對聲音感知能力的衰退，程度從輕微耳聾到全聾）所需要的助聽器。助聽器是電子放大裝置，能讓聲音更有效地進入耳多。助聽器包括一個麥克風，放大器和接收器。
承保服務需要醫師開出書面的助聽器購買建議，包括助聽器及需要的相關零件和測試。我們承保每三(3)年一次一(1)隻耳朵或兩隻耳朵的單個助聽器的購買（包括維修和/或取代）。
2. 耳蝸植入。
如具備矯正聽力的醫療必要性，我們承保骨錨式助聽器（即耳蝸植入）。骨錨式助聽器具備醫療必要性的情形包括：
• 顱面畸形，您的耳道畸形或沒有耳道，致使無法使用可穿戴式助聽器；或
• 聽力損失十分嚴重，以至於可穿戴式助聽器無法充分彌補。
在您的整個合約期，我們將會為您的每只耳朵各承保一(1)個骨錨式助聽器。我們只在失靈條件下承保骨錨式助聽器的維修和/或取代。
E. 臨終關懷服務。
如果您的主要主治醫師證明，您的生命只剩六個月或不足六(6)個月，那麼我麼會提供臨終關懷服務。我們承保在醫院或臨終安養院的住院臨終關懷服務，或家庭護理和臨終安養院提供的門診服務，包括藥品和醫療用品。我們承保 210 天的臨終關懷服務。我們提供五(5)次輔助治療、指導的訪診，協助您和您的近親處理和您死亡相關的情感和社交問
題，時間安排在您死亡之前或之後。
我們只承保屬於由紐約《公共衛生法》第 40 條認證的臨終關懷服務項目一部分的臨終關懷服務。如果臨終關懷服務在紐約州之外提供，那麼該項目必須在其所處的州獲得相似的認證。我們不承保：葬禮安排；牧師，金融，或法律諮詢；或者保姆，看護人，或喘息照護。
F. 醫療用品。
我們承保合約範圍內，疾病或損傷治療所需的醫療用品。合約承保範圍內，我們也承保維護用品（例如，造口用品）。所有用品的數量必須根據進行中的治療或維護項目適量供 應。我們不承保非處方藥耐用醫療用品。糖尿病用品承保參看上文糖尿病設備、用品和自我處理訓練部分。
G. 修復器材。
1. 外部修復器材。
我們承保被穿戴在身體外部，用來對因受傷、疾病或缺陷而喪失或損壞的全部或部分外部身體功能，進行暫時或永久性協助的修復器材（包括假髮）。只有在您因為受傷、疾病或治療疾病（例如，化療）時的副作用而嚴重脫髮時，我們才會承保假髮。我們不承保人類頭髮製作的假髮，除非您對所有合成纖維假髮材料過敏。
我們不承保補牙或其他跟牙齒有關的材料，除非因健全天然牙意外受傷或天生疾病或缺陷而必需需要。
眼睛和隱形眼鏡在合約這一部分承保範圍內，它們只屬於兒童視力保健部分合約承保範圍。
我們不承保鞋墊。
我們承保乳房切除術後的外部乳房假體，不受任何終生時間限制。承保只適用於標準器材。
我們承保一生一(1)次，每部分肢體一件假肢的費用。我們也承保假體及其配件的修理或取代費用。我們不承保保質承保的修理或取代費用，也不承保因為你的誤用或濫用而造成的修理或取代費用。
2. 內部修復器材。
我們承保手術植入的假體裝置和特殊器具，如果它們能夠改善或者復原因為疾病或受傷而被移除或受損的身體內部部分的功能。這包括乳房切除術或乳房部分切除術之後的乳房假體植入，以你和你的主治醫師決定合適的方式操作。
我們也承保因正常生長發育或正常穿戴磨損造成的修理及取代費用。承保只適用於標準器材。
第十一節 住院病患服務
請參閱本合約的《福利附表》板塊以瞭解這些福利適用的分攤費用要求，時間和就診限制以及任何預授權或轉診要求。
A. 醫院服務。
我們承保在您受傷、生病嚴重到了需要住院治療時，由保健專業人員提供或指定的緊急保健護理或治療服務，包括：
• 半私人食宿；
• 一般，特殊和緊急護理服務；
• 膳食及特殊飲食；
• 手術、康復及膀胱鏡檢查的房間及設備；
• 重病加護服務，特殊治療或心臟監護的病房和設備；
• 診斷和治療服務，例如藥品和藥物，血清，疫苗，生物製劑，靜脈注射製劑和視覺化染料及管理，但不包括那些無法商業購買但容易在醫院獲得的藥品；
• 敷料和石膏；
• 與氧氣，麻醉，物理治療，化療，心電圖，腦電圖，X射線檢查及放射治療，實驗室檢查和病理檢查有關的用品和設備使用；
• 血液和血液製品，參加志願者血液交換計劃的除外；
• 放射治療，呼吸治療科，化療，肺復健，注射治療和心臟復健；
• 短期物理，語言和職業治療；以及
• 當您是由醫院收費的註冊住院病患期間，使用的任何其他醫療服務和用品。
本合約的《福利附表》板塊關於分攤費用的要求適用於連續住院的情況，即作為住院病人因相同或相關疾病連續接受入院服務；也適用於逐次入院，當再次入院時間跟出院時間相差不足90天。
B. 觀察服務。
我們承保醫院裡的觀察服務。觀察服務由醫院門診部提供，可以協助醫師決定是否讓你入院或出院。這些服務包括病床的使用，以及護士或其他獲得執照的員工的定期監控。
C. 住院醫療服務。
我們承保合約範圍內住院期間任意時間的保健專業人士的訪診。
D. 住院產婦保健。
我們將承保母親的住院產婦護理，嬰兒的住院新生兒護理，正常分娩至少48小時，和剖腹產後至少96小時的服務，不管這些服務是否是必需的。產婦保健保險包括家長教育，母乳或奶瓶餵養協助，及訓練和進行必要的產科和新生兒臨床評估。只要我們認定這是醫療必需的，我們也會承保該項服務的任意額外天數。在48小時或96小時最短承保時間結
束之前，如果母親提出離開醫院，並要求上門護理服務，我們將承保此上門護理服務。上門護理服務將在自您出院或請求上門服務二者中較晚時間之後的24小時內提供。此類上門護理服務不納入本合約上門保健服務，並且不適用於任何本合約《福利附表》板塊中適用於上門保健服務的分攤費用。
我們承保入院服務使用的巴氏殺菌的母乳捐贈，其中可能含有具有醫療必要性的強化劑，由一名醫療保健專業人士開具處方，向醫學上或身體上無法獲得母乳或參與母乳餵養，或其母親儘管處於最佳哺乳期但仍在醫學上或身體上無法提供任何或足夠的母乳或無法參加哺乳活動的嬰兒提供的服務。這類嬰兒的出生體重必須少於一千五百克，或者由於先天或後天疾病而具有較高的壞死性腸胃炎風險。
E. 乳房切除術住院護理。
我們承保接受淋巴結切除術，乳房腫瘤切除術，乳房切除術或乳房部分切除術的會員的住院服務，治療乳腺癌及其他產生自胸部的身體併發症，包括淋巴水腫，由您和您的主治醫生來決定一個合適的治療時間。
F. 自體血液銀行服務。
我們承保自體血液銀行服務，僅當它們的提供跟一項為了疾病或損傷的治療而預定的參保的治療程序有關時。這種情況下，我們承保一個合理時間段內的貯藏費用，這個時間段能保證血液在需要的時候可以使用。
G. 適應服務。
我們每計劃年度承保 60 天住院適應服務，包括：物理治療、語言治療和職業治療。治療次數限制適用於綜合起來的所有治療。
H. 復健服務。
我們每計劃年度承保 60 天住院復健服務，包括：物理治療、語言治療和職業治療。治療次數限制適用於綜合起來的所有治療。
我們承保語言和物理治療，僅當：
1. 這些治療與您疾病或損傷的治療或診治有關（對於參保兒童，治療也可以是針對經醫療診斷的先天性缺陷）；
2. 這項治療由醫師安排；並且
3. 您已因為同一疾病或損傷住院或接受手術。
承保的復健服務必須在以下事件發生的六(6)個月以內開始：
1. 造成需要治療的損傷或疾病發生的日期；
2. 你從實施手術的醫院出院的日期；或
3. 實施門診手術治療的日期。
I. 專業護理機構。
我們承保專業護理機構提供的服務，包括在半私人病房進行的護理和治療，如之前「醫院
服務」部分描述的那樣。康復期照料、治療及家庭護理不予承保（見合約除外事項及限制板塊）。專業護理機構護理執行必須由您的醫師準備的治療計劃支援，並經過我們核准。
J. 臨終關懷。
如果您被診斷為癌症晚期，生命只剩不到 60 天，我們將承保由法規第 28 條認證或專門為病情晚期病人護理的機構提供的緊急保健護理。您的主治醫師和該機構的醫療主觀必須同意，您在這家機構接受護理是合適的。如果我們不同意您進入該機構的申請，我們有權利對外部上訴機構提出家及外部上訴。我們將會根據合約範圍內的所有適當的限制，對為您提供護理的機構進行償付，直到外部上訴機構做出支援我們的決定。
我們會為這項臨終關懷的非加盟醫療服務提供者進行以下償付：
1. 我們會按照我們和提供者協商好的比例進行償付。
2. 如果沒有協商好的比例，我們將按照該機構現行緊急保健護理比例償付緊急醫療保健護理費用。
3. 如果護理水準不一致，我們將按照合適的緊急醫療保健護理比例的75%進行賠付。
K. 承保限制及範圍
1. 在您於一家機構接受住院服務期間，我們不承保特別護士的額外費用，不承保私人病房（除非它是醫療必需的）或者您從機構帶回家中的藥物和用品的額外費用。如果您入住了並非醫療必需的私人病房，那麼我們將會按照該機構對半私人病房收費的最高金額進行承保。您將必須自行支付該金額與私人病房收費的差額。
2. 我們不承保廣播，電話或電視費用，以及美容或理髮服務。
3. 我們將不會繼續承保您產生的任何額外費用，從我們建議
您已不再有繼續住院的醫療必要的那天起，除非我們的拒絕被外部上訴機構推翻。
第十二節
心理健康護理和物質使用服務
請參閱本合約的《福利附表》一節以瞭解這些福利適用的分攤費用要求，時限或存取限制，以及任何適用於這些福利的預授權或轉介要求，這些要求的限制性不超過根據2008年聯邦「心理健康平等和成癮權益法案」適用於醫療和手術福利的要求。
A. 心理健康護理服務。我們承保治療心理健康疾病的以下心理健康護理服務。對於該項福利，「心理健康疾病」是指最新版本的精神疾病診斷與統計手冊定義的任何心理健康障礙。
1. 住院服務。我們為住院病患提供與相似醫院同等水準的心理健康護理服務，該服 務與心理健康疾病的診斷和治療有關，藥物和手術治療皆在合約範圍內。參保的提供住院心理健康護理服務的機構被限制在紐約《心理衛生法》章節 1.03(10)規定的範圍內，包括：
• 紐約州心理衛生局管轄下的精神病中心或住院機構；
• 一間國家或地方政府運行的精神科住院機構；
• 擁有由紐約州心理健康專員開出的操作許可證明，可以提供心理健康護理服務的醫院的一部分；
• 一個已由紐約州心理健康專員開出許可證書的，綜合性的精神科急救計劃或其他可以提供住院心理健康護理的機構。
以及在其他州，取得類似證書或認證的機構。
我們還承保您在一些機構裡接受的跟心理健康疾病的診斷及治療有關的心理健康護理服務，這些機構提供住院治療服務，包括食宿費用。參保的提供住院治療服務的機構被限定為：根據紐約《心理衛生法》章節 1.03 認證的機構；符合紐約《心理
衛生法》第 30 條，針對飲食紊亂的綜合護理中心的一部分的住院護理機構；或者在其他州，類似的經授權或認證的機構。
2. 門診服務。我們承保門診心理健康護理服務，包括但不僅限於跟心理健康疾病的 診斷及治療有關的門診住院混合計劃服務和門診加護服務。心理健康護理門診服務的承保的機構有，根據紐約《心理衛生法》章節 31 認證的機構，由紐約州心理健康辦公室經營的機構，和根據紐約《心理衛生法》第 36.01 條獲得許可的危機穩定中心，以及在其他州，獲得類似的許可或認證的機構；透過執業醫師或執業心理醫師提供的服務；有臨床授權另外有至少三(3)年的心理治療經驗的社會工作者；有執照的從業護士；有執照的心理健康顧問；有執照的婚姻和家庭治療師；有執照的心理分析學家；或進行相關實踐的專業公司或大學教師。
B. 物質使用服務。我們承保治療物質使用障礙的以下物質使用服務。對於該項福利，
「物質使用障礙」是指最新版本的精神疾病診斷與統計手冊定義的任何物質使用障礙。
1. 住院服務。我們承保跟物質使用障礙的診斷與治療相關的住院物質使用服務。承 保範圍包括因物質使用障礙的戒毒和復健服務。住院物質使用服務的指定機構有，由紐約州成癮服務與支援辦（「OASAS」）頒佈證書、認證或以其他方式授權的位於紐約州的機構；其他州獲得類似州機構頒佈證書、認證或以其他方式授權的機構；或經聯合委員會或我們承認的國家認證機構認證的、提供酗酒、物質濫用或化學品依賴治療項目的機構。
我們還承保您在一些機構裡接受的與物質使用障礙的診斷和治療有關的物質使用服務，這些機構提供住院治療服務，包括食宿費用。對住院治療服務的承保範圍是，由 OASAS 頒佈證書、認證或以其他方式授權的機構；其他州獲得類似州機構頒佈證書、認證或以其他方式授權的機構；以及經聯合委員會或我們承認的國家認證機構認證的、提供酗酒、物質濫用或化學品依賴治療項目的機構。
2. 門診服務。我們承保跟物質使用障礙的診斷與治療相關的物質使用門診服務，包 括但不限於門診住院混合計劃服務、門診加護服務、類鴉片治療計劃，包括同伴支援服務、諮詢和藥物輔助治療。上述承保的指定機構有，由 OASAS 頒佈證書、認證或以其他方式授權的位於紐約州的門診物質使用障礙服務機構；其他州獲得類似州機構頒佈證書、認證或以其他方式授權的機構；以及經聯合委員會認證的、提供酗酒、物質濫用或化學品依賴治療項目的機構。OASAS 認證機構中的承保包括與 OASAS 認可的提供者提供的物質使用障礙診斷與治療相關的服務。我們也承保由專業辦公室提供的與酗酒、物質使用和依賴的診斷與治療相關的物質使用障礙門診服務；以及由醫師根據 2000 年《聯邦藥物成癮治療法》豁免而開出的鴉片成癮急性脫毒治療或復健階段使用的第三、四、五類麻醉藥物。
其他家庭諮詢。我們也承保每年最多 20 次的家庭諮詢門診訪診服務。符合以下條件的家庭成員可以視為屬於條款承保範圍：1）證明他/她自己是一個患有物質使用和/或依賴的人的家庭成員；而且 2）和正在，或需要，接受物質使用障礙治療的人受保於同一份家庭合約。無論參加家庭治療的成員有幾位，我們為家庭成員治療支付的總金額都一樣。
第十三節處方藥保險
請參閱本合約的《福利附表》板塊以瞭解這些福利適用的分攤費用要求，時間和就診限制以及任何預授權或轉診要求。
A. 參保處方藥。
我們承保醫療必需的處方藥，這些藥除了另外以特別方式獲得，只能根據處方分配，並且符合以下條件：
• 根據法律需要，遵守「注意——聯邦法律禁止沒有處方的藥物分配」的銘文；
• 經過FDA（聯邦食品及藥物管理局）核准；
• 由被授權開處方的提供者開出，並屬於提供者的業務範圍內；
• 處方劑量在FDA核准的管理和指導劑量內；
• 在我們的處方一覽表上；以及
• 透過授權藥房配藥。
參保處方藥包括但不僅限於：
• 自我注射處方藥。
• 吸入器（帶儲霧罐）。
• 局部牙製劑。
• 產前維生素，含氟維生素和單一維生素。
• 被FDA核准的治療骨質疏鬆症的藥物和裝置，以及作為被核准替代品的同類普通藥物，它們被用於骨質疏鬆症的治療，並符合聯邦醫療保險計劃或國家衛生研究院的標準。
• 治療苯丙酮尿症，支鏈酮尿症，半乳糖血症和高胱氨酸尿症的營養品。
• 有醫師或其他由執照的提供者開出的書面指令的家用處方或非處方腸道營養品，包括口服和管飼營養品。這份書面指令必須說明，腸道營養品是醫療必需的，並且被證明它作為疾病專門治療藥物具有很好的療效。具體疾病和障礙包括但不限於：遺傳性氨基酸和有機酸代謝疾病；克羅恩病；胃食管返流；食管胃反流運動如慢性假性腸梗阻；嚴重的多種食物過敏。多種食物過敏包括但不限於：免疫球蛋白E和非免疫球蛋白E介導的多種食物蛋白過敏；嚴重的食物蛋白引起的小腸結腸炎綜合
征；由影響胃腸道吸收表面、功能、時間和運動的疾病引起的嗜酸粒細胞性疾病和營養吸收障礙。
• 低蛋白或含有改良蛋白或以氨基酸為主的治療特定氨基酸和有機酸代謝遺傳病和嚴重蛋白過敏疾病的改良固體食品。
• 由本合約門診及專業服務板塊不予不育症治療福利承包的，在不孕不育症治療和服務過程中開出的處方藥（包括體外受精）。
• 無標籤抗癌藥物，只要這些處方藥被以下任一(1)參考綱要認證為治療特定癌症的藥物：美國醫院藥典藥品資訊服務；國家綜合癌症網絡藥物和生物製劑綱要；藥物
資訊資料庫；愛思唯爾金標準臨床藥理學；或者其他由聯邦健康和人類服務部或聯邦醫療保險和醫療補助計劃服務中心認證的權威綱要；或者被重要的專業學術雜誌的評論文章或編輯內容推薦。
• 用來殺死或抑制癌細胞生長的口服抗癌藥物。
• 戒煙藥品包括具有書面命令的非處方藥和提供者開的處方藥。
• 預防性處方藥，包括有書面醫囑的非處方藥，且是按照健康資源和服務管理局
（「HRSA」）綜合指導方針提供的，或者如果按照美國預防服務工作組
（「USPSTF」）屬於「A」或「B」級。
• 用於治療心理健康和物質使用障礙的處方藥，包括用於解毒、保持和過量逆轉的藥物。
• 避孕藥、用品和其他產品，包括被FDA核准的，以及州或聯邦法律規定或授權的非處方避孕藥物、用品和其他產品。「非處方避孕產品」是指符合HRSA支援的綜合指導原則的產品。保險範圍還包括根據處方或醫囑提供，或依法提供的非處方緊急避孕措施。如果承保的避孕藥、用品和其他產品不可用，或在醫學上被認為不可 取，則經您的主治醫療保健提供者決定，您可申請為避孕藥、用品和其他產品的替代方案承保。
您可以要求我們提供一份處方一覽表的副本。您也可以登入我們的網站 xxx.xxxxxxxxxxx.xxx 檢視我們的處方一覽表。您亦可致電會員卡上的電話聯絡我們，諮詢一種特定藥物是否包含在本合約保險內。
B. 藥物增開。
我們承保增開處方藥費用，條件為之前藥物已吃完¾，由提供者授權訂購，並且透過零售或郵寄藥房分配。藥物增開福利不會晚於處方開出日期一(1)年提供。對於處方滴眼液，我們允許在上一瓶容量用完前一天，進行有限次數的增開，而不用接受早期增開及更新的限制。在切實可行的範圍內，滴眼液早期增開的數量將被限制為最多達到最初分配量。按照之前合約《福利附表》板塊規定，您的有限藥物增開的分攤費用的金額適用於每一項處方藥和藥物增開。
C. 福利及支付資訊。
1. 分攤費用開銷。當參保的處方藥是從零售和郵購藥房獲得的時候，您有責任按照本合約《福利附表》板塊支付費用。
您有一份三(3)層計劃設計，也就意味著您的自付費用大致將包括等級1中最便宜的處方藥費用和等級3中最貴的處方藥費用。您的等級2處方藥支付的自付費用，一般來講會高於等級1費用而低於等級3費用。
對於不承保的處方藥，您要負責支付全額（藥房向您索取的金額），我們的合約比例（我們的處方藥價格）對您來說也不適用。
2. 加盟藥房。對於在零售或郵購藥房購買的處方藥，您要負責支付以下金額裡較小的：
• 適當的分攤費用；或
• 處方藥的成本。
（您的分攤費用永遠也不會超過處方藥的正常和慣例收費。）
如果我們的加盟藥房無法提供參保處方藥，並且無法在合理的時間內為您訂貨，您可以在獲得我們許可的前提下，去提供這種處方藥的非加盟藥房購買。收到完整的處方藥索賠表時，我們將為這種經授權的處方藥支付少於您網絡內分攤費用的金 額。請致電您會員卡上的號碼聯絡我們或瀏覽我們的網站xxx.xxxxxxxxxxx.xxx以獲得此類服務。
3. 非加盟藥房。除了之前描述的特殊情況，我們不會支付您在非加盟零售或郵購藥房購買的藥品。
4. 郵購。某些處方藥可以透過我們的郵購藥房訂購。我們僅承保FDA限制性分發的 或者需要進行特殊處理、提供者協作或透過郵購藥房獲得病患支援的藥品。其他藥品也有可能透過郵購藥房購買。您有責任支付以下金額裡較低的一種：
• 適當的分攤費用；或
• 處方藥的成本。
（您的分攤費用永遠也不會超過處方藥的正常和慣例收費。）
為了將您的利益最大化，請讓您的提供者開出90天的劑量的處方藥品或增開藥 品，適當增開藥品（不是30天劑量就增開三(3)次）。無論處方或增開單上用品寫著的劑量有多大，您將需要按照店主收到的處方或增開單支付分攤費用。
郵購購買的處方藥將被直接送到您家或您的辦公室。
對於FDA限制性分發的或者需要進行特殊處理、提供者協作或病患支援的處方藥，您可以在零售加盟藥房獲得您的前兩(2)份處方配藥。您的前兩(2)份處方配藥之
後，您必須從我們的郵購藥房獲得這些處方藥，否則您必須退出從我們郵購藥房獲得處方藥的服務。您可以透過瀏覽我們的網站xxx.xxxxxxxxxxx.xxx或致電您會員卡上的電話退出服務。對於每種不同的處方藥，您每年都必須選擇結束。
對於從零售藥房購買的藥品，當該零售藥房與我們或我們的供應商簽訂了加盟協 定，並且在該協定中其同意受與加盟郵購藥房相同的條款與條件的限制時，我們將提供適用於郵購藥房所配發藥品的福利。
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxx.xxx，或致電您會員卡上的號碼來得到可郵購訂購處方藥的副本。
5. 等級狀態。處方藥的等級狀態會定期變化，但每計劃年不會超過四(4)次；或如下所述，當品牌藥物作為普通藥物出售時，基於我們的評級決定。這些改變可能在不事先通知您的情況下發生。然而，如果您的處方裡需要的藥物將被評為更高級別，
或被移出我們的處方一覽表，我們會在變更生效前至少30天通知您。當這樣的變化發生時，您的分攤費用將會改變。根據本合約下文和外部上訴板塊，您還可以為一種被移出處方一覽表的處方藥向我們申請處方一覽表特例。您可以透過我們的網站xxx.xxxxxxxxxxx.xxx或致電您會員卡上的電話查詢最新的藥物等級狀態。
6. 當品牌藥物作為普通藥物出售。當品牌藥物作為普通藥物出售時，這一品牌處方 藥的等級位置可能會變化。在這種情況下，您需要支付該處方藥所屬等級的適當的分攤費用。請記住，如果您正在使用的品牌藥物正因普通藥物出現而被移除或被評為更高級別，您將會在變更生效前30天收到書面通知。根據本合約下文和外部上訴板塊，您可以為一種被移出處方一覽表的處方藥向我們申請處方一覽表特例。
7. 處方一覽表特例申請流程。如果某種處方藥不在我們的處方一覽表上，您、您的 指定人或您指定的保健專業人士可以透過書面、電子郵件或電話的方式向我們申請臨床適用處方藥特例。申請需要包括您指定的保健專業人士的xx，證明現有的處方一覽表藥品都沒有效果，或者達不到該非處方一覽表藥品有的效果，或會產生負作用。如果根據我們的標準或加速處方特例流程而否決承保服務，根據本合約使用審查和外部上訴板塊，您有權提出上訴。想要瞭解更多關於該程序的資訊，xxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxx.xxx，或致電您會員卡上的電話號碼諮詢。
處方一覽表特例標準審理。我們將會作出決定，並在收到您申請的72小時之內透過電話通知您、您的指定人或您指定的保健專業人士。我們將在接到您的要求後三 (3)個工作日內書面通知您。如果我們核准請求，我們將在您服用處方藥時為處方藥承保，包括任何再次配藥。
處方一覽表特例加急審理。如果您的健康狀況可能嚴重影響您的健康、生命或重 獲最大功能的能力，或者如果您目前使用非處方的處方藥進行治療，您可以請求處方一覽表特例加急審理。申請需要包括您指定的保健專業人士的xx，證明如果不在我們的標準處方一覽表特例申請時間框架內提供您需要的藥品，您一定會遭受痛苦。我們將會作出決定，並在收到您申請的24小時之內透過電話通知您、您的指定人或您指定的保健專業人士。我們將在接到您的要求後三(3)個工作日內書面通知您。如果我們核准了申請，我們將會為您在遭受損害您的健康、生命或者復原大部分機能的能力的疾病的同時，為您接受治療期間使用的非處方一覽表藥物進行承保。
8. 供應限制。除避孕藥、用品或產品外，我們會支付在零售藥房購買的不超過30天劑量的處方藥。您將為最多30天劑量的藥品支付一(1)次分攤費用。然而，我們會支付在零售藥房購買的不超過90天劑量的維持藥物。您將為零售藥房購買的最多 90天劑量的藥品支付三(3)次分攤費用。
您可同時獲得已分配避孕藥、用品或產品的整個供應量（最多12個月）。避孕藥、用品或產品如果是加盟藥房提供，則沒有分攤費用。
福利將會提供透過郵購分配的一共最多90天劑量的處方藥。您將為30天劑量的藥物支付一(1)次分攤費用，最多為90天劑量的藥物支付二點五(2.5)次分攤費用。
在零售或郵購藥房購買特效藥時，最多可得到30天的藥量。想要瞭解更多關於特效藥供應限量的資訊，xxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxx.xxx，或致電您身份卡上的電話號碼諮詢。
根據我們的定期檢查和修正制訂的標準，一些處方藥可能會有數量限制。這一限制將會對每個月分給每張處方或增開單的數量和/或分配的總量進行限定。您可以透過瀏覽我們的網站xxx.xxxxxxxxxxx.xxx或致電您會員卡上的電話號碼查詢一種處方藥是否已經用完了當月限定量。如果我們拒絕承保某種超出我們限定範圍的藥品，根據本合約使用審查和外部上訴板塊，您有權提出上訴。
9. 阿片類處方藥的最初限量供應。對於為緩解劇痛而開出的任何二類、三類或四類阿片類處方藥，如果您獲得七(7)天或更少的最初限量供應，並且您有自付費用，這將是適用於30天處方藥供應的相同自付費用。如果您在獲得了七(7)天供應的相同30天內得到額外處方藥供應，對於該處方藥其餘30天的供應，您將無需支付額外自付費用。
10. 口服抗癌藥物分攤費用。您為口服抗癌藥物分攤的費用至少是對您有利的適用於 x合約《門診及專業服務》部分承保的靜脈或已注射抗癌藥物的分攤費用金額（如果有）。
D. 醫療管理。
這份合約包括決定處方藥是否屬於承保範圍的某些特徵，描述如下。 作為特徵的一部
分，在我們判斷出處方藥是否醫療必需的之前您的提供者可能會被詢問，要求給出更多的細節。
1. 預授權。預授權可以確保處方藥被正確使用，處方藥承保指導得到遵循。適當情 況下，你的供應商將負責為處方藥獲得預授權。無需進行預授權便可獲得已承保藥物，用於治療物質使用障礙，包括開處方給您或分配給您的阿片類藥物過量逆轉藥物。
查詢需要預授權的藥品清單，xxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxx.xxx，或致電您身份卡上的號碼。這份清單將會時不時的審查、更新。我們保留要求以下藥品預授權的權利，包括市場上任何新處方藥，以及不管治療等級，任何可以購買到的正在進行處方和/或適應症調整的藥品，無論這種處方藥或者相關物品是否在您合約的承保清單裡。您的提供者可以跟我們檢查哪些處方藥是承保範圍內的。
2. 分步療法。分步療法是一種程序，在我們由於醫療必需原因為您承保其他藥物之 前，您需要先使用一(1)種或多種處方藥。「分步療法方案」是指確定我們核准治療您病情的處方藥物的順序的政策、方案或計劃。當制訂分步療法方案時，我們將
使用基於證據和同行審查的公認臨床審查標準，該標準還考慮了非典型病患群體的需求和診斷。我們檢查某些處方藥來確保適當的處方指導被遵守了。這些指導將協助您獲得優質又經濟實惠的處方藥。 在分佈療法計劃中需要預授權的處方藥，也包含在預授權藥品清單裡。如果步驟治療方案適用於您的處方藥保險請求，您、您的指定人或您的醫療保健專業人士可請求如本合約「使用審查」部分中所述的逐步治療補償裁決。
3. 治療替代。治療替代是一種可選的計劃，其可告訴您和您的醫療服務提供者可替 代某些處方藥的藥物。我們可聯絡您和您的提供者，以便使您瞭解這些選擇。只有您和您的提供者才能確定治療替代品是否適合您。我們提供了治療藥物替代品清 單，我們不時檢視和更新此清單。有關治療藥物替代品的疑問或問題，請瀏覽我們的網站 xxx.xxxxxxxxxxx.xxx，或致電您會員卡上的號碼。
E. 承保限制及範圍。
1. 我們保留數量限制、日供應量、早期增開管道和/或治療中對某些藥物因為醫療必需性，根據可以接受的醫療標準和/或FDA推薦準則進行的持續使用的權利。
2. 如果我們判定，您對處方藥使用有一定損傷身體或濫用的情況，或者以一種傷身體的頻率使用，那麼我們將會對您可選擇的加盟藥房和開處方者進行限制。這種情況下，我們可能會要求您選擇唯一一家加盟藥房和唯一一家醫療服務提供者，來為您提供未來的藥品服務。只有當您在所選擇的唯一一家加盟藥房購買時，福利才會被支付。僅當您的處方或增開單由選擇的醫療服務提供者或您選擇的醫療服務提供者授權的醫療服務提供者開立時，才能支付福利。如果您沒有在我們通知您的31日之內做出選擇，我們將替您選擇一家唯一的加盟藥房和/或開處方者。
3. 複方處方藥只有當基本成分屬於參保處方藥，在基本方面與製造商的處方藥不同，並且從獲許進行配方的藥房得到時，才能得到承保。所有總額超過$100的複方處方藥需要您的提供者獲得預授權。複方處方藥屬於第三級藥物。
4. 為確保藥物合理使用，多種專業的和/或普遍的「使用管理」協定將會時不時的開始使用。這些協定將由標準醫療/藥物治療指南組成。協定首要的目標是為我們的會員提供自足於品質的處方藥福利。當您參與了一種使用管理協定，您所使用的藥品也收到協定影響時，我們將會提前通知您。
5. 注射藥物（除自我注射藥物外）和糖尿病的胰島素，口服降糖藥，和糖尿病用品和設備是不包括在本節，但由本合約其他板塊承保。
6. 我們不承保任何處方藥物注射費用。在醫師辦公室獲得或使用的處方藥，將由本合約門診及專業服務板塊承保。
7. 除了戒煙藥品、按照HRSA支援的綜合指導原則提供的或USPSTF評級為「A」或
「B」的非處方預防藥品或裝置，或者如本合約中另外提供的藥品外，我們不承保
不屬於法律規定處方藥的藥品。我們不承保有非處方替代品的處方藥，除非它在處方一覽表上專門被指定為參與承保。非處方替代品是無需處方就能得到的藥物，它和它的處方藥相對物有同樣的名字/化學成分。
8. 我們不承保代替遺失或被偷走藥物的處方藥的費用。
9. 除了在您或代表您對醫院、療養院、家庭護理機構或家庭護理服務機構進行支付 時，不包括藥品服務的情況下，我們不承保您在醫院、療養院、其他機構裡，或者如果您是家庭護理病人所分配的處方藥。
10. 我們保留拒絕為非醫療必需的，實驗性或研究中的，跟標準醫療做法完全相反的處方藥提供福利的權利。如果我們拒絕承保，根據本合約使用審查和外部上訴板塊，您有權提出上訴。
11. 藥房不需要為藥劑師根據專業判斷認定不應開藥的處方配藥。
F. 基本條款。
1. 當您在零售藥房購買處方藥時，必須出示會員卡；或者您必須在正常營業時間內，為藥房提供可供我們驗證的身份資訊。當您從郵購藥房購買處方藥時，必須在藥房提供的表格上填寫您的會員號。
2. 藥物使用，費用管理及折扣。我們開發了多種藥物使用管理活動，設計用來確保處方藥被合理使用，避免不合理使用，並鼓勵多使用安全經濟藥物。透過這些努力，您以更經濟的方式得到合適的處方藥，從中獲益。這些活動節省的費用可以透過您的保費得到反映。
我們也會時不時的，跟處方藥製造廠、分銷商和其他機構簽訂合約，接受它們直接或間接的折扣和其他基金。所有折扣都建立在整個公司處方藥使用生意的基礎上，而不會只針對某一個會員進行。我們拿到折扣之後，有可能會/不會開始使用，全部或部分的，透過調整索賠費用或調整處方藥保費中的管理費用，來減少保費。所有這些折扣都有可能被我們保留，全部或部分的，作為類似藥品使用管理活動、社群福利活動和不斷增長的會員維持費用的資金。折扣不會改變或減少適用於我們處方藥保險的任何自付費用和共同保險費。
G. 定義。
合約該板塊所使用的術語定義如下。（其他被定義的術語可在本合約定義板塊尋找。）
1. 品牌藥物。一種處方藥，它：1）
有一個商標或名字，由特定製藥廠生產、銷售；或者2）我們根據現有資料，將之定義為品牌處方藥。所有被製藥廠、藥房或者你的醫師認為是「品牌藥物」的處方藥，在我們的分類中都有可能不再是品牌藥物。
2. 指定藥房：一家與我們或代理我們的組織簽訂合約的藥房，為我們提供特定的處方藥，包括但不僅限於特效藥。一家藥房是加盟藥房並不代表它也是指定藥房。
3. 處方一覽表：列出合約可能會承保的處方藥的清單。這份清單是根據我們的定期審查和修改制訂的（每計劃年不會超過四(4)次；或當品牌藥物作為普通藥物出售時）。xxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxx.xxx，或致電您會員卡上的號碼來查詢某種特定處方藥所屬的等級。
4. 普通藥物：一種處方藥，它：1）在化學成分上與品牌藥物相同；或者2）我們根據現有資料，將之定義為普通處方藥。所有被製藥廠、藥房或者你的醫師認為是
「普通藥物」的處方藥，在我們的分類中都有可能不再是普通藥物。
5. 維持藥品：用於治療慢性或長期病情的處方藥，並且這種病情通常需要每日服用處方藥。
6. 非加盟藥房：一家尚未與我們簽訂合約，為會員提供處方藥的藥房。除了之前描述的特殊情況，我們不會為非加盟藥房處方藥的購買或增開支付任何費用。
7. 加盟藥房：一家
• 已經與我們或我們指派的對象簽訂合約，為會員提供處方藥的藥房；
• 同意接受特定的藥物分配償付率；以及
• 被我們指定為加盟藥房。
加盟藥房可以是零售店，也可以是郵購藥房。
8. 處方藥：經食品與藥物管理局核准，依據聯邦或州法律，可以按照處方訂購或者 增開的藥物、產品或裝置，並且都在我們的處方一覽表上。處方藥還包括，根據藥物本身特性，可以本身給藥或者由不熟練的護理者監督給藥的藥物。
9. 處方藥藥費：金額，包括分配費和任何營業稅，如我們與我們藥房福利經理之間 針對藥房分配的參保處方藥簽訂的合約。如果您的合約裡非加盟藥房也參保，那麼由非加盟藥房分配的處方藥藥費將按照這些特定處方藥在大多數加盟藥房的價格來計算。
10. 處方訂購或增開：由擁有合適執照的保健專業人士在其能力範圍內，開出的處方藥分配指令。
11. 正常和慣例收費：按照紐約《教育法》第6826-a條的要求，不考慮第三方對藥房進行的賠付的情況下，藥房對購買處方藥的顧客收取的正常費用。
第十四節健康福利
A. 健身機構償付。
僅當交付健身結構費或會員費是為維護促進心血管健康的設備和項目時，我們將向使用者和作為受保人的使用者配偶償付部分這些費用。我們還償付瑜伽、普拉提、動感單車等健身課程的費用。符合條件的健身機構必須擁有下表所列的至少兩(2)件設備或設有促進心血管健康的健身運動：
• 簡便多功能健身器
• 團體操
• xxx
• 划船機
• 壁球/網球場
• 健身車
• 散步機/攀登機
• 跑步機
• 散佈/慢跑組
• 瑜伽
償付僅限於實際鍛煉到訪。我們不償付：
• 網球俱樂部、鄉村俱樂部、減肥診所、溫泉浴場或其他類似機構的會籍；
• 終身會員；
• 可能由機構提供的設備、服裝、維生素或其他服務（例如按摩等）；或
• 設施式服務，如健身房，包含在您的租金或屋主協會費用裡的服務。
為了符合償付資格，您必須
• 是健身機構的活躍成員，或在該健身機構報名課程；並且
• 在六(6)個月內完成 50 次到訪。
為了獲得償付，在六(6)個月期末，您必須提交：
• 機構提供的一份完整的償付表；
• 一份證明您已支付會員費或等級費的現有機構帳單副本。
一旦我們收到填寫完整的償付單和帳單，若您為使用者本人，您將獲得$200 以下的償 付；若為使用者投保受益的配偶，您則可獲得$100 以下的償付；或者每六(6)個月您可獲
得實際會員費償付。必須在六(6)個月期後 120 天內提出償付要求。即使您早已完成 50 次健身，也必須要等到六(6)個月週期過後才會獲得償付。
B. 健康計劃。
1. 目的。
該健康計劃的目的是鼓勵您在管理您的健康與幸福中發揮更積極的作用。
2. 說明。
我們提供與使用或者參加任何下列幸福和健康促進措施及活動相關的福利：
• 一個健康風險評估工具
• 一項指定的戒煙計劃
• 一項指定的體重管理計劃
• 一項指定的壓力管理計劃
• 指定的線上健康活動
3. 資格。
您、使用者和使用者受保的配偶可以參加健康計劃。
4. 參保。
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxx.xxx。您需要有條件使用設備裝置網際網路以便參與網站計劃。然而，如果您無法接入網際網路，則請致電您會員卡上的電話號碼，我們將向您提供有關在無法接入網際網路時如何參與該計劃的資訊。
5. 獎勵。
參與健康計劃的獎勵包括：
• 補償全部或部分參與戒煙或體重管理計劃的花費。
• 補償全部或部分成為健康俱樂部或健身中心成員的花費。
第十五節 兒童視力保健
請參閱本合約的《福利附表》板塊以瞭解這些福利適用的分攤費用要求，時間和就診限制以及任何預授權或轉診要求。
A. 兒童視力保健。
我們為會員承保緊急、預防和日常視力保健，一直持續到會員 19 歲生日的那個月底。
B. 兒童視力檢查。
我們承擔為確定是否有必要配戴矯正鏡片（如有必要，則開出矯正鏡片驗光單）而進行的視力檢查產生的費用。除有正規文件證明必須展開頻繁視力檢查的情況外，我們承擔任意連續 12 個月內一(1)次視力檢查的費用。視力檢查包括，但不限於以下各項：
• 病歷；
• 眼外檢查或眼內檢查；
• 眼底檢查；
• 確定屈光狀態；
• 眼距；
• 青光眼眼壓測量；
• 總視野與彩色視覺檢測；以及
• 結果摘要和矯正鏡片建議。
C. 兒童處方鏡片和鏡架。
除有正規文件證明多次更換鏡片或隱性鏡片為醫療必須的情況外，在任意 12 個月期內，我們只承擔一(1)副處方鏡片或隱性鏡片的費用。處方鏡片可以是玻璃製品，也可以是塑膠製品。若您選擇其他鏡片，我們按標準鏡片費用向您支付費用，之間差價由您自行承擔。差價不適用於您的付現限額。
除有正規文件證明多次更換鏡框為醫療必須的情況外，我們還承擔任意連續 12 個月內一 (1)副標準鏡架的費用。若您選擇其他鏡架，我們按標準鏡架費用向您支付費用，之間差價由您自行承擔。差價不適用於您的付現限額。
第十六節 兒童牙科保健
請參閱本合約的《福利附表》板塊以瞭解這些福利適用的分攤費用要求，時間和就診限制以及任何預授權或轉診要求。
我們為會員承保下列牙科治療，一直持續到會員 19 歲生日的那個月底：
A. 牙科急診。我們承保急診牙科治療，包括為減輕因牙病或損傷導致的疼痛和痛苦所需的緊急牙科治療費用。牙科急診無需預授權。
B. 預防性牙科護理。我們承擔預防性牙科護理費用，包括有助於預防口腔疾病發病的處置，具體包括：
• 預防（每六(6)個月清洗和拋光牙齒一次）；
• 如果當地水源未經加氟處理，則每六(6)個月進行一次局部氟化物塗敷；
• 臼齒永久缺損填充劑以及
• 如果要在再生乳牙和/或混合牙列中放置一側或雙側間隙保持器來維持永久牙齒正常的生長空間，我們亦將承擔間隙保持器的費用。
C. 例行牙科護理。我們承擔在牙醫辦公室內展開的例行牙科護理費用，包括：
• 連續六(6)個月內（乳牙長出時）一次牙科檢查、訪診和諮詢所發生的費用；
• 每 36 個月一次 X 光片、全口 X 光片或全景 X 光片拍攝費用，每六(6)個月一次咬翼片拍攝費用，以及其他醫療必須拍攝 X 光片的情況（一旦乳牙萌出）；
• 簡單拔牙和其他無需住院的例行牙科手術的處置，包括術前護理和術後護理；
• 診所內清醒鎮靜；
• 汞合金、合成修補物和不銹鋼牙冠；和
• 其他適合兒童的修補材料。
D. 牙髓病治療。我們承擔日常牙髓病治療服務費用，包括無需住院時所有治療病變的髓室和牙髓管所需的處置。
E. 牙周病治療。我們承保有限的牙周病治療服務。我們承保非手術性牙周病治療服務。我們承保與內分泌紊亂、藥物療法或先天性缺陷相關治療必要的手術性牙周病治療服務。按本合約規定，我們還承擔可能或必將導致正畸的牙周病服務費用。
F. 義齒修復。我們承擔下列義齒修復服務的費用：
• 為年齡不低於 15 歲的會員移除全副或部分義齒，包括為期六(6)個月的後續治療；
• 包括插入識別標籤、修補、重襯和換底等在內的其他服務；以及
• 為年齡五(5)至 15 歲會員安裝臨時義齒。我們不承保植入或植入相關費用。
除非由於下列原因而必須實施，否則固定牙橋不在承保範圍內：
• 如果不更換一顆上前牙（中央/側面門牙或犬齒），病患將有一口天然、健康和
/或修補後的牙齒；
• 為保證齶裂穩定；或
• 有經醫學資料證明無法使用活動義齒的神經病變或生理病變。
G. 口腔外科。我們承保非常規口腔外科，例如部分或全部類骨拔除、牙齒重新種植、牙齒移植、未萌出牙的外科介入、鬆動已出現或錯位的牙齒以協助其萌出，以及 安置裝置用以促進阻生牙的萌出。按本合約規定，我們還承擔可能或必將導致正畸的口腔外科費用。
H. 正畸。我們承擔用於協助修復口腔結構至健康正常狀態及應對嚴重醫療狀況的正畸，例如：齶裂和唇裂；上頜/下頜畸形（欠發達的上頜或下頜）；極端的下頜前突；嚴重不對稱（顱面畸形）；顳下頜關節強直；以及其他重要的骨骼發育不良。
處置包括但不僅限於：
• 快速擴弓(RPE)；
• 零部件（如：托槽、牙箍）安置；
• 截斷正畸治療;
• 綜合正畸治療（其間放置矯治器以便積極治療和定期調整）;
• 可摘式矯治器治療；以及
• 正畸保持（移除器械、結構和牙架）
第十七節
除外事項及限制按照本合約規定，以下情況不予承保：
A. 航空。
以購票乘客搭乘定期航線營運的班機或包機航班除外，我們不承保任何航空服務。
B. 恢復期和監護。
我們不承保休息療法、監護或運輸相關的服務。「監護」是指提供轉移、吃飯、穿衣、洗澡、上廁所以及其他相關活動服務協助。監護不包括被確定為醫療必需的承保服務。
C. 轉換治療。
我們不承保轉換治療。轉換治療是心理健康專業人員為尋求改變 18 歲以下會員的性取向或性別認同而採取的任何做法，包括改變行為、性別表現或者消除或減小對同性人的性或浪漫吸引或感覺的工作。轉換治療不包括對正在尋求改變性別或正在改變性別的人的諮詢或治療，這種諮詢或治療提供個人的接受、支援和理解，或者促進個人的應對、社交支援以及身份認同和發展，包括如果此諮詢或治療不尋求改變性取向或身份認同，則進行性取向中性干預，以防止或解決非法行為或不安全的性行為。
D. 美容服務。
我們不承擔美容服務、處方藥、或手術費用，除非另有規定，除非是在保障範圍內的創 傷、感染或疾病手術後需要進行重建手術，以及由於受保兒童因先天疾病或異常的重建手術導致的功能缺陷。 按照本合約其他條款規定，我們還承保乳房切除術後重建手術相關的服務。監護不包括被確定為醫療必需的手術。如果對 11 NYCRR 56 所列的訴訟程序
（如一些整形外科和皮膚科的訴訟程序）提出追溯索賠，且無醫療資訊，除非提交醫療資訊，否則拒絕索賠將不受本合約使用審查和外部上訴小節的使用審查限制，
E. 美國、加拿大或墨西哥以外地區保險。
除為應對緊急狀況而接受的應急服務、院前應急醫療服務和急救服務外，我們不承保美國之外、屬地、加拿大或墨西哥地區的服務和治療。
F. 牙科服務。
我們不承保牙科服務，除非是：意外事故發生 12 個月內導致對天然牙齒的損害；由先天性疾病或異常引起的必須牙科護理或治療；或本合約門診和專業服務以及兒童牙科護理章節有具體規定的服務。
G. 試驗性或處於研究階段的治療。
我們不承保任何試驗性或處於研究階段的醫療護理服務、手術、治療、裝置或處方藥。但是，按照本合約門診和專業服務小節規定，我們將承保包括罕見病治療或臨床試驗參與在內的試驗性或處於研究階段的治療；或當美國《外部上訴代理》推翻了我們的服務拒絕
時，我們將承保試驗性或處於研究階段的治療。然而，按照本合約對於處於研究階段的治療的相關規定，對於臨床試驗，我們將不承擔任何處於研究階段的藥物或裝置、接受治療要求的非健康類服務、管理研究費用或非處於研究階段的治療。參見本合約利用審查和外部上訴小節，以進一步瞭解您的上訴權利。
F. 重罪參與。
我們不承保因參與重罪、暴亂或暴動而導致的任何疾病、治療或醫療狀況。免除條款並不適用於涉及由於家庭暴力對於受害者造成的傷害，或者由於醫療狀況（包括身體和心理的健康狀況）所需服務的承保。
I. 足部護理。
我們不承保雞眼、老繭、扁平足、下降拱門、軟腳或足部症狀性抱怨等相關的日常足部護理。但是，當您有特殊醫療狀況或因疾病導致循環系統障礙或您感覺您的腿部或足部麻木的情況時，我們將承保足部護理。
J. 政府機構。
除法律另有要求外，我們不承保在由任何聯邦、州或其他政府組織所有或營運的醫院展開的護理和治療。
K. 醫療必須。
通常，我們不承保任何我們認為的非醫療必須的健康護理服務、手術、治療、測試、裝置或處方藥。若國家認證的外部上訴代理推翻了我們的否決，我們將承保這些被否決的服 務、手術、治療、測試、裝置或處方藥，如果這些服務、手術、治療、測試、裝置或處方藥 獲得本合約條款規定的承保。
L. 聯邦醫療保險或其他政府計劃。
如果由聯邦醫療保險計劃或其他政府計劃（除醫療補助外）提供這些服務福利，我們對這些服務將不予承保。
M. 軍事服務。
我們不承保因在武裝部隊或輔助單位服役而導致的疾病、治療或醫療狀況。
N. 無過汽車保險。
對於已獲得或可獲得機動車強制無責賠付全部或部分損失的情況，我們不承擔損失賠償費用。此除外事項亦適用於對於在強制無過保單下您可獲得的賠償，未提出合適或合時索賠的情況。
O. 未列入的服務。
我們不承保未列入本合約的所有服務。
P. 由家庭成員提供的服務。
我們不承保由受保人直系親屬成員提供的服務。「直系親屬成員」是指子女、繼子女、配
偶、父母、繼父母、兄弟姐妹、異父母同胞、岳父母、兒媳女婿、姐夫妹夫嫂子弟媳、祖父母、祖父母的配偶、孫輩、孫輩的配偶。
Q. 由醫院員工單獨收費的服務。
我們不承保由醫院員工、實驗員或其他機構員工提供和單獨收費的服務。
R. 免費服務。
我們不承保通常情況下免收費的服務。
S. 視力服務。
除本合約兒童視力保健章節有具體說明外，我們不承保眼鏡或隱形眼鏡檢查或裝配。
T. 戰爭。
我們不承保因戰爭導致的疾病、治療或病情。
U. 工傷賠償。
對於按照州或聯邦的工人補償法、雇主責任或職業病法獲得的服務福利，我們不予承保。
第十八節索賠裁決
A. 索賠。
索賠即要求按照本合約條款規定提供或支付賠償或服務。當參與提供者向您提供服務時，您無需提交索賠表。但是，如果由非參與提供者向您提供服務之時，您或提供者必須向我們提出索賠要求。如果非參與提供者不願提交索賠表，則需要由您向我們提出索賠。
B. 索賠通知。
服務索賠必須提交我們指定的索賠處理所需的一切資訊，資訊包括但不僅限於：會員編 號；名稱；出生日期；服務日期；服務類型；每項服務的費用；確定服務可適用的程序 碼；診斷代碼；收費提供者的姓名和地址；以及必要時提供醫療記錄。索賠資訊不全將不予接受，必須備好一切所需資訊後重新提交。索取索賠表格，可致電您會員卡上的電話或瀏覽我們的網站 xxx.xxxxxxxxxxx.xxx。將填寫完整的索賠表傳送到指定地址。地址參見本合約《您的保險如何運作》小節。您亦可透過電子郵件將索賠表傳送給我們，電子郵件地址參見您身份卡上的本合約《您的保險如何運作》小節；
C. 提出索賠的時限。
必須在您收到要求支付的服務後 120 天內向我們提交服務索賠。如因合理原因無法在
120 天內提交索賠，您必須儘快提交索賠。
D. 所禁轉介的索賠。
參照《紐約公共衛生法》第 238-a(1)節所禁轉介的規定，我們不需要向提供者支付因接受臨床實驗、藥學服務、放射治療服務、物理治療服務或 X 射線造影等服務的索賠、帳單、要求或請求。
E. 索賠裁決。
我們索賠裁決程序適用於一切非醫療必須或試驗性或處於研究階段裁決相關的索賠。例 如，我們索賠裁決程序適用於合約利益否決。若您對我們的索賠裁決有異議，請按本合約申訴程序章節，提出申訴。
瞭解使用審查程序和醫療必須或試驗性或處於研究階段的裁決上訴流程，請參見本合約使用審查與外部上訴一節。
F. 服務前索賠裁決。
1. 服務前索賠是指接受服務或治療前必須事先獲得核准的要求。如果我們擁有作出服務前索賠（例如，一份承保福利裁決）裁決所需的一切資訊，在接到申索 15 天
內，我們將作出裁決並通知您（或您指定人）。
如果需要其他資訊，我們將在接到申索 15 日內，索取相關資訊資料。您需在 45
日內呈交資訊。如果我們在 45 日內收到資訊，我們將在收到資訊後 15 天內作出
裁決並且向您（或您的指定人）提供書面通知。如果 45 日內未收到必要資訊，45
天期限後，我們將在 15 天內作出裁決。
2. 緊急前服務審查。關於緊急服務前要求，如果我們掌握了作出裁決所需的所有資訊，我們將在接到要求後 72 小時內作出裁決並透過電話通知您（或您的指定
人）。書面通知將於裁決後三(3)個日曆天內送達。如果我們需要其他資訊，我們將在 24 小時內索取。請您在 48 小時內呈交資訊。我們將在收到資訊後 48 小時內儘快作出裁決並透過電話通知您（或您的指定人）。書面通知將於裁決後三(3)個日曆天內送達。
G. 服務後索賠裁決。
服務後索賠裁決是指您在接受服務或治療後對於服務或治療的要求。如果我們擁有作出服務後索賠裁決所需的一切資訊，在接到索賠 30 天內，我們將作出裁決並通知您（或您指
定人），如果我們全部或部分拒絕該索賠。如果我們需要其他資訊，我們將在 30 天內索
取。您需在 45 天內提供相關資訊。我們將在收到資訊後 15 日曆日內或 45 天期限內（以時間較早者為准），作出裁決並書面通知您（或您的指定人），如果我們全部或部分拒絕該索賠。
H. 索賠支付。
在我們支付索賠的義務合理明確的情況下，我們將在收到索賠（透過網際網路或電子郵件提交）的 30 天內和收到索賠（透過其他方式提交，包括書面或傳真方式）的 45 天內支
付索賠。如果我們要求提供更多資訊，我們將在確定付款到期後 15 天內，但不遲於收到
這些資訊的 30 天（對於透過網際網路或電子郵件提交的索賠）內或 45 天（對於透過其他方式（包括書面或傳真方式）提交的索賠）內支付索賠。
第十九節申訴程序
A. 申訴。
我們申訴程序適用於一切非醫療必須或試驗性或處於研究階段的裁決相關的事件。例如，它適用於合約利益否決或關於我們行政政策或接觸提供者相關事件或問題。
B. 提交申訴。
您可致電身份卡上的號碼或書面提交申訴來聯絡我們。書面申訴必須填寫我們的《申訴 表》。您必須遞交關於提及否決或承保福利裁決的口頭申訴。簽署我們準備的口頭申訴書面確認。您或您的指定人需在您接到我們對於您的要求的決定之日起 180 天內提交申
訴。
一旦我們收到您的申訴，我們將在 15 個工作日後郵寄確認信。確認信資訊包括姓名、地址、您申訴處理者的電話號碼以及必須提供的其他額外資訊（如適用）。
我們將對所有要求和談論進行保密，並不因人而異，做區別對待。基於問詢性質，我們有兩類申訴程序：標準申訴和應急申訴。
您可以要求我們傳送電子版申訴裁決通知，代替書面或電話通知。如果您想接收電子通知，請務必提前告知我們。想選擇電子通知，請致電您身份卡上的號碼或瀏覽我們網站 xxx.xxxxxxxxxxx.xxx。您可以隨時退出電子通知。
C. 申訴裁決。
申訴將由合格人員負責審查。若是一起臨床事件，則由獲得執照的、認證或註冊的健康護理專業人士進行調查。我們決定申訴並在以下時限內通知您：
加急/緊急申訴： 接到所需資訊 48 小時內或收到您的申訴 72
小時內，透過電話通知。接到您的申訴 72
小時內提供書面通知。
服務前申訴：（尚未提供服務或治療要求。）
服務後申訴：（已經提供服務或治療要求。）
將在接到您的申訴 30 天內提供書面通知。
收到所需資訊 30 天內，並且於接到您的申
訴 60 天內，提供書面通知。
其他申訴：（非服務或治療索賠或要求。） 收到所需資訊 45 天內，並且於接到您的申
訴 60 天內，提供書面通知。
D. 協助。
如果你仍不滿意我們的申訴決定，或在其他任何時間您不滿意，您可以：
致電紐約州衛生局電話 0-000-000-0000，或寫信至：
New York State Department of Health Office of Health Insurance Programs
Bureau of Consumer Services – Complaint Unit Corning Tower – OCP Room 1609
Albany, NY 12237
電子郵件：managedcarecomplaint@health.ny.gov網址：xxx.xxxxxx.xx.xxx
致電紐約州財務局電話 0-000-000-0000，或寫信至： New York State Department of Financial Services Consumer Assistance Unit
One Commerce Plaza Albany, NY 12257
若需要協助遞交申訴或上訴，您亦可聯絡州獨立消費者援助計劃，地址為：
Community Health Advocates 633 Third Avenue, 10th Floor New York, NY 10017
或致電免費電話：0-000-000-0000，或傳送電子郵件至cha@cssny.org網址：xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx
第二十節使用審查
A. 使用審查。
我們審查健康服務以決定這些服務是否為醫療必須、試驗性或處於研究階段的（「醫療必須」）。這一過程被稱為使用審查。使用審查包括一切審查活動，不論是發生在服務前
（預授權）；還是在服務時（同步）；抑或是服務後（事後）。如果您對於使用審查程序持有任何疑問，請致電您會員卡上的電話。電話免收費且保持一週至少 40 小時的線上時間，非工作時間由電話答錄機運作。
是否為醫療必須服務由以下人士進行裁決：1）執業醫師；或 2）與提供者在同行業，擁有相同或相似專業並且通常管理您的病情或疾病，或在審查下提供健康護理服務的獲得執照的、經認證的、註冊或認可的健康護理專業人士；或 3）關於心理健康或物質使用障礙治療，由獲得執照的醫師或由獲得執照的、經認證的或註冊的，專注於行為健康並在心理健康或物質使用障礙治療上頗有經驗的健康護理專業人士。我們並不因非醫療必須裁決而向我們的員工或審查者提供補償或財務獎勵。
我們已經制訂了指導方針和方案以協助我們執行這個程序。我們將採用符合病患年齡、由 OASAS 指定用於藥物使用障礙治療或經 OMH 核准用於精神健康治療的循證和同行評審的臨床評審標準。您可索取以閱讀具體指導方針和方案。更多資訊，請致電您會員卡上的號碼或瀏覽我們網站 xxx.xxxxxxxxxxx.xxx。
您可以要求我們傳送電子版使用審核裁決通知，代替書面或電話通知。如果您想接收電子通知，請務必提前告知我們。想選擇電子通知，請致電您會員卡上的號碼或瀏覽我們網站 xxx.xxxxxxxxxxx.xxx。您可以隨時退出電子通知。
B. 預授權審查。
1. 非緊急預授權審查。如果我們掌握作出預授權審查裁決所需的所有資訊，我們將在接到要求後三(3)個工作日內裁決並電話以及書面通知您（或您的指定人）。
如果我們需要其他資訊，我們將在三(3)個工作日內索取。您或您的提供者需在 45
天內提供相關資訊。如果我們在 45 日內收到索取的資訊，我們將在收到資訊後三
(3)個工作日內作出裁決並且電話和書面通知您或您的指定人。如果 45 天內未收到
必要資訊，我們將在收到部分必要資訊後的 45 天期限或 15 日曆日內（以時間較早者為准）作出裁決。
2. 緊急預授權審查。關於緊急預授權要求，如果我們掌握作出裁決所需的所有資
訊，我們將在接到要求後 72 小時內作出裁決並透過電話通知您（或您的指定人）和您的提供者。接到您的要求後三(3)個工作日內提供書面通知。如果我們需要其他資訊，我們將在 24 小時內索取。您或您的提供者需在 48 小時內提供相關資
訊。我們將在收到資訊後 48 小時內儘快作出裁決並透過電話通知您（或您的指定
人）和您的提供者。書面通知將於接到資訊後三(3)個工作日內或作出口頭通知後三(3)日內提供。
3. 法律規定的治療。關於尚未提供的心理健康和/或物質使用障礙服務請求，如果您
（或您的指定人）以金融服務總監規定的格式證明您將捲入或已經具有有效管轄權的法院審理程序中，並且可能法院命令要求提供上述服務，我們將在收到請求後的 72 小時內做出決定，並且電話通知您（或您的指定人）及您的提供者。我們接到您的要求後三(3)個工作日內提供書面通知。如果可行，電話與書面通知也將提供給法庭。
4. 住院復健服務評審。接到由醫院或專業康復機構提出的住院後住院復健服務承保的預授權要求後，我們將在接到所需資訊一(1)個工作日內，作出裁決並電話和書面通知您（或您的指定人）和您的提供者。
5. 危機穩定中心。對於由根據紐約《心理衛生法》第 36.01 條獲得許可的加盟危機穩定中心提供的服務的承保，無需獲得預授權。我們可能會對危機穩定中心提供的治療進行追溯審核，來確定其是否有醫療必須性，並且我們將使用由 OASAS 指定或 OMH 核准的臨床審查工具。如果加盟危機穩定中心提供的治療因無醫療必要性而被拒絕，則您僅須負責原本應適用於您的治療的網絡內分攤費用。
C. 同步審查。
1. 非緊急同步審查。在護理過程中將作出服務使用審查決定，並在接到所需資訊後 一(1)個工作日內電話和書面通知您（或您的指定人）和您的提供者。如果我們需要其他資訊，我們將在一(1)個工作日內索取。您或您的提供者需在 45 天內提供相關資訊。我們將在收到資訊後一(1)個工作日內作出裁決並電話和書面通知您（或您的指定人）和您的服務提供者，或者如果我們未收到必要資訊，我們將在收到部分必要資訊後一(1)個工作日或 45 天期後 15 個日曆日內（以時間較早者為准）作出裁決。
2. 緊急同步審查。對於涉及到延長緊急護理期限的同步審查，如果承保要求是在已核准治療滿期前至少 24 小時前提出，我們將在接到要求後 24 小時內作出裁決並透過電話通知您（或您的指定人）和您的提供者。接到您的要求後一(1)個工作日內提供書面通知。
如果在已核准治療滿期前最少 24 小時前，未能提出承保要求，而我們掌握作出裁
決的所需資訊，我們則將在接到要求後 72 小時內或一(1)個工作日內（以較早者為准）向您（或您的指定人）和您的提供者提供書面通知。如果我們需要其他資訊，我們將在 24 小時內索取。您或您的提供者需在 48 小時內提供相關資訊。我們在
則將在一(1)個工作日內或 48 小時內（以較早者為准）作出裁決並向您（或您的指
定人）和您的提供者提供書面通知。如果我們未收到資訊，時限則為 48 小時期滿
後 48 小時內。
3. 家庭保健審查。接到住院後家庭護理服務承保的要求後，我們將在接到所需資訊一 (1)個工作日內，作出裁決並電話和書面通知您（或您的指定人）和您的提供者。如果要求是在週末或假期前一天提出，我們將在收到所需資訊 72 小時內作出裁決並透過電話通知您（或您的指定人）和您的提供者。在您出院前，我們接到關於家庭護理服務要求並且收到所需資訊，在尚未就要求作出裁決時，我們不會拒絕承保家庭護理服務。
4.住院病人物質使用障礙治療審查。如果在物質使用障礙治療住院病人出院前最少
24 小時內，向我們提交住院病人物質使用障礙治療請求，我們將在收到要求後 24
小時內作出裁決並在裁決尚未作出時，提供住院病人物質使用障礙治療承保。
5. 在由心理健康辦公室(OMH)認證的加盟醫院為 18 歲以下會員提供住院心理健康治療。OMH 認證的加盟醫院住院心理健康治療的承保無需預授權。如果 OMH 認證醫院在入院後的兩(2)個工作日內通知我們入院情況和初步治療計劃，則承保無需在住院病人入院後的頭 14 天接受同步審核。在住院病人入院的頭 14 天后，我們可能會對整個住院期間進行審核，來確定其是否有醫療必須性，並且我們將使用 OMH 核准的臨床審查工具。如果住院期間的任何部分因無醫療必要性而被拒絕，則您僅須負責網絡內分攤費用，否則它將適用於您的住院病人入院。
6. OASAS 認證的加盟機構住院病人物質使用障礙治療。OASAS 認證的加盟機構住院病人物質使用障礙治療的承保無需預授權。如果 OASAS 認證機構在入院後的兩 (2)個工作日內通知我們入院情況和初步治療計劃，則承保無需在住院病人入院後的頭 28 天接受同步審核。在住院病人入院的頭 28 天后，我們可能會對整個住院期間進行審核，來確定其是否有醫療必須性，並且我們將使用 OASAS 指定的臨床審查工具。如果住院期間的任何部分因無醫療必要性而被拒絕，則您僅須負責網絡內分攤費用，否則它將適用於您的住院病人入院。
7. OASAS 認證的加盟機構門診病患物質使用障礙治療。在 OASAS 認證加盟機構接受的門診、門診加護、門診復健和阿片類治療無需預授權。在連續治療的前四(4)週內，在不超過 28 次訪診的範圍內，如果 OASAS 認證的機構在兩(2)個工作日內通知我們開始治療和初步治療計劃，則此承保範圍不受同步審核的約束。在連續治療四(4)週後，在不超過 28 次訪診的範圍內，我們可能會對整個門診治療進行審核以確定是否具有醫療必要性；我們將使用 OASAS 指定的審核工具。如果門診治療的任何部分因無醫療必要性而被拒絕，則您僅須負責原本應適用於您的門診治療的網絡內分攤費用。
D. 事後審查。
如果我們擁有作出關於事後審查裁決所需的一切資訊，在接到要求 30 天內，我們將作出
裁決並通知您和您的提供者。如果我們需要其他資訊，我們將在 30 天內索取。您或您的
提供者需在 45 天內提供相關資訊。我們將在收到全部或部分必要資訊或 45 天期限（以
較早者為准）後 15 個日曆日內作出裁決並書面通知您和您的提供者。
一旦我們擁有做裁決所需的資訊，卻未能在上述規定的適用時間範圍內作出使用審查裁決，將被視為否決裁決，可面臨內部上訴。
E. 預授權服務的事後審查。
僅以下情況下，我們可在事後審查上撤銷預授權治療、服務或程序：
• 向我們呈遞的事後審查相關醫療資訊與預授權期間呈遞的資訊有很大差異；
• 向我們呈遞的事後審查相關醫療資訊在預授權期就已存在，但被我們拒絕或我們無法獲得；
• 在預授權審查期我們並不知道這些資訊的存在；以及
• 如果我們知道需要這些資訊、治療、服務或程序，我們本來不會授權。認定的具體標準、規範或程序與預授權審查相同。
F. 分步療法補償裁決。
對於您醫療保健專業人士選擇的處方藥的承保，您、您的指定人或您的醫療保健專業人士可請求分步療法方案補償裁決。當對分步療法方案補償裁決進行使用審查時，我們將使用適用於您和您病情的基於證據和同行審查的公認臨床審查標準。
1. 支援理由和文件。分步療法方案補償裁決請求必須包含來自醫療保健專業人士的支援理由和文件，從而證明：
• 所需的處方藥為禁忌藥物，或者將可能對您造成不良反應或身體或精神傷害；
• 根據您的已知臨床病史、病情和處方藥方案，預計規定的處方藥無效；
• 當獲得了我們的承保時或者在您先前的健康保險下您已嘗試了規定的處方藥，或者屬於同一藥理學類別或具有相同作用機理的其他處方藥，並且該處方藥由於缺乏療效或有效性、效果減退或不良事件而已停用；
• 您的醫療保健專業人士針對您病情所選擇的處方藥能夠穩定您的病情，前提是這不妨礙我們要求您嘗試 AB 級普通替代品；或者
• 規定的處方藥不符合您的最佳利益，因為它可能會嚴重阻礙您符合或遵守您的護理計劃，可能會加劇共病病情，或者可能會使您不太能夠實現或保持執行日常活動的合理功能性能力。
2. 標準審查。我們將進行分步療法方案補償裁決，並在適當的情況下，在收到支援理由和文件的 72 小時內通知您（或您的指定人）和您的醫療保健專業人士。
3. 加急審查。如果在您沒有醫療保健專業人士開處的處方藥的情況下，您的病情將嚴重危及您的健康，我們將在收到支援理由和文件的 24 小時內進行分步療法方案補償裁決，並通知您（或您的指定人）和您的醫療保健專業人士。
如果在請求分步療法方案補償裁決時沒有提交所需的支援理由和文件，我們將在 72 小時
內要求提供這些資訊，以進行預授權和事後審查，對於同步審查為 72 小時或一(1)個工作
日（以時間較短者為准），對於加急審查，為 24 小時。您或您的醫療保健專業人士將有
45 天提交用於預授權、同步和事後審查的資訊，以及有 48 小時提交用於加急審查的資
訊。對於預授權審查，我們將在收到這些資訊的 72 小時內，或者如果未收到這些資訊，
則在 45 天期結束的 15 天內（以時間較早者為准），向您（或您的指定人員）和您的醫
療保健專業人士作出裁決並通知您。對於同步審查，我們將在收到這些資訊的 72 小時
內，或者我們收到這些資訊的一(1)個工作日內，或者如果未收到這些資訊，則在 45 天期
結束的 15 天內（以時間較早者為准），向您（或您的指定人員）和您的醫療保健專業人
士作出裁決並通知您。對於事後審查，我們將在收到這些資訊的 72 小時內，或者如果未
收到這些資訊，則在 45 天期結束的 15 天內（以時間較早者為准），向您（或您的指定人員）和您的醫療保健專業人士作出裁決並通知您。對於加急審查，我們將在收到這些資訊的 24 小時內，或者如果未收到這些資訊，則在 48 小時期結束的 48 小時內（以時間較早者為准），向您（或您的指定人員）和您的醫療保健專業人士作出裁決並通知您。
如果我們在收到支援理由和文件的 72 小時（或對於加急審查，為 24 小時）內沒有作出裁決，則將核准分步療法方案補償請求。
如果我們確定應補償分步療法方案，我們將授權立即承保為您治療的醫療保健專業人士開處的處方藥。不利的分步療法補償裁決符合上訴條件。
G. 重新審查。
如果我們在作出否決裁決時，並未嘗試向推薦承保服務的您的提供者諮詢，提供者可要求作出否決裁決的臨床同行評審員重新審查或者如果原先的臨床同行評審員無法提供服務，即可指定一名臨床同行評審員。對於預授權和同步審查，在接到重新審查要求一(1)個工作日內進行重新審查。如果審查結果並未改變，將把否決裁決結果透過電話和書面方式告知您和您的提供者。
H. 使用審查內部上訴。
您、您的指定人，以及您的提供者（事後審查案例中）可透過電話、親自或書面要求就否決裁決要求內部上訴。
您可在接到否決裁決通知 180 天內提出上訴。我們將在接到上訴後 15 天內確認您的內部上訴要求。此確認（如適用）將通知您決定前所需的其他額外資訊。此上訴將由臨床同行審查人裁決，此審查人不是作出最初否決的臨床同行審查人的部屬，其為 1)醫師，或者為 2)與管理有爭議疾病或病情的服務提供者具有相同或相似專業的醫療保健專業人士。
1. 拒絕網絡外服務。當我們裁決網絡外健康服務與網絡內健康服務差別不大時，您 亦有權就拒絕網絡外健康服務預授權要求進行上訴。僅當加盟醫療服務提供者不提供的情況下，由非加盟醫療服務提供者提供拒絕網絡外健康服務。關於拒絕網絡外健康服務的使用審查上訴，您或您的指定人必須遞交：
• 一份由您的主治醫師（必須是一名持證的、經認證或合格的醫師，具備在治療您病症或疾病領域從業的資格）開具書面xx證明您所要求的網絡外健康服務與從我們核准可以治療您病情的加盟醫療服務提供者獲得的健康服務差異很 大；以及
• 兩(2)份出自現有醫學和科學證據的文件，證明網絡外服務：1）比網絡內服務從臨床上看更為有效；以及 2）網絡外服務負面風險並不於網絡內服務。
2. 拒絕網絡外授權。當我們認定我們擁有一名訓練有素、經驗豐富的加盟醫療服務提供者能滿足您的特定健康護理要求且能提供您所要求的健康護理服務而拒絕非加盟醫療服務提供者核准要求時，您可就拒絕提出上訴。對於拒絕網絡外授權的使用審查上訴，您或您的指定人必須呈遞一份您主治醫生的書面xx。您的主治醫師必須是一名持證的、經認證或合格的醫師，具備在治療您病症或疾病領域從業的資 格：
• 我們推薦的加盟醫療服務提供者並無應對您特定健康護理需求的相關訓練和經驗；並且
• 推薦一名訓練有素、經驗豐富的非加盟醫療服務提供者以滿足您特定的健康護理需求並能向您提供您所需的健康護理服務。
I. 標準上訴。
1. 預授權上訴。如果您的上訴有關預授權要求，我們將在接受上訴要求後 30 天內決定上訴。書面裁決通知將於作出裁決後兩(2)個工作日內，但不超過接到上訴要求 30 天內呈遞至您（或您的指定人）以及必要時，呈遞至您的提供者。
2. 事後上訴。如果您的上訴有關事後索賠，我們將在收到進行上訴所需的資訊後的 30 個日曆日內或接受上訴後 60 天內決定上訴（以較早者為准）。書面裁決通知將於作出裁決後兩(2)個工作日內，但不超過接到上訴要求 60 天內呈遞至您（或您的指定人）以及必要時，呈遞至您的提供者。
3. 加急上訴。關於持續或延長健康護理服務的上訴；在持續治療過程中提供額外服 務；住院病人出院後家庭健康護理服務；提供者要求即時審查的服務，法庭規定的心理健康和/或物質使用障礙服務或其他需要加急處理的緊急事件等的上訴。加急上訴不進行事後審查。對於加急上訴，您的提供者有理由在接到上訴要求後一(1)個工作日內聯絡指派處理上訴的臨床同行審查員。您的提供者和臨床同行審查員可透過電話或傳真交換資訊。加急上訴認定時限為接到上訴後 72 小時內或接到執行上訴所需資訊後兩(2)個工作日內（以較早者為准）。書面裁決通知將於作出裁決後 24 小時內，但不超過接到上訴要求 72 小時內呈遞至您（或您的指定人）。
在接到標準上訴所需資訊 30 天內或在接到加急上訴所需資訊兩(2)個工作日內，我們尚未對您的上訴作出裁決，將視為推翻初步否決裁決。
4. 物質使用上訴。如果我們拒絕您於出院前最少 24 小時前遞交的住院病人物質使用障礙治療要求，且您或您的提供者就我們的否決裁決提出加急內部上訴，我們將在接到上訴要求後 24 小時內決定上訴。如果您或您的提供者提出加急內部上訴，且在接到我們否決裁決 24 小時內提出加急外部上訴，在尚未作出內部和外部上訴裁決期間，我們將承保住院病人物質使用障礙治療。
J. 針對上訴的全面公平審核。
針對您的上訴，我們將為您免費提供任何我們列入考量、依據或取得的新證據/理由或額外證據/理由。我們將儘快提供此類證據或理由，並在發出最終不利裁決通知書日期前留出足夠的時間，方便您在該日期前作出回應。
K. 上訴協助。
若需要協助遞交上訴，您可聯絡州獨立消費者援助計劃，地址為：
Community Health Advocates 633 Third Avenue, 10th Floor New York, NY 10017
或致電免費電話：0-000-000-0000，或傳送電子郵件至cha@cssny.org網址：xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx
第二十一節外部上訴
A. 您提出外部上訴的權利。
在某些情況下，您有權就拒絕承保提出外部上訴。如果我們因為服務並非醫療必須性（包括適度性、健康護理環境、護理水準或承保福利效力）；或因治療為試驗性或處於研究階段的（包括臨床試驗和罕見病治療）；或為網絡外的而拒絕承保，您或您的代表可對該決定向作為獨立協力供應商的由國家認證的外部上訴代理上訴。
為獲得外部上訴資格，您必須滿足以下兩(2)個要求：
• 該服務、處置或治療必須在本合約的承保服務範圍內；並且
• 一般情況下，您必須收到我們內部上訴程序做出的最終否決裁決。但是，在以下情況下，即使您在期間未收到最終裁決，您也可提出外部上訴。情況包括：
o 我們以書面形式同意放棄內部上訴。我們無需同意您關於放棄內部上訴的要求；或
o 您申請加急內部上訴的同時提出外部上訴；或
o 我們未能遵循使用審查索賠處理要求（除了不大可能會給您帶來歧視或傷害的小違規，並且我們表示這些違規是出於好意或因不受我們控制的事件而導致的，且違規發生於您與我們的持續、好意的資訊交換過程中）。
B. 您對服務不具醫療性這一裁決提出上訴的權利。
如果我們因為服務不是醫療必須要求的而拒絕承保，若您滿足 A 段中關於外部上訴的要求，您可向外部上訴代理上訴。
C. 您對服務屬於試驗性
或處於研究階段的服務這一裁決提出上訴的權利。
如果我們因為服務為試驗性的或處於研究階段的（包括罕見病的臨床試驗和治療）而拒絕承保，您必須滿足「A」段中關於外部上訴的兩(2)項要求，並且您的主治醫師必須確認您的病情或疾病為以下情況中的一種：
1. 標準健康護理無效或從醫學上而言，不適宜；或
2. 並不存在對病情有益且在我們承保範圍內的標準服務或程序；或
3. 有（法律規定的）臨床試驗或罕見病治療方法。
此外，您的主治醫師必須建議下列項目之一(1)：
1. 基於現有醫學和科學事實的兩(2)份文件指出可能較標準承保服務對您更有益的服務、處置或治療（只有確鑿文件會被視為能支援此建議－您的主治醫師應與州聯絡，瞭解「哪些文件是可接受文件」的最新資訊）；或
2. 您有資格獲得的臨床試驗（只有確鑿的臨床試驗才會予以考慮）；或
3. 您的主治醫師認定從臨床角度而言，此罕見病治療法比所要求的治療法對您更有益或所要求的治療有益您的治療，但是其風險大於治療效果。此外，您的主治醫師必
須確認您患的是罕見病，即為國家健康研究所罕見病臨床研究網絡目前或之前的研究對象，或其年均影響人數不足 200,000 美國常住居民。
在本節中，您的主治醫師必須是一名註冊、經認證或合格的醫師，具備在治療您病症或疾病領域從業的資格。此外，對於罕見病治療，主治醫師可能不是負責您的醫師。
D. 您對服務為網絡外這一裁決提出上訴的權利。
如果我們因網絡外治療與網絡內健康服務差別不大而拒絕承保時，如果您滿足上述「A」段中關於外部上訴的兩(2)大要求，且您已要求預授權網絡外服務，您可向外部上訴代理上訴。
此外，您的主治醫師必須確認網絡外服務與推薦的網絡內健康服務差別巨大，並且基於醫學和科學事實的兩（2）份文件表明從臨床角度而言，網絡外服務更有益，其所要求的健康服務負面風險相對網絡內服務並無明顯增大。
在本節中，您的主治醫師必須是一名註冊、經認證或合格的醫師，具備在應對您的健康服務領域從業的資格。
E. 您對拒絕網絡外非加盟醫療服務提供者授權提出上訴的權力。
如果我們因我們認定我們擁有訓練有素、經驗豐富的加盟醫療服務提供者能滿足您的特定健康護理要求且能提供所要求的健康護理服務，而拒絕承保非加盟醫療服務提供者的核准要求，如果您滿足上述「A」段中所述的外部上訴兩(2)大要求，您可向外部上訴代理上 訴。
此外，您的主治醫師必須：1）確認我們推薦的加盟醫療服務提供者並不具備合適的訓練和經驗來滿足您特定的健康護理要求；以及 2）向您推薦一位訓練有素、經驗豐富的，不僅能滿足您特定的健康護理要求，又能提供所需的健康護理服務的非加盟醫療服務提供者。
在本節中，您的主治醫師必須是一名註冊、經認證或合格的醫師，具備在應對您的健康服務領域從業的資格。
F. 您對拒絕處方特例提出上訴的權力。
如果我們已經透過我們的處方特例程序拒絕您為某種不在我們的處方一覽表上的處方藥進行承保的請求，您、您的指定人或您指定的保健專業人士可以針對處方特例拒絕情況向外部上訴機構提出上訴。參見本合約中處方藥承保小節瞭解更多處方特例程序資訊。
G. 外部上訴程序。
您可在接到最終否決裁決或拒絕內部上訴程序後四(4)個月內提出外部上訴書面要求。如果您因我們未能遵守索賠處理要求而提出外部上訴，您可在此後四(4)月內提出外部上訴書面請求。
我們將提供一份外部上訴申請表，註明透過我們內部上訴程序發出的最終否決裁決或其內部上訴的書面棄權合約。您也可以致電 0-000-000-0000 向紐約州財務局索取一份外部上訴申請表。將填寫好的申請表提交給財務服務局，郵遞地址見申請表。如果您符合外部上訴的條件，州會將申請轉至經認證的外部上訴機構。
您可呈遞您外部上訴所需的其他文件。如果該外部上訴機構確定您遞交的資訊與我們做出拒絕決定時依據的資訊有實質差異，該外部上訴機構會將此資訊轉告我們，以便其行使重新考慮裁決的權利。如果我們選擇行使此權利，我們將有三(3)個工作日來修改或確認其決定。請注意，對於加急上訴（如下所述），我們無權重新考慮其決定。
總而言之，該外部上訴機構必須在收到您填寫好的申請表後 30 日內做出裁決。該外部上訴機構可以要求您、您的醫師或我們提供其他資訊。如果該外部上訴機構要求提供其他資訊，則有五(5)個工作日來做出裁決。該外部上訴機構必須在兩 (2) 個工作日內以書面形式向您通知其裁決。
如果您的主治醫師確認在提供已被拒絕的服務上的耽誤給您帶來了迫切或嚴重的健康威 脅；或您的主治醫師確認標準外部上訴時限會嚴重威脅您的生命、健康或重獲最大機能的能力；或您接收了急救治療，尚未出院，而拒絕影響護理或留院接待，您可要求加急外部上訴。在這種情況下，該外部上訴機構必須在收到您填寫好的申請表後 72 個小時內做出裁決。在做出裁決之後，該外部上訴機構必須立即嘗試透過電話或傳真向您和我們通告裁決結果。該外部上訴機構還必須以書面形式通知您裁決結果。
如果您的內部處方特例請求透過我們的處方特例程序進行過標準審查，外部上訴機構必須就您的外部上訴做出決定並且在收到您的完整申請後的 72 小時內通知您或您的指定人及您指定的保健專業人士。外部上訴機構將在做出決定後的兩(2)個工作日內以書面形式通知您、您的指定人或您指定的保健專業人士。如果外部上訴機構推翻我們的拒絕決定，我們將在您服用處方藥時為處方藥承保，包括任何再次配藥。
如果您的內部處方特例請求透過我們的處方特例程序進行過加急審查，外部上訴機構必須就您的外部上訴做出決定並且在收到您的完整申請後的 24 小時內通知您或您的指定人及
您指定的保健專業人士。外部上訴機構將在收到您的完整申請後的 72 小時內以書面形式通知您、您的指定人或您指定的保健專業人士。如果外部上訴機構推翻我們的否認，我們將會為您在遭受損害您的健康、生命或者復原大部分機能的能力的疾病的同時，為您接受治療期間使用的非處方一覽表藥物進行承保。
如果該外部上訴機構推翻了我們「服務不具醫療必要性」的裁決，或者同意承保試驗性或處於研究階段的治療或網絡外治療，我們將依據本合約的其他條款和條件提供保險。請注意，如果該外部上訴機構同意承保從屬於臨床試驗的試驗性或處於研究階段的治療，我們將僅承擔根據試驗目標向您提供治療所需的服務發生的費用。我們不承擔處於研究階段的藥物或裝置的費用、非保健服務的費用、進行研究的費用或本合約不予承保的此類臨床試驗中非處於研究階段的治療所發生的費用。
該外部上訴機構的裁決對您和我們均有限制力。該外部上訴機構的裁決可得到法院訴訟的承認。
每個外部上訴，我們將向您收取$25，一計劃年內不超過$75。外部上訴申請表將就如何上交費用作出解釋。如果我們認定您交費有困難，我們將放棄收取費用。如果外部上訴代理推翻了承保拒絕，費用將退還給您。
H. 您的責任。
外部上訴程序由您負責提起。您可以將填寫好的申請表提交紐約州紐財務部，提起外部 上訴程序。您可指認一名代表來協助您申請；不過紐約州財務部可聯絡並要求您書面確認您已指定了代表。
根據紐約州法律，您必須在您收到最終否決裁決或內部上訴書面棄權書，或我們未能遵守索賠處理要求後四(4)個月內提出完整的外部上訴要求。我們無權延長截止日期。
第二十二節保險終止
本合約將在下列日期終止：
A. 本合約自動終止。
一旦使用者去世，除非使用者為其受供養者保險的情況外，此合約將自動終止。如果使用者為其受供養者保險了，此合約將於保險金支付月的最後一天終止。
B. 您的保險自動終止。
以下情況下，本合約保險將自動終止：
1. 年終您已滿足不了災難險的資格要求。
2. 對於離婚夫妻，終止日期為離婚之日當日。
3. 對於子女，終止日期為子女 26 歲x的當月最後一日。
4. 對於其他家屬，終止日期為家屬已不符資格的當月最後一日，除了如果家屬已符合資格或參加了聯邦醫療保險，我們不予終止資格的情況外。
符合資格或參加醫療保險並不構成本合約終止的基礎。
C. 由您終止。
您可以隨時至少提前 14 天向我們發出書面通知來終止本合約。
D. 由我們終止。
以下情況下，我們可能在 30 天書面通知後（除非對通知時間另有規定）終止本合約：
1. 不支付保險費。
使用者最晚於每個保費到期日向我們支付保險費。每個保險費在到期日到期，但每項保險費支付都有一個繳費寬限期。如果使用者未能在30天的寬限期內按要求支付保險費，本合約終止日期將追溯回到上期保險費的最後一天。如果合約終止，在寬限期內產生的任何索賠申請費用將由使用者承擔。
2. 欺詐或故意虛假xx事實。
如果使用者或使用者的受贍養人的行為構成欺詐，或使用者在參加保險申請表故意虛假xx事實，或為取得服務承保而採取了行動，在使用者和/或使用者的受贍養人（適用時）收到我們的書面通知當即合約終止。然而，如果使用者在其參保申請單上故意虛假xx事實，如果沒有虛假事實，我們本會拒絕簽發此合約，且合約附有這份申請表，這種情況下，我們將取消本合約。解除意味著您保險的終止從合約簽發之日起生效。如果使用者的行動結果為終止，則使用者和任何家屬的承保將會
終止。如果家屬的行動結果為終止，則家屬的承保將會終止。
3. 如果使用者不再在我們的服務範圍內居住生活。
4. 因為我們停止提供此合約隸屬的合約類別，未考慮索賠經歷或本合約健康相關現狀，合約終止。我們將至少提前 90 天向使用者提供書面通知。
5. 合約終止是因為我們終止或停止在本州個人市場提供一切住院、手術和醫療費用承保。我們將至少提前 180 天向使用者提供書面通知。
所有保險終止均不能損害對終止前出現的福利提出索賠的權利。
請參閱本合約終止後新合約的轉換權利一節，瞭解您轉換至另一個人合約後擁有的相關權利。
第二十三節福利延長
一旦您本合約下的保險服務停止，福利也隨之終止。但是，如果在合約終止日您傷殘，您可能可繼續獲得福利以治療傷害或導致傷殘的疾病。
在本節中，「傷殘」指由於傷害或疾病，您不能參與工作或其他有收益的活動。未成年人傷殘指由於傷害或疾病，未成年人不能參加正常健康同齡同性人的一般活動。
A. 繼續福利的時間。
如果在此合約下您的保險到期之日，您已傷殘，傷殘期間，我們將繼續支付您本合約下的護理費用，直至以下時間（以較早者為准）：
• 您已不再是傷殘；或
• 本合約終止滿 12 個月的當日。
B. 延伸惠益的限制。
以下情況我們不支付延伸惠益費用：
• 本合約期滿之日，成員並未傷殘；或
• 如果保險尚未終止，我們本應支付本合約下的福利費用。
第二十四節
軍隊軍人的暫停享受權利
如果作為使用者的您是美國武裝部隊（包括國家警衛隊）儲備軍一員，您有權在服役期內暫時中止保險並於服役期滿後恢復保險：
1. 如果為聯邦政府之需，要求額外服役的，在總統下令儲備軍服役之時，您將延長服役期；以及
2. 您的服役期不超過五(5)年。
您必須向我們出具中止服役期保險的書面要求。服役期間，將退還您未滿期的保費。服役結束後，您可恢復保險只要您：
1. 向我們提供書面申請；並且
2. 於服役期終止後 60 天內將保費匯給我們。
恢復保險的權利惠及您的家屬。服役期中止的保險將追溯至服役期滿當日。
第二十五節
終止後簽訂新合約的權利
A. 有權進行合約轉換的情況。
使用者配偶及子女有權轉換新合約；下列情況下，他們本合約下的保險將到期：
1. 您的婚姻終止。如果按照本合約保險終止小節有關描述，配偶的保險終止，因為其與使用者離異或他們的婚姻宣佈無效，則前任配偶有權購買新合約從而成為一名直接支付成員。
2. 子女保險的終止。如果子女成年，按照本合約保險終止小節有關描述，子女保險將終止，子女有權購買新合約從而成為一名直接支付成員。
3. 使用者逝世。如果因為使用者的去世，按照本合約保險終止小節有關描述，使用者的家屬的保險將終止，家屬有權購買新合約從而成為一名直接支付成員。
B. 申請新合約的時間。
如果您滿足上述情況之一，您有權購買新合約，您必須在本合約下保險終止後 60 天內向我們申請新合約。在申請保險時，您必須支付新合約的第一期保險金。
C. 新合約。
我們將向您提供包含州和聯邦法律要求的所有福利的個人直接支付的每檔保險（如銅、銀、金或鉑）保單。您可從我們提供的四(4)類合約中選擇
第二十六節一般條款
1. 我們與加盟醫療服務提供者之間的協議。
只有我們或提供者能終止我們與加盟醫療服務提供者之間的協議。本合約並不要求任何提供者接受病人成員。我們不保證成員能參與任何參與提供者或任何健康福利項目。
2. 轉讓。
您不能以拒絕福利或索取計劃文件為由向他人、公司或其他機構轉讓本合約或合法索賠下的任何福利。您不可向他人、公司或其他機構轉讓本合約下的任何應付款項，除非是轉讓意外帳單的醫療服務提供者應付款項，或轉讓醫院急診服務的應付款項，包括急診室護理後的住院服務。參見本合約中您的保險運作方式小節瞭解更多意外帳單資訊。除意外帳單款項外，以拒絕福利或索取計劃文件為由的一切福利或合法索賠轉讓均將視為無效。除非是為支付意外帳單的應付款項，或轉讓醫院急診服務的應付款項，包括急診室護理後的住院服務。轉讓是指向他人、企業或其他機構轉讓您使用本合約下提供的服務的權利或您因這些服務向我們收取款項的權利、或以拒絕福利或索取計劃文件為由而提起訴訟的權利。本段中的任何內容都不應影響您指定適用法律允許的指定人或代表的權利。
3. 本合約的變更。
您可在我們出具書面通知 45 天前，單方面就續約提出變更本合約條款。
4.法律適用選擇。
本合約受紐約州法律的制約。
5. 筆誤。
作為契約人的您或我們在本合約、或與本合約相關的由我們發行的文件中的筆誤將不會使原應有效的保險變更或失效，也不應使原應終止的保險有效。
6. 遵守法律規定。
本合約任何條款若與施加紐約州法律所要求的額外規定的紐約州法或任何適用聯邦法律相衝突，則將進行修訂以滿足此類法律的最低要求。
7. 利益局限性的延續。
本合約一些福利僅限於一些訪診，並且/或受自負額限制。如果期間您的保險現狀發生了改變，您將無權享受額外福利。例如，如果您的保險現狀從受保家屬變為使用者，您之前作為受保家屬享受的一切福利同樣適用於您作為使用者的現狀。
8.全部協定。
本合約包括以背書、附件和所附的申請表（如適用）構成整份合約。
9. 欺詐和濫收費。
支付前後我們有索賠審查程序來發現欺詐和攬收費。因合理理由認為這是詐騙行為或其他有意違規或濫收費行為而不支付這些服務時，將由非加盟醫療服務提供者向尋求非加盟醫療服務提供者服務的成員支付這些服務費用。
10. 提供資訊和稽核。
我們時時需要資訊以執行本合約規定的職責，作為本合約承保人，應立即向我們提供所有資訊和記錄。您必須透過電話向我們提供資訊以便：我們決定您所需的護理水準；我們確認經您的醫師核准的護理；或我們就您的護理醫療必須做出決定。
11. 會員卡。
身份（「ID」）卡由我們發行，僅作為身份識別之用。持有會員卡並不代表擁有本合約提供的服務或福利的權利。為享受此類服務或福利，您必須在尋求接受服務前交付全額保險費。
12. 域外。
本合約規定任何除本合約附有申請表或副本的情況外，使用者在保險申請表上做出的xx受合約限制或不得在法律程序中使用。本合約簽發兩(2)年後，除使用者在保險申請上做出的欺詐性的不實之處外，任何不實之處（錯誤xx）均不套用於使本合約無效或拒絕索賠。
13. 為制訂政策提供意見。
使用者可透過會員卡上的電話號碼聯絡我們的會員服務部，來參與到我們的政策制訂過程中。您也可以寫信寄至我們的會員服務部，地址為：
Fidelis Care Member Services
25-01 Jackson Avenue
Long Island City, New York 11101
14. 可使用材料。
我們將向您提供您的身份卡、合約、附文和其他必要材料。
15. 更多關於您的保健計劃的資訊。
您可要求您在本合約下的保險的更多資訊。在您的要求下，我們將提供以下資訊：
• 姓名、企業地址、我們董事會、官員和成員的職位；以及包含資產負債表和收支總結的最新年度財務報表。
• 我們向紐約州提供的關於我們消費者投訴的資訊。
• 一份我們會員資訊保密程序的影本。
• 一份處方藥物表影本。您亦可諮詢藥物是否包含在本合約保險內。
• 一份我們品質保證項目書面描述。
• 一份關於臨床實驗中的試驗性或處於研究階段的藥物、醫療服務或治療的醫療政策影本。
• 提供者與參與醫院的聯絡。
• 一份我們的臨床審查標準（例如醫療必須性標準）影本以及酌情附錄我們處理一特定病例、治療過程或使用審查指南的其他相關臨床資訊，包括與分步療法方案補償裁決有關的臨床審查標準。
• 書面申請程序及提供者最低資格要求。
• 包含流程、策略、證據標準和其他因素的文件，這些用於對合約下的醫療/手術福利和心理健康或物質使用障礙福利施加治療限制。
16. 通知。
按照本合約，我們向您提供的任何通知將寄往您留在我們記錄中的地址或以電子方式向您提供（在您同意的電子交付的情況下）。如果通知以電子方式向您提供，您亦可要求我們提供一份通知影本。您同意向我們提供給您的地址更換資訊。如果您向我們發出任何通 知，通知應由美國第一郵寄服務系統預付寄送至：您會員卡上的地址。
17. 保險費支付。
申請保險時首月保費即成為到期應付。承保將於本合約所列的生效日期生效。接下來的保費於每月首日即成為到期應付。
18. 保險費退還。
我們將退還使用者應得的保費。
19. 追回多付款。
有時，您未參保卻向您支付未承保服務的費用，或多支付了費用。一旦發生此類情況，我們將向您解釋，您必須在接到我們通知後 60 天內退還多付款。但是，除非我們有正當理
由相信這是欺詐或其他故意過失外，我們必須在原付款支付後 24 個月內發起追回多付款。
20. 續訂日期。
本合約續訂日期為每年的 1 月 1 日。本合約將在每年合約續訂日自動續訂，除非我們按
照合約終止合約或使用者提前 30 天向我們提供書面通知。
21. 違約後恢復。
如果使用者未能按合約要求履行付款責任，此後我們或我們核准的代理人或經紀人接受支付將恢復此合約。
22. 制訂指南和管理方針的權利。
我們可制訂或採取詳細具體的標準規範我們按照本合約支付款項的時間。使用標準的案例以確認：醫院住院護理是否為醫療必須；手術治療您的疾病或受傷是否為醫療必須；或者一些服務是否為熟練護理。那些標準不與本合約描述相違背。如果您對於適用特別福利的標準存有疑問，您可聯絡我們，我們將向您解釋標準或向您提供標準的影本。我們亦可指定入會和其他行政事項的行政規則。我們擁有一切所需或合適的能力來確保我們能執行本合約行政相關的職責。
我們根據技術評估標準來審核和評估新技術，這些標準由我們的醫務主任制訂，並經過一個指定委員會的審核，該委員會由各種醫學專業領域的醫療護理專業人士組成。委員會的結論將納入我們的醫療政策中，從而為做出相關決自訂訂協議，這些決定包括確定一項服務是否有醫療必要性、屬於實驗性質還是調查性質或者是否歸為一項承保福利而明確。
23. 抵銷的權利。
如果我們向您支付了索賠或以您的名義錯誤支付了索賠或您欠了我們錢，您必須向我們償還欠款。除法律有所規定以外，如果我們因其他索賠而拖欠您款項，我們有權從您的欠款中進行抵銷。
24. 分割性。
本合約的任何條款之無效或不可執行不應影響本服務條款的其他任何規定。
25. 情況的重要變化。
如果我們因超出控制範圍的事件而無法根據本合約規定安排承保服務，我們將善意的採取措施進行替代性安排。這類事件包括主要災害、流行病、設施完全或部分損毀、暴亂、舉事、加盟醫療服務提供者的大部分人員喪失提供服務的能力或類似事由。我們將進行合理嘗試，安排承保服務。如果無法或延遲提供或安排承保服務是因上述事件導致的，我們與我們的加盟醫療服務提供者將無須為上述失敗或延遲承擔賠償責任。
26. 代位權和償還。
這些款項適用於當另一方（包括任何保險公司）應或被發現應為您的傷害、疾病或其他病情負責，而我們已經支付相關傷害、疾病或病情的福利費用的情況。在適用州法律允許的情況下，除非聯邦法適用優先於州法，我們可藉代位而具有向另一方（包括您自己的保險公司）追討我們按本合約向您支付的福利費用的權利。代位權是指我們獨立於您之外，有權直接向另一方追討我們支付的福利費用。
在適用州法律規定下，除非聯邦法適用優先於州法，如果您或任何人以您的名義收到任何責任方（包括您自己的保險公司）從和解、判決或保險理賠金中獲得的與我們提供承保下的傷害、疾病或病情相關的理賠。我們有權就理賠要求償還。紐約州總義務法第 5-335 節規定，一旦原告與被告達成和解，除非存在既定的償付權，我們追討權並不適用。法律同樣規定，一旦達成和解，推定您並未對我們權利採取任何行動或違反我們之間的任何條約規定。法律推定您與責任方之間的和解並不包含我們向您提供的健康保健服務福利費用補償。
我們要求您在任何一方（包括您的保險公司或律師）收到您意圖進行或調查索賠以追討因您所受到的傷害、疾病或病情而由我們向您提供的福利費用的傷害賠償或獲得補償的通知後，在 30 日之內通知我們。您必須提供我們或我們代表合理要求的所有資料，包括但不僅限於完成並提交申請表或其他聲明表。
27. 協力供應商受益人。
本合約無意創造協力供應商受益人，亦無意向您和我們之外的任何人授予本合約規定的任何權利、福利或任何性質的補償。任何其他一方不得執行本合約規定或尋求因我們或您履行或未能履行本合約部分職責，或我們或您對於違反本協議條款規定而採取行動或努力而產生的補償。
28. 起訴時間。
按照本合約規定，在向我們提供書面索賠意見書後 60 天期限屆滿前不得向我們提起任何普通法訴訟或衡平法訴訟。按照本合約，您必須在提出索賠之日後兩(2)年內提起訴訟。
29. 翻譯服務。
按照本合約，我們可向非英語為母語的成員提供翻譯服務，該服務免費。請致電您身份卡上的號碼聯絡我們以獲得此類服務。可提供翻譯服務，來討論合約中概述的所有領域，
30. 法律行動的場所。
一旦本合約項下發生爭議，爭議須在紐約州法庭上予以解決。您同意不在紐約州以外的法庭提起訴訟。您亦同意紐約州法庭對您具有屬人管轄權。這意味著當開始在這些法庭提起訴訟的適當程序，法庭可要求您就我們對您提出的訴訟項為自己辯護。
31. 棄權。
違反本合約條款的任何一方做出的棄權不被解釋為對任何隨後違約行為的條款的棄權。任何未能履行本協議規定的任何權利並不視為對此等權利的棄權。
32. 可變更此合約的對象。
除我們首席執行官（「CEO」）或首席執行官指定人書面簽署外，任何人不得變更、修訂或修改本協議。除我們首席執行官(CEO)或首席執行官指定人書面簽署外，任何員工、代理商或其他人無權解釋、修訂、變更或以其他方式變更本合約以擴大或限制適用範圍或資格條件、入會要求或參與條件等。
33. 本合約支付對象。
按照本合約規定，加盟醫療服務提供者服務費用由我們向提供者直接支付。如果您從非加盟醫療服務提供者處獲得服務，我們保留向您或該提供者付款的權利。如果您將意外帳單的福利轉讓給非加盟服務提供者，我們將直接向此非加盟服務提供者付款。參見本合約中您的保險運作方式小節瞭解更多意外帳單資訊。
34. 工人補償不受影響。
本合約覆蓋範圍並不代替或影響員工補償保險或法律的保險要求。
35. 您的醫療記錄和報告。
為了按本合約要求提供保險，我們可能有必要從為您提供治療的提供者處獲得您的醫療記錄和資訊。我們提供承保的行動包括處理您的索賠、審查您護理相關的申訴、上訴或投訴及對您的護理進行品質保證審查，不論是基於特定投訴還是隨機抽取事件的例行稽核。一
旦接受本證書合約的承保，除州或聯邦法律禁止的情況外，您自動授予我們或我們的指定人因這些目的而獲得和使用您的醫療記錄的許可，並且您授權每一位向您提供服務的提供者：
• 向我們或我們請來協助我們審查治療或索賠或處理投訴或護理審查品質的醫療、牙科和心理健康專家，公開所有事實；
• 向我們或我們請來協助我們審查治療或索賠或處理投訴或護理審查品質的醫療、牙科和心理健康專家，提供記錄；並且
• 允許我們複印您的醫療記錄。
我們同意按照州法和聯邦法的保密規定對您的醫療資訊進行保密。但是，在州或聯邦法律允許的範圍內，我們自動獲得與紐約州衛生局、品質監察機構及任何我們聯絡的以協助管理此合約的第三方分享您的資訊的許可，只要他們同意按照州法和聯邦法的保密規定對您的醫療資訊進行保密。
36. 您的權利。
您有權獲得醫師或其他提供者的用您能完全理解的語言描述的診斷、治療和預測相關的完整最新資訊。如果此類資訊不建議向您提供，應向代表您行事的合適人員提供此類資訊。
您有權從您醫師或其他提供者處獲得您所需要的資訊以便您在開始治療前在完全知情的情況下同意治療。
在法律許可的範圍內，您有權拒絕治療並有權瞭解此治療的醫療後果。您有權對您的保健作出預先指示。