Contract

泰康在线财产保险股份有限公司医疗责任保险条款

(泰康在线)(备-责任保险)【2016】(主) 031 号

总则

第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证、批注、批单及其他投保人与保险人共同认可的书面或者电子协议组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 符合以下条件的法人机构或自然人可以作为本保险合同的被保险人：

（一）依照中华人民共和国法律（以下简称“依法”） 在境内设立、有固定场所并取得

《医疗机构执业许可证》的医疗机构；

（二）经过国家有关部门认可，并取得相应资格的医务人员。

保险责任

第三条 被保险人在本保险合同所注明的保险期间及合同载明的追溯期内，从事与其资格相符的医疗活动中，因执业过失造成如下医疗事故，且由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出赔偿要求，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照合同约定进行赔偿:

（一）患者死亡；

（二）患者重度昏迷持续时间超过 90 天；

（三）除以上两种情形之外的，由投保人及保险人约定并在保单中载明的其他医疗事故。

第四条 保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本保险合同约定负责赔偿。

责任免除

第五条 下列原因造成的损失、费用和责任，本保险人不负责赔偿：

（一）投保人、被保险人或其医务人员及其代表的故意行为、非执业行为或重大过失；

（二）战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、恐怖活动、罢工、骚乱、暴动、盗窃、抢劫；

（三）核反应、核爆炸、核子辐射和放射性污染。但使用放射器材治疗发生的赔偿责任，不在此限；

（四）地震及其次生灾害、海啸及其次生灾害、雷击、暴雨、洪水等自然灾害；

（五）火灾、爆炸等意外事故；

（六）投保人、被保险人或其医务人员的犯罪或者违反法律、法规的行为。第六条 下列情形造成的损失、费用和责任，本保险人不负责赔偿：

（一）未经国家有关部门认定合格的医务人员进行的诊疗护理工作；

（二）不以治疗为目的的诊疗护理活动造成患者的人身损害；

（三）被保险人或其医务人员从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作；

（四）被保险人或其医务人员被吊销执业许可、被取消执业资格以及受停业、停职处分后仍继续进行诊疗护理工作；

（五）被保险人或其医务人员饮酒、吸毒或药剂麻醉状态下进行诊疗护理工作；

（六）被保险人或其医务人员使用伪劣的或未经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂、卫生材料、医疗器械或被感染的血液制品，但经国家有关部门批准进行临床实验所使用的药品、消毒药剂、医疗器械不在此限；

（七）被保险人或其医务人员在正当的诊断、治疗范围外使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品；

（八）被保险人对患者施以美容或整形为目的的外科手术或治疗(治疗性与功能恢复性的整形除外，如患者因意外事故受伤后为维持生命或避免永久性伤残必须进行的手术或治疗)；

（九）被保险人或其医务人员在按国家有关规定主动报备的执业地点以外的医疗机构执业导致的损失；

（十）在医疗纠纷处理过程中因被保险人不作为而导致的损失；

（十一）被保险人实验性的诊疗护理工作；

（十二）非医疗行为过失造成的不良后果或医疗意外。第七条 下列损失、费用和责任，本保险人不负责赔偿：

（一） 被保险人的医务人员或其代表的人身伤亡及其所有或管理的财产的损失；

（二） 罚款、罚金或惩罚性赔款；

（三） 保险合同约定的应由被保险人自行负担的免赔额；

（四） 被保险人及其医务人员对患者在诊疗护理期间的人身损害无过失，但由于发生医疗意外造成患者人身损害而承担的民事赔偿责任；

（五） 被保险人与患者、患者代理人或其近亲属签订的协议所特别约定的责任，但不包括没有该协议被保险人仍应承担的民事赔偿责任；

（六） 被保险人在保险合同载明的追溯期起始日之前进行的医疗工作中所致的赔偿责任；

（七） 自被保险人的医务人员终止在被保险人的营业处所内工作之日起，所发生的任何损失、费用和责任；

（八） 保险起始日之前患者或者患者代理人已提出的由医疗事故引起的任何赔偿责任；

（九） 患者的故意行为、患者及其家属不配合诊治为主要原因造成的伤害；

（十） 由于患者病情异常或患者体质特殊而发生难以意料和防范的不良后果；

（十一）患者发生难以避免的并发症；

（十二）精神损害赔偿；

（十三）间接损失。

第八条 其他不属于本保险责任范围的损失、费用和责任，本保险人不负责赔偿。

保险期间

第九条 本保险的保险期间以保险xxx的起讫时间为准，最长不超过一年。

第十条 本保险的追溯期由投保人与保险人双方约定并在保险单中列明，最长不超过两年。保险单未列明追溯期的，追溯期为零。

责任期限（赔偿限额）与免赔额（率）

第十一条 责任限额包括医疗责任每人累计责任限额（赔偿限额）、每家医疗机构累计责任限额（赔偿限额）、每次事故责任限额（赔偿），由投保人与保险人协商确定，并在保险合同中载明。

第十二条 每次事故免赔额（率）由投保人与保险人在签订本保险合同时协商确定，并在保险合同中载明。

保险费

第十三条 除另有约定外，投保人应在合同订立时一次性缴清保险费。经保险人同意分期交费的，投保人应按照保险xxx的方式按期缴付保险费。

本保险合同以投保人按约定的期限足额支付保险费为生效条件。投保人未按约定及时足额支付保险费的，保险人有权解除本保险合同，保险合同自保险人解除本保险合同的书面通知送达投保人时解除，保险人有权向投保人收取自保险责任开始之日起至本保险合同解除之日止期间的保险费。

保险人义务

第十四条 订立本保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明本保险合同的内容。对本保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十五条 本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十六条 保险人按照第二十九条的约定，认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十七条 保险人收到被保险人的赔偿保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责

任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但本保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成赔偿保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。本保险合同对赔偿保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿保险金的义务。保险人依照前款的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由。

第十八条 保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿的数额后，应当支付相应的差额。

第十九条 保险人对在办理保险业务中知道的投保人、被保险人的商业秘密及个人隐私，负有保密的义务。

投保人、被保险人义务

第二十条 订立保险合同，投保人应如实提供投保医务人员名单，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿保险金的责任。

第二十一条 本合同约定一次性交付保险费或对保险费交付方式、交付时间没有约定的，投保人应在保险责任起始日前一次性交付保险费。投保人未按本款约定交付保险费的，保 险人不承担保险责任。

本合同约定以分期付款方式交付保险费的，投保人应按期足额交付各期保险费。投保人未按

合同约定交付保险费的，保险人有权解除本合同并追收已经承担保险责任期间的保险费，本合同自解除通知送达投保人时解除；在本合同解除前发生保险事故的，保险人按照保险事故发生前保险人实际收取的保险费总额与保险事故发生时投保人应当交付保险费总额的比例承担保险责任。

第二十二条 在保险期间内，被保险人的风险状况及保险单中列明的事项发生变化时，被保险人应当及时书面通知本保险人，经与本保险人协商一致后，变更保险合同有关内容。被保险人未履行前款约定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。

第二十三条 被保险人及其医务人员在诊疗护理活动中，应该遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，采取合理的预防措施，尽量避免保险事故的发生。

保险人对被保险人的专业资格、使用药品和医疗器械及其他各项医疗条件进行查验时，被保险人应积极协助,并提供保险人需要的用以评估有关风险的详情和资料，但上述查验并 不构成保险人对被保险人的任何承诺。保险人对发现的任何缺陷或危险书面通知被保险人后，投保人、被保险人应及时采取整改措施，认真付诸实施。

投保人、被保险人未按照约定履行上述安全义务的，保险人有权要求增加保险费或者解除合同。

第二十四条 知道保险事故发生后，投保人、被保险人及其医务人员应当：

（一）尽力采取必要、合理的措施，防止或减少损失，否则，对因此扩大的损失，保险人不承担赔偿责任；

（二）及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外；

（三）保护事故现场，允许并且协助保险人进行事故调查。对于拒绝或者妨碍保险人进行事故调查导致无法确定事故原因或核实损失情况的，保险人对无法核实的部分不承担赔偿责任。

第二十五条 发生保险事故后，被保险人应按照规定向卫生行政部门报告，按照规定的程序申请或进行调查、分析、鉴定。被保险人应妥善保管病历等有关的原始资料，防止涂改、伪造、隐匿、销毁、遗失，并对引起不良后果的药品、医疗器械等现场实物按照有关规定进行封存并妥善保管，以备查验。

第二十六条 被保险人收到医疗事故鉴定报告或法院送达的任何文书后，应于 24 小时内将上述报告或文书复印件送交给保险人。如保险人认为需审阅原件时，被保险人应及时向保险人提供原件。

第二十七条 被保险人收到患者或患者代理人的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对患者或其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。

第二十八条 被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人；接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助。

对因未及时提供上述通知或必要协助导致扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。第二十九条 被保险人向保险人申请赔偿时，应提交下列单证材料：

（一）保险单正本；

（二）被保险人为医疗机构的，需提供医疗机构执业证明、责任人及有关医务人员的执业资格证明、被保险医疗机构与责任人及有关医务人员的劳动关系证明；被保险人为医务人员的，需提供被保险人出险时所服务的医疗机构的执业证明、被保险人的执业资格证明、被保险人与其服务的医疗机构的劳动关系证明；

（三）患者完整的病例资料：涉及伤残、死亡的，应提供保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残程度证明；患者死亡的需提供公安部门或保险人认可的医疗机构出具的死亡证明和销户证明；经国家批准或认可的医疗事故技术鉴定机构进行鉴定的，应提供医疗事故技术鉴定书；

（四）书面索赔申请、事故情况说明；

（五）赔偿项目清单。涉及医疗费用的，应提供二级以上（含二级）医院或者保险人认可的医疗机构诊断证明及病历、用药清单、医疗费用票据、检查报告；

（六）医疗机构赔付后患者出具的收条或院方的划帐记录；经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的，应当提供判决、裁定文件或调解书；

（七）投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

被保险人未履行前款约定的索赔材料提供义务，导致保险人无法核实损失情况的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。

第三十条 被保险人在请求赔偿时，应当如实向保险人说明与本保险合同保险责任有关的其他保险合同的情况。

赔偿处理

第三十一条 对保险责任范围内的事故，在被保险人按本合同第二十九条的规定提供了完整的单证材料后，保险人将根据《医疗事故处理条例》以及相关规定，确定赔偿金额，在扣除每次事故免赔额或免赔率（两者以高者为准）后，且在保险单所列明的赔偿限额之内，向被保险人进行赔偿。

第三十二条 保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：

（一）被保险人和向其提出损害赔偿请求的患者或患者代理人协商并经保险人确认；

（二）仲裁机构裁决；

（三）人民法院判决；

（四）保险人认可的其他方式。

第三十三条 被保险人给患者造成损害，被保险人未向该患者或患者代理人赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。

第三十四条 发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：

（一）对于每次事故造成的损失，保险人在每次事故责任（赔偿）限额内计算赔偿；

（二）免赔计算：

A.在依据本条第（一）项计算的基础上，保险人在扣除每次事故免赔额后进行赔偿； B.在依据本条第（一）项计算的基础上，保险人在扣除按本保险合同载明的每次事故免

赔率计算的每次事故免赔额后进行赔偿；

按以上两种计算方式计算的免赔额以高者为准。

（三）在保险期间内，保险人对多次事故损失的累计赔偿金额不超过累计责任（赔偿）限额。

第三十五条 除合同另有约定外，对每次事故法律费用的赔偿金额，以实际发生的费用金额为准，但不得超过本保险合同载明的每次事故责任限额的 10%。在保险期间内，保险人对被保险人多次索赔的法律费用累计赔偿金额不得超过本保险合同载明的累计责任限额的 10% 。

第三十六条 发生保险事故时，如果被保险人的损失在有相同保障的其他保险项下也能够获得赔偿，则本保险人按照本保险合同的责任限额（赔偿限额）与其他保险合同及本保险合同的责任限额（赔偿限额）总和的比例承担赔偿责任。

其他保险人应承担的赔偿金额，本保险人不负责垫付。若被保险人未如实告知导致保险人多支付赔偿金的，保险人有权向被保险人追回多支付的部分。

第三十七条 发生保险责任范围内的损失，应由有关责任方负责赔偿的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对有关责任方请求赔偿的权利，被保险人应当向保险人提供必要的文件和所知道的有关情况。

被保险人已经从有关责任方取得赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额。

保险事故发生后，在保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对有关责任方请求赔偿权利的，保险人不承担赔偿责任；保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对有关责任方请求赔偿权利的，该行为无效；由于被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金。

第三十八条 被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者

应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第三十九条 因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险xxx的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民共和国人民法院起诉。

第四十条 本保险合同的争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

其他事项

第四十一条 保险责任开始前，投保人要求解除保险合同的，应当向保险人支付相当于保险费总额 5%的退保手续费，保险人应当退还剩余部分保险费。

第四十二条 保险责任开始后，投保人要求解除保险合同的，自通知保险人之日起，本保险合同解除。保险人按《短期费率表》收取自保险责任开始之日起至合同解除之日止期间的保险费，并退还剩余部分保险费；除合同另有约定外，保险人也可以解除合同，但应当提前十五日通知投保人。保险人按照保险责任开始之日起至合同解除之日止期间与保险期间的日比例计收保险费，并退还剩余部分保险费。

第四十三条 发生保险责任范围内事故的，自保险人赔偿之日起三十日内，投保人可以解除合同。

第四十四条 释义

（一）追溯期：是保险人和被保险人事先约定并载明在保险单中的一段与保险期间相连续的时期，保险人对被保险人由于在该段时期内发生保险事故造成患者的人身损害，保险人对被保险人依法应承担的赔偿责任也负保险责任，但患者或其代理人的索赔必须在保险期间内首次向被保险人提出。如果这种人身损害是在追溯期之前发生的，保险人不负责赔偿。

（二）医务人员：指经过国家有关部门考核、批准或承认，取得相应资格的各级各类卫生技术人员，也包括从事医疗管理和后勤服务的人员。

（三）医疗事故：指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍及严重毁容等事件[指国务院发布的《医疗事故处理条例》所规定的各级各类医疗事故。

（四）患者代理人：本保险合同的患者代理人是指患者的法定代理人或受患者或法定代理人书面委托从事事故索赔的人。

（五）地震：地壳发生的运动。

（六）海啸：海啸是指由海底地震，火山爆发或水下滑坡、塌陷所激发的海洋巨波。

（七）次生灾害：由地震或海啸造成工程结构、设施和自然环境破坏而引发的火灾、爆炸、瘟疫、有毒有害物质污染、、水灾、泥石流、滑坡等灾害。

（八）间接损失：可得利益的丧失，即应当得到的利益因受侵权行为的侵害而没有得到，包括人身损害造成的间接损失和财物损害造成的间接损失。

保险期间（月）	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
短期月费率（%）	10	20	30	40	50	60	70	80	85	90	95	100

（九）重度昏迷：患者对外界无有意识地有效应答和反应，不能有效交流。附录：短期费率表

注：保险期间不足一个月的部分，按一个月计收。