本合同的英文代码为 SHHP。
工银安盛人寿〔2022〕医疗保险 002 号
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本．阅．读．指．引．有．助．于．您．理．解．条．款．重．点．内．容．，具．体．内．容．详．见．“．工．银．安．盛．人．寿．上．海．医．保．账．户．住．院．自．费．医．疗．保．险．”．条．款．表．述．。
为帮助您更好地了解该条款，我们先介绍几个保险条款中常用的术语
☑ 您 指保险合同中所载明的投保人。
☑ 我们 指工银安盛人寿保险有限公司。
☑ 被保险人 指受保险合同保障的人。
☑ 受益人 指发生保险事故后享有保险金请求权的人。
您拥有的重要权益
☑ 被保险人享有该合同提供的保障 第五条
☑ 您有解除合同的权利 第十九条
您应承担的主要义务
☑ 发生保险事故时您应及早通知我们 第十二条
☑ 对于我们的询问，您有如实告知的义务 第九条
您应当特别注意的事项
☑ 我们不承担保险金给付的限制 第六条
条款目录
第一条 | 保险合同构成 | 第十二条 | 保险事故通知 |
第二条 | 保险合同成立与生效 | 第十三条 | 保险金申请 |
第三条 | 投保对象 | 第十四条 | 保险金给付 |
第四条 | 不保证续保 | 第十五条 | 诉讼时效 |
第五条 | 保险责任 | 第十六条 | 年龄确定与错误处理 |
第六条 | 责任免除 | 第十七条 | 联系方式变更 |
第七条 | 保险金额和保险费 | 第十八条 | 合同内容变更 |
第八条 | 保险期间 | 第十九条 | 您解除合同的手续 |
第九条 | 明确说明与如实告知 | 第二十条 | 合同效力的终止 |
第十条 | 我们合同解除权的限制 | 第二十一条 | 争议处理 |
第十一条 | 受益人 | 释义 |
工银安盛人寿保险有限公司
工银安盛人寿上海医保账户住院自费医疗保险条款
第一条 保险合同构成
本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单等与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、其他书面协议构成。
本合同的英文代码为 SHHP。
第二条 保险合同成立与生效
您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。
除另有约定外，本合同自我们同意承保、收取保险费并签发保险单开始生效，具体生效日以保险单所载的日期为准。
第三条 投保对象
一、投保人范围：
除另有约定外，本保险投保人为被保险人本人。
二、被保险人范围：
除另有约定外，投保时已参加上海市城镇职工基本医疗保险且个人历年医保账户余额符合表 1 约定条件、身体健康、符合我们承保条件者均可作为被保险人参加本保险。
表 1：
年龄范围 | 个人历年医保账户余额约定条件 |
16 周岁（含）至 65 周岁（含） | 个人历年医保账户余额≥首期保费 |
已满 66 周岁 | 个人历年医保账户余额≥1500 元 |
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本保险接受的投保年龄范围为 16 周岁1（含）及以上。
首次投保2或重新投保3时的投保年龄范围为 16 周岁（含）至 65 周岁（含），但对于政策实施之
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日4已满 66 周岁（含）的人群，需在政策实施之日起一年之内投保，可以不受前述投保年龄范围限制。
除前述约定外，在同时满足以下条件时，您可以为投保年龄为 66 周岁（含）及以上的被保险人投保本保险：
1、本次投保非本保险定义的首次投保或重新投保；
2、您需在本次投保的上一个保险期间届满前提出投保申请；
3、被保险人年满 55 周岁（含）后，未发生过本保险定义的重新投保情形。
第四条 不保证续保
本合同为不保证续保合同。本产品保险期间为 1 年。保险期间届满，您需要重新向我们申请投保本产品，并经我们同意，交纳保险费，获得新的保险合同。
若我们停止本保险的销售，将会及时通知您，我们自停止销售时起不再接受投保申请。
第五条 保险责任
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自本合同生效日起 90 日为等待期，您在保险期间届满前重新申请为被保险人投保本产品，并经我们同意，交纳保险费，获得新的保险合同的或被保险人因遭受意外伤害事故5进行治疗的无等待期。
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被保险人在等待期内入院的，由此而导致的当次住院6治疗，我们不承担给付保险金的责任。
在本合同有效期内，除等待期期间依前款约定外，我们根据您与我们的约定承担以下保险责任：
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被保险人因遭受意外伤害事故或疾病，经医院确诊必须住院治疗的，我们就其在指定医院普通病房7及
上海市质子重离子医院进行住院治疗期间，被保险人实际支出的合理且必要8的自费医疗费用9（不包括自
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负和分类自负部分的医疗费用10），按以下公式计算并给付“住院自费医疗费用保险金”，但最高以本合同约定的保险金额为限，其中床位费每日赔付限额为 250 元：
住院自费医疗费用保险金＝（被保险人实际支出的合理且必要的自费医疗费用（不包括自负和分类自
负部分的医疗费用））×50%
被保险人不论一次或多次住院治疗，我们均按上述约定给付“住院自费医疗费用保险金”，但累计给付金额以本合同约定的保险金额为限，累计给付金额达到本合同约定的保险金额时，对被保险人的保险责任终止。
被保险人在保险期间内住院且当保险期间届满时仍未出院的，您在保险期间届满前重新申请为被保险人投保本产品，并经我们同意，交纳保险费，获得新的保险合同的，其住院自费医疗费用根据住院天数在两个保险期间的分配分别承担保险责任；我们不同意承保新的保险合同的，我们对其保险期间届满后 30日（含）内所发生的住院自费医疗费用，仍按本合同上述规定支付范围和支付比例给付保险金。
我们在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于基．本．医．疗．保．险．
11、城乡居民大病保险12或公费医疗13保障、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险
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机构）获得补偿，我们按照住院自费医疗费用补偿原则进行给付。
【住院自费医疗费用补偿原则】：将住院自费医疗费用减去其他途径给付的费用后得出 A 值，同时将住院自费医疗费用（不扣除其他途径支付费用）按责任给付标准正常理算后得到B 值，按照A、B 两个值中较小的值给付。
第六条 责任免除
因下列情形之一造成被保险人住院自费医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责任：一、 您对被保险人的故意杀害、故意伤害；
二、 被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗；
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三、 患先天性畸形、变形和染色体异常14（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（I．C．D．-．1．0．）15为准）；
四、 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
五、 被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；六、 被保险人斗殴16、醉酒17，主动吸食或注射毒品18；
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七、 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定使用非处方药19不在
此限）；
八、 被保险人酒后驾驶20，无合法有效驾驶证驾驶21，或驾驶无合法有效行驶证22的机动车23；
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九、 被保险人参加潜水24、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩25或攀爬建筑物、探险26、武术比赛27、
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摔跤比赛、特技表演28、赛马、赛车等高风险运动；
十、 被保险人戒酒或戒毒治疗、心理治疗、变性手术、整容整形或矫形手术；
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十一、 疗养、康复治疗29、包皮环切、非医学必需的激素治疗、脱发治疗、美容、减肥、丰胸或者
缩胸手术、睡眠有关的研究或者治疗、戒烟、矫形、视力矫正手术、非意外伤害事故所致的整容手术；
十二、 使用假体装置、各种矫正器（包括义肢、义眼，及非急救中使用的颈托、夹板）、轮椅及各种电动助行器械、助听器；常规视力检查、配制眼镜或隐形眼镜、视力治疗或视力训练；
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十三、 因医疗事故30导致的医疗费用；
十四、 被保险人的精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）为准）；
十五、 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染、恐怖主义行为；
十六、 被保险人作为捐赠人而进行的器官或组织摘除，器官供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送器官；
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十七、 未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；十八、 遗传性疾病31、先天性疾病、性病；
十九、 被保险人接受所有牙科治疗、牙齿矫正、安装义齿、牙托；
二十、 避孕、节育（含绝育以及绝育恢复手术）、治疗不孕不育症、人工受孕、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、产前产后检查、性功能相关医疗，或由前述情形导致的并发症的治疗；
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二十一、因工负伤、职业病32引起的医疗费用；
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二十二、感染艾滋病病毒或患艾滋病33期间发生的所有医疗费用；
二十三、被保险人首次投保前所患“恶性肿瘤——重度”34、“特定肿瘤”35、心脏病（心功能不全Ⅱ
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级及Ⅱ级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压（Ⅱ级及Ⅱ级以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病（伴蛋白尿）、再生障碍性贫血、癫痫病、《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类和乙类传染病、已有伤残的治疗和康复所发生的医疗费用支出；
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二十四、未经医保结算的医疗费用（上海市质子重离子医院除外）；二十五、代配药、外配药36、代诊；
二十六、法律规定的其他情形。
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除上述责任免除款项外，本合同其他免除责任的条款，详见本合同“第五条 保险责任”、“第九条 明确说明与如实告知”、“第十二条 保险事故37的通知”、“第十六条 年龄确定与错误处理”以及尾注释义中
相关字体加粗内容。
第七条 保险金额和保险费
本合同的保险金额为人民币 10 万元。保险金额在保险单上载明。您应于投保时一次性支付保险费。
第八条 保险期间
本合同的保险期间为 1 年，保险期间在保险单上载明。
第九条 明确说明与如实告知
订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。对本合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。
如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提
高保险费率的，我们有权解除本合同。
如果您故意不履行如实告知义务，对于解除本合同前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于解除本合同前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。
我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。
第十条 我们合同解除权的限制
前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。
第十一条 受益人
除另有指定外，本合同保险金受益人为被保险人本人。
第十二条 保险事故通知
您或受益人应当在知道保险事故后 10 日内通知我们。
如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
被保险人应在您与我们约定的医院住院，若因急诊未在约定医院住院的，应在住院后3 日内通知我们，并根据病情好转情况及时转入约定的医院。若确需在非约定的医院住院的，应向我们提出书面申请，我们在接到申请后3 日内给予答复，对于我们同意在非约定的医院住院的，我们按约定承担给付保险金的责任。
第十三条 保险金申请
由受益人作为保险金申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：一、保险合同或电子保险单号；
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二、受益人的有效身份证件38；
三、指定医院或上海市质子重离子医院出具的住院医疗费用原始发票、费用明细清单、门急诊病历复印件、出院小结或住院病历复印件；
四、所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等有关的其他证明和资料；
五、被保险人以公费医疗、基本医疗保险参保人员身份接受治疗的，如上述单证中部分医疗费用已由公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险支付，还须提供公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险经办机构开具的医疗费用报销分割单原件或按公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的证明；
六、不受理外配药发票及到药房自行购买的药费发票。
保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
申请人申请保险金时，如提供的以上证明和资料不完整，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
受益人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，由其父母或其他监护人作为申请人向我们申请给付保险金。
第十四条 保险金给付
我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在 5 日内（但您、被保险人或者受益人补
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充提供有关证明和资料的期间不计算在内）作出核定；情形复杂39的，在 30 日内作出核定。另有约定的按
约定内容执行。
对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。
我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，会赔偿受益人因此受到的损失。“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。
对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
第十五条 诉讼时效
受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计
算。
第十六条 年龄确定与错误处理
一、被保险人的年龄以周岁计算。
二、您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：
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1、您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，我们有权解除合同，并向您退还本合同的现金价值40。我们行使合同解除权适用“第十条 我们合同
解除权的限制”的规定。
2、您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。
3、您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费无息退还给您。
4、您申报的被保险人年龄不真实，致使本合同的现金价值与实际不符的，我们有权根据被保险人的实际年龄调整。
第十七条 联系方式变更
您的住所、通讯地址或者电话等联系方式变更时，应及时以书面形式或者双方认可的其他形式通知我们。如果您未以书面形式或者双方认可的其他形式通知我们，我们按本合同载明的最后住所、通讯地址或电话等联系方式发送的有关通知，均视为已送达您。
第十八条 合同内容变更
在本合同有效期内，经您和我们协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您和我们订立书面的变更协议。
第十九条 您解除合同的手续
如您申请解除本合同，须填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：一、保险合同；
二、您的有效身份证件。
自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还本合同的现金价值。
如本合同保险期间内已发生过保险金给付或发生保险事故但尚未给付保险金的，我们不退还本合同的现金价值。
您解除合同会受到一定损失。
第二十条 合同效力的终止
发生下列情况之一时，本合同效力终止：
一、您于合同有效期内向我们申请解除本合同；
二、被保险人身故（在未发生保险金给付的情况下，我们向您退还本合同的现金价值，但因您对被保险人的故意杀害、故意伤害而导致被保险人身故的，我们向被保险人的继承人退还本合同的现金价值）；
三、本合同保险期间届满；
四、本合同约定的其他效力终止的情况。
第二十一条 争议处理
本合同履行过程中，双方发生争议时，可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式：
一、因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，提交本合同约定的仲裁委员会仲裁；二、因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。
1 周岁：以有效身份证件中记载的出生日期为计算基础，满一年为一周岁，不足一年的不计。
2 首次投保：指您为被保险人在本公司第一次投保本保险的情形。
3 重新投保：指您曾经在本公司投保本保险，但在本合同当期保险期间届满前未提出投保申请，且在本合同终止后再次投保本保险的情形。重新投保保险合同的生效日晚于原保险单到期日的次日。
4 政策实施之日：指上海政府下发关于个人医保账户购买商业保险的红头文件中载明的政策实施之日。
5 意外伤害事故：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的、使身体受到伤害的客观事件。本合同所述的因意外伤害导致的身故，不包括猝死。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。
6 住院：指被保险人确因意外伤害事故或患疾病而入住医疗机构之正式病房进行治疗，并正式办理入出院
手续，不包括住入急诊观察室、家庭病床、联合病房、康复医院（病房）、疗养院、挂床住院、日间住院病房及其他不合理的住院。
挂床住院，指被保险人住院过程中 1 日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或 1 日内住院不满 24 小时，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外。
7 指定医院普通病房：指上海市辖区内各医保定点公立医院普通病房（不包括如特需医疗、国际医疗等的
病房）。
8 合理且必要：指被保险人发生的各项医疗费用应符合下列所有条件：
（1）治疗疾病所必需的项目；
（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；
（3）由医师开具的处方药或医嘱；
（4）非试验性的、研究性的项目；
（5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否合理且必要由我们根据客观、审慎、合理的原则进行核定，若被保险人对核定结果有不同意见，可委托双方认可的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
9 自费医疗费用：指被保险人在住院期间实际发生的属于自费部分的药品费、住院手术费、床位费和其他
费用。
（1）药品费
是指根据医生处方使用的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产药品，包括西药、中成药和中草药，且已经过我们审核同意的药品。
（2）住院手术费
指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用,包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费等；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。
（3）床位费
指被保险人在住院期间发生的医疗机构床位的费用,不包括陪人床、观察病房床位和家庭病床的费用。
（4）其他费用
指被保险人在住院期间发生的除药品费、手术费及床位费及膳食费以外的以下费用：化验费、检查费；
输氧费；
病室治疗费、诊疗费、冷暖气费用、医生诊查费、护理费；本地救护车费；
注射费；
物理治疗费；
包扎科、普通外科夹板及石膏整形费用；
材料费：指在住院期间医生或者护士在为被保险人进行的各种治疗中所使用的医疗器材和医用材料。
10 自负和分类自负部分的医疗费用：自负医疗费用是指根据上海市城镇职工基本医疗保险相关规定，对于医保结算范围内的医疗费用，扣除分类自负费用后，再按规定由个人自负的费用。分类自负医疗费用是指根据上海市城镇职工基本医疗保险相关规定，在基本医疗保险支付部分费用项目中，先由参保人员个人按规定比例或差额进行现金自付的费用。
11 基本医疗保险：是指《中华人民共和国社会保险法》所规定的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保
险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等基本医疗保险保障项目，《中华人民共和国社会保险法》及其配套的司法解释等法律法规如有更新、替代和补充的，以最新法律规定为准。
12 城乡居民大病保险：是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对城乡居民大病患者发生的高额医疗费用给
予进一步保障的制度性安排。
13 公费医疗：指国家通过医疗卫生部门向享受人员提供的制度规定范围内的免费医疗预防，是国家为保障享受人员身体健康而设立的一种社会保障制度。
14 先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、
变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定。
15 ICD-10：指《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）,是世界卫生组织（WHO）
发布的国际通用的疾病分类方法。
16 斗殴：指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。斗殴的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件，则以上述法律文件为准。
17 醉酒：指每百毫升血液的酒精含量大于或等于 100 毫克。
18 毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国
家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
19 非处方药：指由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，消费者可以
自行判断、购买和使用的药品。
20 酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，被公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
21 无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：
（1）没有取得驾驶资格；
（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
（3）持审验不合格或过期的驾驶证驾驶；
（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；
（5）因道路交通安全违法行为，在一个记分周期内，被公安机关交通管理部门累积记分达到 12 分。
22 无合法有效行驶证：指下列情形之一：
（1）未取得行驶证；
（2）机动车被依法注销登记的；
（3）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
23 机动车：指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
24 潜水：指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
25 攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
26 探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。
27 武术比赛：指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对
抗性比赛。
28 特技表演：指进行马术、杂技、驯兽等表演。
29 康复治疗：指在康复医疗机构、康复科诊治或者接受以促进机体各项功能恢复为目的的医疗方法，如理疗、按摩、推拿、生物反馈疗法、康复营养、康复护理等。
30 医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊
疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
31 遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征，以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》
（ICD-10）为准。
32 职业病：指企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业病的认定需遵循《中华人民共和国职业病防治法》中的相关规定及鉴定程序。
33 感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺
陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
34 恶性肿瘤——重度：
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定义根据中国保险行业协会 2020 年发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订版）》作出。指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查 41（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界
卫生组织（WHO， World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版
（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（I．C．D．-．O．-．3．）42 的肿瘤形态学编码属于 3、 6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”：
Ⅰ ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：
a. 原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；
b. 交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；
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Ⅱ TNM 分期 43 为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；
Ⅲ TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌；
Ⅳ 黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；
Ⅴ 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；
Ⅵ 相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；
Ⅶ 未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
35 特定肿瘤：特定肿瘤的定义由我们根据通行的医学标准制定。指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查
（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO， World Health Organization）
《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴，但不在“恶性肿瘤——重度”保障范围的疾病。且特指下列二项之一：
（1）TNM 分期为 I 期或更轻分期的甲状腺癌；
（2）未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
36 代配药、外配药：代配药指患者在未就诊情况下委托他人去医疗机构代为配药的行为。外配药指患者在
就诊医疗机构之外的地方进行配药的行为。
37 保险事故：是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
38 有效身份证件：指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如居民身份证、按规定可使用的有效护照、警官证、户口簿等证件。
中国内地居民，必须提供二代的18位中华人民共和国居民身份证及信息；中国港澳居民，必须提供港澳居民来往内地通行证及信息；中国台湾居民，必须提供台湾居民来往大陆通行证及信息；外籍人员，必须提供本国护照及信息。
若无法提供以上身份证件类型的，被保险人须向我们提供能够证明其身份的合理唯一的其他有效身份证件。
39 情形复杂：指保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等在我们收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后 5 日内无法确定，需要进一步核实。
40 现金价值：指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由我们退还的那部
分金额。本合同保险单的现金价值＝本合同的保险费×80％×（1－n/m），其中 n 为本合同已生效的天数， m 为本合同保险期间的天数。合同已生效的天数不足一天的按一天计算。
41 组织病理学检查：组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体采取病变组织
块，经过包埋、切片后，进行病理检查的方法。
通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞，制成涂片，进行病理检查的方法，属于细胞病理学检查，不属于组织病理学检查。
42 ICD-O-3：指《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3），是 WHO 发布的针对 ICD 中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码：0 代表良性肿瘤；1 代表动态未定性肿瘤； 2 代表原位癌和非侵袭性癌；3 代表恶性肿瘤（原发性）；6 代表恶性肿瘤（转移性）；9 代表恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）。如果出现 ICD-10 与 ICD-O-3 不一致的情况，以 ICD-O-3 为准。
43 TNM 分期：TNM 分期采用 AJCC 癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会
TNM 委员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T 指原发肿瘤的大小、形态等；N 指淋巴结
的转移情况；M 指有无其它脏器的转移情况。甲状腺癌的 TNM 分期采用目前现行的AJCC 第八版定义标准，我国国家卫生健康委员会 2018 年发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018 年版）》也采用此定义标准，具体见下：
甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle 细胞癌和未分化癌
pTX：原发肿瘤不能评估 pT0：无肿瘤证据
pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm T1a 肿瘤最大径≤1cm
T1b 肿瘤最大径＞1cm，≤2cm pT2：肿瘤 2～4cm
pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌 pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内
pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小
带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4：大体侵犯甲状腺外带状肌外
pT4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织 pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管
甲状腺髓样癌
pTX：原发肿瘤不能评估 pT0：无肿瘤证据
pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm T1a 肿瘤最大径≤1cm
T1b 肿瘤最大径＞1cm，≤2cm pT2：肿瘤 2～4cm
pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌 pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内
pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小
带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4：进展期病变
pT4a：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
pT4b：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌
pNx：区域淋巴结无法评估 pN0：无淋巴结转移证据 pN1：区域淋巴结转移
pN1a：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian 或上纵隔）淋巴结，可以为单侧或双侧。
pN1b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋巴结转移。远处转移：适用于所有甲状腺癌
乳头状或滤泡状癌（分化型） | |||
年龄＜55 岁 | |||
T | N | M | |
Ⅰ期 | 任何 | 任何 | 0 |
Ⅱ期 | 任何 | 任何 | 1 |
M0：无远处转移 M1：有远处转移
年龄≥55 岁 | |||
Ⅰ期 | 1 | 0/x | 0 |
2 | 0/x | 0 | |
Ⅱ期 | 1～2 | 1 | 0 |
3a～3b | 任何 | 0 | |
Ⅲ期 | 4a | 任何 | 0 |
ⅣA 期 | 4b | 任何 | 0 |
ⅣB 期 | 任何 | 任何 | 1 |
髓样癌（所有年龄组） | |||
Ⅰ期 | 1 | 0 | 0 |
Ⅱ期 | 2～3 | 0 | 0 |
Ⅲ期 | 1～3 | 1a | 0 |
ⅣA 期 | 4a | 任何 | 0 |
1～3 | 1b | 0 | |
ⅣB 期 | 4b | 任何 | 0 |
ⅣC 期 | 任何 | 任何 | 1 |
未分化癌（所有年龄组） | |||
ⅣA 期 | 1～3a | 0/x | 0 |
ⅣB 期 | 1～3a | 1 | 0 |
3b～4 | 任何 | 0 | |
ⅣC 期 | 任何 | 任何 | 1 |
注：以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。
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