ziz clinic 御中

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未xx者同意書

年 月 日

私は、下記申込者が未xxであることから親権者として申込者が受ける施術、治療に際しその内容、効果、合併症、副作用、それに関わる各支払い契約に関して親権者として同意し、その契約を締結することに合意致します。

ふりがな
申込者氏名
生年月日
住所	〒 -
電話番号

◎以下は必ず親権者本人がご記入ください

親権者氏名

印

ふりがな

続柄

住所 〒 ―

電話番号 ― ―

〒150-0042

xxxxxxxxxx00-0 XXXXX XXXXXXX Xxxx 0x