注册编号：C00020832512021073010231

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新疆前海联合财产保险股份有限公司 前海财险个人门（急）诊医疗保险条款

总则

第一条 x保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证以及批单等书面文件组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 x保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他自然人、法人、非法人组织。

第三条 符合本保险合同的约定，身体健康、能正常工作或正常生活的自然人均可作为本保险合同的被保险人。

第四条 除本保险合同另有约定外，本保险合同保险金的受益人为被保险人本人。保险责任

第五条 在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（见释义1）事故或在保险xxx的

等待期（见释义2）满后罹患疾病，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级及以上公立医院或保险人认可的医疗机构（以保单载明为准）接受门（急）诊（见释义3）治疗的，对被保险人每次治疗实际支出的、符合保险单签发地社会基本医疗保险（见释义4）范围内可报销的、必要且合理的医疗费用，保险人在扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗保险、工作单位、包括保险人在内的任何商业保险机构获得的医疗费用补偿及本保险合同约定的免赔额后，对剩余部分费用根据本保险合同约定的给付比例给付门（急）诊医疗保险金，每日门诊急诊次数以一次为限。

保险人承担给付医疗保险金的责任以保险xxx的累计门（急）诊医疗费用保险金额或累计就诊次数为限，对被保险人累计给付医疗保险金达到保险xxx的累计门（急）诊 医疗费用保险金额或被保险人就诊次数达到保险xxx的累计就诊次数时（以先到者为准），本保险合同责任终止。

第六条 x保险合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得本保险合同责任范围内的医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本保险险合同的约定进行给付。基本医疗保险个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

责任免除

第七条 下列原因造成被保险人接受门（急）诊治疗的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人的故意行为；

（二）被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自伤、自杀时为无民事行为能力人的除外；

（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（四）恐怖袭击、战争、军事行动、暴动或武装叛乱；

（五）被保险人从事高风险运动（见释义 5），包括但不限于潜水、滑水、冲浪、赛艇、漂流、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩、攀登海拔 3500 米以上的独立山峰、滑雪、武术比赛、摔跤、马术、赛马、赛车、特技表演（含训练）、替身表演（含训练）、探险或考察活动（洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等）、生存训练等；

（六）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

（七）被保险人投保前所患既往症（见释义 6）；等待期内发生的疾病或在等待期后确诊，但在等待期内已接受与确诊疾病直接相关的检验检查的；

（八）医疗事故、医疗过错和职业病；

（九）被保险人怀孕（含宫外孕）、保胎、产前产后检查、非意外原因导致的流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕；

（十）被保险人接受非因意外伤害而进行的整形、美容手术、变性手术、以减重为目的的手术；

（十一）被保险人非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正及相关检查，以因任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形；

（十二）被保险人接受扁桃体手术、包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术；

（十三）被保险人接受疝（疝气）、性功能障碍、椎间盘突出或膨出、关节紊乱（综合征）、骨质增生、骨质疏松的治疗；

（十四）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（十五）被保险人患先天性疾病、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（以世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）为准）。

第八条 被保险人在下列期间发生事故，保险人也不承担给付保险金责任：

（一）被保险人在犯罪活动期间或者抗拒依法采取的刑事强制措施期间；

（二）被保险人醉酒或者受毒品、管制药物的影响期间；

（三）被保险人存在精神或行为障碍（以世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）分类为准）期间；

（四）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶（见释义 7)或者驾驶无有效行驶证(见释义 8）的机动交通工具期间；

（五）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见释义 9）期间。

第九条 下列损失，保险人也不承担给付保险金责任：

（一）被保险人接受预防、保健、康复治疗的费用；

（二）被保险人在不符合本保险合同约定的医院就诊发生的医疗费用。

保险金额、免赔额和给付比例

第十条 x保险合同的每次门（急）诊医疗费用保险金额、累计门（急）诊医疗费用保险金额、年度累计就诊次数由投保人、保险人在订立保险合同时协商确定，并在保险单中载明。

第十一条 x保险合同的每次门（急）诊医疗费用免赔额和给付比例由投保人、保险人在订立本保险合同时协商确定，并在保险单上载明。

保险期间和不保证续保

第十二条 x保险合同的保险期间由投保人、保险人双方协商确定，并在保险合同中载明，且最长不得超过一年。

第十三条 x保险合同为不保证续保保险合同。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

保险人义务

第十四条 订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十五条 x保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。第十六条 保险人按照条款的约定，认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资

料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十七条 保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时做出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内做出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定做出核定后，对不属于保险责任的，应当自做出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十八条 保险人自收到给付的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十九条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投

保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。

第二十条 除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时一次性交清保险费。

第二十一条 投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第二十二条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知

保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力（见释义 10）而导致的迟延。

保险金申请

第二十三条 保险金申请人（见释义 11）向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（一）保险金给付申请书；

（二）保险单或其他保险凭证；

（三）保险金申请人的身份证明；

（四）医院出具的病历、检查检验报告及医疗费用原始凭证；

（五）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

（六）若身故保险金受益人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

争议处理和法律适用

第二十四条 因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险xxx的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

第二十五条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区）。

第二十六条 保险金受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。法律另有规定的，从其规定。

其他事项

第二十七条 投保人和保险人可以协商变更合同内容。变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或附贴批单，或者投保人和保险人订立变更的书面协议。

第二十八条 保险责任开始后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：

（一）保险合同解除申请书；

（二）保险单或其他保险凭证；

（三）保险费交付凭证；

（四）投保人身份证明。

投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同自保险人收到投保人的书面申请之日的二十四时起终止，保险人应于收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还保险单的未满期净保费（见释义 12）。

释义

1.意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

2.等待期：指自本保险合同生效日起计算的一段时间，具体天数由保险人和投保人在投保时约定并在本保险合同上载明。

3.门（急）诊：指被保险人因意外伤害事故或疾病至医院的门诊部或急诊部进行治疗。

4.社会基本医疗保险：本保险合同所称的社会基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的社会基本医疗保障项目。

5.高风险运动：指比一般常规性的运动风险等级更高、更容易发生人身伤害的运动，在进行此类运动前需有充分的心理准备和行动上的准备，必须具备一般人不具备的相关知识和技能或者必须在接受专业人士提供的培训或训练之后方能掌握。被保险人进行此类运动时须具备相关防护措施或设施，以避免发生损失或减轻损失。以下是一些常见高风险运动的释义：

潜水：指借助辅助呼吸器材在江、河、湖、水库、运河等各种水域的水面下进行的活

动。

漂流：指利用橡皮艇、竹筏等无动力装置，在水流中顺流而下的一种水上活动。

跳伞：是指跳伞人员乘飞机、气球等航空器或其他器械升至高空后跳下，或者从陡峭的

山顶、高地上跳下，借助降落伞等工具着陆的一项活动。

攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如xx漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

生存训练：是指在远离居民点的山区、丛林、荒漠、高原、孤岛等野外环境中，在不完全依靠外部提供生存、生活的物质条件下，依靠个人、集体的努力保存生命、维持健康生活能力的训练。

武术比赛：指两人或两人以上对抗柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

摔跤：指两个人徒手相搏，按一定的规则，以各种方法摔倒对手的活动。特技表演：指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

赛马：指比赛骑马速度的运动项目或活动。赛车：指比赛车辆速度的运动项目或活动。

6.既往症：指在本合同生效前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病。通常有以下情况：

（1）本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

（2）本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；

（3）本合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。

症状：指被保险人病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。体征：指被保险人的体表或内部结构发生可以察觉的改变。

7.无有效驾驶证：

指被保险人存在下列情形之一者：

（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动

车；

（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营

业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

8.无有效行驶证：指下列情形之一：

（1）机动车被依法注销登记的；

（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具；

（3）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

9.感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

10.不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

11.保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然

人。

12.未满期净保费：未满期净保费=净保费×[1-(m/n)],其中，m为已生效天数,n为保险

期间的天数，经过日期不足一日的按一日计算。若本保险合同已发生保险金给付，未满期净保费为零。