事 業 者 名 称 岸本建設株式会社 代 表 者 氏 名 代表取締役 岸本 浩二 本 社 所 在 地（ 連 絡 先 ） 岡山市北区今 5 丁目 5 番 16 号電話：086-241-2295 FAX:086-241-8517 設 立 年 月 日 昭和 47 年 9 月 29 日 事 業 所 名 称 ともにホーム 夢の木 岡 山 県 指 定事 業 所 番 号 3321300067 号 指 定 年 月 日 令和 5 年 11 月 1 日 事業所所在地 赤磐市日古木 766-1 フェアフォレストあかいわ...
日中サービス支援型指定共同生活援助
この「重要事項説明書」は、当事業所とサービス利用契約の締結を希望される方に対して、社会福祉法第 76 条及び「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援する法律に基づく指
定障害福祉サービススの事業等の従業者、設備及び運営の基準に関する条例（平成 24 年岡山
県条例第 52 号）」の規定に基づき、当事業所の概要や提供するサービスの内容、契約を締結する前に知っておいていただきたいことなどを事業者が説明するものです。
１ 日中サービス支援型共同生活援助サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称 | xx建設株式会社 |
代 表 者 氏 名 | 代表取締役 xx xx |
本 社 所 在 地 （ 連 絡 先 ） | xxxxxx 0 xx 0 x 00 x 電話：000-000-0000 FAX:000-000-0000 |
設 立 年 月 日 | 昭和 47 年 9 月 29 日 |
２ サービス提供を担当する事業所について
(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称 | ともにホーム 夢のx |
x x x x x事 業 所 番 号 | 3321300067 号 |
x x 年 月 日 | 令和 5 年 11 月 1 日 |
事業所所在地 | xxxxxx 000-0 xxxxxxxxxxxx |
x x 者 | xx xx |
サービス管理責任者 | xx xx |
連 絡 先相談担当者名 | 電話：000-000-0000 FAX：000-000-0000 相談担当者：xx xx |
住 居 の 名 称 | ともにホーム 夢の木 Ⅰ番館 Ⅱ番館 |
住居の所在地 | xxxxxx 000-0 xxxxxxxxxxxx |
主たる対象者 | 特定しない |
利 用 定 員 | 16 人（男性 8 人、女性 8 人） |
開 設 年 月 日 | 令和 5 年 11 月 1 日 |
(2) 事業の目的および運営方針
事 業 の 目 的 | 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に規定する日中サービス支援型指定共同生活援助の事業の適正な運営を確保するために必要な人員配置及び管理運営を行い、利用者に対する適切なサービスを提供することを目的とします。 |
運 営 方 針 | 常時の支援体制を確保することにより、利用者が地域において、家庭的な環境及び地域住民との交流の下で自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、当該利用者の身体及び精神の状況並びにその置かれている環境に応じて共同生活住居において相談、入浴、排せつ又は食事の介護その他の日常生活上の援助を適切かつ効果的に行います。 |
３ 共同生活住居の構造・設備等について
(1) 住 居
構 造 | 木造合金メッキ鋼ぶき 2 階建 |
敷 地 x x | 983.39 ㎡ |
延 床 x x | 864.0 ㎡ |
(2) 設 備
設 | 備 | の | 種 | 類 | 部 屋 数 | 備 考 |
居 | 室 | 16 x | x室個室、各部屋 9.5 ㎡以上 | |||
食 | 堂 | 2 室 | ||||
洗 | 面 | 所 | 18 室 | 各個室の他、共用の洗面所があります。 | ||
ト | イ | レ | 18 室 | 各個室の他、共用のトイレがあります。 | ||
風 | 呂 | 場 | 18 室 | 各個室の他、共用の風呂場があります。 | ||
居間（リビング） | 2 室 | |||||
洗 | 濯 | 室 | 2 室 | |||
汚 | 物 | 処 | 理 | 室 | 2 室 | |
倉 | 庫 | 2 室 | ||||
４ サービス提供を行う職員体制
(1) 職務の内容
職 種 | 職 務 x x |
x x 者 | 管理者は、従業者及び業務の管理その他の管理をxx的に行うとともに、従業者に法令等を遵守させるため必要な指揮命令を行います。 |
サービス管理責任者 | サービス管理責任者は、個別支援計画の作成に関する業務のほか、次に掲げる業務を行います。 ア 利用申込者の利用に際し、その者に係る指定障害福祉サービス事業者等に対する照会等により、その者の身体及び精神の状況、当事業所以外における指定障害福祉サービス等の利用状況等を把握すること。 イ 利用者の身体及び精神の状況、その置かれている環境等に照らし、利用者が自立した日常生活を営むことができるよう定期的に検討するとともに、自立した日常生活を営むことができると認められる利用者に対し、必要な支援を行うこと。 ウ 利用者が自立した社会生活を営むことができるよう指定生活介護事業所等との連絡調整を行うこと。 エ 他の従業者に対する技術指導及び助言を行うこと。 |
世 話 人 | 世話人は、食事の提供や生活上の相談等、日常生活を適切に援助します。 |
生 活 支 援 員 | 生活支援員は、利用者に対して、入浴、排せつ又は食事の介護等を行います。 |
(2) 職員の配置状況
職種 | 員数 | 常勤 | 非常勤 | 備考 | ||
専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | |||
x x 者 | 1 | 1 | サービス管理責任者と兼務 | |||
サービス管理責任者 | 1 | 1 | 管理者と兼務 | |||
世 話 人 | 18 | 3 | 15 | |||
生 活 支 援 員 | 6 | 2 | 4 | |||
(3) 勤務体系
職 x | x 務 体 系 |
x x 者 | 9：00～18：00 |
サービス管理責任者 | 9：00～18：00 |
世 話 人 | 別紙勤務表により勤務する。 |
生 活 支 援 員 | 別紙勤務表により勤務する。 |
５ 提供するサービスの内容と料金および利用者負担額について
(1) 提供するサービスの内容
サ ー ビ ス の 種 類 | サ ー ビ ス の 内 容 |
共 同 生 活 援 助計 画 の x x | 利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、生活全般の質を向上させるための課題や目標、支援の方針等を記載した共同生活援助計画を作成します。 |
利 用 者 に対 す る 相 談 | 利用者及びその家族が希望する生活や利用者の心身の状況等を把握し、適切な相談、助言、援助等を行います。 |
食 事 の 提 供 | 食事サービス提供業者の栄養士と連携し、バラエティーに富んだ献立を工夫し、提供します。（食材料費及び食事に係る水道光熱費は対象外サービスとなっており、別途実費を徴収いたします。） （食事時間） 朝食 7 時 30 分から 9 時 昼食 12 時から 13 時 30 分 夕食 18 時から 19 時 30 分 |
健 康 x x | 世話人等により観察、疾病予防、健康管理を行います。緊急時には必要により、主治医あるいは協力医療機関等に責任をもって引き継ぎます。また、利用者が外部の医療機関に通院する場合には、その付き添い等について配慮します。 |
金 銭 x x x 援 助 | 生活費の管理方法や使途方法等について必要に応じて相談支援を行います。 |
余 暇 活 動 の 支 援 | 地域商店への単独買い物等を支援し、自主性を尊重するとともに、余暇活動として地域行事の情報を提供し、参加を促進します。 |
緊 急 時 の 対 応 | サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。 |
日中活動の場等との 連 絡 ・ x x | 日中、自立訓練事業やデイサービス等他のサービスを利用する場合、また職場に通勤する場合等に、必要に応じてサービス提供事業者や職場等と連絡･調整を行います。 |
財産管理等の日常生活に必要な援助 | 食事、排泄、入浴、着替え、整容等について日常生活に必要な援助を行うとともに、財産管理に支援が必要な利用者について、xx後見制度の利用を促進するなど必要な援助を行います。 |
夜間における支援 | 夜間において支援を行うものを配置し、就寝準備の確認、寝返りや排泄等の支援を行うとともに、緊急時の対応を行います。 |
体 験 利 用 にお け る 支 援 | 契約を希望されている方に、生活上の不安の解消等を目的として、正式な契約締結前に「体験利用」として支援を行います。 |
(3) 提供するサービスの料金とその利用者負担額について
提供するサービスについて、厚生労働省の告示の単価（別表）による利用料が発生します。利用者負担は、原則利用料の１割となっていますが、所得に応じて市町村が定めた利用者負 担上限額を上限としています。ひと月に利用したサービス量にかかわらず、それ以上の負担は
生じません。
負担上限月額等に関する詳細については、お住まいの市町村窓口までお問合せください。
※ 介護給付費等について事業者が代理受領を行わない(利用者が償還払いを希望する)場合は、介護給付費等の全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に介護給付費等の支給（利用者負担額を除く）を申請してください。
【別 表】
① 利用料金
利用料金は、下表のとおり障害支援区分により定められています。日中サービス支援型共同生活援助サービス費（Ⅰ）※日額
区分６ | 区分５ | 区分４ | 区分３ | 区分２ | 区分１以下 | |
日中サービス支援型共同生活援助サービス費（Ⅰ）（日額） | 997 円/日 | 880 円/日 | 771 円/日 | 524 円/日 | ||
日中を共同生活住居以外で過ごす場合 | 765 円/日 | 627 円/日 | 539 円/日 | 407 円/日 | 270 円/日 | 253 円/日 |
② 加算項目
ア 事業所がとっている体制により、下表のとおり料金が加算されます。※日額
加 算 項 目 | 利 用 料 | x x |
福祉専門職員配置等加算（Ⅰ） 福祉専門職員配置等加算（Ⅱ） 福祉専門職員配置等加算（Ⅲ） | 10 円/日 7 円/日 4 円/日 | (Ⅰ)(Ⅱ)の場合 生活支援員のうち、有資格者が一定割合以上場合、利用 １日につき加算されます。 (Ⅲ) 生活支援員のうち、勤務形態が常勤のものが 75%、又は勤続年数が３年以上のものが 30%を超える場合、利用１日につき加算されます。 |
医療連携体制加 算 （Ⅶ） | 39 円/日 | 訪問看護ステーションとの連携により、看護職員が事業所等を訪問して利用者に対して看護を行った場合や介護職員等にたんの吸引等に係る指導を行った場合、利用 １日につき加算されます。 |
イ 事業所がとった対応の内容により、下表のとおり料金が加算されます。
加 算 項 目 | 利 用 料 | x x |
人員配置加算（Ⅴ） | 138 単位/日 ※区分４以上 | 施設基準（基準上の人員に加え、特定従業者数換算方法で 7.5:1 以上の世話人等を配置）を満たしている場合に加算されます。 |
121 単位/日 ※区分 3 | ||
人員配置加算（Ⅶ） | 138 単位/日 ※区分４以上 | 施設基準（基準上の人員に加え、特定従業者数換算方法で 7.5:1 以上の世話人等を配置）を満たしている場合に加算されます。日中系サービスを利用した場合に適用されます。 |
121 単位/日 ※区分 3 | ||
自立生活支援加算 （Ⅱ） | 500 単位/回 | 退居する利用者に対し、退去後の居住の場の確保、在宅サービスの連絡調整等を行った場合に加算されます（入居中 2 回、退去後 1 回を限度）。 |
入院時支援特別加算 | 561 円/1 回 ※3 日以上 7 日未満 1122 円/1 回 ※7 日以上 | 病院又は診療所を訪問し、入院期間中の被服等の準備や利用者の相談支援など、日常生活上の支援を行うとともに、退院後の円滑な生活移行が可能となるよう、病院又は診療所との連絡調整を行った場合、１月に１回加算されます。入院期間により利用料が異なります。 |
帰 宅 x x 援 加 算 | 187 円/1 回 ※3 日以上 7 日未満 374 円/1 回 ※7 日以上 | 利用者が外泊した際、家族等との連絡調整や交通手段の確保等の支援を行った場合、１月に１回加算されます。帰宅期間により利用料が異なります。 |
長 期 入 院 x x 援特 別 加 算 | 150 円/日 | 長期にわたる入院の際、病院又は診療所を訪問し、入院期間中の被服等の準備や利用者の相談支援など、日常生活上の支援を行うとともに、退院後の円滑な生活移行が可能となるよう、病院又は診療所との連絡調整を行った場合、入院１日につき加算されます。 |
長期帰宅時支援加算 | 50 円/日 | 長期にわたる外泊の際、利用者が外泊した際、家族等との連絡調整や交通手段の確保等の支援を行った場合、外泊１日につき加算されます。 |
６ その他の費用について
x x | 料 金 |
家 賃 | 月額 37,000 円 ※体験利用については 1,200 円/日 |
光熱水費 | 実費 ※体験利用については 350 円/日 |
食材料費 | 朝食 250 円、昼食 500 円、 夕食 450 円 |
日用品費 ※共用分です。 | 月額 2,000 円 ※体験利用については 100 円/日 |
その他日常生活において通常必要となるものに係る費用であって、その利用者に負担させることが適当と認められるもの | 実費相当額 |
７ 利用者負担額及びその他の費用の支払い方法について
利用者負担額及びその他の費用について、サービスを利用した月の翌月末日までに利用月分の請求書をお届けします。サービス提供の記録と内容を照合のうえ、請求月の月末までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
(ア)現金支払い
(イ)利用者指定口座からの自動振替 (ウ)事業者指定口座への振り込み
お支払いを確認しましたら、必ず領収書をお渡ししますので、保管をお願いします。
また、介護給付費等について市町村より給付を受けた場合は、受領通知をお渡ししますので、必ず保管をお願いします。
※ 利用料、その他の費用の支払いについて、支払い能力があるにもかかわらず支払い期日から
３月以上遅延し、故意に支払いの督促から 14 日以内にお支払がない場合には、契約を解約した上で、未払い分をお支払いただくことがあります。
８ サービスの提供にあたっての留意事項
(1) 市町村の支給決定内容等の確認
サービスの提供に先立って、受給者証に記載された支給量・支給内容・利用者負担上限月額を確認させていただきます。受給者証の住所、支給量などに変更があった場合は速やかに事業者にお知らせください。
(2) 共同生活援助計画の作成
確認した支給決定内容に沿って、利用者及び家族の意向に配慮しながら｢生活介護計画｣を作成します。作成した「共同生活援助計画」については、案の段階で利用者又は家族に内容を説明し、利用者の同意を得た上で成案としますので、ご確認いただくようお願いします。
(3) 共同生活援助計画の変更等
「共同生活援助計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
事前に利用者およびその家族に説明しておくべき留意事項について、事業所の実情に応じて記載してください。
９ 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、「障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律（平成 23 年法律第 79 号）」を遵守するとともに、下記の対策を講じます。
① 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者 | 管理者・xx xx |
② xx後見制度の利用を支援します。
③ 苦情解決体制を整備しています。
④ 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
⑤ 虐待の防止のための対策を検討する委員会の設置等を実施しています。
10 秘密の保持と個人情報の保護について
① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について
事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「福祉事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
○ 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
○ この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
○ 事業者は、従業者に業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
② 個人情報の保護について
○ 事業者は、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で使用する等、他の障がい福祉サービス事業者等に、利用者の個人情報を提供しません。また利用者の家族の個人情報についても、当該利用者の家族からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議で使用する等、他の福祉サービス事業者等に利用者の家族の個人情報を提供しません。
○ 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
○ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)
11 緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
【主治医】
医療機関名 | |
所在地 | |
電話番号 | |
主治医氏名 |
【緊急連絡先】
氏名 | |
住所 | |
電話番号 |
【協力医療機関】
当事業所は下記の医療機関と協力し、利用者の病状の急変等に備えています。
医療機関名 | 医療法人 知誠会 xx胃腸科外科歯科クリニック |
所在地 | xxxxxxxxxxxx 000 |
電話番号 | 000-000-0000 |
12 事故発生時の対応方法について
利用者に対する共同生活援助の提供により事故が発生した場合は、県、市町村、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する共同生活援助の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
市町村 | 市 | 町 | 村 | 名 | 赤磐市 |
担 当 部 ・ 課 名 | 保健福祉部 | 社会福祉課 | |||
電 | 話 | 番 | 号 | 086-955-1115 | |
本事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名 | 損害保険ジャパン株式会社 |
保険名 | ウォームハート（賠償責任保険契約） |
保障の概要 | ともにホーム 夢の木における賠償補償【施設・生産物・受託物】、居宅 サービス・居宅介護支援事業所等補償 |
13 非常災害時の対策
非 常 時 の 対 応 | 別に定める非常災害計画及び事業継続計画（BCP）により対応いたします。 |
平 時 の 訓 練 | 別に定める非常災害計画及び事業継続計画（BCP）に則り、訓練を実施します。 |
防 災 設 備 | ・自動火災報知機 有 ・誘導灯 有 ・ガス漏れ報知器 有 ・非常通報装置 有 ・スプリンクラー 有 ・カーテン等は防炎機能のある物を使用しています。 （その他、拡声器・携帯ラジオ・ロープ・懐中電灯等） |
消 防 計 画 | 消防署への届出日 : 令和５年１０月１６日防災管理者 : xx xx |
保 険 加 入 | 事故・災害に備え、下記の損害賠償保険に加入しています。保険会社名 ： 損害保険ジャパン株式会社 保険名 ： ウォームハート（賠償責任保険契約） 保障の概要 ： ともにホーム 夢の木における賠償補償【施設・生産物・受託物】、居宅サービス・居宅介護支援事業所等補償 |
14 苦情解決の体制及び手順
(1) 事業所の苦情・相談受付窓口
提供した指定共同生活援助に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置しています。
事 業 者 の 窓 口 | 窓 口 担 当 者苦情解決責任者受 付 日受 付 時 xx 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 | 管理者（役職） xxxx（氏名） あかいわ支部長（役職） xxxx（氏名） 月曜日から金曜日。ただし、国民の祝日を除く。午前９時から午後１７時まで ０８６―９５６―２８１０ ０８６―９５６―２８１２ |
本事業所では地域にお住まいの方を第三者委員に選任し、地域住民の立場から本事業所に対するご意見などもいただいています。本事業所への苦情や意見は第三者委員に相談することもできます。
(2) 行政機関その他苦情受付機関
本事業所では解決できない苦情や虐待等の相談は、行政機関または岡山県社会福祉協議会に設置された運営適正化委員会に申し立てることができます。
市 町 村 の 窓 口 | 所 在 地受 付 担 当 課電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 | xxxxx000 赤磐市役所社会福祉課 ０８６－９５５－１１１５ ０８６－９５５－１１１８ |
岡 山 県 x xサ ー ビ ス 運 営適 正 化 委 員 会 | 所 在 地 実 x x 関受 付 日受 付 時 間電話番号ＦＡＸ番号 | xxxxxxx0xx00－0xx県総合福祉・ボランティア・NPO 会館内（きらめきプラザ） 岡山県社会福祉協議会毎週月曜日から金曜日 午前９時から午後５時まで ０８６－２２６－９４００ |
15 事業所ご利用の際にご留意いただく事項
面 会 | 家族等との面会は自由です。 ただし、入口の面会簿にご記入ください。 |
外 出 ・ 外 泊 | 事前に職員の許可をとってください。 |
居 x x の 利 用 | 共同住居内の設備、器具は本来の用法に従ってご利用ください。これに反したご利用により破損が生じた場合、賠償していただくことがあります。 |
貴 重 品 の x x | 貴重品は、利用者の責任において管理していただきます。自己管理のできない利用者につきましては希望により、預り金管理サービスをご利用いただけます。 |
飲 酒 | マナーを守り、他の利用者に迷惑をかけない程度にお願いします。 |
喫 煙 | 喫煙は決められた時間に決められた場所でお願いいたします。 |
宗教活動・政治活動・営利活動 | 利用者の思想、信仰は自由ですが、他の利用者に対する宗教活動、政治活動及び営利活動はご遠慮ください。 |
16 第三者評価の実施状況について
本事業所の第三者評価の実施状況は以下のとおりです。
実施の有無 | あ り ・ な し |
実施した直近の年月日 | |
実施した評価機関の名称 | |
評価結果の開示状況 |
17 サービス提供開始可能年月日
サービス提供開始が可能な年月日 | 年 月 日 |
18 重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日 | 年 月 日 |
上記内容について、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援する法律に基づく指定障害福祉サービス指定障害福祉サービスの事業等の従業者、設備及び運営の基準に関する条例（平成 24 年岡山県条例第 52 号）」の規定に基づき、利用者に説明を行いました。
事業者 | 所 在 地 | xxxxxx 000-0 |
法 人 名 | xx建設株式会社 | |
代 表 者 名 | 代表取締役 xx xx | |
事 業 所 名 | ともにホーム 夢の木 | |
説明者氏名 | 管理者・サービス管理責任者 x x x x x |
上記内容の説明を事業者から確かに受けました。
利 用 者 | 住 所 | |
氏 名 | 印 |
利用者は、身体の状況等により署名ができないため、利用者本人の意思を確認の上、私が利用者に代わって、その署名を代筆しました。
代 x x | 住 所 | |
氏 名 | 印 |