（注册编号：C00003932522023103081621）

美亚财产保险有限公司

（以下简称本公司）

美亚附加个人特定疾病药械补偿医疗保险

（2023 年第二版）（互联网专属）

（注册编号：C00003932522023103081621）

（本附加合同须投保始有效力）

第一条 附加合同的订立和构成

《美亚附加个人特定疾病药械补偿医疗保险》合同（以下简称本附加合同），依主合同投保人的申请，经本公司同意而订立。本附加合同附加于主合同而成立，主合同的条款也适用于本附加合同，若主合同与本附加合同的条款互有冲突，则以本附加合同为准。

若本附加合同的承保项目在保险单上或批注项内未载明，本附加合同不发生效力。

第二条 本附加合同生效

本附加合同的生效时间同主合同的生效时间，或以本附加合同的批注所载明的生效时间为准。

第三条 保险责任

本附加合同项下保险责任包括院外特定药品费用保障、临床急需进口药品费用保障和特定医疗器械费用保障，投保人可选择投保其中一项保障，也可选择投保多项保障，所投保的保障由本公司和投保人协商确定，在保险单中载明，且一经确定，在本附加合同有效期内不得变更。

对于本附加合同项下承保的保险事故，若被保险人因同一保险事故亦可在主合同项下获得 任何保险保障的，则本公司仅依照本附加合同承担保险赔偿责任。

对于本附加合同项下承保范围内的医疗费用，若被保险人从其他社会福利机构或任何其他 第三方、或依任何医疗保险取得补偿，本公司仅给付剩余的部分。

本公司在赔偿本附加合同项下承保范围内的医疗费用时，应适用保险单所载的免赔额（如 有），本公司对前述低于免赔额（如有）的费用不承担赔偿责任，如前述费用超过免赔额

（如有）的，则对超出免赔额（如有）部分的费用按照保险单所载适用的赔偿比例（如有）承担赔偿责任。

一、院外特定药品费用保障

在本附加合同有效期内，若任何被保险人在约定的等待期（具体以保险单所载为准，最长 不超过180天）后经医院的专科医生初次确诊罹患恶性肿瘤，则对于其因此治疗过程中实际发生的需个人支付的、合理且必需的且同时满足以下条件的院外特定药品费用，本公司在保险单所载本附加合同项下该被保险人相应的保险金额内，以保险单所载比例（如自付比例和赔偿比例）为限承担保险责任：

1. 院外特定药品须由医院专科医生开具处方且为被保险人当前治疗所必需；

2. 每次院外特定药品处方剂量不超过30天；

3. 开具的院外特定药品处方仅限治疗被保险人在等待期后初次确诊的恶性肿瘤；

4. 院外特定药品必须为本附加合同有效期届满前在中国国家药品监督管理局批准且已在 中国上市的药物，并在药品清单列表中；

5. 上述处方中所列院外特定药品须在本公司指定药店购买；

6. 购买上述处方中所列院外特定药品前，已按本公司指定流程提交相应材料并通过处方 审核，具体流程按本附加合同条款第五条“授权申请、药品处方审核及购药流程”执行。

在本附加合同有效期届满时，若上述恶性肿瘤治疗仍未结束或发生恶性肿瘤转移，且首次购买符合约定条件的院外特定药品的日期在本附加合同有效期内的，本公司仍按照本附加合同约定承担赔偿院外特定药品费用的责任，但本保障项下承保的院外特定药品的最长购 买时间不超过本附加合同有效期届满日起30天。

二、临床急需进口药品费用保障

在本附加合同有效期内，若任何被保险人在约定的等待期（具体以保险单所载为准，最长 不超过180天）后经医院的专科医生初次确诊罹患恶性肿瘤，则对于其因此治疗过程中实际发生的需个人支付的、合理且必需的且同时满足以下条件的临床急需进口药品费用，本公司在保险单所载本附加合同项下该被保险人相应的保险金额内，以保险单所载比例（如自付比例和赔偿比例）为限承担保险责任：

1. 临床急需进口药品须由海南博鳌乐城医疗机构的专科医生开具处方；

2. 每次临床急需进口药品处方剂量不超过30天；

3. 开具的临床急需进口药品处方仅限治疗被保险人在等待期后初次确诊的恶性肿瘤；

4. 临床急需进口药品需在本附加合同约定的药品清单列表中；

5. 购买临床急需进口药品前，已按本公司指定流程提交相应材料并通过审核，具体流程 按本附加合同条款第六条“海南博鳌乐城医疗机构购药流程”执行。

在本附加合同有效期届满时，若上述恶性肿瘤治疗仍未结束或发生恶性肿瘤转移，且首次购买符合约定条件的临床急需进口药品的日期在本附加合同有效期内的，本公司仍按照本附加合同约定承担赔偿临床急需进口药品费用的责任，但本保障项下承保的临床急需进口 药品的最长购买时间不超过本附加合同有效期届满日起30天。

三、特定医疗器械费用保障

在本附加合同有效期内，若任何被保险人在约定的等待期（具体以保险单所载为准，最长 不超过180天）后经医院的专科医生初次确诊罹患本附加合同约定的适应症，经专科医生诊断需使用特定医疗器械进行治疗的，则对于其因此治疗过程中实际发生的需个人支付的、合理且必需的且同时满足以下条件的特定医疗器械费用，本公司在保险单所载本附加合同项下该被保险人相应的保险金额内，以保险单所载比例（如自付比例和赔偿比例）为限承担保险责任，但每种器械仅限赔偿一次：

1. 特定医疗器械须在本附加合同条款附表一《医疗器械清单》中；

2. 特定医疗器械须由医院的专科医生开具的处方或医嘱，且特定医疗器械费用须发生在 开具的处方或医嘱的医生所执业的医院内或指定药房内；

3. 特定医疗器械须符合本附加合同条款附表一《医疗器械清单》中的适应症；

4. 购买特定医疗器械前，已按本公司指定流程提交相应材料并通过审核，具体流程按本 附加合同条款第七条“特定医疗器械申请流程”执行。

对于不满足上述条件的特定医疗器械费用，本公司不承担赔偿特定医疗器械费用的责任。 本项保障仅承担特定医疗器械本身的费用，不承担因使用特定医疗器械而产生的住院医疗费用。

被保险人在本附加合同有效期间内开始接受本附加合同约定的特定医疗器械治疗，但在本附加合同保险期间届满时仍未结束本次治疗的，本公司将继续承担因本次治疗发生的符合上述条件的特定医疗器械费用，但本保障项下承保的最长不超过本附加合同有效期届满日 起30天。

第四条 责任免除

主合同中责任免除条款均适用于本附加合同，若主合同中责任免除条款与本条款有相抵触 之处，则应以本条款为准。

任何在下列期间发生的或由下列原因导致的医疗费用，或出现下列任一情形时，本公司不 承担给付保险金的责任：

（一）仅有临床不适症状，入院诊断和出院诊断均不是恶性肿瘤或适应症的治疗；

（二）使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物；

（三）进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及由此产生的后续相关费用；

（四）被保险人在中国境外接受治疗；

（五）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射特定药品；

（六）被保险人未在本公司指定或认可的药店购买的药品；

（七）被保险人未按本附加合同约定的流程进行申请或经申请未审核通过；

（八）被保险人首次购买特定药品的日期不在本附加合同有效期内的；

（九）特定药品处方的开具与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适 应症和用法用量不符；

（十）被保险人提交审核的医学材料不能证明该药品对被保险人当前的疾病状态产生有益的治疗疗效；

（十一）特定药品涉及慈善援助的，被保险人从慈善机构获得援助的药品费用；

（十二）经本公司或专科医生审核，被保险人的疾病状况确定对申请购买的药品已经耐药 后仍继续购买该药品；

保险人发生实验性治疗以及采取未经科学或医学认可的医疗手段所产生的任何费用。

（十三）被保险人接种预防恶性肿瘤的疫苗、进行基因检测、鉴定恶性肿瘤的遗传性、被

第五条 授权申请、药品处方审核及购药流程

在本附加合同有效期内，若被保险人因符合本附加合同约定的恶性肿瘤而需在本公司指定药店购买专科医生开具的药品处方中所列明的药品，应按照以下流程进行授权申请、药品处方审核和药品购买：

（一）授权申请和药品处方审核：

被保险人向本公司提交恶性肿瘤院外特定药品授权申请（以下简称“授权申请”），并提供下列授权申请材料：

1.保险索赔申请表；

2.被保险人的有效身份证件；

3.门（急）诊病历、住院病历、手术记录（如涉及）、医生处方、病理检查报告、检查报告、化验报告、费用清单等所有与该疾病就诊相关的医疗文件；

4.医生开具的特定药品处方；

5.医院开具的外购药证明；

6.被保险人所能提供的其他与本项申请有关的材料。

本公司基于提交的资料进行药品处方审核。若被保险人提交的相关材料不足以支持药品处方审核，或者医学材料中相关的科学方法检验报告结果不支持药品处方的开具，本公司有权要求并一次性通知被保险人补充提供有关证明和资料。

如果被保险人未提交授权申请或者处方审核未通过，本公司不承担赔偿恶性肿瘤院外特定 药品费用的责任。

（二）药品购买

特定药品授权申请及特定药品处方首次经本公司审核通过后，本公司将指引被保险人，携带有效药品处方、被保险人的有效身份证件、被保险人的中华人民共和国社会保障卡（如有）到本公司与被保险人确认取药的指定药店自取药品。

非首次购药按上述规定申请经本公司审核通过后，被保险人可选择去指定药店自取药品或送药上门服务。

第六条 海南博鳌乐城医疗机构购药流程

（一） 授权申请

被保险人在海南博鳌乐城医疗机构购买临床急需进口药品的，须在购买临床急需进口药品前向本公司提交临床急需进口药品用药申请，并按照要求提交相关材料，主要包括与被保险人相关的个人信息、诊断证明、与诊断证明相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告、药品处方及其他所需要的医学材料。本公司会对临床急需进口药品适用性进行初审。

（二）进口药品适用性初审

本公司将按照本附加合同约定的保险责任对被保险人进行临床急需进口药品适用性初审。该适用性初审以药品说明书为依据并结合被保险人病情和基因检测报告等材料进行审慎评估。对于临床急需进口药品适用性初审中，被保险人提交的相关材料不足以支持使用临床急需进口药品，或者材料中相关的科学方法检验报告结果不支持使用临床急需进口药品，本公司有权一次性通知被保险人补充其他与临床急需进口药品适用性初审相关的材料。 如果被保险人临床急需进口药品适用性初审未通过，本公司不承担赔偿临床急需进口药品 费用的责任。

（三） 海南博鳌乐城医疗机构病情诊断及临床急需进口药品申请

临床急需进口药品适用性初审通过后，被保险人需通过海南博鳌乐城医疗机构专科医生提供的病情诊断，确认该进口药品临床急需，并经国务院授权的省人民政府批准。

如果海南博鳌乐城医疗机构提出的进口药品申请未获批准，本公司不承担赔偿临床急需进口药品费用的责任。

（四） 海南博鳌乐城医疗机构购药

临床急需特定药品处方经本公司审核通过后，被保险人选择到本公司指定药店自取特定药品的，则须在审核通过后的30天内（含第30天）携带有效药品处方、被保险人的有效身份证件及被保险人的中华人民共和国社会保障卡（如有）到本公司的指定药店自取药品。

第七条 特定医疗器械申请流程

若被保险人于等待期后经医院的专科医生初次确诊罹患本附加合同约定的附表一《医疗器械清单》中所列的适应症而进行特定医疗器械治疗的，需按照以下流程进行特定医疗器械授权申请及材料审核和特定器械费用垫付：

（一）特定医疗器械授权申请和材料审核：

被保险人向本公司提交特定医疗器械授权申请（以下简称“授权申请”），并提供下列授权申请材料：

1. 保险索赔申请表；

2. 被保险人的有效身份证件；

3. 支持审核的全部证明、信息和证据，包括但不限于医院出具的门诊及住院病历资料、医学诊断书、病理检查报告、影像报告、检查化验报告、医疗费用原始单据、费用明细单据等原件；

4. 与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

5. 若被保险人委托他人申请的，还应提供保险金转账授权书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等材料。

本公司基于提交的资料进行材料审核。若被保险人提交的相关材料不足以支持材料审核，或者医学材料中相关的科学方法检验报告结果不支持特定医疗器械使用的情形，本公司有权要求并一次性通知被保险人补充提供有关证明和资料。

若特定医疗器械授权申请及材料审核未通过，本公司不承担赔偿特定医疗器械费用的责 任。

（二）特定医疗器械费用垫付

特定医疗器械授权申请及材料审核通过后，将由本公司指定的授权服务提供商提供特定医疗器械费用垫付服务。

第八条 附加合同效力的终止

本附加合同发生下列情况之一时将自动终止：

（1） 主合同效力终止；

（2） 保险期间届满，投保人未续保或本公司不接受本附加合同续保；

（3） 投保人于本附加合同有效期内向本公司申请解除本附加合同；

（4） 本附加合同因其他条款所列情况而终止。

注：在（2）项所提及的情况下，本附加合同效力于保险单满期日二十四时自动终止。

第九条 释义

一、本附加合同所称的院外：系指非被保险人就诊的医院。

二、本附加合同所称的恶性肿瘤：系指主合同条款项下“释义”部分所述的恶性肿瘤-重度。

三、本附加合同所称的特定药品：系指本附加合同有效期届满日前，中国国家药品监督管理局批准并已在中国上市的特种药品（具体以本附加合同投保时国家xx委发布适用的

《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》中规定的新型抗肿瘤药物为准）。特定药品的适应症以中国国家药品监督管理局批准的药品说明书为准。

四、本附加合同所称的处方：系指由注册的执业医师和在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

五、本附加合同所称的药品清单：系指投保本附加合同时由本公司与投保人协商约定的药品清单，具体以本公司网站最新公布的为准，若在本附加合同有效期内本公司根据医疗水 平的发展对药品清单进行更新的，则以本公司通过正式渠道（包括但不限于官网、官微）公布或通知调整后的清单为准。

药品分类以药品处方开具时《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的有效版本为准。

六、本附加合同所称的指定药店：系指授权服务提供商提供的药店名单，若在本附加合同 有效期内本公司予以调整的，则以本公司通过正式渠道（包括但不限于官网、官微）公布或通知调整后的机构为准。指定药店应同时满足以下条件：

（1）取得国家药品经营许可证、GSP 认证；

（2）具有完善的冷链药品送达能力；

（3）具有医师、执业药师等专业人员提供服务。

七、本附加合同所称的临床急需进口药品：系指海南博鳌乐城医疗机构因临床急需，经国务院药品监督管理部门或者国务院授权的省、自治区、直辖市人民政府批准后，进口的少量药品。

八、本附加合同所称的海南博鳌乐城医疗机构：系指上海交通大学医学院附属瑞金医院海南医院、博鳌超级医院、博鳌国际医院、博鳌恒大国际医院、慈铭博鳌国际医院、海南博鳌和睦家医疗中心、海南省人民医院乐城院区。本公司保留对上述医疗机构名单做出适当调整的权利。若在本附加合同有效期内本公司予以调整的，则以本公司通过正式渠道（包 括但不限于官网、官微）公布或通知调整后的机构为准。

九、本附加合同所称的适应症：系指乳腺癌、先前植入体失败而导致严重疼痛或严重的关节残疾、血管坏死和股骨骨折不连导致髋关节的结构破坏，详情见本附加合同条款附表一

《医疗器械清单》。

十、本附加合同所称的耐药：系指以下两种情况之一：

（一）实体肿瘤病灶按照 RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展；

（二）非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构

（包括：中国临床肿瘤学会（CSCO）、中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、国家卫计委、美国国家综合癌症网络（NCCN）等）的指南规范，通过骨髓形态学、流式细胞仪、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论。

十一、本附加合同所称的实验性治疗：系指用于药物用途或外科手术、未被国际医学科研究组织普遍接受为对疾病或损伤安全、有效的医疗手段、医学设备或药物；以及处于学 习、研究、测试等任何临床试验阶段的治疗、医学操作、疗程治疗、医疗设备或药物。

十二、本附加合同所称的有益的治疗疗效：系指按照世界卫生组织（WHO）发布的《实体瘤治疗疗效评价标准（RECIST）》，肿瘤病灶没有进展。

十三、本附加合同所称的授权服务提供商：系指本公司授权的为被保险人提供药事服务的机构。

十四、本附加合同所称的境外：系指中国大陆以外的国家和地区，包括台湾省、香港及澳门特别行政区。

附表一《医疗器械清单》

序 号	科室	产品类 型	产品名称	厂商	建议-使用说明书
1	乳腺外科/肿瘤内科	乳房填充物	人工乳房植入体 Siltex Gel Breast Implant	xx- MENTOR	适应症：乳腺癌 适用条件：进行了乳房恶性肿瘤根治切除术的乳房重建。
2	骨科	膝关节置换-初次	Attune Anatomic Patella	xx- Depuy Synthes	适应症：先前植入体失败而导致严重疼痛或严重的关节残疾 适用条件：适用于由于先前植入体失 败而导致严重疼痛或严重的关节残疾的患者的全膝关节置换。
3	骨科	髋关节置换-复杂初次	Corail 长柄	xx- Depuy Synthes	适应症：血管坏死和股骨骨折不连导致髋关节的结构破坏 适用条件：S-ROM 股骨柄适用于髋关节置换手术，血管坏死和股骨骨折不连导致髋关节的结构破坏，引起严重疼痛和残疾患者进行的全髋关节置换 手术。
4	骨科	髋关节置换-复杂初次	S-ROM 组配 式股骨柄	xx- Depuy Synthes	适应症：血管坏死和股骨骨折不连导致髋关节的结构破坏 适用条件：S-ROM 股骨柄适用于髋关 节置换手术，血管坏死和股骨骨折不连导致髋关节的结构破坏，引起严重

疼痛和残疾患者进行的全髋关节置换手术。

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