检查、病理检查、放射线检查、CT、MRI、B 超、血管造影、同位素、心电图、心功能、肺功能、骨密度、基因学检查。
太平粤港澳大湾区共享医疗保险条款
特别提示
太平人寿[2019]医疗保险 030 号
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感谢您选择了太平人寿保险有限公司。
为了方便您更好地理解保险条款，我们提供了以下常用的基本名词释义。
基本名词释义：
投保人 : 是指与保险公司订立保险合同的人，按照保险合同负有支付保险费的义务。在本合同中以“您”代称。
被保险人 : 在人身保险合同中是指人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人也可以为自己投保，成为被保险人。
受益人 : 是指人身保险合同中，由被保险人或者投保人指定的，享有保险金请求权的人。
您应当特别注意的事项：
◼ 本产品保险责任有等待期，请您留意 第八条
◼ 在部分情况下，我们只承担部分保险责任或不承担保险责任 第九条、第十条
◼ 本产品适用补偿原则，请您留意 第十一条
◼ 解除保险合同会给您造成一定的损失，请您慎重决策 第二十条
此外，在您阅读本条款正文之前，请先浏览一下目录，以便对条款结构有一个大致的了解。本条款中的每一部分都关乎到您的切身利益，请．务．必．逐．条．仔．细．阅．读．并．关．注．注．释．内．容．。
第1页，共14页
目 录
第一部分 您（投保人）与我们（太平人寿保险有限公司）的合同 3
第一部分 您（投保人）与我们（太平人寿保险有限公司）的合同
第一条 保险合同的构成
x合同由以下几个部分构成：保险单及所附条款、投保单（其复印件或电子影像印刷件与正本具有同等效力）、批注，以及经您与我们共同认可的、与本合同有关的其他书面文件。
第二条 投保范围
x合同接受的被保险人的投保年龄为出生满 28 日至 60 周岁1，续保时最高年龄可至 70 周岁。
本合同接受的被保险人的常住地应为中国大陆境内2，在本合同生效日（不含）前 12 个月内在中国大陆
境内累计居住时间超过 240 日的人士可作为本合同的被保险人。
第三条 保险合同成立与生效
您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。
合同生效日期在保险单上载明。保单年度3、保险费约定支付日4均以该日期计算。
第四条 保险期间
x合同的保险期间为 1 年，自本合同生效日零时起至本合同约定的终止时止，并在保险单上载明。
第二部分 我们提供哪些保障利益
第五条 保障区域
x合同所保障的治疗所在地：
1、境内地区：北京市、上海市、广东省；
2、境外地区：香港、澳门。
第六条 医院范围
x合同所提供的保障对应的医院范围为符合下列条件的医疗机构：（1）拥有所在地区的合法经营执照；
（2）设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务；（3）有在所在地区合法注册的医生和护士常驻执业，并提供全日 24 小时的医疗和护理服务。其中，广东省的医疗机构指国务院卫生行政部门医院
等级分类中的二级或二级以上的公立医院普通部；北京市、上海市的医疗机构指本合同附表 2 所列的指定医
院普通部、上海市质子重离子医院；境外地区的医疗机构指本合同附表 3 所列的境外地区指定医疗机构。上述医疗机构均不包括护理机构、矿泉疗养院、水疗所、疗养所、康复机构、戒酒机构、酒精或者药物滥用看护机构、戒毒机构、疗养院或者养老院等其他类似目的的机构。
1周岁：指按照居民身份证、军官证、警官证、士兵证等有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生
之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。
2中国大陆境内：指除香港特别行政区、澳门特别行政区以及台湾地区之外的中华人民共和国领土。
3保单年度：从保险合同生效日或年生效对应日零时起至下一年度保险合同生效对应日零时止为一个保单年
度。如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日为对应日。
4保险费约定支付日：指在本合同交费期限内，保险单或批注上列明的合同生效日在每月、每季、每半年或每
年（根据交费方式确定）的对应日。如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日作为对应日。
第七条 保险金额
x合同提供 3 款保障计划供您选择，您可以在投保时为被保险人选择合适的保障计划，并载明于保险单上。不同保障计划对应的年限额、年免赔额、给付比例在本合同保险利益表（见附表 1）上载明，您所选计划的保险金额等于该计划的年限额。
第八条 等待期
自本合同生效日零时起 30 日为等待期，续保无等待期。
如果被保险人在等待期内发生疾病，由该疾病导致的医疗费用无论是否在等待期内，我们均不承担保险责任。
如果被保险人在等待期xx意外伤害事故以外的原因发生与本合同第二十七条定义的“医学治疗”相关的诊断、检查、治疗、服用药物，我们不承担给付保险金的责任，我们向您无息退还已交保险费，同时本合同终止。
第九条 保险责任
在本合同保险期间内且本合同有效，我们对被保险人因意外伤害事故5或等待期后因疾病在本合同约定的保障区域的医院范围内发生的符合通常惯例6且医学必须7的医疗费用，按照下列约定承担给付相应保险金的责任：
一、境内医疗费用保险金
1. 住院医疗费用
如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经医院诊断必须住院8治疗，我们对被保险人每次住院实际发生的住院医疗费用按约定的给付方式给付境内医疗费用保险金。
住院医疗费用具体包括床位费9、医生诊疗费10、治疗费11、手术费12、药品费13、检查化验14费、护理费15、
5意外伤害事故：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
6符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。
对是否符合通常惯例由我们理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
7医学必须：指医疗费用符合下列所有条件：（1）治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；（2）不超过安全、
足量治疗原则的项目；（3）由医生开具的处方药；（4）非试验性的、非研究性的项目；（5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。对是否医学必须由我们理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
8住院：被保险人因疾病或意外伤害，经医生根据临床诊断，必须留院治疗，办理了正式住院手续且确实留院
治疗的行为过程。
9床位费：指被保险人住院期间在病房、重症监护室和观察室治疗期间使用床位的费用。
10医生诊疗费：指由医生所实施的病情咨询及检查、各种器械或者仪器检查、诊断、治疗方案拟订等各项医疗
服务所收取的费用。
11治疗费：指由医生或者护士对患者进行的除手术外的各种治疗项目而发生的治疗费，包括因清创、换药、拆
线、脓肿切开引流、瘘管烧灼、血管穿刺、输血、输液、注射、肌肉封闭、吸氧、放疗、化疗、冷冻、激光、肾透析、急救治疗、心肺复苏等而发生的治疗费，具体以所就诊医院的费用项目划分为准。
12手术费：指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术
中用药费、手术设备费。若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。
13药品费：在中国大陆境内就医时，药品费指在接受治疗过程中根据医生开具的处方在医院内发生的具有国家
药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的西药、中成药和中草药的费用。但不包括投保所在地政府当时适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》及相关规定中不予给付的下列药品：营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品以及中草药类药品。在
2. 特定门诊医疗费用
如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病接受特定门诊治疗，我们对被保险人在保险期间内实际发生的特定门诊医疗费用按约定的给付方式给付境内医疗费用保险金。
特定门诊治疗包括以门诊方式接受：
（1）肾透析治疗；
（2）恶性肿瘤18治疗，包括化学疗法19、放射疗法20、肿瘤免疫疗法21、肿瘤内分泌疗法22、肿瘤靶向疗法23、质子重离子疗法24；
（3）器官移植后的门诊抗排异治疗。
3. 门诊手术医疗费用
如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病接受门诊手术治疗，我们对被保险人在保险期间内实际
香港、澳门就医时，药品费指在接受治疗过程中根据医生开具的处方所发生的西药、中成药和中草药的费用。
14检查化验：指由医生开具的由医院专项检查科室的专业检查、检验人员实施的各检查化验项目，包括实验室
检查、病理检查、放射线检查、CT、MRI、B 超、血管造影、同位素、心电图、心功能、肺功能、骨密度、基因学检查。
15护理费：指住院期间发生的、由专业护士对被保险人提供临床护理服务所收取的费用。包括各级护理、重症
监护和专项护理费用。专业护士指在当地合法注册的具有护士职业资格且正在执业的护理人员。
16膳食费：指根据医生的医嘱且由医疗机构内设的专门为住院病人配餐的食堂配送的并符合通常惯例水平的膳
食的费用。
17救护车费：指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用及医院转诊过程中的医院用车费。
18恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体
腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的xx金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
19化学疗法：指针对恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长
繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱，在医疗机构进行的静脉注射化疗。本合同所指的化学疗法使用的药物需符合治疗所在地的法律、法规要求并经过治疗所在地的相关监管机构批准用于临床治疗。
20放射疗法：指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织，以抑制和杀灭癌细
胞为目的而进行的治疗。本合同所指的放疗为被保险人根据医嘱，在医疗机构的专门科室进行的放疗。
21肿瘤免疫疗法：指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞
杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答。本合同所指的肿瘤免疫疗法使用的药物需符合治疗所在地的法律、法规要求并经过治疗所在地的相关监管机构批准用于临床治疗。
22肿瘤内分泌疗法：指针对恶性肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌
细胞的生长。本合同所指的内分泌疗法使用的药物需符合治疗所在地的法律、法规要求并经过治疗所在地的相关监管机构批准用于临床治疗。
23肿瘤靶向疗法：指在细胞分子水平上，针对已明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物，利用具有一定特
异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本合同所指的靶向疗法使用的药物需符合治疗所在地的法律、法规要求并经过治疗所在地的相关监管机构批准用于临床治疗。
24质子重离子疗法：指针对恶性肿瘤采用质子和重离子技术进行放射治疗，是国际公认的放疗尖端技术，质
子和重离子同属于粒子线，与传统的光子线不同，粒子线可以形成能量布拉格峰，能够在对肿瘤进行集中爆破的同时，减少对健康组织的伤害。本合同所指的质子、重离子放射治疗是指被保险人根据医嘱，在医疗机构的专门治疗室内接受的质子和重离子放射治疗。
发生的门诊手术医疗费用按约定的给付方式给付境内医疗费用保险金。
4. 住院前后门急诊医疗费用
如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经医院诊断必须接受住院治疗，我们对被保险人在住院治疗前 7 日（含住院当日）和出院后 30 日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗时实际发生的门急诊医疗费用按约定的给付方式给付境内医疗费用保险金。
如果被保险人投保时有基本医疗保险25、公费医疗26或大病医疗，但没有通过基本医疗保险、公费医疗或大病医疗取得医疗费用补偿，我们按符合本条款约定的医疗费用扣除取得的补偿和免赔额后的剩余部分按 60%的给付比例进行给付；
其他情况下，我们按符合本条款约定的医疗费用扣除取得的补偿和免赔额后的剩余部分按 100%的给付比例进行给付。
在同一保单年度内，本项责任的累计免赔额以本合同保险利益表上载明的年免赔额为限，被保险人因接受本合同第二十七条所定义的“医学治疗”所给付的境内医疗费用保险金无年免赔额。
年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额，即被保险人自行承担，本合同不予赔偿的部分。在基本医疗保险、公费医疗、大病医疗报销部分，不能计入年免赔额；在其它商业保险已报销部分以及个人自付部分，只要符合本合同给付条件的，均可以计入年免赔额。
二、境外医疗费用保险金
在本合同保险期间内且本合同有效，被保险人因意外伤害事故或在等待期后经医院专科医生初次确诊27罹患疾病并需要接受本合同第二十七条所定义的“医学治疗”，我们对于被保险人与授权服务商协商一致并由其安排的在本合同约定的境外地区医院范围内接受的治疗所产生的符合通常惯例且医学必须的医疗费用，按约定的给付方式给付境外医疗费用保险金。
境外医疗费用具体包括床位费、陪床费28、医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检查化验费、护理费、门诊服务费29、膳食费、转运费30、翻译费31、远程咨询费32、治疗直接并发症的费用。床位费及其他各项医疗费用不超过标准病房（Standard Ward Room，指在医院内设有多于两张病床的房间）的相应医疗费用标准。
我们按符合本条款约定的医疗费用扣除取得的补偿（关于取得的补偿，请参照第十一条“补偿原则对保险责任的限制”）后的剩余部分，按本合同保险利益表上载明的您所选计划的境外医疗费用保险金的给付比例进行给付。
在同一保单年度内，我们累计给付的境内医疗费用保险金和境外医疗费用保险金之和以本合同保险利益表上载明的年限额为限。
25基本医疗保险：各省区市城镇职工基本医疗保险办法和各省区市城镇职工地方附加医疗保险办法规定的医
疗保险，包括新农合、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。其中各省区市城镇职工基本医疗保险办法是指各省区市人民政府令发布的为保障职工基本医疗需求制定的管理办法。
26公费医疗：指国家通过医疗卫生部门向享受人员提供的制度规定范围内的免费医疗预防，是国家为保障享受
人员身体健康而设立的一种社会保障制度。
27初次确诊：指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本合同生效、复效之后第
一次经医院确诊患有某种疾病。
28陪床费：指医疗机构为陪同人员提供床位产生的费用（陪同人员限一名）。
29门诊服务费：指被保险人在医疗机构门诊部或诊所产生的费用。
30转运费：指遵循医嘱且预先通过授权服务商批准使用救护车在同一城市内进行转院或者运送时产生的费用。
31翻译费：指在医疗机构就诊时产生的与治疗相关的医学翻译费用。
32远程咨询费：指被保险人在本合同约定的境外地区接受治疗过程中，在中国大陆境内以书面形式咨询其治疗
所在地的主治医生，治疗所在地的主治医生以书面形式回答时产生的费用。远程咨询以 2 次为限。
第十条 责任免除
因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用或住院，我们不承担给付相应保险金的责任：
1. 被保险人在提交就医资格审核申请之日（不含当日）前 12 个月内在中国大陆境内累计居住时间未超过 240 日的。保险责任第一项“境内医疗费用保险金”不受本项责任免除的限制；
2. 未书面告知的既往症33、本合同中特别约定除外的疾病和治疗；
3. 仅有临床不适症状，入院诊断和出院诊断均不是明确疾病（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）的住院；
4. 发生在中国大陆境内但不符合国家《临床技术操作规范》的治疗；未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物；不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院（从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用）；
5. 患遗传性疾病34，先天性畸形、变形或染色体异常35、职业病；
6. 感染艾滋病病毒或患艾滋病36（因输血导致的除外）的治疗费、性病的治疗费；成瘾性物质的门诊戒断治疗费；被保险人接受妊娠（含异位妊娠）及其并发症、流产、分娩、节育、不孕不育、绝育的手术和医疗性服务（意外伤害所致的流产、分娩不受此限）；
7. 疗养、包皮环切、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗、非医学必需的激素治疗、脱发治疗、美容、减肥、丰胸或者缩胸手术、睡眠有关的研究或者治疗、戒烟、矫形、非意外伤害事故所致的整容手术；
8. 被保险人故意犯罪、自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）、自伤、拒捕、醉酒37、主动吸食或者注射毒品38；或者被保险人挑衅或者故意行为导致的打斗、被袭击或者被谋杀；或者投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害、以及由前述任一原因引起的并发症产生的医疗费用；
9. 被保险人酒后驾驶39、无合法有效驾驶证驾驶40，或驾驶无有效行驶证41的机动车42；
33既往症：指在本合同生效日之前被保险人已患的疾病或者已有的症状。
34遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由
亲代传至后代的垂直传递的特征。
35先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变
形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
36感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
37醉酒：指血液中的酒精含量大于或者等于 80mg/100ml。
38毒品：指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国
家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
39酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，
公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒驾驶。
40无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：（1）没有取得驾驶资格；（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符
合的车辆；（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
41无有效行驶证：指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登记并领取
机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件。包括下列情形之一：（1）未办理行驶证或者行驶证在申办过程中的；（2）机动车行驶证被依法注销登记的；（3）未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的。
42机动车：指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的
10. 被保险人从事下列高风险运动：潜水43、滑水、漂流、跳伞、攀岩44、蹦极、驾驶滑翔机或者滑翔伞、探险活动45、摔跤比赛、拳击比赛、参加或者受训于专业体育运动、武术比赛46、特技表演47、赛马、赛车；
11. 牙科疾病及相关治疗、牙齿修复、牙齿整形、视力矫正；
12. 因预防、康复、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用，眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
13. 被保险人从事与其健康状况不适宜的活动或者运动所导致的意外或者所引发的疾病；
14. 战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、核爆炸、核辐射、核污染、化学污染、恐怖主义行为；
15. 对遗体或供体实施的任何活细胞冷冻贮藏、植入和再植入费用；
16. 药物过敏、食物中毒导致的伤害或未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；
17. 对被保险人因检查、麻醉、手术治疗、药物治疗而导致的医疗意外和/或医疗事故所产生的医疗费用；
18. 未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；
19. 免疫接种、疫苗接种或预防接种；
20. 被保险人前往本合同所保障的境外地区接受治疗过程中发生的非医疗费用，包括但不限于交通费用、食宿费用、护照费用、签证费用等；
21. 被保险人未按照与授权服务商协商一致的就医计划/安排发生的境外医疗费用；
22. 被保险人接受任何替代疗法48产生的费用；
23. 被保险人单纯为了检查、购药、观察病情发展的出境就医。被保险人在本合同约定的境外地区接受治疗完成之后的随访49。
第十一条 补偿原则对保险责任的限制
如果被保险人按政府的规定取得补偿，或从其他社会福利机构、任何医疗保险、单位、个人给付取得补偿，我们仅对实际医疗费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按第九条所述方式承担给付责任。
第三部分 如何支付保险费
第十二条 保险费的支付
x合同保险费的交费方式和交费期限由您和我们约定，并在保险单或批注上列明。本合同的首年保险费以被保险人投保时的年龄为基础，按首年费率计算。续保保险费以续保时被保险人的年龄为基础，按续保费率计算，并按本合同的约定在每个保险费约定支付日支付当期应支付的保险费。
轮式车辆。
43潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。
44攀岩：指攀登悬崖、建筑物外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等的运动。
45探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去性命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的
行为。如xx漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。
46武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗
性比赛。
47特技表演：指从事马术、杂技、驯兽、飞车等特殊技能的表演。
48替代疗法：指目前传统医学或标准治疗之外的医学和健康管理系统、操作和产品，包括但不限于针灸、芳香
疗法、脊椎指压疗法、顺势疗法、自然疗法、整骨疗法、印度xx养生学和传统中医。
49随访：指被保险人在没有任何临床疾病体征和阳性医学检查结论的情况下，到医疗机构进行的、为确认其未
来是否可能患病或预防未来患病的所有医疗行为（包括问诊、治疗、用药、检查等）。
第十三条 续保
在本合同期满日50前，若我们未收到您停止续保本合同的书面申请，我们将为您自动办理相关续保手续，新续保的合同自本合同期满日零时起生效，保险期间为 1 年。每次续保，均按前述规则执行。
续保时，我们有权根据被保险人的年龄、医疗费用水平变化、本合同整体经营状况调整被保险人在续保时的续保保险费。续保保险费的调整适用于本合同的所有被保险人，或同一投保年龄段、同一投保区域等某一类人群的被保险人，我们不会因为某一被保险人的健康状况变化或历史理赔情况而单独调整该被保险人的续保保险费。如果我们认为需要调整续保保险费，将在本合同期满日前以书面形式通知您，在您接受费率调整的前提下，我们方可为您办理续保手续。
如果被保险人的年龄超过 70 周岁或本产品统一停售，我们将不再接受续保。
新续保的合同自本合同期满日零时起 60 日为交费宽限期。在宽限期内发生保险事故51，我们仍承担保险责任，但我们有权从给付的保险金中扣除欠交的保险费。如果宽限期后，您仍未支付保险费，自本合同期满日零时起，本合同终止。
第四部分 如何申请保险金
第十四条 受益人
除另有约定外，本合同境内医疗费用保险金和境外医疗费用保险金的受益人为被保险人本人。
第十五条 保险事故通知
您或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知我们。
如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
第十六条 诉讼时效
受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
第十七条 保险金申请
一、境内医疗费用保险金
在申请境内医疗费用保险金时，由相应保险金的受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
1．保险合同；
2．受益人的有效身份证件52；
3．本合同约定的境内地区、符合医院范围约定的医院出具的被保险人医疗诊断书（包括必要的病历记录及检查报告）、门急诊医疗费用（如有门急诊）的原始凭证和账单明细表、出院小结及住院医疗费用（如有住院）的原始凭证和账单明细表；
4．所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
如果委托他人代为申请，除上述证明和资料外，还须提供相关保险金受益人的授权委托书、受托人有效
50本合同期满日：指保险单或批注上列明的合同生效日经过保险期间后的对应日。如果当月无对应的同一日，
则以该月最后一日为对应日。
51保险事故：指本合同约定的保险责任范围内的事故。
52有效身份证件：指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如居民身份证、军官证、警官证、士兵证等
证件。
身份证件等相关证明文件。保险金作为被保险人遗产时，还须提供可证明合法继承权的相关权利文件。受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，其合法监护人还必须提供受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
二、境外医疗费用保险金
1. 就医资格审核
在本合同保险期间内，如果被保险人因意外伤害事故或在等待期后经中国大陆境内二级或二级以上公立医院初次确诊罹患疾病并需要接受本合同第二十七条所定义的“医学治疗”，并希望前往本合同保障的境外地区接受治疗，被保险人需提供下列证明和资料，我们将做就医资格审核：
（1）保险合同；
（2）被保险人的有效身份证件；
（3）中国大陆境内二级或二级以上公立医院出具的附有被保险人病理、血液及其他科学方法检验报告等诊断证明文件；
（4）能证明被保险人在提交就医资格审核申请之日（不含当日）前 12 个月内在xxxxxxxxxxxxx（x：xxx）；
（0）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。如果被保险人就医资格审核未通过，我们不承担境外医疗费用保险金责任。
2. 医疗机构推荐及确认
被保险人就医资格审核通过后，授权服务商将为被保险人推荐 3 所本合同所保障的境外地区的医疗机构供其选择，被保险人也可以自主选择本合同约定范围内的医疗机构。被保险人选定接受治疗的医疗机构，与授权服务商就所选医疗机构名称、治疗项目以及治疗开始时间等内容达成一致后，授权服务商将为被保险人进行就医安排，境外就医安排只对双方约定的的医疗机构有效。
第十八条 保险金给付
一、境内医疗费用保险金
我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在 5 个工作日内作出核定；情形复杂的，
在 30 日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。
我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。
对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
二、境外医疗费用保险金
对于符合本合同约定的境外医疗费用，我们将通过授权服务商与提供医疗服务的本合同所保障的境外地区的指定医疗机构直接结算，受益人不应向我们申请境外医疗费用保险金。
第五部分 您还享有哪些权益
第十九条 合同内容的变更权
您和我们协商同意后，有权变更本合同的有关内容，并由我们在保险单或保险凭证上批注，或签订合同变更的书面协议。
第二十条 您解除合同的手续及风险
如果被保险人未发生保险事故，且您申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：一、保险合同；
二、您的有效身份证件。
自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还保险单的未经过净保费53。在您要求解除本合同的保单年度内，如果我们已给付过任何保险金，则不退还未经过净保费。
您解除合同会遭受一定损失。
第六部分 您必须了解的其他事项
第二十一条 明确说明与如实告知
订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。
对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
您应如实告知所有可能影响保险单承保发生的事实，我们有权就您、被保险人的有关情况提出书面询问，您必须如实在投保单上填写投保前的既往症情况，这些将影响投保和续保时保险凭证或保险单批注确定的特殊条款、投保条件、责任免除和特别限制等。
如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。
如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。
我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。
第二十二条 我们合同解除权的限制
前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。
第二十三条 年龄错误
您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：
一、您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，在保险事故发生之前我们有权解除合同，并向您退还保险单的未经过净保费。我们行使合同解除权适用“我们合同解除权的限制”的规定。
二、您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。
三、您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费退还
53未经过净保费：您已支付的当期保险费×（1-35%）×（1-该保险费所保障的已经过日数/该保险费所保障的
日数）。经过日数不足一日的按一日计算。
给您。
第二十四条 保险合同的终止
除本合同另有约定外，本合同在发生下列情况之一时自动终止：一、被保险人身故；
二、投保人不再续保；
三、本合同内约定的其他终止情况。
第二十五条 联系方式的变更
为了保障您的权益，如果您的联系方式（如联系地址、联系电话、电子邮箱等）发生变化，请及时通知我们。否则，我们将按已知的最后联系方式与您联系。
第二十六条 争议处理
在合同履行过程中，双方发生争议时，可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式：
一、因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，由双方达成仲裁协议通过仲裁解决；二、因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。
如果双方选择仲裁方式，应当达成仲裁协议并明确约定仲裁事项、仲裁机构。
第二十七条 医学治疗
x合同承担如下一种或多种医学治疗：
1. 恶性肿瘤治疗 恶性肿瘤治疗指进行如下恶性肿瘤的治疗：
恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：
（1）原位癌；
（2）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；
（3）相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的xxx氏病；
（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；
（5）TNM 分期为 T1 N0 M0 期或更轻分期的前列腺癌；
（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
2. 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）
指为治疗严重的冠心病，实施开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
3. 心脏瓣膜手术 指为治疗心脏瓣膜疾病，实施开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
4. 重大器官移植术 指因相应器官功能衰竭，实施肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。
5. 神经外科手术 指任何改变脑部或其他颅内结构的外科手术54。
6. 造血干细胞移植术 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，实施造血干细胞（包括骨髓造
血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。
54外科手术：指医院外科医生为诊疗或治疗，通过切口或其他体内介入方法进行的操作，手术通常在手术室进
行。
附表 1：保险利益表
计划类别 | 计划 1 | 计划 2 | 计划 3 | |
年限额 | 1000 万元 | |||
一、境内医疗费用保险金 | 给付比例 | 有基本医疗保险、公费医疗或大病医疗但未先行给付，该给付比例为 60%； 在其他情况下，该给付比例为 100% | ||
年免赔额 | 1 万元；若为本合同第二十七条所定义的“医学治疗”，无免赔 | |||
二、境外医疗费用保险金 | 给付比例 | 70% | 80% | 90% |
年免赔额 | 无 | |||
附表 2：北京、上海指定医院列表
北京 | 上海 |
北京大学第六医院北京大学精神卫生研究所 | 中国人民武装警察部队上海市总队医院 |
北京大学第三医院 | 中国人民解放军第四一一医院 |
北京大学第四医院北京积水潭医院 | 中国人民解放军第四五五医院 |
北京大学第一医院 | 中国人民解放军第八五医院 |
北京大学人民医院 | 上海中医医院 |
北京大学肿瘤医院 | 上海中医药大学附属曙光医院 |
北京军区总医院附属八一儿童医院 | 上海长征医院 |
北京协和医院 | 上海长海医院 |
北京医院协会右安门医院 | 上海新华医院 |
北京中医药大学东方医院 | xxxxxx |
xxxxxxxxxxxx | xxxxxxxxxxxx |
解放军总医院第一附属医院（原 304 医院） | 上海市中西医结合医院 |
空军航空医学研究所附属医院 | 上海市眼病防治中心 |
首都儿科研究所附属儿童医院 | 上海市皮肤病医院 |
首都医科大学附属北京安定医院 | 上海市肺科医院 |
首都医科大学附属北京安贞医院 | 上海市儿童医院 |
首都医科大学附属北京朝阳医院 | 上海市东方医院 |
首都医科大学附属北京地坛医院 | 上海市第一人民医院 |
首都医科大学附属北京儿童医院 | 上海市第一妇婴保健院 |
首都医科大学附属北京妇产医院 | 上海市第三人民医院 |
首都医科大学附属北京世纪坛医院 | 上海市第七人民医院 |
首都医科大学附属北京天坛医院 | 上海市第六人民医院 |
首都医科大学附属北京同仁医院 | 上海市第九人民医院 |
首都医科大学附属北京宣武医院 | 上海瑞金医院 |
首都医科大学附属北京中医医院 | xxxxxx |
xxxxxxxxxxxxxx | xxxxxxxxxxxx |
xxxxxxx | xx交通大学附属仁济医院 |
卫生部中日友好医院 | 上海国际医学中心 |
武警北京市总队医院 | 上海国际和平妇幼保健院 |
北京 | 上海 |
武警总医院 | 上海东方肝胆外科医院 |
中国康复研究中心（北京博爱医院） | 上海第十人民医院 |
中国人民解放军北京军区总医院 | 复旦大学附属肿瘤医院 |
中国人民解放军第 302 医院 | 复旦大学附属中山医院 |
中国人民解放军第 305 医院 | 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 |
中国人民解放军第 306 医院 | 复旦大学附属华山医院 |
中国人民解放军第 307 医院 | 复旦大学附属华东医院 |
中国人民解放军海军总医院 | 复旦大学附属妇产科医院 |
中国人民解放军空军总医院 | 复旦大学附属儿科医院 |
中国人民解放军总医院 | 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 |
中国人民武装警察部队北京市总队第二医院 | |
中国人民武装警察部队北京市总队第三医院 | |
中国医学科学院北京协和医院 | |
中国医学科学院阜外心血管病医院 | |
中国医学科学院肿瘤医院 | |
中国中医科学院广安门医院 | |
中国中医科学院望京医院 | |
中国中医科学院西苑医院 | |
首都医科大学附属北京胸科医院 |
附表 3：境外地区指定医疗机构
境外地区 | 境外地区 |
港怡医院 | 湾仔 OT&P 医务中心 |
香港浸信会医院 | 西贡 OT&P 医务中心 |
嘉诺撒医院 | 中环 OT&P 医务中心 |
圣xx医院 | 中环 OT&P 专科诊所 |
圣德肋撒医院 | 楷和医疗集团（中环） |
荃湾港安医院 | 联合医务中心 （xx） |
香港港安医院 - 港安医疗中心 | 香港xx医疗服务中心 |
香港仁安医院 | 银十字-康汇专科医疗中心 |
香港综合肿瘤中心 | 盈健医疗 |
联合医务（中环） | 臻萃医疗 |
联合医务中心（尖沙咀） | 卓正楷和有限公司 |
浅水湾 OT&P 医务中心 |
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