Contract

招商信诺附加国际雇员牙科团体医疗保险条款

第一条 附加合同说明

招商信诺附加国际雇员牙科团体医疗保险（以下简称“本附加合同”）附加于招商信诺附加国际雇员牙科团体医疗保险合同（以下简称“主合同”）投保。凡本附加合同条款未做规定的内容，主合同条款适用本附加合同。如主合同条款与本附加合同条款互有抵触时，则以本附加合同条款规定为准。

第二条 保险合同的构成

本附加合同由保险单及所附保险条款、批注、附贴批单、投保单、保险责任清单,与本合同有关的投保文件、声明、被保险人名单、其他书面文件构成。

第三条 保险责任

本附加合同对牙医认可的传统治疗费用承担保险责任，保险金数额不超过保险责任清单所列限额。

一、本公司将根据保险责任清单赔偿被保险人因进行疾病治疗及在世界范围内接受与疾病治疗有关的服务而支出的合理费用。

由所选择计划而决定的保险责任清单的限额将以人民币计算。

病人接受一次疾病治疗所支付的费用或接受多次疾病治疗累计支付的费用所获得的适当赔偿不得超过接受疾病治疗时的保险责任清单所约定的限额。对于超出保险责任清单约定限额的疾病治疗费用本公司不负责赔偿。对于被保险人或家属已经通过其它保险或其他渠道获得赔偿的，本公司仅在保险责任清单所约定的限额内支付余额。

疾病治疗应被视为从第一次就诊当日开始起算。

若病人是一位18岁以下的未成年人，且其需要住院治疗的，在任一保险年度内，本公司将对该未成年人的父母或法定监护人在医院进行陪护30天以内所发生的陪同住院费用进行赔偿。该特定保险责任将在该未成年人年满18岁生日当天终止。本公司赔偿以上费用需同时满足：

(1) 陪护人员是该未成年人的父母或法定监护人；

(2) 未成年人接受的疾病治疗属于本计划的保险责任范围；及

(3) 在医院的住宿费用是合理的。

如某一程序或服务不在保险责任清单所列范围内，在接到索赔通知后，本公司将决定是

否将该程序或服务作为保险责任范围内事项处理，并决定其是否属于应承担的保险责任，以

及其所属的保险责任等级。如在接受疾病治疗之前需要核实保险责任范围，本公司将根据病人要求进行解释。

发生牙科损伤而需要进行紧急牙科疾病治疗的，如本计划没有另外承保的，本公司将就该牙科程序或服务所发生的费用在保险责任清单所约定的限额内进行赔偿。而且，本公司仅在保险责任清单所约定的限额内就该牙科损伤的疾病治疗费用负责赔偿。

所有保险责任应受限于以下任一规定：

(1) 保险责任清单所列的就某一特定程序或服务每次可支付赔偿的限额；

(2) 保险责任清单所列的最高赔偿限额；

(3) 保险条款所列的责任免除。

如被保险人未满18岁的家属需进行任何形式的整形治疗，被保险人或其家属须在治疗之前向本公司提供主治牙医准备的全部以下信息以供本公司决定可提供多少赔偿（只有在治疗开始之前由本公司确认属于保险责任的才会得到赔偿）：

(1) 拟进行治疗的说明；

(2) X射线和研究模型

(3) 预计所需治疗费用。

二、 紧急运送—当医疗援助服务指定的一名牙医，在与当地的会诊牙医沟通之后，依据其专业判断认为存在引起牙科损伤的紧急牙科情况，并认为病人因此需要被运送到另外的医院或牙科手术室进行治疗的。医疗援助服务将在适当的监督下安排护送病人到最近的提供必要治疗的医院或牙科手术室。

本公司同时将对任何因医疗需要必须陪同病人的人员的合理差旅费（仅限交通费）进行赔偿。

另外，在接受适当的治疗之后，本公司将对病人以及因医疗需要陪同病人的人员的合理返程差旅费（经济级）进行赔偿。

第四条 责任免除

对于以下治疗及其他额外事项本公司不负责赔偿：一、 不属于保险责任范围的治疗。包括：

(1) 由于从事或参加战争、入侵、恐怖活动行为，叛乱（不论是否宣战）、内战、暴动、军事或篡夺权力行为、戒严、防暴或任何具有合法权威的行为，或不论是否已被宣布战争，在被保险人或家属进行军队、海上或空中服务操作时直接或间接造成或引致的伤残；

(2) 纯粹的美容治疗；

(3) 非为维护口腔健康而必须的；

(4) 因病人从事任何非法行为所致。二、 不属于赔偿范围的费用。包括：

(1) 为完成索赔表所发生的费用或其他行政收费；

(2) 已由其他保险公司、其他人、组织或公共方案支付的费用。如被保险人或家属同时还向

其他保险公司投保的，本公司将只承担属于其应承担的保险责任的剩余部分。三、 不属于保险责任范围的程序、服务或事项包括：

(1) 更新任何丢失或被盗的牙科用具；

(2) 根据具有一般能力与技术的牙医可接受的标准，在齿桥、牙冠或假牙尚可用或在其可用的情况下对其进行更换；

(3) 对于齿桥、牙冠或假牙安装使用不满五年而更换的，除非：

(i) 因安装对颌假牙或摘除自有牙齿而导致需要更换的；或

(ii) 在本合同有效期间，被保险人或其家属因遭受损伤而导致其口腔中的齿桥、牙冠或假牙被损坏而无法修复的。

(4) 更换上下颌第一、第二和第三颗磨牙以及第一、第二颗前磨牙的瓷贴面或丙烯酸酯贴面；

(5) 上下颌第一、第二和第三颗磨牙的牙冠或桥体，或更换上、下颌第一，第二和第三颗磨

牙，除非：

(i) 该牙齿是由烤瓷镶嵌金属或纯金属制成，例如：黄金合金牙冠；或

(ii) 因常规或紧急牙科治疗需要而要求安装临时牙冠或桥体的。

(6) 通过任何形式的外科手术进行植入牙科装置的，包括安装任何假体器官；

(7) 任何实验性的或不符合可接受牙科标准的程序或材料；

(8) 有关菌斑控制、口腔卫生和饮食习惯的教育；

(9) 本公司认为属于医疗范围的程序、服务及产品，包括口腔清洗以及医院提供的服务及产

品（住院原因或部分原因是为了进行牙科治疗的除外）；

(10) 被保险人或其年满18岁的家属接受牙齿矫正术（只有被保险人未满18岁的家属进行牙齿矫正术所发生的费用才可得到赔偿。进行牙齿矫正术的，被保险人或其家属必须在治疗之前向本公司提供主治牙医准备的以下信息以供本公司决定可提供多少赔偿。（只有在治疗开始之前由本公司确认属于保险责任的才会得到赔偿）：

(i) 拟进行治疗的说明；

(ii) X射线和研究模型； (iii)预计所需治疗费用。

(11) 咬合记录、精确度及半精确度装置；

(12) 主要用于以下目的的程序、器具或修复（使用全套假牙的除外）：

(i) 改变（上下颌骨之间）垂直距离；

(ii) 诊断颞下颌关节状况，或治疗颞下颌关节紊乱；

(iii) 稳固牙周所及牙齿；或

(iv) 修复牙齿咬合问题。第五条 保险金额和保险费

一、本附加合同的保险金额由投保人和本公司约定，并在保险责任清单上载明。

二、本附加合同的交费方式分为月交、季交、半年交和年交。投保人应按照约定，定期缴纳

约定交费方式下的当期保险费。第六条 保险责任开始

本附加合同如与主合同同时投保，主合同保险责任开始条款适用本附加合同。

投保人也可以在主合同有效期间内的保单周年日前申请投保本附加保险。除另有约定外，本附加合同保险责任开始的日期即为主合同当时的保单周年日。

第七条 保险责任终止

本附加合同的终止条件与主合同相同。另外，下列情况之一发生时，本附加合同效力终止：

一、 主合同保险期满、解除或终止。

二、 投保人解除本附加合同。

本附加合同效力终止时，如本附加合同当年度未发生保险金给付，本公司扣除手续费后

退还当年度未满期保险费；如本附加合同当年度发生过保险金给付，本公司不退还保险费。第八条 释义

下列词汇和短语具有指定含义。当以下词汇和短语出现在本附加合同相关文件中并表达该指定含义时，将以黑体字表示。所有标注星号的定义仅适用于涉及到被授权在美国接受治疗的情形。

除非另有规定，下文中词语的单数形式包含复数形式，“他”包含“她”的含义，反之亦然。

“附加合同”指招商信诺附加国际雇员牙科团体医疗保险。

“年度续签日”指本合同生效日期的每个周年日或本公司与雇主书面同意的其它日期。如无对应

的周年日，则以该月份的最后一日为周年日。

“保险责任”指保险责任清单所列的所有保险责任。 “本公司”指招商信诺人寿保险有限公司。

“美容”指仅为美观而非为维护口腔健康并使之达到可接受的标准进行的程序或事项。

“住所国”指被保险人或家属的出生国，或依照中华人民共和国的法律，被视为被保险人或家属拥有永久住所地且具有无限期居住打算的国家。

“宽限期”指保费到期后 31 天的期间。投保人未按合同规定日期交付保险费的，自次日起 31 日为交费宽限期；在交费宽限期内发生保险事故，本公司仍负保险责任；超过交费宽限期仍未交付保险费的，本合同效力自交费宽限期届满的次日起终止。

“紧急牙科情况”指在通常就诊的牙医营业时间之外或处在远离通常就诊的牙医诊所所在地时，被保险人或家属所遭受的止痛药不能缓解的剧烈疼痛，或脸部肿胀，或因摘除牙齿导致的无法控制的流血。该情况下进行的治疗仅为稳定以上症状及缓解剧烈疼痛。

“牙科损伤”指由于被保险人或其家属遭到口腔外部撞击，对其牙齿和牙齿支撑结构造成的损伤

（包括对所戴假牙造成的损害）。

“牙医”指依据治疗提供地的国家、州或其他监管地区的法律注册或被许可的牙医、牙科外科医

生或牙科医疗从业者。

“家属”指：

⚫ 被保险人的配偶，被保险人需在治疗开始之前向本公司提供配偶的姓名；及

⚫ 被保险人的未婚子女，被保险人需在治疗开始之前向本公司提供未婚子女的姓名，但仅包括治疗开始时年龄不满25岁且仍在接受全日制教育或与被保险人居住在同一住所的被保险人的子女。

“生效日期”指对被保险人及家属开始承保的日期。

“符合条件的女性”指被保险人，或被保险人的配偶。

“全面评价”指为确定牙齿当前状况而进行的全面检查。

“医院”指在其所在国注册或被许可为内科或外科医院，并由医疗人员或合格护士为病人提供日

常照料或护理的机构。

“被保险人”指由本合同投保人指定并支付薪水的每周最低工作时间不少于 30 小时的正式员工。

“保险责任清单”指本公司发布的关于国际员工保健计划（牙科）的最新保险责任清单，包括相

关注释说明。

“口腔健康”指对于病人来说，根据中华人民共和国具有一般能力与技术的牙医接受的标准，其牙齿、牙齿支撑结构、口腔其他组织以及牙齿能力需达到口腔健康的合理标准。

“传统的”指牙科程序或疾病治疗，该程序或疾病治疗在开始时应在牙科方面被中华人民共和国

所接受，且得到牙科特定领域内大量受人尊敬的、负责任的且经验丰富的牙医的赞成。

“病人”指接受疾病治疗的被保险人或家属。

“中华人民共和国” 本合同所指中华人民共和国不包括香港、澳门和台湾地区

“配偶”指被保险人的法定丈夫或妻子，或本公司在本计划下接受承保的被保险人的未婚或事实

伴侣。

“疾病治疗”指符合以下全部条件的牙科程序或服务：

(1) 为维持口腔健康所必须的；

(2) 由牙医进行或亲自控制的程序或服务，包括牙科清洁专家所提供的程序；

(3) 包含在保险责任清单内，或虽没有被列入保险责任清单，但本公司认为该程序或服务符合牙科特定领域内大量受人尊敬的、负责任的且经验丰富的牙医所认可的一般标准而接受的。

“保险年度”指自生效日期或年度续签日起算的一年期间。

“手续费”指本合同的服务和管理成本，该成本占年度保险费的 35%。