全国銀行個人信用情報センター(略称ＫＳＣ) http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html 電話 03-3214-5020主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関 株式会社シー·アイ·シー（略称ＣＩＣ） http://www.cic.co.jp 電話 0120-810-414主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関
個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書
■xx市農業協同組合に対する個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意
第１条 個人情報の収集・保有・利用
天童市農業協同組合
○ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案のため。
※ ダイレクトメールの発送等につき、当組合がお客様の個人情報を利用することにつきご希望されない場合には右の四角欄をチェックしてください。→□
○信用事業以外の事業や提携会社等の商品やサービスの各種ご提案のため。
○各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため。
○その他、お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため。
（2）法令等による利用目的の限定
①農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関する命令第１４条の４により、個人信用情報機関から提供を受けた資金需要者の借入金返済能力に関する情報は、資金需要者の返済能力の調査以外の目的に利用・第三者提供いたしません。
②農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関する命令第１４条の５により、人種、信条、門地、本籍地、保健医療または犯罪経歴についての情報等の特別の非公開情報は、適切な業務運営その他の必要と認められる目的以外の目的に利用・第三者提供いたしません。
第４条 業務委託に伴う個人情報の収集・提供・預託
私は、本契約（本申込みを含む。以下同じ。）および本契約以外の契約に係る上記農業協同組合（以下「組合」という。）との取引に関連する全ての与信判断ならびに与信後の管理（代位弁済後の求償権、裁判・調停等により確定した権利、完済等により消滅した権利およびこれら権利に付随したいっさいの権利等に対する管理を含む。）のため、以下の情報（以下これらを総称して「個人情報」という。）を組合が保護措置を講じたうえで以下の各条項（以下「本規約」という。）により収集・利用することに同意します。
①属性情報
本契約書（申込書を含む。以下同じ。）に記載した氏名、性別、年齢、続柄、生年月日、住所、電話番号、職業、勤務先、家族構成、住居状況等、私の属性に関する情報（これらの情報に変更が生じた場合、変更後の情報を含む。以下同じ。）。
②契約情報
契約の種類、申込日、契約日、商品名、契約額、毎月の支払金額、支払方法、振替口座等、本契約に関する情報。
③取引情報
本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の支払状況等、取引の現状および履歴に関する情報（代位弁済後の求償権、裁判・調停等により確定した権利、完済等により消滅した権利およびこれら権利に付随したいっさいの権利等に関する情報を含む。）。
④支払能力判断のための情報
私の支払能力を調査するためまたは支払途上における支払能力を調査するため、私が申告した私の資産、負債、収入、支出、事業の計画・実績および第９条に掲げる共同利用する者（組合を含む。）との取引状況。
⑤本人確認のための情報
本契約に関する取引に必要な、本人・資格の確認の提示等を受けた運転免許証、パスポート、住民票の写しまたは記載事項証明書等により得た本人・資格確認のための情報（センシティブ情報を除く。）。
第２条 個人信用情報機関への利用・登録
（1）私は、組合が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に私の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む。）が登録されている場合には、組合がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関する命令第１４条の４等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。
（2）組合がこの申込みに関して、組合の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込者は、その利用した日および本申込みの内容等が同機 関に第２条(4)③及び⑧の通り一定期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
（3）組合が加盟する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います（組合ではできません。）。
①組合が加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター(略称ＫＳＣ) xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/xxxxx.xxxx 電話 00-0000-0000主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関
②組合が加盟する個人信用情報機関と提携する個人信用情報機関
株式会社シー·アイ·シー（略称ＣＩＣ） xxxx://xxx.xxx.xx.xx 電話 0000-000-000主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関
㈱日本信用情報機構（略称ＪＩＣＣ） xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/ 電話 0000-000-000
主に貸金業、クレジット事業、リース事業、保証事業、金融機関事業等の与信事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関
（4）私は、下記の個人情報（その履歴を含む。）が組合が加盟する個人信用情報機関に登録され、同機関および同機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関する命令第１４条の４等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。）のために利用されることに同意します。
〔ＫＳＣ〕
私は、組合が組合の事務（コンピュータ事務、代金決済事務およびこれらに付随する事務等）を第三者に業務委託する場合に、組合が個人情報
の保護措置を講じたうえで、第１条により収集した個人情報を当該業務委託先に預託することに同意します。第５条 個人情報の開示・訂正・削除
私は、組合に対し、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。開示を求める場合は、第７条記載の窓口に連絡の上、個人情報の保護に関する法律第 25 条の定めに則り、組合所定の方法により開示請求するものとします。また、開示により万一登録内容が不正確または誤りであることが判明した場合には、組合は、速やかに訂正または削除に応じるものとします。
第６条 本規約に不同意の場合
組合は、私が本契約の必要な記載事項（本契約書表面で私が記載すべき事項）の記載を希望しない場合および本規約の内容の全部または一部を同意できない場合、本契約をお断りすることがあります。ただし、第３条のうちダイレクトメールの発送による与信関連業務以外の金融商品・サービス等のご案内については、同意しない場合でもこれを理由に組合が本契約をお断りすることはありません。
第７条 お問合せ窓口
個人情報の収集・利用・提供および開示・訂正・削除等に関するお問合せは、下記までお願いします。
●xx市農業協同組合
x000-0000 xxxxxxxxx 0 xx 0 x 0 x 電話 000-000-0000第８条 本契約が不成立の場合
本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、第１条および第２条（4）③及び⑧に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはないものとします。
第９条 共同利用について
私は、組合及び組合が別途ホームページ、ポスターなどで公表している共同利用する者が、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④
⑤の私の個人情報につき保護措置を講じた上で共同して利用することに同意します。
【管理責任者の名称】
●xx市農業協同組合
x000-0000 xxxxxxxxx 0 xx 0 x 0 x xxxx://xxx.xxxxxxx.xx.xx 電話 000-000-0000第１０条 関連団体等への第三者提供について
私は、組合が次の関連団体等に対し、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤の私の個人情報につき保護措置を講じた上で第三者提供することに同意します。
【第三者提供先】
●農林中央金庫
x000-0000 xxxxxxxxxx 0-00-0 電話 00-0000-0000第１１条 保証団体等への第三者提供について
私は、組合が次の保証団体等に対し、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤の私の個人情報につき保護措置を講じた上で第三者提供することに同意します。
【第三者提供先】
●山形県農業信用基金協会
x000-0000 xxxxxxxxxxxx 0-00 電話 000-000-0000
●独立行政法人農林漁業信用基金
x000-0000 xxxxxxxxxx 0-0-00 xxxxxxx0 x 電話 00-0000-0000
●一般社団法人全国農協保証センター
x000-0000 xxxxxxxxxx 0-0-00 xxxxxxx0 x 電話 00-0000-0000第１２条 建築・不動産会社等提携先への第三者提供
私は、本契約が建築・不動産会社等(以下「提携先」という。)の提携ローンで提携先の保証がある場合には、組合が提携先に対し、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤の私の個人情報につき保護措置を講じた上で第三者提供することに同意します。
登録情報 | 登録期間 |
①氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵便不着の有無等を含む。）、電話番号、勤務先等の本人情報 | 下記の情報のいずれかが登録されている期間 |
②借入金額、借入日、最終返済日等の本契約の内容およびその返済状況（延滞、代位弁済、強制回収手続、解約、完済等の事実を含む。） | 本契約期間中および本契約終了日（完済していない場合は完済日）から５年を超えない期間 |
③組合が加盟する個人信用情報機関を利用した日および本契約またはその申込みの内容等 | 当該利用日から１年を超えない期間 |
④不渡情報 | 第 1 回目不渡は不渡発生日から 6 か月を超えない期間、取引停 止処分は取引停止処分日から 5 年を超えない期間 |
⑤官報情報 | 破産手続開始決定等を受けた日から 10 年を超えない期間 |
⑥登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨 | 当該調査中の期間 |
⑦本人確認資料の紛失・盗難等の本人申告情報 | 本人から申告のあった日から 5 年を超えない期間 |
以 上
（注）第 2 条（3）①②記載の個人信用情報機関については、組合により加盟していない場合がありますので、適宜修正のうえご利用下さい。
私は，別葉におけるxxxの借入ならびに同借入にかかる債務保証委託の申込に関し，本書面「個人情報
の収集・保有・利用・提供に関する同意書」記載事項に従います。平成 年 月 日
住所
氏名 印住所
氏名 印
住所
氏名
印
住所
氏名
印
また、第１０条の第三者提供先については、ローン営業センターの実状、統合県域であるか等勘案いただき、適宜修正のうえご利用下さい。
（5)私は、前（4）項の個人情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意します。
第３条 個人情報の与信関連業務以外の利用
（1）私は、組合および組合の関連会社・団体や提携会社・団体の金融商品やサービスに関し、組合が下記の目的のために第１条①②の個人情報を利用することに同意します。なお組合は、特定の個人情報の利用目的が法令等に基づき限定されている場合には、当該利用目的以外で利用致しません。
○市場調査ならびに、データ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービスの研究や開発のため。
山－1
（貸６－Y １）
H29.7～
山形県農業信用基金協会に対する個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書
私は、別葉における借入ならびに同借入にかかる債務保証委託の申込に関し、本書面「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書」記載事項に同意します。
平成 住 | 所 | 年 | 月 | 日 | |
氏 | 名 | 印 | |||
xx | x名 | 印 |
第１条 個人情報の収集・保有・利用
私は、本契約（本申込みを含む。以下同じ。）および本契約以外の契約に係る上記農業信用基金協会（以下「協会」という。）との取引に関連する全ての与信判断ならびに与信後の管理（代位弁済後の求償権、裁判・調停等により確定した権利、完済等により消滅した権利、およびこれら権利に付随したいっさいの権利等に対する管理を含む。）のため、以下の情報（以下これらを総称して「個人情報」という。）を協会が保護措置を講じたうえで以下の各条項（以下「本規約」という。）により収集・利用することに同意します。（ただし、担保提供者（連帯債務者・連帯保証人を兼ねている場合を除く）には、第２条は適用されません。）
①属性情報
本契約書（申込書を含む。以下同じ。）に記載した氏名、性別、年齢、続柄、生年月日、住所、電話番号、職業、勤務先、家族構成、住居状況等、私の属性に関する情報（これらの情報に変更が生じた場合、変更後の情報を含む。以下同じ。）。
②契約情報
契約の種類、申込日、契約日、商品名、契約額、毎月の支払金額、支払方法、振替口座等、本契約に関する情報。
③取引情報
本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の支払状況等、取引の現状および履歴に関する情報（代位弁済後の求償権、裁判・調停等により確定した権利、完済等により消滅した権利、およびこれら権利に付随したいっさいの権利等に関する情報を含む。）。
④支払能力判断のための情報
私の支払能力を調査するためまたは支払途上における支払能力を調査するため、私が申告した私の資産、負債、収入、支出、事業の計画・実績および第８条に掲げる共同利用する者（協会を含む。）との取引状況。
⑤本人確認のための情報
本契約に関する取引に必要な、本人・資格の確認の提示等を受けた運転免許証、パスポート、住民票の写しまたは記載事項証明書等により得た本人・資格確認のための情報（センシティブ情報を除く。）。
第２条 個人信用情報機関への利用・登録
（1）私は、協会が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に私の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報（ＣＩＣ、ＪＩＣＣを除く。）等を含む。）が登録されている場合には、協会がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査（ＣＩＣ、ＪＩＣＣを除く。）をいう。ただし、農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関する命令第１４条の４等により、返済能力に関する情報については支払能力・返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。
（2）協会がこの申込みに関して、協会の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込者はその利用した日および本申込みの内容等が同機関 に第２条(4)①および⑦の通り一定期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
（3）前(2)項に規定する個人信用情報機関は次のうち、株式会社シー·アイ·シー、株式会社日本信用情報機構でその他の個人信用情報機関は、同機関と提携しています。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います（協会ではできません。）。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し登録・利用する場合は、別途書面により通知し、同意を得るものとします。
①株式会社シー·アイ·シー（略称ＣＩＣ）（割賦販売法および貸金業法に基づく指定信用情報機関） xxxx://xxx.xxx.xx.xx
x000-0000 xxxxxxxxx 0-00-0 xxxxxxxxxxx 00 x 電話 0000-000-000主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関
②株式会社日本信用情報機構（略称ＪＩＣＣ）（貸金業法に基づく指定信用情報機関） xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/ x000-0000 xxxxxxxxxxxxx 00-0 電話 0000-000-000
貸金業、クレジット事業、リース事業、保証事業、金融機関事業等の与信事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関
③全国銀行個人信用情報センター xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/xxxxx.xxxx
x000-0000 xxxxxxxxxx 0-0-0 電話 00-0000-0000主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関
（4）私は、下表のとおり個人情報（その履歴を含む。）、客観的な取引事実等が協会が加盟する個人信用情報機関に登録され、同機関および同機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
〔ＣＩＣ〕
登録情報（※） | 登録期間 |
①本契約に係る申込みをした事実 | 協会が個人信用情報機関に照会した日から６ヶ月間 |
②本契約に係る客観的な取引事実 | 契約期間中および契約終了後５年以内 |
③債務の支払を延滞した事実 | 契約期間中および契約終了後５年間 |
[ＪＩＣＣ]
（※）ＣＩＣに登録する情報は、下記のとおりです。
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等、契約の種類、契約日、契約額、貸付額、商品名、支払回数等契約内容に関する情報等、利用残高、支払日、完済日、延滞等支払状況に関する情報等。
（5）私は、前（4）項の個人情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意します。
第３条 業務委託に伴う個人情報の収集・提供・預託
私は、協会が協会の事務（コンピュータ事務、代金決済事務およびこれらに付随する事務等）を第三者に業務委託する場合に、協会が個人情報の保護措置を講じたうえで、第１条により収集した個人情報を当該業務委託先に預託することに同意します。
第４条 個人情報の開示・訂正・削除
私は、協会に対し、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。開示を求める場合は、第６条記載の窓口に連絡の上、個人情報の保護に関する法律第 25 条の定めに則り、協会所定の方法により開示請求するものとします。また、開示により万一登録内容が不正確または誤りであることが判明した場合には、協会は、速やかに訂正または削除に応じるものとします。
第５条 本規約に不同意の場合
協会は、私が本契約の必要な記載事項（本契約書表面で私が記載すべき事項）の記載を希望しない場合および本規約の内容の全部または一部を同意できない場合、本契約をお断りすることがあります。
第６条 お問合せ窓口
個人情報の収集・利用・提供および開示・訂正・削除等に関するお問合せは、下記までお願いします。
○山形県農業信用基金協会
x000-0000 xxxxxxxxxxxx 0-00 電話 023(634)8272第７条 本契約が不成立の場合
本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、第１条および第２条（4）①および⑦に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはないものとします。
第８条 共同利用について
協会および協会が別途ホームページ、ポスターなどで公表している共同利用する者が、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤の私の個人情報につき保護措置を講じた上で共同して利用することに同意します。
【管理責任者の名称】
○山形県農業信用基金協会
x000-0000 xxxxxxxxxxxx 0-00 xxxx://xxx.xxxxxxxx-xxxxxxxx.xx/ 電話 023(634)8272第９条 関連団体等への第三者提供について
私は、協会が次の関連団体等に対し、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤の私の個人情報につき保護措置を講じた上で第三者提供することに同意します。
【第三者提供先】
○農林中央金庫
〒100-0000 xxxxxxxxxx 0-00-0 x話 00-0000-0000第 10 条 融資機関、再保証団体等への第三者提供について
私は、協会が次の融資機関及び再保証団体等に対し、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤の私の個人情報につき保護措置を講じた上で第三者提供することに同意します。
【第三者提供先】
○ xx市 農業協同組合
〒 000-0000 xxxxxx 0 xx 0 x 0 x x話 000-000-0000
○独立行政法人農林漁業信用基金
〒100-0000 xxxxxxxxxx 0-0-00 xxxxxxx 0 x x話 00-0000-0000
○一般社団法人全国農協保証センター
〒100-0000 xxxxxxxxxx 0-0-00 xxxxxxx 0 x x話 00-0000-0000
以 上
登録情報 | 登録期間 |
④氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、 運転免許証等の記号番号等の本人を特定するための情報 | 下記の情報のいずれかが登録されている期間 |
⑤契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等の契約内容に関する情報および入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等の返済状況に関する情報 | 契約継続中および契約終了後５年以内 |
⑥債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等の取引事実に関する情報 | 契約継続中および契約終了後５年以内（ただし、債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発生日から１年以 内） |
⑦本契約に係る申込みに関する情報 | 当該照会日から６カ月以内 |