Contract

前海康瑞健康保障委托管理产品合同

（前保寿发[2012]186 号，2012 年 11 月呈报中国保监会备案）

甲方（委托人）：

乙方（受托人）：前海人寿保险股份有限公司 分公司

为保证甲乙双方的合法权益，规范双方的权利和义务，依据相关法律法规的规定，双方本着平等、自愿、信任的原则，经双方协商一致，订立本管理合同。

第一条 委托管理基金

委托管理基金是甲方（委托人）建立的向参与人提供健康管理支付的专项基金。乙方作为受托人接受委托人委托，为甲方提供健康保障基金委托管理支付的经办、管理服务。甲方保证委托乙方进行健康保障管理的基金的合法性，基金金额为人民币（大写） 元整。

第二条 委托管理期限

x合同有效期自   年 月 日零时起至   年 月 日零时止。本合同签署后，甲方和乙方均不得擅自变更，如需变更，须经双方协商一致并达成书面合同。

第三条 参与人

根据双方约定，甲方所属的员工及其配偶、子女或父母，可以作为本合同的参与人，由乙方为其提供委托管理事项的服务。参与人具体以甲方提交的成员名单为准。

第四条 委托管理账户设置

乙方设立专门账户管理委托基金，账户用于记录参与人的基本信息及基金收益、支付等信息。

双方约定设立公共账户和个人账户。在合同期间内，经甲方申请，乙方可将公共账户中部分或全部金额转入个人账户。

第五条 费用收取

乙方一次性扣除委托管理基金的 %作为委托管理费，扣除管理费后的余

额按甲方要求的比例或金额计入公共账户和个人账户。各账户支付标准和条件按双方约定执行，委托管理基金支付额度以各账户委托管理基金余额为限。

合同期间内甲方可以定期或不定期增加委托管理基金，乙方对于新增加的基金收取 %的委托管理费。

第六条 委托管理内容

在委托管理期限内，甲乙双方约定，就下列项目中第   项(按具体约定详细列明)对委托基金进行支付。当参与人发生本合同约定的下列健康保障管理事项或支出时，乙方从委托管理基金中对参与人进行支付：

一、 重大伤亡事故：参与人发生重大伤亡事故并由此造成身故、伤残而进行的一次性支付；

二、 特定疾病：参与人患约定的特定疾病而进行的一次性支付； 三、 住院津贴：参与人因意外伤害或疾病住院治疗而给予的津贴；

四、 失能收入津贴：参与人因意外伤害或疾病丧失工作劳动能力所导致的收入损失而给予的津贴；

五、 门急诊及住院医疗费用：参与人因意外或疾病发生的合理的门急诊及住院医疗费用；

六、 生育医疗费用：女性参与人因孕期检查、分娩等发生的合理医疗费用；

七、 看护费用：参与人丧失生活自理能力所需要的合理的看护支出；

八、 健康预防治疗费用：参与人发生健康体检、视力矫正、脊柱弯曲矫正等以及亚健康状态下健康干预所需合理支出；

九、 健康管理费用：参与人参加健康讲座、健康疗养等相关合理支出；十、 紧急救助费用：参与人发生紧急事故需申请救援机构及医疗机构救

助发生的合理费用；

十一、 双方约定的其他健康保障委托管理服务项目。

甲方可以根据委托管理基金的运行情况，调整基金支付项目和支付标准，并且以书面形式通知乙方，该项调整自通知到达乙方时生效。

第七条 委托管理基金支付的申请

申请人向乙方申请第六条约定的委托管理基金支付时，需提供以下材料：

（1）委托人提供的证明或其他凭证；

（2）申请人的有效身份证件；

（3）医疗费用原始票据或其他健康保障委托管理服务费用票据；

（4）与确认健康保障管理事项或支出的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。

第八条 账户管理与合同终止

一、合同期间届满时委托管理基金有结余且双方续签合同的，所有基金余额滚存入下一合同期间。

二、合同期间届满且双方不再续签合同，或合同履行期间终止合同的，对于甲方已划给乙方的委托管理基金余额（包括公共账户余额和个人账户余额），乙方以转账或支票方式退还甲方。

三、合同期间内，甲方提出申请，乙方可以将部分委托管理基金余额以转账或支票方式退还甲方，委托管理基金余额相应减少。

四、如果委托管理基金在合同期间内不足以按照双方约定的支付项目和支付标准向参与人支付理赔款项，乙方将通知甲方，并停止委托管理基金支付工作。甲方按要求补足基金后，乙方按合同约定扣除委托管理费后恢复支付工作。

第九条 参与人的变动

新增加参与人的，甲方应书面通知乙方，自乙方收到书面通知以及相关材料之日起，乙方对新增参与人员开始提供管理服务。

减少参与人的，甲方应书面通知乙方，自乙方收到书面通知以及相关材料之日起，乙方对该参与人不再提供管理服务。对于减少的参与人设立个人账户且有余额的，乙方将余额转入公共账户或以转账或支票方式退还甲方。

第十条 争议处理

合同争议解决方式由当事人约定选择以下第 种方式：

一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交

仲裁委员会仲裁；

二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人

民法院起诉。

第十一条 违约责任

一、 合同双方因违反法律法规或本合同约定致使守约方遭受损失的，守约方有权要求违约方对造成的损失予以赔偿；

二、 合同双方因其中一方的过失或疏忽造成另一方损失的，过失方或疏忽一方应当对损失方就造成的损失予以赔偿。

第十二条 其他事项

一、 本协议如有未尽事宜，经双方协商，可以书面形式进行补充，补充协议视为本协议的组成部分，与本合同具有同等法律效力。

二、 本合同一式   份，甲乙双方各执    份，具有同等效力。

甲方（公章）：

法定代表人签字（或授权代理人）：签署日期： 年 月 日

乙方（公章）

法定代表人签字（或授权代理人）：签署日期： 年 月 日