Contract
様式第１号
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個人・法人用 |
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年 月 日
埼玉県公営企業管理者 様
(入札に参加する事業所)
所在地
商号又は名称
代表者氏名
下記の一般競争入札に参加したいので、入札説明書に定められた書類を添えて、入札参加資格の認定を申請します。
なお、地方自治法施行令第１６７条の４及び埼玉県公営企業財務規程第１２０条の規定に該当しない者であること並びに当該申請書及び電子証明書の記載事項が事実と相違ないことを誓約します。
記
１ 入札対象工事（業務）
(1) 名称 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
(2) 場所（建設工事に限る。） ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
２ 公告日 年 月 日
３ 連絡先
(1) 担当者所属・氏名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
(2) 電話番号 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
４ 埼玉県電子入札共同システムにより入札に参加する場合（紙入札の場合は記入不要）
(1) 入札書提出時点の事業所等情報
① 埼玉県建設工事等競争入札参加資格申請時の申請事業所代表者氏名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
② 法人代表者氏名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
③ 会社名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（登記している場合に記入）
(2) 入札書提出時点の以下の事業所等情報と入札書提出時に使用する（した）電子証明書の記載事項
との整合（該当する方に○を付けてください。）
① 会社本店住所 （相違がある／相違がない／登記していない）
② 電子証明書名義人の住民票記載住所 （相違がある／相違がない／電子証明書に記載がない）
代表者等の変更（改姓、改名含む）により、電子証明書に記載された名義人氏名等＊1と異なることとなる場合、変更日＊2以降は、前名義人氏名等の電子証明書は、絶対に使用しないでください。電子証明書が使用できない場合は、公告文及び添付資料を御覧いただき、必要な手続きをしてください。
＊１「名義人氏名等」とは、電子証明書に記載されている以下の事項
○名義人氏名
【工事等】埼玉県建設工事等競争入札参加資格申請時の申請事業所代表者（又は法人代表者）
【物品等】物品等競争入札参加資格申請時の契約者（又は法人代表者）
○名義人所属の会社本店住所（登記している場合）
○名義人所属の会社名（登記している場合）
○名義人住民票記載住所（電子証明書に記載のある場合）
＊２「変更日」とは、
○名義人・会社名・本店住所の変更は、取締役会等で指定された日
○名義人の改姓や改名・住民票記載住所の変更は、市区町村役場への届出日
※前名義人氏名等の電子証明書（旧電子証明書）を使用した入札は無効になります。旧電子証明書を使用して入札を行った者は、入札参加停止等の措置を受けることがあります。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－以下、発注者確認欄－－－－－－－－－－－－－－－－－－
□：開札後、電子入札システム上で表示される電子証明書の記載事項と上記４(1)①又は②及び③に相違がない
ことを確認
□：上記４(2)の全てが「相違がある」に該当しないことを確認。
※相違がある場合は、入札手続きを進める前にヘルプデスクへ確認すること。
※標準型でくじになる場合は、電子証明書の不正使用があった者は、くじの対象としないこと。
様式第２号
建設業の許可を受けた営業所表
営業所 |
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名称 |
許可を受けた建設業 |
所在地 |
電話番号及びﾌｧｸｼﾐﾘ番号 |
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（主たる営業所）
（代理人を置く営業所） |
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計 箇所 |
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様式第３号
営 業 所 表
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営業所 |
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名称 |
所在地 |
電話番号及びﾌｧｸｼﾐﾘ番号 |
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（主たる営業所）
（代理人を置く営業所） |
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様式第４号
委 任 状
年 月 日
（あて先）
埼玉県公営企業管理者
所在地
商号又は名称
代表者氏名
私は、次の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。
所在地
受任者 役職名
氏名
記
（委任事項）
工事（業務）に係る
１ 入札及び見積りに関すること
２ 契約の締結に関すること
３ 工事の施工（契約の履行）に関すること
４ 代金の請求及び受領に関すること
５ 復代理人の選任に関すること
＜確認済＞県担当者記入
確認日：
相手方：
確認者：
様式第５号
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特定建設工事共同企業体用 |
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年 月 日
埼玉県公営企業管理者
特定建設工事共同企業体の名称
代表構成員 所在地
商号又は名称
代表者氏名
構 成 員 所在地
商号又は名称
代表者氏名
構 成 員 所在地
商号又は名称
代表者氏名
下記の一般競争入札に参加するため特定建設工事共同企業体を結成したので、入札説明書に定められた書類を添えて、入札参加資格の認定を申請します。
なお、各構成員とも地方自治法施行令第１６７条の４及び埼玉県公営企業財務規程第１２０条の規定に該当しない者であること並びに当該申請書及び電子証明書の記載事項が事実と相違ないことを誓約します。
記
１ 入札対象工事
(1) 名称 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
(2) 場所 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
２ 公告日 年 月 日
３ 連絡先
(1) 称号又は名称 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
(2) 担当者所属・氏名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
(3) 電話番号 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
※紙入札の場合、以下不要
４ 入札書提出時点の事業所等情報
(1) 埼玉県建設工事等競争入札参加資格申請時の申請事業所代表者氏名 ＿＿＿＿＿＿＿＿
(2) 法人代表者氏名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
(3) 会社名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（登記している場合に記入）
５ 入札書提出時点の以下の事業所等情報と入札書提出時に使用する（した）電子証明書の記載事項
との整合（該当する方に○を付けてください。）
(1) 会社本店住所 （相違がある／相違がない／登記していない）
(2) 電子証明書名義人の住民票記載住所 （相違がある／相違がない／電子証明書に記載がない）
代表者等の変更（改姓、改名含む）により、電子証明書に記載された名義人氏名等＊1と異なることとなる場合、変更日＊2以降は、前名義人氏名等の電子証明書は、絶対に使用しないでください。電子証明書が使用できない場合は、公告文及び添付資料を御覧いただき、必要な手続きをしてください。
＊１「名義人氏名等」とは、電子証明書に記載されている以下の事項
○名義人氏名
【工事等】埼玉県建設工事等競争入札参加資格申請時の申請事業所代表者（又は法人代表者）
【物品等】物品等競争入札参加資格申請時の契約者（又は法人代表者）
○名義人所属の会社本店住所（登記している場合）
○名義人所属の会社名（登記している場合）
○名義人住民票記載住所（電子証明書に記載のある場合）
＊２「変更日」とは、
○名義人・会社名・本店住所の変更は、取締役会等で指定された日
○名義人の改姓や改名・住民票記載住所の変更は、市区町村役場への届出日
※前名義人氏名等の電子証明書（旧電子証明書）を使用した入札は無効になります。旧電子証明書を使用して入札を行った者は、入札参加停止等の措置を受けることがあります。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－以下、発注者確認欄－－－－－－－－－－－－－－－－－－
□：開札後、電子入札システム上で表示される電子証明書の記載事項と上記４(1)又は(2)及び(3)に相違がない
ことを確認
□：上記５の全てが「相違がない」であることを確認。
※相違がある場合は、入札手続きを進める前にヘルプデスクへ確認すること。
※標準型でくじになる場合、電子証明書の不正使用があった者は、くじの対象としないこと。
様式第６号
特定建設工事共同企業体協定書
（目的）
第１条 当特定建設工事共同企業体は、埼玉県企業局発注に係る 工事を 共同連帯して施工することを目的とする。
（名称）
第２条 当特定建設工事共同企業体は、 特定建設工事共同企 業体（以下「企業体」と いう。）と称する。
（事務所の所在地）
第３条 当企業体は、事務所を に置く。
（成立の時期及び解散の時期）
第４条 当企業体は、 年 月 日に成立し、第１条に規定する工事の請負契 約の履行後１２か月を経過するまでの間は解散することができない。
２ 前項の存続期間は、構成員全員の同意を得て、これを延長することができる。
３ 当企業体は、第１条に規定する工事を請け負うことができなかったときは、前２項の規定に かかわらず、当該工事に係る請負契約が締結された日に解散するものとする。
（構成員の所在地及び名称）
第５条 当企業体の構成員は、次のとおりとする。
所在地
商号又は名称
所在地
商号又は名称
所在地
商号又は名称
（代表者の名称）
第６条 当企業体は、 を代表者とする。
（代表者の権限）
第７条 当企業体の代表者は、第１条に規定する工事の施工に関し、当企業体を代表して、発注 者及び監督官庁等と折衝する権限並びに自己の名義をもって請負代金（前払金及び部分払金を 含む。）の請求、受領及び当企業体に属する財産を管理する権限を有するものとする。
（構成員の出資割合等）
第８条 各構成員の出資の割合は次のとおりとする。ただし、当該工事について、発注者と契約 内容の変更増減があって も、構成員の出資の割合は変わらないものとする。
商号又は名称 ％
商号又は名称 ％
商号又は名称 ％
２ 金銭以外のものによる出資については、時価を参酌の上構成員が協議して評価するものとす る。
（運営委員会）
第９条 当企業体は、構成員全員をもって運営委員会を設け、第１条に規定する工事の完成に当 たるものとする。
（構成員の責任）
第10条 各構成員は、第１条に規定する工事の請負契約の履行に関し、連帯して責任を負うもの とする。
（取引金融機関）
第11条 当企業体の取引金融機関は、 とし、代表者の名義により設けら れた別口預金口座によって取引するものとする。
（決算）
第12条 当企業体は、第１条に規定する工事の完成後当該工事について決算するものとする。
（利益金の配当の割合）
第13条 決算の結果、利益を生じた場合には、第８条に規定する出資の割合により構成員に利益 金を配当するものとする。（欠損金の負担の割合）
第14条 決算の結果、欠損金を生じた場合には、第８条に規定する出資の割合により構成員が欠 損金を負担するものとする。
（権利義務の譲渡の制限）
第15条 本協定書に基づく権利義務は、他人に譲渡することはできない。
（工事途中における構成員の脱退に対する措置）
第16条 構成員は、発注者及び構成員全員の承認がなければ、当企業体が第１条に規定する工事 を完成する日までは脱退することができない。
２ 構成員のうち工事途中において前項の規定により脱退した者がある場合においては、残存構 成員が共同連帯して当該工事を完成する。
３ 第１項の規定により構成員のうち脱退した者があるときは、残存構成員の出資の割合は、脱 退構成員が脱退前に有していたところの出資の割合を、残存構成員が有している出資の割合に より分割し、これを第８条に規定する割合に加えた割合とする。
４ 脱退した構成員の出資金の返還は、決算の際行うものとする。ただし、決算の結果欠損金を 生じた場合には、脱退した構成員の出資金から構成員が脱退しなかった場合に負担すべき金額 を控除した金額を返還するものとする。
５ 決算の結果利益を生じた場合において、脱退構成員には利益金の配当は行わない。
（工事途中における構成員の破産又は解散に対する処置）
第17条 構成員のうちいずれかが工事途中において破産又は解散した場合においては、前条第２ 項から第５項までを準用 するものとする。
（解散後のかし担保責任）
第18条 当企業体が解散した後においても、第１条に規定する工事につきかしがあったときは、 各構成員は共同連帯して その責に任ずるものとする。
（協定書に定めのない事項）
第19条 この協定書に定めのない事項については、運営委員会において定めるものとする。
外 社は、上記のとおり 特定建設工事共同企業体協定を締結したので、その証拠としてこの協定書 通を作成し、各通に構成員が記名捺印し、各自所持するものとする。
また、この協定書を別途１通作成し、埼玉県公営企業管理者に提出するものとする。
年 月 日
所在地
代 表 商号又は名称
構成員 代表者氏名 ㊞
所在地
構成員 商号又は名称
代表者氏名 ㊞
所在地
構成員 商号又は名称
代表者氏名 ㊞
様式第７号
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個人・法人用 |
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入札保証金免除申請書
年 月 日
（あて先）
埼玉県公営企業管理者
所在地
商号又は名称
役職名
氏名
下記の一般競争入札について、埼玉県公営企業財務規程第１２３条第２項第２号に掲げる場合に該当するので、入札説明書に定められた書類を添えて、入札保証金の免除を申請します。
記
１ 入札対象工事（業務）
(1) 名称
(2) 場所（建設工事に限る。）
２ 公告日
年 月 日
【連絡先】 担当者所属・氏名 電話番号
様式第８号
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特定建設工事共同企業体用 |
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入札保証金免除申請書
年 月 日
（あて先）
埼玉県公益業管理者
特定建設工事共同企業体の名称
代表構成員 所在地
商号又は名称
役職名
氏名
下記の一般競争入札について、埼玉県公営企業財務規程第１２３条第２項第２号に掲げる場合に該当するので、入札説明書に定められた書類を添えて、入札保証金の免除を申請します。
記
１ 入札対象工事（業務）
(1) 名称
(2) 場所（建設工事に限る。）
２ 公告日
年 月 日
【連絡先】 商号又は名称
担当者所属・氏名 電話番号
様式第９号
入 札 ・ 見 積 委 任 状
年 月 日
（あて先）
埼玉県公営企業管理者
所在地
商号又は名称
役職名
氏名
連 絡 先
私は、次の者を代理人と定め、 工事（業務）に係る 年 月 日における入札及び見積りに関する権限を委任します。
受任者 氏名
＜確認済＞県担当者記入
確認日：
相手方：
確認者：
様式第１０号
入 札 立 会 者 届 出 書
年 月 日
（あて先）
埼玉県公営企業管理者
所在地
商号又は名称
役職名
氏名
連 絡 先
下記の入札の入札期日（ 年 月 日）における立会者として、次の者 を届け出ます。
入札立会者 氏名
記
１ 入札対象工事（業務）
(1) 名称
(2) 場所（建設工事に限る。）
２ 公告日
年 月 日
様式第１１号
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個人・法人用 |
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入 札 書
年 月 日
（あて先）
埼玉県公営企業管理者
所在地
商号又は名称
役職名
氏名
担 当 者
連 絡 先
入札説明書を熟知したので、埼玉県公営企業財務規程に従い、次のとおり入札します。
１ 入札対象工事（業務）
(1) 名称
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(2) 場所（建設工事に限る。）
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２ 入札金額
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(注意事項)
１ 金額は算用数字で記入し、頭部に￥を付記すること。
２ 落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の100分の８相当する額を加算 した額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額）をもって 落札価格とするので、入札者は、消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わ ず、見積もった契約希望金額の108分の100に相当する金額を入札書に記載すること。
様式第１２号
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特定建設工事共同企業体用 |
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入 札 書
年 月 日
（あて先）
埼玉県公営企業管理者
特定建設工事共同企業体の名称
代表構成員 所在地
商号又は名称
役職名
氏名
構 成 員 所在地
商号又は名称
役職名
氏名
構 成 員 所在地
商号又は名称
役職名
氏名
上記代理人 氏名
連 絡 先
入札説明書を熟知したので、埼玉県公営企業財務規程に従い、次のとおり入札します。
１ 入札対象工事（業務）
(1) 名称
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(2) 場所（建設工事に限る。）
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２ 入札金額
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(注意事項)
１ 金額は算用数字で記入し、頭部に￥を付記すること。
２ 落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の100分の８相当する額を加算 した額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額）をもって 落札価格とするので、入札者は、消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わ ず、見積もった契約希望金額の108分の100に相当する金額を入札書に記載すること。
３ 「上記代理人」の欄は、全構成員から同一人に入札の権限を委任したときに使用すること。
様式第１３号
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個人・法人用 |
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見 積 書
年 月 日
（あて先）
埼玉県公営企業管理者
所在地
商号又は名称
役職名
氏名
担 当 者
連 絡 先
設計図書、契約条項等を熟知したので、埼玉県公営企業財務規程に従い、次のとおり見積りします。
１ 見積対象工事（業務）
(1) 名称
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(2) 場所（建設工事に限る。）
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２ 見積金額
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(注意事項)
１ 金額は算用数字で記入し、頭部に￥を付記すること。
２ 随意契約の相手方の決定に当たっては、見積書に記載された金額に、当該金額の100分の８ に相当する額を加算した額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨 てた金額）をもって見積価格とするので、見積者は、消費税に係る課税事業者であるか免税事 業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の108分の100に相当する金額を見積書に記載 すること。
様式第１４号
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特定建設工事共同企業体用 |
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見 積 書
年 月 日
（あて先）
埼玉県公営企業管理者
特定建設工事共同企業体の名称
代表構成員 所在地
商号又は名称
役職名
氏名
構 成 員 所在地
商号又は名称
役職名
氏名
構 成 員 所在地
商号又は名称
役職名
氏名
上記代理人 氏名
連 絡 先
設計図書、契約条項等を熟知したので、埼玉県公営企業財務規程に従い、次のとおり見積りします。
１ 見積対象工事（業務）
(1) 名称
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(2) 場所（建設工事に限る。）
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２ 見積金額
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(注意事項)
１ 金額は算用数字で記入し、頭部に￥を付記すること。
２ 随意契約の相手方の決定に当たっては、見積書に記載された金額に、当該金額の100分の８ に相当する額を加算した額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨 てた金額）をもって見積価格とするので、見積者は、消費税に係る課税事業者であるか免税事 業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の108分の100に相当する金額を見積書に記載 すること。
３ 「上記代理人」の欄は、全構成員から同一人に見積りの権限を委任したときに使用すること。
様式第１５号
免 税 事 業 者 届 出 書
年 月 日
（あて先）
埼玉県公営企業管理者
所在地
商号又は名称
役職名
氏名
下記の期間については、消費税法の免税事業者（同法第９条第１項本文の規定により消費税を納める義務が免除される事業者）となる予定であるのでその旨届出します。
記
課税期間 自 年 月 日
至 年 月 日
様式第１６号
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個人・法人用 |
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不落札理由開示請求書
年 月 日
（あて先）
埼玉県公営企業管理者
所在地
商号又は名称
役職名
氏名
下記の一般競争入札において落札者とされなかった理由の開示を請求します。
記
１ 入札対象工事（業務）
(1) 名称
(2) 場所（建設工事に限る。）
２ 公告日
年 月 日
３ 初度入札・再度入札の別
【連絡先】 担当者所属・氏名 電話番号
様式第１７号
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特定建設工事共同企業体用 |
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不落札理由開示請求書
年 月 日
（あて先）
埼玉県公益業管理者
特定建設工事共同企業体の名称
代表構成員 所在地
商号又は名称
役職名
氏名
下記の一般競争入札において落札者とされなかった理由の開示を請求します。
記
１ 入札対象工事（業務）
(1) 名称
(2) 場所（建設工事に限る。）
２ 公告日
年 月 日
３ 初度入札・再度入札の別
【連絡先】 商号又は名称
担当者所属・氏名 電話番号
様式第１８号
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個人・法人用 |
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一般競争入札参加資格認定申請者変更届
年 月 日
（あて先）
埼玉県公営企業管理者
入札対象工事（業務）
所在地 〒
商号又は名称
代表者氏名
下記のとおり変更があったので届け出ます。
記
変更事項 |
変更前 |
変更後 |
変更年月日 |
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様式第１９号
特定建設工事共同企業体用
一般競争入札参加資格認定申請者変更届
年 月 日
（あて先）
埼玉県公営企業管理者
入札対象工事（業務）
特定建設工事共同企業体の名称
代表構成員 所在地 〒
商号又は名称
代表者氏名
下記のとおり変更があったので届け出ます。
記
変更事項 |
変更前 |
変更後 |
変更年月日 |
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