TakeMe Pay 加盟店申込書
ver.4.0 2020/08/13
TakeMe Pay 加盟店申込書
TakeMe株式会社 御中
(該当する□に✔チェックして下さい)
TakeMe Payの本申込について御社の審査手続きに服し、審査通過をもって加盟店
□ 契約が成立することを了承します。
「TakeMe Pay 加盟店規約」および「プライバシーポリシー」に同意・承諾のうえ御
□ 社サービスTakeMe Payの加盟店に申込みいたします。
「TakeMe Pay 加盟店規約」第22条第2項に記載する決済事業者（PayPay等）の規
□ 定する規約にも併せて同意いたします。
TakeMe Pay
加盟店規約
プライバシーポリシー
法人情報 | 申込年月日 | 西暦 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||
区 分 | □ 法人 | □ | 個人事業主 | ||||||||||||
xxxx | ㊞ | ||||||||||||||
法人名 又は | |||||||||||||||
個人事業主名 | |||||||||||||||
ローマ字 | |||||||||||||||
代表電話番号 | (スタンプ式印鑑不可) | ||||||||||||||
（〒 | ）フリガナ | ||||||||||||||
本社所在地 | |||||||||||||||
フリガナ | 代表者生年月日 | ||||||||||||||
代表者名 | □男 □女 | 西暦 | 年 月 日 | ||||||||||||
代表者 | （〒 | ）フリガナ | |||||||||||||
ご自宅住所 | |||||||||||||||
法人番号 | |||||||||||||||
(13桁) | |||||||||||||||
設立年月日 (開業年月日) | 西暦 | 年 | 月 | 日 | □ 特商法違反・消費者契約法違反歴なし （✔して下さい） | ||||||||||
＊該当もしくは類似する業種 | ＊該当もしくは類似する事業内容を | ||||||||||||||
業 種 | を【別紙1】から選んでその | 事業内容 | 【別紙2】から選んでその赤色の | ||||||||||||
番号を記載して下さい。 | 番号を記載して下さい。 | ||||||||||||||
メールアドレス | |||||||||||||||
担当者情報 | （〒 郵送先住所 | ） | □本社住所と同じ | ||||||||||||
契約責任者氏名 | フリガナ | □代表者と同じ | |||||||||||||
契約責任者 TEL | 連絡責任者E-mail | ||||||||||||||
経理担当者氏名 | フリガナ | □代表者と同じ | |||||||||||||
経理担当者 TEL | 経理担当者E-mail | ||||||||||||||
【注意事項】
＊決済金額精算はTakeMe株式会社から直接ご契約企業・店舗様にお支払い致します。
＊お振込手数料（一律260円：消費税別）は貴社にてご負担願います。
＊解約につきましては、別紙「TakeMe Pay 加盟店規約」の第18条各号をご覧下さい。
＊個人事業主様の場合は、本件申込書に加え本人確認書（別紙の詳細を確認して下さい）を必ず添付して下さい。
TakeMe Pay加盟店
基本プラン・追加オプション申込書
＜契約条件＞
プラン内容 | TakeMe Pay 基本プラン |
初期設定費用 | ￥0 |
月額出店費用 | ￥0 |
精算サイクル | 当月1日から31日：翌月末払い |
決済通貨 | 日本円 (JPY) |
決済手数料 | 3.0% (税別) |
ご利用可能決済ブランド | VISA/Master/国内系QR決済/中国系決済/Apple Pay（Master)/Google Pay （VISA /Master) ※詳細は、TakeMe Pay 取り扱い決済ブランド一覧をご参照下さい |
備考 |
↓ 下記追加オプションをご希望の場合は□にチェック☑して下さい
□「TakeMe Pay 加盟店規約」第5条に基づき、御社の下記の追加オプションを申し込みます。
追加オプション | TakeMe Pay オプションプラン |
精算サイクル | 当月1日から31日：翌月末払い |
決済通貨 | 日本円 (JPY) |
決済手数料 | 4.0% (税別) |
オプション決済ブランド | JCB／AMEX／Discover／DINERS／PayPal／その他海外系決済 ※詳細は、TakeMe Pay 取り扱い決済ブランド一覧をご参照下さい |
備考 |
＜加盟店情報＞
店名 | 電話番号 | 店舗住所 | 取扱商品・サービス | 備考 |
フリガナ | ||||
フリガナ | ||||
フリガナ | ||||
フリガナ | ||||
サービス主体︓TakeMe株式会社
x000-0000 xxxxxxxx0xx00x0xxxxxxxxxxx000x
代表取締役社長 x x
TakeMePayサポートメール：
営業担当
TakeMe Pay 決済サービス申込必要書類
■ 申込時の必要書類
1. TakeMe Pay 決済サービス申込書（必須）
2. 本人確認書
法人様 | 法人番号の記載がない場合は、登記事項証明書（商業・法人登簿謄本）（コピー可） |
代表者様 本人確認書類（有効期限内のもの。下記のいずれか１点） | |
個人事業主様 （必須） | 代表者様 本人確認書類（有効期限内のもの。下記のいずれか１点） 1 パスポートのコピー（顔写真のページ、および住所のページ） ２ 運転免許証（必ず裏面もコピーしてください） ３ 運転経歴証明書 ４ 国民健康保険、または健康保険の被保険者証（全面コピー） ５ 在留カード（住所変更等がある場合は裏面もコピーしてください） ６ マイナンバーカード（表面のマイナンバーの記載がな面のコピー） ７ 住民票の写し（発効日から６ヶ月以内のもの） ８ 印鑑証明書（発効日から６ヶ月以内のもの） |
３．以下の商品の取扱・業態の場合の必要書類（許認可事業の許可証のコピー）
飲食店 | 営業許可書 |
施術所 | 施術所の開所届 |
旅行代理店 | 旅行業登録票 |
古物 | 古物許可証 |
医療相談 | 社会福祉登録書、精神保健福祉士登録証など |
法律相談 | 弁護士身分証明書など |
運転代行業 | 自動車運転代行認定証 |
＊ 上記以外の業態・商品をお取り扱いの場合でも。審査のために許認可書類等のご提示を追加でお願いすることがございます。