Contract

管理規程記入例・使用上の注意

本書中に記載のある数値、日付、サービス内容、設備名称は、あくまでも参考例ですので、様式を作成する時は個々のホームに沿った内容に書き換えてください。

管理規程

１．目 的

この規程は有料老人ホーム入居契約書（以下「入居契約書」といいます。）第○条の規定に基づき「○

○○○ホーム」（以下「ホーム」といいます。）の管理、運営並びに利用に関する事項を定めたもので入居者、同居者及び来訪者（以下「入居者等」といいます。）が快適で心身ともに充実、安定した生活を営むことに資するとともに、ホームの良好な生活環境を確保することを目的とします。

２．遵守義務

（１） ホームは、前項の入居契約書及び本規程に従ってホームの管理運営を行い、良好な環境の保持に努めるとともに入居者に対する各種サービスを提供するものとします。

（２） 入居者等は、この規程及びホームが別に定める別表の記載事項を遵守し、良好な環境の保持に努めるものとします。

３．入居者及び追加入居者

入居者とは、概ね60 歳以上の方で健康な方及び日常生活で介護の必要な方をいいます。２人入居の場合は夫婦、親子、兄弟姉妹に限ります。追加入居者の場合も２人入居の場合と同条件とします。

この管理規程は追加入居者を含む入居者のほか次に述べる同居者及び来訪者を対象とします。

４．同居者及び来訪者

同居者及び来訪者とは次の方をいいます。

（１）同居者

（ア） 同居者とは、入居者の付き添い、xx、看護等の目的で居室内に長期にわたり同居する人をいいます。

（イ） 同居者としては、ご家族やご親戚の方または介護人、看護師等の方が対象となります。

（ウ） 同居者は１名とし、期間は、〇ヶ月以内とします。２人入居の場合同居は認められません。

（エ） 同居者を希望される場合は、ホームの許可が必要です。

（オ） 同居者は、入居者の生活支援の必要がなくなったとき、または同居人が病気等で生活支援を行う能力を失った時は退去していただきます。

（カ） 同居者は原則としてホームでの食事サービスを受けることがxxxxが、介護サービス等の各種サービスを受けることができません。

（キ） 同居者については別に定める管理費を入居者に負担していただきます。

（２）来訪者

（ア） 来訪者とは、入居者及び同居者以外の方であって入居者の生活支援以外の目的で来訪される方をいいます。

（イ） 宿泊にはホームへの届出が必要です。なお、規定以上の宿泊は有料です。

５．管理運営組織

ホームの居室数は、一般居室○○室です。定員数については、重要事項説明書に記載します。

ホームの管理運営のために、下記の部門を設置し、施設長の統括のもとにホーム職員が次の各部門を担当します。職員の配置は、基本的に、別表Ⅳ－１②「施設職員の配置状況」の通りですが入居状況等により変動することがあります。毎月の職員体制及び変動の状況は館内に掲示されますのでご覧ください。

（１） 介護部門（介護保険対象サービスは除く。）

（２） 健康管理部門

（３） 食事部門

（４） 生活相談・助言部門

（５） 生活サービス部門

（６） 事務・管理部門

（７） ・・・・・・

６．管理運営業務

ホームは次の業務を行います。

（１） 敷地及び施設の維持、補修、管理、清掃、消毒及び塵埃処理等に関する業務

（２） 入居者が使用する一般居室及びその備え付け設備（以下、「一般居室等」といいます）についての定期的点検、補修並びに取替え等に関する業務

（３） 入居者に対する各種サービスの提供業務

（４） 防犯・防災に関する業務

（５） 広報・連絡及び渉外に関する業務

（６） 職員の管理と研修

７．居室の設備及びその利用

入居者等は一般居室等を別表Ⅰ「一般居室等の使用細則」に基づいてこれを利用することができます。

８．居室の維持・補修

ホームは、一般居室等を定期的に検査し、保全上必要と認めた時は、ホームが設置したものについては自ら補修します。入居者等はホームが行う維持・補修に協力するものとします。ただし、入居者等が故意又は過失或いは不当な使用により一般居室等を損傷または汚損したときはこれらの補修に要する費用は入居者の負担とします。

９．共用施設及び共用設備の利用

入居者は共用施設及び共用設備（以下「共用施設等」といいます。）を別表Ⅱ「共用施設等の利用細則」に基づいてこれを利用することができます。入居者は「共用施設等の利用細則」に定める利用時間を超えて共用施設等を利用する時は、施設長の承認を得るものとします。

10．運営懇談会

入居者の方々の意見、要望を管理・運営に反映させ、業務を円滑に行うため、ホームと入居者から成る「○○○○運営懇談会」を設置します。運営懇談会は別表Ⅲ「運営懇談会細則」により運営されます。

11．利用できる各種サービス

ホームは次のサービスを提供します。その具体的内容、別料金となるかどうか及び要予約かどうかについては別表Ⅳ「サービス一覧表」のとおりとします。

（１） 介護サービス（介護保険対象サービスを除く。）

（ア） ホームにおいては、介護保険法に基づく介護サービスは行いません。同サービスの提供が必要な場合は、入居者が個々に訪問介護事業所等と契約し、介護保険法に基づく介護サービスの提供を受けることとなります。

（イ） ホームは、サービスの提供にあたっては、入居者の生命又は身体を保護するために緊急やむをえない場合を除き、身体的拘束その他入居者の行動の制限は行いません。ただし、緊急やむを得ず身体的拘束を行う場合は、その態様及び時間、その際の入居者の心身状況、緊急やむを得なかった理由を記録し、２年間保存します。

また、ご家族等の要求がある場合及び監督機関等と指導等がある場合には、これを開

示します。

（２） 健康管理サービス

（ア） 年２回以上の定期健康診断のほか健康相談等を別表Ⅳ－２①「健康管理サービス」に従って行います。

（イ） 協力医療機関を定め、協力医療機関等において、適切な治療が受けられるよう必要な協力を別表Ⅳ－２②に従って行います。

（ウ） 協力医療機関との「医療協力に関する協定書」は別表Ⅳ－２③「医療協力に関する協定書」の通りです。

（３） 食事サービス

（ア） 原則として、毎日１日３食を提供する体制を整え、栄養士その他必要な職員を配置します。

（イ） 医師の指導による治療食等特別食を提供します。

（ウ） 食事サービスの提供は別表Ⅳ－３「食事サービス」に従って行います。

（４） 生活相談・助言サービス

入居者の生活全般に関する諸問題について相談や助言を別表Ⅳ－４「生活相談・助言サービス」に従って行います。

（５） 生活サービス

家事全般に関するサービスや生活利便に関するサービスを別表Ⅳ－５「生活サービス」に従って提供します。

（６） レクリエーション等

文化・余暇利用活動や運動・娯楽等のレクリエーションに関する生活支援を行います。毎月レクリエーション活動予定表を作り、施設内に掲示又は配布しますので参加・出席等について事前にフロント又は担当者にご連絡ください。

（７） その他の支援サービス

ホームはこの他にも施設において一般的に対応できるいろいろな支援サービスを提供します。 12．費用及び使用料

（１） 月払いの管理費、食費、家賃相当額等の日常生活上の費用及び共用施設使用料については、別表Ⅴ「月払い費用及び使用料一覧表」によります。

（２） 管理費についての取り扱い

管理費は次のものに充当します。

共用施設等の維持・管理費、事務管理部門の人件費及び事務費、介護保険対象外の日常生活支援サービス等に係わる人件費。

管理費は、入居契約後入居可能日以降に入居していない場合及び30 日以上の長期不在等の場合においては規定の金額を減額いたします。

（３） 食費についての取り扱い

食費は次のものに充当します。

食材費、栄養士その他食事部門の人件費、設備・備品代（調理具・食器等）。

朝、昼、夜それぞれの単価は別表Ⅴ「費用及び使用料一覧表」の金額の通りです。○○日前に欠食の届けをした場合は、喫食実績に基づき精算するものとします。

日常以外の特別食（医師の指示による治療食を含む）等は、その都度、その内容により相談さ

せていただきます。

（４） 入居者等が居室で使用する水道、電気の使用料、電話料及びこれに類する公共料金については、これを供給する事業体の料金規定及び支払方法によります。また、これらの料金の変更は、それぞれの公共料金の変更に従うものとします。

（５） 駐車場使用料、入居者の希望により提供した個人的サービス等の費用、給湯並びに暖房の使用料等については別表Ⅴに従ってお支払いいただきます。

（６） 家賃相当額については、重要事項説明書３「利用料」の「家賃相当額」の欄をご覧ください。

（７） その他介護用品費は、別途実費にてご負担いただきます。

（８） 費用の改定

入居契約第○条に基づき、ホームが所在する地域の自治体が発表する消費者物価指数及び人件費等を勘案の上、運営懇談会の意見を聴いて改定します。

（９） 支払方法

費用及び使用料の支払いについては、入居者宛に費用項目の明細を付し毎月○○日までに請求します。ホームはこれに基づき原則としてその金額を銀行口座から自動引き落しとします。

入居者は、ホームの指定する銀行に入居者名義の普通預金口座を設け、その口座から毎月○○日までに前月分を自動振替の方法により、ホームの口座にお支払いいただきます。

13．禁止及び制限される行為等

入居契約書第○条により、禁止事項（同条○項）とホームの承諾事項（同条○項）を定めております。該当項目につきましてはこの定めに従い、対応することといたします。

14．修繕

入居契約書第○条で定める軽微な修繕については、別表Ⅵ「修繕項目と費用負担」によります。 また､入居者の希望により同契約第○条の居室の造作･模様替え等を行う場合も､両者協議のうえ行う

ものとします｡添付様式３に従って承諾願いをご提出ください｡

15．苦情処理

入居者からの苦情又はご意見は、別表Ⅶ「苦情処理細則」により解決を図ります。

16．管理規程の改定

この規程の改定については、運営懇談会の意見を聴くものとします。

17．施行日

この管理規程は平成○○年○○月○○日から実施いたします。

18．ホームへの届出様式

ホームに届け出る必要事項は、入居契約書及び管理規程に定められておりますが、それぞれの事項は下記様式によって届け出るものとします。

※届出様式（省略）

別表Ⅰ

一般居室等の使用細則（ 作成例）

ホームの建物および付帯設備を安全に管理し、良好な環境を維持するため・施設の使用にあたっては管理規程によるほか次の事項をお守りいただきます。

１．火災予防

（１） 施設内は冷暖房の設備が完備していますが、一般居室内で追加の暖房器具を必要とされる場合は、電気式の安全な暖房器具をお使いになるようお願いします。

（２） タバコの火の不始末による火災は、出火総件数のうちで大きなウェイトを占めるといわれています。寝タバコや歩行中のくわえタバコをなさらないようお願いします。

２．災害時の心構え

建物は耐震・耐火・耐久上極めて堅牢な鉄筋コンクリート構造です。従って、ほとんどの災害でも心配ありませんが、万一の災害発生時の心構えとして、次の事項についてご協力ください。

（１） 地震について

鉄筋コンクリートでも相当な揺れをお感じになると思いますがあわてて廊下、階段等に飛び出すことはかえって危険です。大きな地震のときはおちついて行動し、まず火元を消してからクッションなどで身体を保護するようにしてください。

（２） 火事について

自分の居室から火を出さない限り延焼する恐れはありません。もし、同じフロアーまたは上下階で火災が発生したときは、バルコニーにある可燃物を室内に入れ窓や出入口の戸をよく閉めて、火や煙が室内に入らないようにしてください。

また、万一自分の居室で出火した場合は、非常ベルを押すとともに電話、インターホン等で速やかにフロントに通報し、あわてずに小火のうちに消し止める努力をしてください。なお、居室にはスプリンクラーが設置されており、火災発生の場合に自動的に作動します。危険を感じたら部屋を出て戸をよく閉めて延焼防止に心掛けてください。

火災発生時には、スピーカーによる一斉放送を行う等スタッフによる避難誘導を致しますので落ちついて行動してください。

消防署の指導により廊下、階段等に物を置かないようお願いします。また、年２回避難訓練を行いますので必ずご参加ください。

（３） 台風について

台風の風でガラスが破れることはありませんが、バルコニーに置いてあるxxxが風にあおられてガラスを破ることがあります。台風接近の際は、移動物をあらかじめ室内に入れる等の措置をお願いします。

（４） 非常用階段等について

火災等の非常時には、エレベーターは停止して、使用できません。避難用として、屋外階段が建物の西側とxxの２個所に設置され、各階の廊下から出ることができます。屋外階段、避難すべり台は、非常時以外はご使用にならないようお願いします。また、屋外階段には、私物等避難の妨げとなる物を置くことのないようお願いします。

３．バルコニーの使用

（１） バルコニーに物置等の構造物の設置および造園用に大量の土石の搬入等は建物の構造上危険です。ご遠慮ください。

また、バルコニーは火災時の避難用通路をかねております。物を置く場合も避難の妨げとならないようご配慮ください。

（２） バルコニーから下へ物を落すことは非常に危険です。例え塵芥や水であっても階下に思わぬ迷惑をかけますので十分にご注意ください。

（３） バルコニーでの大量の水の使用は、溢水等により階下の方に迷惑をかける恐れがあります。特に排水口を詰まらせないようご注意ください。

（４） 床面の防水加工仕上面保護のため、バルコニーでの花火はご遠慮ください。

４．防犯

（１） 外部からの来訪者がある場合は、フロントを通してください。

（２） 一般居室の出入口には、チャイムとマイクが設置されています。来訪者については、まず相手を確認し、知らない人とはドアホンを通じて話を聞くようお願いします。

（３） 防犯には各入居者の方々のご協力が不可欠です。挙動不審者を見かけたときは、直ぐフロントに連絡する等お互いに連絡をとり合い防犯にご協力をお願いします。

５．鍵の管理

（１） 各一般居室の鍵は、各入居者が保管し、一般居室を出る際は必ず鍵をお掛けください。

（２） 外出する際は、鍵をフロントにお預けください。

（３） 鍵を紛失した場合、あるいは錠を破損した場合は必ずフロントにご連絡ください。

６．駐車場

敷地内に駐車場を確保してあります。来訪者等がご使用の場合にはフロントに申し出てください。入居者で、所有車の常駐を希望される方は別途ご契約ください。

７．ごみ処理

（１） ごみは、燃えるごみ、燃えないごみ別にポリ袋に入れ、廊下に設置の専用容器にお入れください。毎日定時に収集いたします。

（２） 共用部分の清掃は、スタッフが行いますが、居室前の廊下等の清潔保持についてはご協力をお願いします。

８．水漏れ

一般居室内で浴室だけが防水となっており、それ以外の床に水を流しますと水漏れを起し、他の入居者に迷惑をかける恐れがあります。

また、浴室、洗面化粧台、ミニキッチン等に係る排水口は、常に目詰まりのないよう気をつけるとともに、水の流し放し等のないようご注意ください。

９．防音

ドアの開閉音やテレビ、オーディオ等の音量は一他の入居者に迷惑をかける恐れがあります。お互いに他の入居者の生活を侵さないようご配慮ください。

10．掲示

各種行事等の予定あるいはホームからの連絡事項等は主にインフォメーション・ボードに掲示しますので、お見逃しのないようお願いします。

11．居室の修理・造作模様替え

居室の修理・造作模様替えを行いたい場合は、あらかじめ書面によりご相談ください。入居契約書第

２１条３項の定めに準じて費用負担を協議させていただきます。

12．備え付け設備の修理・取替え

あらかじめ居室に備え付けられた設備は次のものです。

（設備機器、備品の内訳を記載する。）

これらが、破損、汚損した場合は、もともとこれらに欠陥があった場合及び通常の使用並びに自然損耗によるものについては、施設の負担で修理もしくは取り替えます。

13．緊急時の対応等

（１） 健康上、防犯上等の緊急時には、緊急通報装置を押して通報してください。通報があり次第、職員が駆けつけ対応します。

14．その他

トイレはトイレットペーパー以外の紙を使用すると便器が詰まる恐れがありますのでご注意くださ

い。

15．施行日

この細則は、平成○○年○○月○○日から実施いたします。

共用施設等の利用細則（ 作成例）

項 目			利用時間		利 用 方 法
事 （	務 フ ロ ン ト	室 ）			（職員が勤務する曜日・時間、事務室を閉めている場合の対応方法方法、【特に緊急時】体制、来所者受付チェック等の掲示）
正	x x	関			○○時以降及び××時以前の施設への出入りは□□が利用でき ます。また、時間外は△△へ連絡して、□□が利用できます。
食		堂	朝食昼食 夕食	～ ～ ～	（食事時間、配膳下膳のサービス方法、身体の具合等が悪く、食堂での食事ができない場合の取扱方法、食事をとらない場合の手続・追加注文手続等のお知らせ）
メー ル・ ボッ クス			随時		郵便物等の配達物は入居者専用のメールボックスに配達します。なお、書留、宅配便等は○○で責任をもって一時保管します。 （設置場所、施錠・xxの方法及び鍵の保管、普通郵便物・新聞 ・雑誌等の受け函として使用、書留・速達・小包・宅配荷物等の受領保管連絡等）
大	浴	場	～		（利用時間、休止日があればその休止日、利用心得：特に衛生的 見地から、緊急通報装置設置箇所等の明示）
ラ	ン ド リ	ー	～		洗濯機、乾燥機各○○台用意しています。（設置場所、設置台数 、操作要領、費用等の記載）
緊	急 通 報 設	備			廊下、エレベーターホール、食堂等の共用部分には緊急ボタンを設置していますので緊急時に使用できます。（共用部分に設置し てある緊急通報装置の設置場所を詳述する）
電		話			フロント横に公衆電話を用意しています。
防	災 設	備			廊下、エレベーターホール、食堂等には天井面に感知器及びスプリンクラーが設置してあります。また、火災等による停電時には 非常用照明及び誘導灯が点灯します。
避	難 設	備			（避難通路、避難階段、避難シュート、避難場所、避難誘導体制 、災害緊急時の通報体制［緊急館内非常放送］の明示）
ご	み 収	集			（ごみの分別・処理方法）
健	康 x x	室	○○～ ○○時まで		（看護師・介護職員の勤務時間を明記する） 日常の健康相談にあずかります。緊急通報装置はケアセンターにつながり、スタッフが速やかに対応いたします。 定期的に医師又は看護師等による健康相談を行います。（健康相 談日・相談時間、入居者自己負担金の有無等の明示）
ト	イ	レ			トイレ備え付けのトイレットペーパー以外の紙を使用されます と便器が詰まる恐れがありますのでご注意ください。
駐	車	場			利用希望の方は使用願い（様式 ）を提出してください。費用は別表Ⅴ「月払い費用及び使用料一覧表」によりご負担いただき ます。（利用手続・費用負担の額の明示）

注１）（特定の用途のために専用の設備として使用されていない場合は、「機能訓練室（食堂と兼用）」等の記載をしてください。）

１．目的

○○○○運営懇談会細則（作成例）

管理規程１０項に基づき、ホームの健全な運営と入居者の快適で心身ともに充実した生活を実現するために、必要な事項について、意見を交換する場として「○○○○運営懇談会」（以下「懇談会」といいます。）を設置します。

２．懇談会の構成

（１） 懇談会はホームを代表する役職員（施設長、△△△）及び入居者（全員又は代表者）により構成されます。

（２） 入居者のうちの要介護者等については、その身元引受人等（xx後見制度に基づく後見人等を含みます。）も、構成メンバーとします。

（３） ホームを代表する役員（社長、□□□）は、必要に応じて出席して、ホーム全体に関する事項について説明します。

（４） 入居者とホームの双方の合意が成立した場合には、第三者的立場にある学識経験者、xx委員などを構成メンバーとします。

３．懇談会の開催

（１） 懇談会は、原則として、定例懇談会を月１回開催します。但し、定例懇談会のほか、ホームと入居者の双方が必要と認めた場合は、臨時懇談会を随時開催するものとします。

（２） 懇談会は施設長の名において行います。

（３） 懇談会の進行はホーム側にて行います。

４．議題

（１） 施設における入居者の状況、入・退去の状況、要介護者等の状況、サービス提供の状況

（２） 各年度における介護保険収支、管理費・食費等の収支状況、ホーム本体の各会計年度の決算内容

（３） 管理費、食費その他のサービス費用及び使用料の改定

（４） 管理規程、細則等の諸規則の改定

（５） 入居者の意向の確認や意見交換

（６） 各年度の職員数・介護職員配置体制・資格保有の状況、介護職員勤務時間の説明等

（７） その他特に必要と認められた事項

５．通知方法等

（１） 懇談会開催通知は、書面配布、館内掲示、館内放送等により行います。

（２） 開催通知には、開催日、議事内容、報告事項及びその他意見交換事項を含みます。

（３） 要介護者等の身元引受人等には、原則として、書面により連絡します。

６．議事録の作成と開示の方法

懇談会の議事については、開催の都度、双方の発言の記録を作成し館内において閲覧に供するとともに、全入居者及び身元引受人等に配布します。

７．施行日

この細則は、平成○○年○○月○○日から実施いたします。

サービス一覧表（作成例）

当ホームのサービスは、以下の内容にそって提供します。別表Ⅳ サービス一覧表

別表Ⅳ－１ 施設職員の配置状況別表Ⅳ－２① 健康管理サービス

別表Ⅳ－２② 健康管理サービス（治療への協力）別表Ⅳ－２③ 医療協力に関する協定書

別表Ⅳ－３ 食事サービス

別表Ⅳ－４ 生活相談・助言サービス別表Ⅳ－５ 生活サービス

別表Ⅴ 月払い費用及び使用料一覧別表Ⅵ 修繕項目と費用負担

別表Ⅶ 苦情処理細則

サ ー ビ ス 一 覧 表

（省略・・・重要事項説明書と同じ表）

別表Ⅳ－１

施 設 職 員 の 配 置 状 況

（省略・・・重要事項説明書と同じ表）

健 康 x x サ ー ビ ス

	項	目		x	x	料	金	予	約
定	期 健	康 診	断	・健康診断：年２回〇〇病院内科の □□医師による
健	康	x	x	・個人別健康管理 ・医師・看護師による健康情報の継続的管理
健	x	相	談	・月１回〇〇科の医師訪問による健 康相談
慢	性 疾	患 x	x	・入居者の慢性疾患については、その状況に応じて個別に対応します。

注）入居者のかかりつけの病院・医師への問い合わせについて

主治医やかかりつけの病院で継続して健康診断や診察をうけられることは差し支えありません。

ただし、緊急時等のために入居者の健康状態を施設として把握しておく必要がありますので、入居者の主治医やかかりつけの病院に、健康状況について問い合わせることがありますので、あらかじめご了解ください。

健康管理サービス（治療への協力）

項 目	x x	料 金	予 約
日 常 医 療 支 援	病気または怪我により診断、治療が必要となった場合、職員が下記のサービスを提供します。但し、健康保険に基づく医療費の一部負担の他に保険適用外の医療等については自己負担が生じる場合がありますのでご留意ください。 ①通院 通院可能な場合は、入居者のかかりつけの医師・病院、施設の協力医療機関または専門医への通院介助 ②入院 入院治療が必要となった場合、入居者のかかりつけの医師・病院、施設の協力医療機関等への入院介助 ③その他サービス 通院、入院、退院に際し、職員による事務手続きの代行、医療機関への付添い、入院中のお見舞い、郵便物・洗濯物のお届け 、居室の換気等の支援、療養中の服薬支援 等
救 急 時 対 応	急に身体の具合が悪くなった場合は、職員がそのお知らせにより的確かつ迅速に対応し、応急処置等を行います。 また、状況により医師と連絡をとり協力 医療機関等での救急治療、あるいは、救急入院が受けられるよう計らいます。

注１）医療費について

傷病により、治療および入院が必要な場合は、医療保険診療が適用されます。その場合の一部自己負担及び医療保険適用外のものについては入居者の負担となります。

２）協力病院への表記支援については、介護保険及び介護等一時金に含まれています。協力外病院等への表記支援については、原則として、表記料金を頂きます。「介護サービス等一覧表」をご覧ください。

３）（医療機関との協力内容について協定書が必要です。医療機関の名称、診療科目の他、協力の診療科目及び協力の具体的な内容の記載、入居者が医療費等を負担する場合はその旨の記載が必要です。）

医療協力に関する協定書（作成例）

平成 年 月 日

甲

乙

病院（診療科目〇、△、□）（以下「甲」という。）は

（以下「乙」という。）と、乙が設置・運営する有料老人ホーム「 」 の入居者の健康相談、健康診断、受診、治療その他医療全般に関し、次の通り協定する。

１．甲は、乙の入居者が高齢であり何らかの慢性疾患を持っているケースが多いこと、あるいは、老化から罹病しやすい状態や環境にあることに鑑み、甲の有する○科、○科において、これらの受診、治療に協力する。

２．入居者が、甲の診断の結果、入院加療が必要とされる場合には、乙は、本人の同意を得て、原則として甲への入院を支援する｡

３．xは、入居者に対し、年○回○科医師による健康診断を行う。

４．甲は、乙のホームに、毎月○日の健康相談日に○科医を派遣し、乙の行う健康相談に協力する。

５．本協定に定めのない事項・事態については、甲、乙双方は協議の上、誠意を持って対処するものとする。

６．乙は甲に対し、甲の 費として毎年 円を支払うものとする。

７．本協定の有効期間は１年とし、その後は期間満了の１か月前迄に双方からの特段の異議申し出の無い限り自動更新されるものとする。

以上

（注：甲の診療科目及び甲が協力できる診療科目を具体的に記載してください。）

食 事 サ ー ビ ス

項 目					内 容	料 金	予 約
食		事 時		間	朝食 ～ 昼食 ～ 夕食 ～
治		療		食	慢性病等のためまたは一時的に治療食の必要な方には医師の指示 を受けて治療食を提供します。
特		別		食	親しい仲間や家族、友人との会食 、お祝いごとには、要望、予算に応じ特別食を提供します。なお、来訪者には入居者と同じメニューで食 事の提供をいたします。
居	室	で の	食	事	病気等の理由で食堂で食事ができない場合は、食事を居室までお届けします。下膳サービスもいたしま す。

注１）食事を召し上がるかどうかは○○日前までに○○○○に申し出て下さい。申し出がない場合は召し上がるものとして準備いたします。

２）病院等で担当医師から食事に関する指示書(食事箋)が出されている場合には､ホームの担当者にご提示ください｡

３）特別食には、ホームが定期的に提供する行事食等も含まれています｡

生活相談・助言サービス

項 目	内 容	料 金	予 約
生 活 相 談 ・ 助 言	・日常生活における入居者の心配事や悩みなどについては、職員がいつでも相談に応じます。 例えば （食事、健康面、趣味、人間関係等の相談項目と担当相談員等の表示） ・財産管理や運用等に関する相談に関しては、施設が弁護士、税理士等の専門家を紹介します。

注１）身元引受人の変更や成年後見制度に関する問題等についてもご相談に応じます｡

生 活 サ ー ビ ス

項 目	内 容	料 金	予 約
フ ロ ン ト	・職員による次のサービスを提供します。 来訪者の受付・取次ぎ、不在時の伝言 郵便物・新聞・雑誌その他配達物の受付、保管、手渡し 鍵の管理 タクシー、ハイヤー等の配車依頼身元引受人及びご家族への連絡 その他勤務体制・時間の変更等の通知
外 部 業 者 の 取 扱 い	・入居者の日常生活に必要な業者クリーニング店、食料品店、生花店等 、の紹介
代 行	・職員が次のサービス（例）を代行します。 買物 例 近くの店での生活用品の購入税金等租税公課の納付
書 類 作 成 等 の 援 助	・書類作成 例 公的書類等の記入、作成のお手伝い ・手続き 例 入居者の印鑑登録、住民票等役所手続き （司法書士業務に抵触しないことに注意のこと）
金 銭 管 理	（具体的な管理方法・定期的な報告方法を記載すること）
居 室 清 掃	・年○回室内の大掃除、消毒及び点検を行います。清掃日時、内容は別 に定めます。
不 在 中 の 居 室 管 理	・入居者が居室を空けられる場合希望により次のサービスを提供します。 植木の水やり 簡単な居室内清掃 防災、防犯チェック 入居者不在時の入室についての承諾をあらかじめ頂きます。
ゴ ミ 収 集	・毎週○回○時まで。ごみは分別して○○○に出してください。
短期治療中等における生 活 サ ー ビ ス	・入居者が疾病あるいは加齢により 、一時的に特定の家事あるいは家事全般に援助が必要となった場合、居室内清掃等担当の職員がお手伝い します。
内 部 情 報 サ ー ビ ス	・施設内で行われる諸サービスのスケジュール・内容及び日常生活における諸連絡については、原則として 、玄関ホール脇の主掲示板によりお知らせします。
葬 儀 関 連	・葬儀・仏儀については入居者、身 元引受人等との相談により、諸種便宜をはからいます。

注）金銭管理については､指針においても本人が行うことを原則としています｡しかし､実際には必要に応じて ご相談させていただきます｡具体的な管理方法やご本人及び身元引受人への報告方法などを協議の上､決め させていただきます｡

月払い費用及び使用料一覧表

内 容			料 金
管	理	費	・一人入居 Ａ タイプ 円 Ｂ タイプ 円 ・二人入居 Ａ タイプ 円 Ｂ タイプ 円 ・同居の第三者	月額 月額 月額
食		費	日額 （朝食 円） （昼食 円） （夕食 円） 治療食（日額） 円特別食（１食） 円	月額
家		賃	Ａ タイプ 円 Ｂ タイプ 円
介護保険給付対象外 費用			具体的列記：（例）協力外○○病院付き添い １回当り 〇〇〇円 〇回を超える入浴介助 1回当り 〇〇〇円
公	共 料 金	等	・水道料、電気料等公共料金はこれを供給する事業体の料金規定及び支払方法 によります。各戸で支払ってください。
電	話 料 ・ 給 湯	料	・○○○○で計算し請求します。
体	験 入	居	円／日
駐	車 場 使 用	料	・月額使用料 ・日額使用料	一台一台	円円

別表Ⅵ

修 繕 項 目 と 費 用 負 担

入居契約書第２１条３項に規定する居室内における軽微な修繕について、その修繕項目とその費用負担は下記の通りです。

修繕項目	ホームの費用負担	入居者の費用負担
１．畳表の取替え ２．窓ガラスの取替え ３．絨毯、カーテン等の取替え ４．ふすま紙、障子紙の張替え ５．電球、蛍光灯の取替え ６．給水栓の取替え ７．排水栓の取替え ８．その他軽微な修繕
合 計

注１）入居者のご希望による造作や模様替えについて､当様式に準じて協議させていただきます｡承認願い（様式３）をご提出ください｡

２）（表記の修繕項目は例文です。建物の概要によっては該当しない項目があります。建物の種類、内容等に従って、現実的かつ妥当な項目を掲げ、費用区分を明示してください。ホームによっては、内装のクロス張りや玄関の踏み込みシートの取替えなどについての協議が考えられます。）

別表Ⅶ

苦 情 処 理 細 則

１． 入居者は、入居契約書第９条の規定に基づき施設の状況やホームが提供するサービスに関し、ホームに苦情を申し立てることが出来ます。

２． 苦情を申し立てることによりホームから不利益な取り扱いを受けることはありません。

３． 苦情の申し立てと処理の手順は次の通りです。

① 入居者は、苦情の内容を口頭又は文書により施設の苦情処理担当責任者に伝えます。

② 担当責任者は、申し立てられた苦情内容について申し立て者と協議し、問題の解決に当たります。

③ 個別に対応が可能であるものに付いては、ホームは直ちに対処し、問題を解決します。

④ 苦情内容が、複数の入居者又は入居者全員の利害または安全等に関する内容であることが判明した場合は、その内容やその解決方法等に付いて、運営懇談会等を開き協議または報告するものとします。

⑤ 苦情解決の内容が管理規程の改定に及ぶ場合には、管理規程１６項の規定に従い改定を行います。

４． 当事者間での解決が難しい場合には、苦情解決を社団法人全国有料老人ホーム協会の苦情処理委員会に付託することが出来ます。同協会における苦情処理は協会の苦情処理規程に従って行われます。

５． 当事者間での解決がつかない場合は、前４項のほかに都道府県担当課、○○県国民健康保険団体連合会等の公的機関の相談窓口での相談等によるほか、入居契約書第４１条に従って管轄地方裁判所に提訴することが出来ます。

６． 苦情処理の体制は、入居者等が見やすい場所に掲示します。

７． 施行日

この細則は、平成○○年○○月○○日より実施します。