④ LIFE(科学的情報システム)を利用し厚生労働省に情報を提出
介護老人保健施設 xxx苑 入所利用約款
（約款の目的）
第１条 介護老人保健施設「xxx苑」（以下「当施設」という。）は、要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設入所利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。
２ 利用者は､前項に定める事項の他､本約款､利用料金の改定が行なわれない限り､初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設を利用することができるものとします｡
（身元引受人）
第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること
② 弁済をする資力を有すること
２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額 50万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。
② 入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。
４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。
（利用者からの解除）
第４条 利用者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本約款に基づく入所利用を解除することができます。
２ 身元引受人も前項と同様に入所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。
（当施設からの解除及び入院又は入所による終了）
第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除することができます。
① 利用者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合
② 当施設において定期的に実施される入所継続判定会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合
③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護保健施設サービスの提供を超えると判断された場合
④ 利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を３か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず３０日間以内に支払われない場合
⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合
⑥第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑦ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合
２ 利用者が病院に入院又は他の施設に入所した場合、本約款に基づく入所利用は終了します。
（利用料金）
第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して当施設に対し、本約款に基づく介護保健施設サービスの対価として、〈別紙 1〉の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２ 当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１０日までに発行します。利用者及び 身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の末日までに支払うも のとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。
３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者が利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。
（記録）
第７条 当施設は、利用者の介護保健施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録
を利用終了後２年間保管します。（診療録については、５年間保管します。）
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
３ 当施設は、身元引受人が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
（身体の拘束等）
第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第９条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を
〈別紙２〉のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等
② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携
③ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等
④ LIFE(科学的情報システム)を利用し厚生労働省に情報を提出
⑤ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知
⑥ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
⑦ 介護保険サービスの質の向上のために、学会、研究会等での事例研究発表等。 この場合、利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。また、苑外発表の際は、必ず本人もしくは身元引受人に同意を得ることとします。
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第１０条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 当施設は、利用者に対し、当施設における介護保健施設サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。その他の対応については、〈別紙３〉をご参照下さい。
（事故発生時の対応）
第１１条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、当施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）
第１２条 利用者、身元引受人又は利用者の親族は、当施設の提供する介護保健施設サービスに対しての要望又は苦情等について、相談窓口担当者に申し出ることができます。その概要については〈別紙４〉を参照下さい。
（賠償責任）
第１３条 介護保健施設サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。但し，利用者に重過失がある場合は、その賠償責任を免除され、また賠償額を減額されることがあります。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（虐待防止）
第１４条 当施設は利用者の人権擁護、虐待防止の為に、「高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律」（平成１７年法律第１２４号。以下「高齢者虐待防止法」）を遵守するとともに、責任者を設置する等必要な体制の整備及びその従業者に対し、研修を実施する等の措置を講ずるよう努めます。
（利用契約に定めのない事項）
第１５条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。
＜別紙 1＞
1、介護保険証の確認
介護老人保健施設 xxx苑のご案内
（令和 6 年 6 月 1 日現在）
説明を行うに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
2、施設の概要
（１）施設の名称等
・施設名 医療法人社団xxx 介護老人保健施設 xxx苑
・開設年月日 xxx年 6 月 1 日
・所在地 xxxxxxxxxxx0000－00
・電話番号 0968(７８)５５２１ ・ファックス番号 0968(７８)５５２０
・管理者名 施設長 xx xx
・介護保険指定番号 介護老人保健施設（4352480018 号）
（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援することを目的とした施設です。さらに、家庭復帰の場合には、療養環境の調整などの退所時の支援も行いますので、安心して退所いただけます。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。
介護老人保健施設 xxx苑の運営方針
「療養者の人格を尊重し、心身の健康回復のために適切な処遇を行います。
医療と福祉の機能を十分に備えた施設の位置づけにおける処遇を行います。」
（３）施設の職員体制
x x | 兼務・非常勤 | 夜 間 | ||
・医 | 師 | 1 | 3 | |
・看護職員 | 7 | 3 | 1 | |
・介護職員（内介護福祉士） | 18（16） | 5（4） | 2 | |
・支援相談員 | 4 | 1 | ||
・理学療法士 | 2 | 4 | ||
・作業療法士 | 2 | |||
・歯科衛生士 | 1 | |||
・管理栄養士・栄養士 | 3 | 1 | ||
・介護支援専門員 | 7 | |||
・事務職員 | 1 | 1 | ||
・その他 | 11 | |||
（４）入所定員等 ・定員 ７８名
3．サービス内容
（１）生活サービス
当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常に利用者の立場に立って運営しています。
（２）療養室
個室 8 室、２人室 7 室、４人室１４室
＊それぞれ利用料金が異なります。
＊居室については、施設の都合にて変更する場合があります。
（3） 施設サービス計画の立案
当施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すれば家庭に帰っていただける状態になるかという施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画は、ご本人・身元引受人、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際、ご本人様等に会議に参加頂き、希望を十分に取り入れ、計画の内容については同意をいただき、計画書（写し）をお渡しいたします。
（4） 食事
当苑では、入所者の低栄養状態の予防と栄養状態の改善を図り、疾病等悪化の阻止、QOL の向上を目的に栄養ケア・マネジメントを行っていきます。
＊詳細は〈別紙５〉をご参照下さい食事時間 朝食 ８時００分～ ９時００分
昼食 １２時００分～１３時００分夕食 １８時００分～１９時００分
＊ 食事は原則として食堂でおとりいただきます。
また、疾病により、医師の指示にて特別な食事（糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食、高脂血症食等）が必要な場合は提供いたします。
（5） 入浴
一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応いたします。
週に最低２回。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。
（6） 医学的管理・看護
介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。
（7） 介護
施設サービス計画に基づいて実施します。退所時の指導も行います。
（8） 機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）
原則として機能訓練室にて行いますが、施設内でのすべての活動が機能訓練のためのリハビリテーション効果を期待したものです。
（9）相談援助サービス
（10）利用者が選定する特別な食事の提供
（11） 理美容サービス
月２回、理美容サービスを実施します。
＊理美容サービスは、別途料金をいただきます。
（12） 行政手続代行
（13） その他
＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
４．利用料金
（１）基本料金
施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度や所得によって利用料が異なります。以下は１割負担の方の１日あたりの自己負担分です)
介護保健施設サービス費（Ⅰ）
※在宅復帰率、ベッド回転率などの在宅復帰・在宅療養支援に関する状況により「基本型」「在宅強化型」のいずれかになります。
個室（ⅰ） | 多床室（ⅲ） | ||
・要介護１ | ７１７円 | ・要介護１ | ７９３円 |
・要介護２ | ７６３円 | ・要介護２ | ８４３円 |
・要介護３ | ８２８円 | ・要介護３ | ９０８円 |
・要介護４ | ８８３円 | ・要介護４ | ９６１円 |
・要介護５ 在宅強化型】 | ９３２円 | ・要介護５ | １０１２円 |
個室（ⅱ） | 多床室（ⅳ） | ||
・要介護１ | ７８８円 | ・要介護１ | ８７１円 |
・要介護２ | ８６３円 | ・要介護２ | ９４７円 |
・要介護３ | ９２８円 | ・要介護３ | １０１４円 |
・要介護４ | ９８５円 | ・要介護４ | １０７２円 |
・要介護５ | １０４０円 | ・要介護５ | １１２５円 |
【基本型】
【
＊基本型の場合は、在宅復帰に関して積極的に支援を行った施設として、介護保険施設サービス費（ⅰ・ⅲ）の料金の場合、在宅復帰・在宅療養支援機能加算Ⅰ
（５１円／日）が加算されます。
＊在宅強化型の場合は、在宅復帰に関して積極的に支援を行った施設として、介護保険施設サービス費（ⅱ・ⅳ）の料金の場合、在宅復帰・在宅療養支援機能加算
Ⅱ（５１円／日）が加算されます。
＊介護福祉士を８０％以上配置している施設として、サービス提供体制加算
（２２円／日）が加算されます。
＊規定の看護・介護職員を配置している施設として、夜勤職員配置加算（２４円／日）が加算されます。
＊栄養マネジメントを行う場合は、栄養マネジメント強化加算（１１円／日）が加算されます。
＊入所後 30 日間に限って、初期加算(Ⅰ)６０円／日または初期加算(Ⅱ)３０円／日が加算されます。
＊短期集中リハビリテ－ションを行なった場合には、短期集中リハビリテ－ション実施加算(Ⅰ)２５８円／回または短期集中リハビリテ－ション実施加算(Ⅱ)２０
０円／回が入所日から３ヶ月以内、週３回以上で加算されます。
＊認知症短期集中リハビリテ－ションを行なう場合には、認知症短期集中リハビリテ－ション実施加算(Ⅰ)２４０円／回または認知症短期集中リハビリテ－ション実施加算(Ⅱ)１２０円／回が入所日から３ヶ月以内、週３回以内で加算されます。
＊認知症の症状が悪化し、在宅での生活が困難であり、緊急に入所された場合、入所日から７日を限度として、認知症行動・心理症状緊急対応加算（２００円）が加算されます。
＊若年性認知症入所者に対して、個別に担当者を定め当該利用者の特性やニーズに応じたサービスを提供した場合、若年性認知症入所者受入加算(１２０円／日)が加算されます。
＊著しい摂食機能障害がある方で、経口摂取を続けるために特別な管理を行う場合に経口維持加算Ⅰ（４００円／月）又は経口維持加算Ⅱ（１００円／月）が加算されます。
＊糖尿病食や腎臓食等、特別な療養食を提供した場合は療養食加算（６円／食）、又、経管栄養から経口栄養へ管理を行う場合は、経口移行加算（２８円／日）が加算されます。
＊外泊された場合には、上記施設サービス費に代えて外泊時費用（３６２円／日、月に６日限度）となります。また、外泊時に在宅サービスを利用された場合、上記施設サービス費に代えて（８００円／日、月に６日限度）となります。
ただし、外泊の初日と施設に戻られた日は、入所日同様の扱いとなり、外泊扱いにはなりません。
＊ご利用者の容体が急変し、救命救急医療が必要となられた場合の緊急な治療を行った場合は､３日を限度として、緊急時施設療養費（５１８円／日）をいただきます｡又、保険医療機関が行った時に算定される特定な治療を行った場合に診療報酬に基づいた料金をいただきます。
＊入所中、肺炎、尿路感染症、帯状疱疹、蜂窩織炎、慢性心不全の憎悪の治療を行った場合、７日を限度として所定疾患施設療養費Ⅰ（２３９円／日）、もしくは
１０日間を限度として所定疾患施設療養費Ⅱ（４８０円／日）、が加算されます。
＊入・退所時指導等を行った場合は、下記の料金が加算されます。
①入所前後訪問指導加算Ⅰ ４５０円／回
入所前後訪問指導加算Ⅱ ４８０円／回
②試行的退所時指導加算 (旧: 退所時指導加算) ４００円／回
③退所時情報提供加算Ⅰ ５００円／回
退所時情報提供加算Ⅱ ２５０円／回
④入退所前連携加算Ⅰ ６００円／回
入退所前連携加算Ⅱ ４００円／回
⑤訪問看護指示加算 (旧:老人訪問看護指示加算) ３００円／回
＊ターミナルケアを受けられた方に対して、ターミナルケア加算として、対象日以前の３１日以上４５日以下までは（７２円／日）、対象日以前の４日以上３０日以下までは（１６０円／日）、又は対象日以前の２日及び３日の場合（９１０円
／日）、対象日（１９００円／日）が対象月に加算されます。
＊歯科衛生士が月２回以上口腔ケアを行った場合、口腔衛生管理加算Ⅰ（９０円／月）又は口腔衛生管理加算Ⅱ（１１０円／月）が加算されます。
＊当苑医師と入所者の主治医が共同し入所時に処方されていた内服薬が、退所時に１種類以上減少している場合等、かかりつけ医連携薬剤調整加算Ⅱ（２４０円
／回）、かかりつけ医連携薬剤調整加算Ⅲ(１００円／回）、また入所前の薬剤を評価・調整した場合、かかりつけ医連携薬剤調整加算(Ⅰ)イ(１４０円／回）、かかりつけ医連携薬剤調整加算(Ⅰ)ロ(７０円／回）が退所時に加算されます。
＊褥瘡マネジメントを行う場合は、褥瘡マネジメント加算Ⅰ（３円／月）、褥瘡マネジメント加算Ⅱ（１３円／月）が加算されます。
＊排せつに介護を要する利用者の排せつ状態が軽減した場合、排せつ支援加算Ⅰ
（１０円／月）、排せつ支援加算Ⅱ（１５円／月）、排せつ支援加算Ⅲ（２０円／月）が加算されます。
＊利用者が医療機関に入院し、医療機関の管理栄養士と当施設の管理栄養士が連携して、再入所後の栄養管理の調整を行った場合、再入所時栄養連携加算（２０
０円／回、再入所時）が加算されます。
＊リハビリテーション実施計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、リハビリテーションの提供に当たって必要な情報を活用した場合、リハビリテーションマネジメント計画書情報加算Ⅰ(５３円／月)、リハビリテーションマネジメント計画書情報加算Ⅱ(３３円／月)が加算されます。
＊自立支援のために医学的評価を行い、その結果等を厚生労働省に提出し必要な情報を活用した場合、自立支援促進加算(３００円／月)が加算されます。
＊ADL 値(日常生活動作)・栄養状態・口腔機能・認知症の状況など基本的な情報を厚生労働省に提出し、サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用した場合、科学的介護推進体制加算Ⅰ(４０円／月)、かつ疾病の状況や服薬情報等の情報を提出した場合、科学的介護推進体制加算Ⅱ(６０円／月)が加算されます。
＊施設内に安全対策部門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制が整備されている場合、安全対策体制加算(２０円／入所時に１回)が加算されます。
＊協力医療機関との間で、病歴等の情報を共有する会議を定期的に開催した場合、協力医療機関連携加算(1)100 円/月(R6 年度まで)、50 円/月(R7 年度から)、協力医療機関連携加算(2)5 円/月が加算されます。
＊施設内で感染者が発生した場合に、感染者の対応を行う医療機関との連携の 上、施設内で感染者の療養を行うことや、他の入所者等への感染拡大を防止することに対し適切に対応した場合、高齢者施設等感染対策向上加算(Ⅰ)10円/月、高齢者施設等感染対策向上加算(Ⅱ)5円/月が加算されます。
＊入所者が別に厚生労働大臣が定める感染症に感染した際、相談対応・診療・入院調整等を行う医療機関を確保し、適切な感染対策を行った上で入所サービスを行った場合、５日間を限度として新興感染症等施設療養費 240 円/日が加算されます。
＊利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の開催や必要な安全対策を講じた上で、見守り機器等のテクノロジーを導入し、業務改善を継続的に行うとともに、その取り組みによるデータを提出した場合、生産性向上推進体制加算(Ⅰ)１００円/月、生産性向上推進体制加算(Ⅱ)１０円/月が加算されます。
＊認知症の行動・心理症状の評価を計画的に行い、その評価に基づく値を測定し、認知症の行動・心理症状の予防等に資するチームケアを実施し、定期的な評価、ケアの振り返り、計画の見直し等を実施した場合、認知症チームケア推進加算 (Ⅰ)150 円/月、認知症チームケア推進加算(Ⅱ)120 円/月が加算されます。
＊介護保健施設サービスを行った場合、介護職員処遇改善加算Ⅰ(所定単位の 7.5％)として区分に従いご利用料自己負担分に加算されます。
（２） その他の利用料金
① 食費（１日当たり） １７５０円
（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が１日にお支払いいただく食費の上限となります。）
② 入所者が選定する特別な食事の費用 （ 実費をいただきます）通常の食事以外で、特別メニューの食事を選定された場合にお支払いいただきます。
③ 居住費（療養室の利用費）（１日当たり）
・個 室 １６７０円 (R６年７月まで) １７２０円 (R６年８月～)
・多床室 ３８０円 (R６年７月まで) ４３０円 (R６年８月～)
（ただし、居住費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載さ れている居住費の負担限度額が１日にお支払いいただく居住費の上限となります。）
＊上記①「食費」及び③「居住費」において、国が定める負担限度額段階（第１段階から３段階まで）の利用者の自己負担額については、〈別紙６〉をご覧下さい。
④ 入所者が選定する特別な療養室料／１日 ２人部屋 ２００円 (税込２２０円)
２人室のご利用を希望される場合にお支払いいただきます。なお、２人室をご利用の場合、外泊時にも室料をいただくこととなります。
⑤ 日常生活品費／１日 ３００円
石鹸、シャンプー、ボディソープ、ティッシュペーパー、ウエットティシュ等の費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。
⑥ 教養娯楽費 実 費
サークル活動やレクリエーションで使用する、折り紙等の材料や風船、輪投げ等遊具、新聞、雑誌等の費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。
⑦ 理容代 １５００円
理容をご利用の場合にお支払いいただきます。
⑧ 行事食 ３５０円
苑内行事を開催する際、特別な行事食を提供する場合お支払い頂きます。
⑨ 行事費 実 費
小旅行等の費用や講師を招いて実施する陶芸教室等の費用で参加された場合にお支払いいただきます。
⑩ 健康管理費 実 費
インフルエンザ予防接種に係る費用でインフルエンザ予防接種を希望された場合にお支払いいただきます。（委託市町村以外の場合）
⑪ 私物の洗濯代 ５５円/１００ｇ
私物の洗濯を施設に依頼される場合にお支払いいただきます。
⑫ 証明書作成代 １０００円(税込１１００円)
必要時に応じて希望された場合、証明書作成の手数料としてお支払いただきます。
⑬ 電気製品使用料／１日
（1） ラジオ、電気アンカ １０円 (税込１１円)
（2） 電気毛布（マット） ２０円 (税込２２円)
（3） 電気ポット ３０円 (税込３３円)
（4） テレビ、冷蔵庫、扇風機 ５０円 (税込５５円)
（5） レンタルテレビ ２００円 (税込２２０円)
※電気製品の使用を中止される時は、事務所までお届け下さい。
⑭ その他
口座振替手数料 １５０円/回 (税込１６５円)
（３）支払い方法
【医療費控除の対象となる費用について】
※医療費控除対象費用は、保険施設サービス費・居住費（滞在費）・食費となります。 請求領収書に「医療費控除額」を記載しています。
※確定申告に使用できますので、利用料領収書は大切に保管されて下さい。
なお、請求領収書の再発行は行なっておりませんので、ご了承下さい。
・毎月１０日までに、前月分の請求書をxxx苑受付にて発行しますので、その月の末日までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
・お支払い方法は、現金、銀行振込、口座振替の３方法があります。利用契約時にお選びください。
①窓口支払について
xxx苑受付 | 月～金曜日 ９：００～１７：００ |
xxxx病院受付 （時間外) | 月～金曜日 １７：００～２１：００ 土･日祝祭日 ９：００～２１：００ |
＊時間外（xxxx病院受付）にお支払いされる場合は、つり銭がいらないようご協力をお願いします。
②お振り込みの場合 口座名 医療法人社団xxx 老人保健施設 xxx苑
理事長 xx xx（xxxx xxx）金融機関 熊本銀行 xx支店
口座番号 普通２６００５０
③口座振替の場合は、申込書を受付にてお渡しいたします。
5．協力医療機関等
協力医療機関への受診
当施設では、下記の医療機関に協力いただいておりますので、利用者の状態が急変した場合には、速やかに対応をお願いするようにしています。
○協力医療機関
・名 称 xxxx病院
・住 所 xxxxxxxxxxx0000
・電 話 （０９６８）７８－１１３３
他の医療機関、施設の紹介
当施設での対応が困難な状態になり、専門的な対応が必要になった場合には、責任を持って他の機関を紹介しますので、ご安心下さい。
但し、他の医療機関を受診する場合は、必ず当苑主治医の施設療養情報提供書（紹介状）が必要となりますのでご留意下さい。
6、緊急時の連絡先
緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。緊急時の対応につきましては、別紙をご覧下さい。
７、苦情、要望の申出について
苦情につきましては、相談窓口を常設し、担当者にてxxxに対応いたします。対応方法については別紙をご覧下さい。
また、その他、支援相談の専門員として支援相談員が勤務しておりますので、お気軽にご相談下さい。 （電話０９６８－７８－５５２１）
＊詳細については別紙を参照下さい。
８．施設利用に当たっての留意事項
・面会は、１０：００～１６：００で、必ず受付の面会簿に記入して下さい。尚、感染症対策として面会を制限させて頂く事がございます。
・外出・外泊は前日までに申し出て、所定の外出・外泊願いを記入し、許可を得て下 さい。尚、ご家族様には、利用者様の状況に応じて、外出、外泊をお願いすることがございます。 特にお盆、正月の際はなるべくご自宅でお過ごしいただくことをお願いしております。尚、感染症対策として外出・外泊を制限させて頂く事がございます。
・火気の取扱いは禁止いたします。
・電化製品、設備、備品の利用の際には、必ず申し出て下さい。
・金銭・貴重品の管理は各自で行って下さい。止むを得ず施設に依頼される場合は、ご相談下さい。
・利用期間中に、医療機関での受診や内服薬の処方は、原則として禁止となっております。ご希望の方は、予め施設医師にご相談下さい。
・ご利用者様のペットの持ち込みは禁止いたします。（面会者は除く）
９．非常災害対策
・防災設備 スプリンクラー、消火器、消火栓、自動火災報知器、避難器具、他
・防災訓練 年２回
10．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
11．その他
・感染症について
感染性疾患を発症また疑いがある場合、又は、当苑で感染性疾患が発生した場合は、利用を控えて頂く事があります。
・当施設についての詳細は、パンフレットを用意しておりますので、お気軽にお声かけ下さい。
＜別紙２＞
個人情報の利用目的
当苑では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めています。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】
〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務
・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち
－入退所等の管理
－会計・経理
－事故等の報告
－当該利用者の介護・医療サービスの向上
〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち
－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答
－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
－検体検査業務の委託その他の業務委託
－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち
－保険事務の委託
－審査支払機関へのレセプトの提出
－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
－LIFE(科学的情報システム)を利用し厚生労働省に情報を提出
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
【上記以外の利用目的】
〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち
－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
－当施設において行われる学生の実習への協力
－当施設において行われる事例研究
〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち
－外部監査機関への情報提供
〈別紙３〉
利用者の急変等緊急時の対応について
利用者に事故等の急変が生じた場合は以下のとおり対応いたします。
１、 初動体制
Ⅰ、事故による負傷、病状急変等への対応
① 発見者は医師、看護婦等の連携により救急処置を迅速に行います。
② 当施設で対応が困難な場合は、xxxx病院（協力病院）に協力を依頼します。xxxx病院 xxxxxxxxxxx0000 ℡（0968）７８－１１３３
③ xxxx病院で対応が困難な場合は、以下の救急指定病院に搬送します。
xx市立有明医療センター xxxxx0000 ℡（0968）６３－１１１５くまもと県北病院 玉名市玉名５５０ ℡（0968）７３－５０００
※その他ご指定の医療機関がある場合はお知らせ下さい。
Ⅱ、無断離苑者への対応
①当日出勤者の連携とxxxx病院の協力を得て発見に努めます。
②職員緊急連絡網によりその他の職員に協力を依頼します。
③身元引受人様に連絡し、協力を依頼します。
④ 発見できない場合は、警察署へ通報し捜索を依頼します。
⑤ その他タクシ―会社等地域の方々にも協力を依頼します。
２、 報 告
① 施設内報告
発見者は直ちに上司に報告し、その後の対応の指示を仰ぐ。報告の流れは次のとおりとします。
発見者 ⇒ 部署長 ⇒ 副施設長 ⇒ 理事長・施設長
② 家族への報告
発見者より報告を受けた部署長は直ちに身元引受人様に連絡を取り、誠意を持ってわかりやすく状況を説明します。
③ 市町村（保険者）への報告
事故等の重大性から報告の必要性がある場合は、市町村（保険者）に対して文書にて報告します。
３、 賠償責任
介護保健施設サ－ビスに伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は利用者に対して、損害を賠償するものとします。
但し、利用者に重過失がある場合は、その賠償を免除され、また賠償額を減額されることがあります。
〈別紙4〉
苦情申し立てについて
施設サービスについて苦情等がありましたらご相談下さい！
（苦情相談担当）
xx x
（（施副設施次設xx）兼 支援相談員）
（ 受付時間） 午前８時３０分～午後５時３０分
＊ 不＊在不の場在合のは場、xxは上、xxxxx(看代護子介護（看部長護)介が護部長）が対応いたします。
対応いたします。
（窓口設置場所） １階受付窓口及び家族相談室
苦 情 対 応 手 順 に つ い て
1 窓口担当者がその内容をご本人、ご家族からお聞きし、その場で解決できる内容であれば早急に解決いたします。
2 窓口担当者で解決困難の場合は、部署の責任者及び担当介護支援専門員と協議し、解決に努めます。
3 ご本人様、ご家族様の納得が得られず、退所、転所を希望される場合は、速やかに他の施設をご紹介する等必要な協力を致します。
4 上記にて解決が困難な場合は、国保連合会及び市町村に申し立てができる為、その場合は必要な協力を致します。
熊本xxx連合会 介護保険課
〒8 号
熊本xxx連合会 苦情相談窓口
00-0000 xxxxxxx0xx0x00
x000－x00x0x0 xxxxxxxxxxxx00xXx00x0x
ＴＥＬ ０９６－２１４－１℡１００１９６ー(苦２情１相４－談窓１１口０専１用)
＜別紙５＞
xxx苑における栄養ケア・マネジメントについて
当苑においては、下記の基本理念に基づき、栄養ケア・マネジメントをおこなっていきます。これは、入所者の低栄養状態の予防と栄養状態の改善を図り、疾病等悪化の阻止を通して生活の質（Quality of Life，ＱＯＬ）の向上に寄与することを目標とするものであります。
管理栄養士・栄養士は、当施設の臨床チームの一員として、栄養ケア・マネジメントをおこなっていきます。
これらに関する業務は、施設が提供するサービス体制に調和してゆくものでもありま
すので、ご理解の程よろしくお願いします。
栄養ケア・マネジメントの基本理念
●利用者の低栄養状態の予防・改善を重要な課題として位置づけるが、その取り組みにおいては、単に栄養指標の改善を目的とするのではなく、低栄養状態の予防・改善を通じて、利用者の生活機能の維持・改善や尊厳ある自己実現に寄与することを目的とする。
●利用者の低栄養状態の改善にあたっては、利用者の基本的な日常生活行為であり、生きる意欲や楽しみに繋がる「食べること」を優先的な課題として他職種が協働で支援する。
●利用者に対して漫然と経腸栄養を行なうことがないように、経口摂取への移行の可能性に関する評価を適切に行い、移行計画を作成し、「口から食べること」を支援する。
●利用者が必要なエネルギー。タンパク質などの摂取が食事からでは不十分な場合には栄養補助食品の活用も検討する。
●利用者本人によるサービスの選択を基本とし、利用者及び家族にはサービスの内容を、文書を用いてわかりやすく説明し、同意の確認を行なう。
●「栄養ケア・マネジメント」の運用にあたっては、食事の提供を含めて、具体的な栄養ケアに関する計画を策定し、利用者に対して説明する。
●「栄養ケア」の提供にあたっては、医師の指導等に基づいて提供する。
●「栄養ケア」は、施設及び居宅サービス間の連続的なサービスとして提供する。
●利用者の低栄養状態の改善状況は継続的にモニタリングし、常に適正な「栄養ケア」の提供を行なう。
●栄養ケア・マネジメント体制については、栄養改善、身体状況及び生活機能の維持・改善の観点から評価し、継続的な業務の品質改善活動へと繋げる。
〈別紙 6〉－1
「国が定める利用者負担限度額段階（第１～３段階）」に該当する利用者等の負担額 (令和６年７月まで)
○ 利用者負担は、所得などの状況から第１～第４段階に分けられ、国が定める第１～第３段階の利用者には負担軽減策が設けられています。
○ 利用者が「利用者負担」のどの段階に該当するかは市町村が決定します。第１～第３段階の認定を受けるには、利用者ご本人（あるいは代理人の方）が、ご本人の住所地の市町村に申請し、市町村より「介護保険負担限度額認定証」を受ける必要があります。この利用者負担段階について介護老人保健施設が判断・決定することはできません。また、「認定証」の提示がないと、いったん「第４段階」の利用料をお支払いいただくことになります。（「認定証」発行後、過払い分が「償還払い」される場合があります）
○ 利用者負担第１・第２・第３段階に該当する利用者とは、おおまかには、介護保険料段階の第１・第２・第３段階にある次のような方です。
利用者負担段階 | 主な対象者 | ※平成28年8月以降は、非課税年金も含む。 | |
預貯金額 (夫婦の場合) (※) | |||
第１段階 | ・生活保護受給者 | 要件なし | |
・世帯(世帯を分離している配偶者を含む。以下同じ。)全員が 市町村民税非課税である老齢福祉年金受給者 | 1,000万円 (2,000万円)以下 | ||
第２段階 | 世帯全員が市町村民税非課税 | 年金収入金額(※)+合計所得金額が80万円以下 | 650万円 (1,650万円)以下 |
第３段階① | 年金収入金額(※)+合計所得金額が80万円超～120万円以下 | 550万円 (1,550万円)以下 | |
第３段階② | 年金収入金額(※)+合計所得金額が120万円超 | 500万円 (1,500万円)以下 | |
○ 利用者負担第４段階の利用者の方であっても高齢者二人暮らし世帯などで、お一人が施設に入所しその利用料を負担すると、ご自宅で暮らす方の生活が困難になると市町村が認めた方は、「利用者負担第３段階②」の利用料負担となります。
○ その他詳細については、市町村窓口でおたずね下さい。
負担額一覧表（１日当たりの利用料）
食 費 | 利用する療養室のタイプ | ||
従来型個室 | 多床室 | ||
利用者負担第１段階 | ３００ | ４９０ | ０ |
利用者負担第２段階 | ３９０ | ３７０ | |
利用者負担第３段階① | ６５０ | １，３１０ | |
利用者負担第３段階② | １３６０ | ||
〈別紙 6〉－2
「国が定める利用者負担限度額段階（第１～３段階）」に該当する利用者等の負担額 (令和６年８月～)
○ 利用者負担は、所得などの状況から第１～第４段階に分けられ、国が定める第１～第３段階の利用者には負担軽減策が設けられています。
○ 利用者が「利用者負担」のどの段階に該当するかは市町村が決定します。第１～第３段階の認定を受けるには、利用者ご本人（あるいは代理人の方）が、ご本人の住所地の市町村に申請し、市町村より「介護保険負担限度額認定証」を受ける必要があります。この利用者負担段階について介護老人保健施設が判断・決定することはできません。また、「認定証」の提示がないと、いったん「第４段階」の利用料をお支払いいただくことになります。（「認定証」発行後、過払い分が「償還払い」される場合があります）
○ 利用者負担第１・第２・第３段階に該当する利用者とは、おおまかには、介護保険料段階の第１・第２・第３段階にある次のような方です。
利用者負担段階 | 主な対象者 | ※平成28年8月以降は、非課税年金も含む。 | |
預貯金額 (夫婦の場合) (※) | |||
第１段階 | ・生活保護受給者 | 要件なし | |
・世帯(世帯を分離している配偶者を含む。以下同じ。)全員が 市町村民税非課税である老齢福祉年金受給者 | 1,000万円 (2,000万円)以下 | ||
第２段階 | 世帯全員が市町村民税非課税 | 年金収入金額(※)+合計所得金額が80万円以下 | 650万円 (1,650万円)以下 |
第３段階① | 年金収入金額(※)+合計所得金額が80万円超～120万円以下 | 550万円 (1,550万円)以下 | |
第３段階② | 年金収入金額(※)+合計所得金額が120万円超 | 500万円 (1,500万円)以下 | |
○ 利用者負担第４段階の利用者の方であっても高齢者二人暮らし世帯などで、お一人が施設に入所しその利用料を負担すると、ご自宅で暮らす方の生活が困難になると市町村が認めた方は、「利用者負担第３段階②」の利用料負担となります。
○ その他詳細については、市町村窓口でおたずね下さい。
負担額一覧表（１日当たりの利用料）
食 費 | 利用する療養室のタイプ | ||
従来型個室 | 多床室 | ||
利用者負担第１段階 | ３００ | ５５０ | ０ |
利用者負担第２段階 | ３９０ | ４３０ | |
利用者負担第３段階① | ６５０ | １，３７０ | |
利用者負担第３段階② | １３６０ | ||
《ご利用時に必要なもの》
（入所）
① 介護保険被保険者証
② 【７５歳以上の方】後期高齢者医療被保険者証
【７５歳未満の方】健康保険被保険者証、又は、国民健康保険被保険者証、及び高齢受給者証（お持ちの方）
③ 介護保険負担割合証
④ 介護保険負担限度額認定証(お持ちの方)
⑤ 同意書（初回利用時）
⑥ 下着(肌着、布パンツなど)
⑦ タオル２枚、バスタオル１枚 入浴１回分想定 × ( )
⑧ 普段着、運動しやすい服装
⑨ 部屋用のコップ
⑩ 洗濯物入れ用の袋
⑪ 歯ブラシセット、歯磨き粉、義歯ケース等
⑫ 電気髭そり機（男性）
⑬ 夏場－夏布団、冬場－毛布
⑭ 薬
⑮ 時計(必要な方は持込をお願いします)
《お願い》
１、持ち物には必ずお名前をお書きください。
２、貴重品、現金、貯金通帳等の持ち込みはご遠慮ください。
３、保険証等で途中変更があった場合は速やかにご連絡、ご提出をお願いいたします。
４、①は、事務手続き上、入所中は当苑にて預からせて頂きます。予めご了承ください。
５、入所中は基本的に他の医療機関を受診することはできませんので、何かございましたら担当の支援相談員にご相談ください。
記入例
介護老人保健施設 聖ルカ苑 入所利用同意書
当施設を入所利用するにあたり、介護老人保健施設入所利用約款及び別紙１～６を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。
入所日前の日付
令和 年 月 日
＜利用者＞
住 所
氏 名
＜利用者の身元引受人＞住 所
氏 名 （続柄 ）
介護老人保健施設 聖ルカ苑
管理者 本多 敬和 殿
【本約款第６条の請求書・明細書及び領収書の送付先】
氏 名 | （続柄 ） |
住 所 | 〒 |
電話番号 | 携帯 |
【本約款第１０条３項緊急時及び第１１条３項事故発生時の連絡先】
氏 名 | （続柄 ） |
住 所 | 〒 |
電話番号 | 携帯 |
介護老人保健施設 聖ルカ苑 入所利用同意書
当施設を入所利用するにあたり、介護老人保健施設入所利用約款及び別紙１～
６を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受けこれらを十分に理解した上で同意します。
令和 年 月 日
＜利用者＞
住 所
氏 名
＜利用者の身元引受人＞住 所
氏 名 （続柄 ）
介護老人保健施設 聖ルカ苑
管理者 本多 敬和 殿
【本約款第６条の請求書・明細書及び領収書の送付先】
・氏 名 | （続柄 ） |
・住 所 | 〒 |
・電話番号 | 携帯 |
【本約款第１０条３項緊急時及び第１１条３項事故発生時の連絡先】
・氏 名 | （続柄 ） |
・住 所 | 〒 |
・電話番号 | 携帯 |