Contract

国联人寿〔2021〕医疗保险 023 号

国联人寿保险股份有限公司

国联人寿团体医疗互联网保险条款

阅 读 指 引

x．阅．读．指．引．有．助．于．您．理．解．条．款．，．对．本．合．同．内．容．的．解．释．以．条．款．为．准．。

👉 您拥有的重要权益

请扫描以查询验证条款

❖ 本合同提供的保障在保险责任条款中列明 2.5

❖ 您有退保的权利 5.1

👉 您应当特别注意的事项

❖ 本合同有责任免除条款，请您注意 ……………………………………2.2/2.4/2.5/5.1/6.1/6.3/7.2/7.3/7.6

❖ 保险事故发生后，请您及时通知我们 3.2

❖ 退保会给您造成一定的损失，请您慎重决策 5.1

❖ 您有如实告知的义务 6.1

❖ 我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意 7

👉 保险条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本保险条款。

👉 条款目录

1．您与我们订立的合同		5．如何解除保险合同	7.9 无合法有效行驶证酒后驾驶
1.1 合同构成		5.1 您解除合同的手续及风险	7.10 机动车
1.2 合同成立与生效		6．其他需要关注的事项	7.11 酒后驾驶
1.3 投保范围		6.1 明确说明与如实告知	7.12 无合法有效驾驶证驾驶
2．我们提供的保障		6.2 我们合同解除权的限制	7.13 非处方药
2.1 基本保险金额		6.3 年龄和性别确定与错误处理	7.14 遗传性疾病
2.2 免赔额和给付比例		6.4 合同内容变更	7.15 先天性畸形、变形或染色体异
2.3 保险期间 2.4 保险责任		6.5 联系方式变更 6.6 争议处理	常 7.16 既往症
2.5 责任免除		7. 释义	7.17 感染艾滋病病毒或患艾滋病
3．如何申请领取保险金		7.1 意外伤害	7.18 潜水
3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金给付 3.5 诉讼时效		7.2 我们认可的医院 7.3 住院 7.4 基本医疗保险 7.5 公费医疗 7.6 门急诊	7.19 攀岩 7.20 探险 7.21 武术比赛 7.22 特技表演 7.23 有效身份证件
4．如何支付保险费		7.7 现金价值
4.1 保险费的支付		7.8 毒品

国联人寿保险股份有限公司

国联人寿团体医疗互联网保险条款

在本保险条款中，“您”指投保人，“我们”与“本公司”均指国联人寿保险股份有限公司，“本合同”指您与我们之间订立的“国联人寿团体医疗互联网保险”。

1． 您与我们订立的合同

1.1 合同构成 x合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单、投保单或投保确认书及其他投保文件（含视听资料）、合法有效的声明、批注、批单及其他您与我们共同签订的书面协议。电子保险单、电子投保单及其他您与我们共同认可的电子文件，与纸质文件具有同等效力。

1.2 合同成立与生效

您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。

除另有约定外，本合同自我们同意承保、收取保险费并签发保险单后生效，具体生效日以保险单所载的日期为准。

1.3 投保范围 团体可作为投保人，为其成员及成员配偶、子女向我们投保本保险。投保时，参加本保险的成员及成员配偶、子女须符合我们当时规定的投保条件。

2． 我们提供的保障

2.1 基本保险金额

2.2 免赔额和给付比例

x合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。

本合同的免赔额和给付比例由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。

2.3 保险期间 除另有约定外，本合同的保险期间为一年。

2.4 保险责任 在本合同的有效期内，我们按以下约定承担相应的保险责任：

住院费用补偿 医疗保险金

x被保险人因意外伤害（见释义）或自我们对其开始承担保险责任之日起 30日（30 日为等待期）后因意外伤害以外的原因在我们认可的医院（见释义）住院（见释义）治疗，我们对被保险人因该次住院治疗而发生的符合当地政府基本医疗保险（见释义）及公费医疗（见释义）报销范围内的医疗费用，按本合同约定的免赔额和给付比例给付住院费用补偿医疗保险金。

到保险期间届满被保险人住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第 30 日。

我们对同一被保险人一次或多次累计给付金额达到该被保险人对应的保险金额

时，我们对该被保险人的保险责任即时终止。

门急诊医疗保 险金

2.5 责任免除

x被保险人在我们认可的医院接受门急诊（见释义）治疗，我们对被保险人因该次门急诊治疗而发生的符合当地政府基本医疗保险及公费医疗报销范围内的医疗费用，按本合同约定的免赔额及给付比例给付门急诊医疗保险金。

一次门急诊给付的最高限额由投保人和我们在投保时约定。被保险人在同一日

（0 时起至 24 时止）内在同一所医院就诊的视为一次门急诊。

我们对同一被保险人一次或多次累计给付金额达到该被保险人对应的保险金额时，我们对该被保险人的保险责任即时终止。

本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人已从其他途径取得医疗费用

补偿或赔偿，我们对于符合当地政府基本医疗保险及公费医疗报销范围内的医

疗费用，在扣除上述补偿或赔偿后，对于剩余部分承担保险责任。

被保险人身故时，未发生保险金给付的，我们向您退还本合同对应的现金价值

（见释义），发生过保险金给付或依本合同约定进行保险金给付的，我们不退还

现金价值。

因下列情形之一，导致被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责任：

(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

(2)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

(3)被保险人自本合同成立或合同效力恢复之日起 2 年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

(4)被保险人主动吸食或注射毒品（见释义）；

(5)被保险人驾驶无合法有效行驶证（见释义）的机动车（见释义）、酒后驾驶

（见释义）、无合法有效驾驶证驾驶（见释义）；

(6)被保险人不孕不育治疗、人工受精、妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症；

(7)被保险人因精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）导致的伤害；

(8)被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药（见释义）除外；

(9)被保险人所患遗传性疾病（见释义）， 先天性畸形、变形或染色体异常（见释义），以及未书面告知的既往症（见释义）；

(10)被保险人矫形、整容、美容、器官移植，或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜、假牙等）、康复治疗、物理治疗、心理咨询或治疗；

(11)被保险人体检、疗养；

(12)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见释义）期间；

(13)被保险人从事潜水（见释义）、跳伞、攀岩（见释义）、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险（见释义）、摔跤、武术比赛（见释义）、特技表演（见释义）、赛马、赛车等高风险运动；

(14)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； (15)核爆炸、核辐射或核污染。

发生上述第(1)项情形导致被保险人身故的，本合同终止，我们向被保险人继承

人退还该被保险人对应的现金价值。

发生上述其他情形导致被保险人身故的，本合同终止，我们向您退还该被保险

人对应的现金价值。

3． 如何申请领取保险金

3.1 受益人 除另有指定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

3.2 保险事故通知

您、被保险人或受益人知道保险事故后应当及时通知我们。

如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的
性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保
险金的责任	，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发

生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

3.3 保险金申请 在申请保险金时，请按照下列方式办理：

住院费用补偿 医疗保险金保 险金申请

受益人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料： (1)保险合同或保险凭证；

(2)受益人的有效身份证件（见释义）；

(3)卫生行政部门认定的二级以上公立医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书；

(4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

门急诊医疗保 险金保险金申 请

受益人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料： (1)保险合同或保险凭证；

(2)受益人的有效身份证件；

(3)卫生行政部门认定的二级以上公立医院出具的附有病理学检查、血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书；

(4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

若申请人为未成年人或无民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，其合法监护人还必须提供申请人为未成年人或无民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。

以上保险金申请的证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知受益人补充提供有关证明和资料。

3.4 保险金给付 我们在收到投保人、被保险人或者受益人的保险事故通知后，将在 1 个工作日内一次性给予理赔指导；在接收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金请求后，我们认为有关证明和资料不完整的，将于 2 个工作日内一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充。

我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在 5 日内作出核

定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达

成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。

我们未及时履行前款规定义务的，除给付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同期人民币活期存款基准利率计算的利息损失。

对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

3.5 诉讼时效 受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

4． 如何支付保险费

4.1 保险费的支付

您应于投保时一次性交清全部保险费或按本合同约定的其他方式支付保险费。

5． 如何解除保险合同

5.1	您解除合同	如您申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：
	的手续及风	(1)保险合同；
	险	(2)您的有效身份证件。
		自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。我们自收到解除合同申请书之
		日起 30 日内向您退还保险单的现金价值。

6． 其他需要关注的事项

6.1 明确说明与如实告知

订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。

对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。

如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决 定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。

如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不 承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对 于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

6.2 我们合同解除权的限制

x保险条款“明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。

6.3 年龄和性别确定与错误处理

您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期和性别在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：

您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄

(1)

限制的，在保险事故发生之前我们有权解除合同或终止对该被保险人的保险责

您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使您实付保险费少于应付保险费

任，并向您退还相应的现金价值。

合同解除权的限制”的规定。 (2)

我们行使合同解除权适用本保险条款“我们

的，我们有权作相应的更正并要求您补交保险费差额。若已经发生保险事故，

在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。

(3)您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费退还给您。

6.4 合同内容变更

在本合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由我们在保险单上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。

6.5 联系方式变更

为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本合同载明的最后住所、通讯地址或电话等联系方式发送的有关通知，均视为已送达给您。

6.6 争议处理 在合同履行过程中，双方发生争议不能协商解决的，可以达成仲裁协议通过仲裁解决，也可依法直接向法院提起诉讼。

7． 释义

不包含

7.1 意外伤害 指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。

7.2 我们认可的医院

指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院（

但不包括精神病院及专供康复、x

），

其中的特需医疗、外宾医疗、干部医疗等

该医院

养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的医疗机构。

必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻医院提供医疗及护理服务。

7.3 住院 指入住医院正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察 室、家庭病床、挂床住院及其他不合理的住院。

7.4 基本医疗保险 指包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。

7.5	公费医疗	指国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度。国家通过医 疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内的免费医疗预防。
7.6	门急诊	指确因临床需要，正式办理挂号手续，并确实在医疗机构的门诊部或急诊部接受治疗的行为过程，但不包括休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行 为。
7.7	现金价值	指本合同保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由我们退还的那部分金额。现金价值＝本合同的保险费×65％×（1－n/m），其中 n 为本合同已生效的天数，m 为本合同保险期间的天数。合同已生效的天数不足一天的不计。
7.8	毒品	指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
7.9	无合法有效行驶证	指下列情形之一： (1)未取得行驶证； (2)机动车被依法注销登记的； (3)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
7.10	机动车	指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
7.11	酒后驾驶	指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
7.12	无合法有效驾驶证驾驶	指下列情形之一： (1)没有取得驾驶资格； (2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆； (3)持审验不合格的驾驶证驾驶； (4)持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
7.13	非处方药	指在使用药品当时，由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品。
7.14	遗传性疾病	指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
7.15	先天性畸形、变形或染色体异常	指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
7.16	既往症	指被保险人在本合同生效日之前所患的疾病或出现的症状。
7.17	感染艾滋病病	艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病

毒或患艾滋病 毒引起的获得性免疫缺陷综合症，英文缩写为 AIDS。

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

7.18 潜水 指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

7.19 攀岩 指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

7.20 探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：xx漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

7.21 武术比赛 指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。

7.22 特技表演 指进行马术、杂技、驯兽等表演。

7.23 有效身份证件 指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。