※若欲查閱公司資訊公開說明文件請至本公司網站：www.fglife.com.tw ；消費者亦可親至本公司總公司或分支機構查閱，及索取書面資訊公開說明文件。

遠雄人壽人身保險要保書

※本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡平對等原則，消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由本公司及負責人依法負責。

※投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。

核准文號：民國 103 年 10 月 17 日金管保壽字第 10302123640 號函

備查文號：民國 110 年 12 月 03 日遠壽字第 1100004079 號函

條碼區

※保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款，消費者務必詳加閱讀瞭解，並把握保單契約撤銷之時效（收到保單翌日起算十日內）。

※人壽保險契約含其他保險給付者，當該被保險人身故時，本公司除依照契約條款約定給付保險金外，另將於各該契約條款約定退還其他未給付部分之解約金或未滿期保險費給要保人；惟其給付成本之計算已考慮死亡脫退因素者，不在此限，請參閱各險之保險單條款。

※健康保險契約之被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終止時（除保險契約已使用脫退率計價者外），不論保險契約是否已領有任何一種保險金，本公司應主動給付解約金或退還未到期保險費給要保人，但保險契約有解約金者，需以解約金方式給付。

※本保險為不分紅保險單，不參加紅利分配，並無紅利給付項目。

※本商品非存款商品，不受存款保險之保障。

※本商品為保險商品，依保險法及其他相關規定，受保險安定基金之保障。

※有關各保險商品部分年齡可能發生累積所繳保險費扣除已領生存保險金給付後之金額超出身故保險金給付之情形，請參閱各險之保險單條款。

※人壽保險之死亡給付及年金保險之確定年金給付於被保險人死亡後給付於指定受益人者，依保險法第一百十二條規定不得作為被保險人之遺產，惟如涉有規避遺產稅等稅捐情事者，稽徵機關仍得依據有關稅法規定或稅捐稽徵法第十二條之一所定實質課稅原則辦理。

※若欲查閱公司資訊公開說明文件請至本公司網站：xxx.xxxxxx.xxx.xx ；消費者亦可親至本公司總公司或分支機構查閱，及索取書面資訊公開說明文件。

※遠雄人壽免費服務電話：0000-000-000

要 保 人 姓 名

□未婚 □已婚

與 被 保 險 人 關 係

被保險人之 □本人 □配偶 □子女 □父母 □其他

□男

□女

電 話

公﹝ ﹞- 宅﹝ ﹞- 行動電話：

出 生 日 期

民國

年

月

日

歲

身 分 證 字 號

國 籍

□1.中華民國 ＊若為多重國籍者，請同時 □2.其他：    填寫其他國籍名稱。

住 所

□□□□□

收 費 地 址

□同要保人住所 □其他如右：□□□□□

E - mai l

本公司以書面為各項通知之方式，若需依您所填 E-mail 提供相關電子單據服務，請另填電子單據服務專用申請書，其服務項目可至本公司網站查閱。【數字 0 可以 Ø 註明，英文 I 可以 i 註明，英文 l 可以 L 註明，英文 Z 可以 Ƶ 註明】 □@xxxxx.xxx.xx □@xxxxxxx.xxx □@xxxxx.xxx                  □@xxxxxx.xxx.xx □其他@

職 業 內 容

要保人與被保險人為同一人者，本欄位可免填寫，請於「被保險人告知事項」填寫職業內容。

服務單位

營業內容

職位

詳細工作內容

兼(副)業

身 心 障 礙 及監 護 宣 告

「要保人與被保險人為同一人者」或「要保人投保豁免保費附約商品者」，請填寫本欄位。

1.是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明？…………□是（請提供手冊或證明） □否 2.目前是否受有監護宣告？……………………………□是（請提供相關證明文件） □否

一、要保人基本資料： □有體檢件 □無體檢件 □個人件 □集彙件 送金單號碼：

※

要保書填寫如有塗改

，請要保人於塗改處簽名

二、被保險人基本資料：（被保險人與要保人為同一人者，可免填以下欄位）

被保險人姓名

□未婚 □已婚

電

話

公﹝ ﹞- 宅﹝ ﹞- 行動電話：

□男

□女

出

生

日

期

民國

年

月

日

歲

身 分 證 字 號

國

籍

□1.中華民國 □2.其他：

＊若為多重國籍者，請同時填寫其他國籍名稱。

住 所

□同要保人住所 □同要保人收費地址 □其他如右：□□□□□

身 心 障 礙 及 監 護 宣 告

1.是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明？…………□是（請提供手冊或證明） □否 2.目前是否受有監護宣告？……………………………□是（請提供相關證明文件） □否

三、其他資料：

投 保 史			被保險人(含家屬附約)是否已投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險（請勾選）。 （一）實支實付型傷害醫療保險。… □是□否 （二）實支實付型醫療保險。 □是□否 x勾是，請說明：
投保連結全民健康保險重大傷病範圍者填寫			被保險人是否參加全民健康保險？…………………………………………………□是 □否
繳	別	□1.月繳(M) （月繳者，首期須繳足 2 個月） □2.季繳(Q)	□3.半年繳(S) □4.年繳(A) □5.躉繳
續期繳法		□1.自動轉帳(ET) □2.自行繳費(MD) □3.信用卡(CD)	(若投保一年期壽險商品續保者，請同時勾選續期繳法)
是否同意自動墊繳 保費	□是 □否	＊要保人同意本保險單主約及附約（含以後附加之附約)之全部保單價值準備金，本公司得用以墊繳本保險單主約及附約（含以後附加之附約）之保險費及利息。保險費之墊繳方式，以墊繳當時已約定之繳費別為準；但保單價值準備金餘額不足墊繳一期保險費時，按日墊繳，不足一日以一日計。 ＊自動墊繳保險費的利息，自寬限期間終了的翌日起，按當時本公司公告的保單借款利率計算，並應於墊繳日後之翌日開始償付利息； 但要保人自應償付利息之日起，未付利息已逾一年以上而經催告後仍未償付者，本公司得將其利息滾入墊繳保險費後再行計息。

四、增值回饋分享金：

1.若購買險種無增值回饋分享金或無該項給付方式者，雖填寫仍不生效力。 2.被保險人保險年齡達十六歲之保單週年日前，以抵繳保費方式辦理(躉繳商品以儲存生息方式辦理)；繳費期滿後依條款規定辦理。 3.如未選擇增值回饋分享金給付方式，則依條款約定以增額繳清辦理。
保單年度	1~6 年	□	增額繳清	□抵繳保費(躉繳商品不得選擇)
	7 年後	□	增額繳清	□抵繳保費(躉繳商品不得選擇) □儲存生息		□現金給付(請填下列匯款帳戶)
增值回饋分享金給付帳戶(限要保人本人之帳戶，若未填寫或填寫不完整，則以支票方式給付；非勾選現金給付者，填寫帳戶資料不具效力，帳號如有變更，請通知本公司。)
戶 名		銀行名稱		分行名稱		帳 號

流水序號： A0023

五、投保險種：

主被保險人要保事項

保

單 號 碼

A 主約

B 主約

險

種 名 稱 / 代 號 (險種代號可由業務員填寫)

請填寫主約險種名稱/代號

請填寫主約險種名稱 / 代號

年期

元／單位

年期

元／單位

長年期附約

新定期壽險附約(110)

QA

年期

萬元

年期

萬元

永康特定傷病終身健康保險附約

HN

年期

萬元

年期

萬元

永康滿福重大疾病終身健康保險附約(乙型)

HX

年期

萬元

年期

xx

x健康手術醫療終身健康保險附約

HH

年期

單位

年期

單位

健康久久手術醫療終身保險附約

HL

年期

元

年期

元

雄溫情終身醫療健康保險附約(103)

HI

年期

元

年期

元

新溫馨終身醫療健康保險附約(103)

HJ

年期

元

年期

元

新癌症終身健康保險附約(99)

HG

年期

單位

年期

單位

愛無懼 B 型防癌終身健康保險附約

HY

年期

萬元

年期

萬元

愛無限 B 型防癌照護終身健康保險附約

CE

年期

元

年期

元

愛家守護五年定期癌症健康保險附約

CJ

年期

萬元

年期

萬元

一年期附約

新傷害保險附約

RHQ

萬元

萬元

傷害醫療保險附約乙型

MRB

萬元

xx

x實在傷害醫療保險附約

MRD

萬元

xx

x安康醫療日額給付傷害保險附約

RHG

元

元

一年定期癌症健康保險附約

XCD

單位

單位

住院醫療日額給付保險附約(103)

RHN

元

元

真安心醫療保險附約(103)

RSL

計劃

計劃

新康富醫療健康保險附約

RM

計劃

計劃

保安康重大傷病一年定期健康保險附約

RN

萬元

萬元

其他附約

附加要保人豁免保險費附約

豁免保險費附約

HA

年期

元

年期

元

金安心豁免保險費附約

HB

年期

元

年期

元

x好心豁免保險費附約

HF

年期

元

年期

元

金貼心豁免保險費附約

HZ

年期

元

年期

元

家屬附約要保事項

家屬附約被保險人資料欄

請勾選欲附加之主約代號( 限選擇一項)

□A □B

□A

□B

□A □B

□A

□B

與

主

被 保 險 人 關 係

配偶

子女

子女

子女

姓

名

身

分 證 字 號

出

生 日 期

年 月 日

年

月

日

年 月 日

年

月

日

國

籍 ＊若為多重國籍者，請同

□1.中華民國

□1.中華民國

□1.中華民國

□1.中華民國

時填寫其他國籍名稱。

□2.其他：

□2.其他：

□2.其他：

□2.其他：

身

高 / 體 重

公分/ 公斤

公分/ 公斤

公分/ 公斤

公分/ 公斤

詳

細

工 作 內 容 / 職 等

是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明？

□是（請提供手冊或證明）

□是（請提供手冊或證明）

□是（請提供手冊或證明）

□是（請提供手冊或證明）

□否

□否

□否

□否

目前是否受有監護宣告？

□是（請提供相關證明文件）

□是（請提供相關證明文件）

□是（請提供相關證明文件）

□是（請提供相關證明文件）

□否

□否

□否

□否

附約

新溫馨終身醫療健康保險附約(103)

HJ

年期 元

─

─

─

真安心醫療保險附約(103)

RSL

計劃

計劃

計劃

計劃

六、受益人：

□我「要」約定「分期定期給付」(身故保險金、完全失能保險金有「分期定期給付」約定之主契約商品適用；本欄勾選者，請一律填寫「保險金分期定期給付約定書」)(詳見下述第 6 點）

1.醫療保險金受益人為被保險人本人。 2.滿期／生存／祝壽保險金受益人，如未指定則為要保人本人。 3.滿期／生存／祝壽保險金給付資料若未填寫或填寫不完整，則以支票方式給付。 4.受益人有兩人以上時，依序號決定受益順位，未記載序號時，視為同一順位，其保險金給付方式為均分。 5.身故保險金受益人如係身分別之指定及要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話之情形，則以要保人最後所留之聯絡方式，作為日後受益人之通知依據。 6.若投保主契約商品之身故保險金、完全失能保險金有「分期定期給付」之約定，且勾選「約定分期定期給付」者，該主契約商品之「身故保險金」、「完全失能保險金」受益人之指定，係以「保險金分期定期給付約定書」所填載內容為依據，惟該主契約商品之他項保險金及附加附約各項保險金受益人與給付方式仍以要保書或變更後並批註於保險單之填載內容為準；未勾選「約定分期定期給付」者，該主契約商品之各項保險金受益人與給付方式仍以要保書或變更後並批註於保險單之填載內容為準。 7.指定被保險人之法定繼承人為受益人者，其順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
滿期/祝壽 保險金	受益人姓名／與被保險人關係		國		籍		受益人與要保人非同一人時須填寫
							身分證字號(ID)／出生日期	戶 籍 地 址	電 話
	姓名： 關係：		□1.中華民國 □2.其他：    ＊若為多重國籍者，請同時填寫其他國籍名稱。				ID： 出生日期：	□同要保人住所地址 (要保人住所地址與收費 □同收費地址 地址相同時請擇一勾選) □其他如下：□□□□□	□同要保人 (要/被保險人同一 □同被保險人 人時請擇一勾選) □其他如下：
								戶 名：               銀行名稱／分行名稱：           帳 號：
			生存保險金	受益人姓名／與被保險人關係		國		籍		受益人與要保人非同一人時須填寫
身分證字號(ID)／出生日期	戶 籍 地 址	電 話
姓名： 關係：		□1.中華民國 □2.其他：    ＊若為多重國籍者，請同時填寫其他國籍名稱。				ID： 出生日期：	□同要保人住所地址 (要保人住所地址與收費 □同收費地址 地址相同時請擇一勾選) □其他如下：□□□□□	□同要保人 (要/被保險人同一 □同被保險人 人時請擇一勾選) □其他如下：
		戶 名：               銀行名稱／分行名稱：           帳 號：
	主被保險人					□均分		□順位(請加註序號)	□比例(請加註比例(%))
		受益人姓名／與被保險人關係	順位／比例(%)		國	籍	受益人與要保人非同一人時須填寫【□要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話(詳見上述第 5 點)】
							身分證字號(ID)／出生日期	地 址	電 話
		姓名：		□1.中華民國 □2.其他：    ＊若為多重國籍者，請同時填寫其他國籍名稱。			ID：	□同要保人住所地址 (要保人住所地址與收費 □同收費地址 地址相同時請擇一勾選)	□同要保人 (要/被保險人同一 □同被保險人 人時請擇一勾選)
		關係：					出生日期：	□其他如下：□□□□□	□其他如下：
		姓名：		□1.中華民國 □2.其他：    ＊若為多重國籍者，請同時填寫其他國籍名稱。			ID：	□同要保人住所地址 (要保人住所地址與收費 □同收費地址 地址相同時請擇一勾選)	□同要保人 (要/被保險人同一 □同被保險人 人時請擇一勾選)
		關係：					出生日期：	□其他如下：□□□□□	□其他如下：
身故		姓名：		□1.中華民國 □2.其他：    ＊若為多重國籍者，請同時填寫其他國籍名稱。			ID：	□同要保人住所地址 (要保人住所地址與收費 □同收費地址 地址相同時請擇一勾選)	□同要保人 (要/被保險人同一 □同被保險人 人時請擇一勾選)
或		關係：					出生日期：	□其他如下：□□□□□	□其他如下：
喪葬
費用
	家屬附約被保險人							配偶附約		□同主被保險人之受益人指定資料
保險金
		受益人姓名／與被保險人關係			國	籍	受益人與要保人非同一人時須填寫【□要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話(詳見上述第 5 點)】
							身分證字號(ID)／出生日期	地 址	電 話
		姓名：		□1.中華民國 □2.其他：    ＊若為多重國籍者，請同時填寫其他國籍名稱。			ID：	□同要保人住所地址 (要保人住所地址與收費 □同收費地址 地址相同時請擇一勾選)	□同要保人 (要/被保險人同一 □同被保險人 人時請擇一勾選)
		關係：					出生日期：	□其他如下：□□□□□	□其他如下：
								子女附約		□同主被保險人之受益人指定資料
		受益人姓名／與被保險人關係			國	籍	受益人與要保人非同一人時須填寫【□要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話(詳見上述第 5 點)】
							身分證字號(ID)／出生日期	地 址	電 話
		姓名：		□1.中華民國 □2.其他：    ＊若為多重國籍者，請同時填寫其他國籍名稱。			ID：	□同要保人住所地址 (要保人住所地址與收費 □同收費地址 地址相同時請擇一勾選)	□同要保人 (要/被保險人同一 □同被保險人 人時請擇一勾選)
		關係：					出生日期：	□其他如下：□□□□□	□其他如下：

※要保人及被保險人對於告知事項詢問，應據實說明，並親自填寫清楚，如為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，依保險法第六十四條規定，本公司得解除契約。保險事故發生後亦同。 ※投保健康險者，依保險法第一百二十七條：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任」。				（本欄由業務員填寫）
				職業代碼：	職業類別 第 類
七、被保險人告知事項：(告知事項如有塗改，請被保險人於塗改處簽名)
				服務單位		營業內容	職位	詳細工作內容	兼(副)業
※健康告知 一、被保險人目前身高    公分、體重    公斤。			是 否	※女性健告 九、1.過去一年內曾有乳腺炎、乳漏症、骨盆腔炎、子宮內膜異位症、子宮頸炎、子宮頸抹片檢查異常、陰道異常出血，而接受醫師治療、診療或用藥？ 2.是否已確知懷孕？如是，已經   週？	是 否 □ □ □ □
二、過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受 其他檢查或治療？			□ □
三、最近二個月是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？			□ □
				※投保健康險主、附約者，請填寫一～十項十、過去一年內是否曾診斷患有下列疾病? 腦性麻痺、腦炎、腦膜炎、震顫、神經麻痺、白內障、青光眼、中耳炎、梅尼爾氏症、耳性眩暈症、重聽、胸廓畸型、疝氣、椎間板突出、胸膜炎、腹水腫、下肢水腫、靜脈炎、靜脈曲張、浮腫、息肉、各種腫瘤、胃炎、尿道炎、中樞神經機能障礙、吸食或注射鎮靜劑或安眠藥或安非他命、酒精或藥物中毒、淋病、梅毒、蠶豆症、舞蹈症、鼻竇炎、鼻中隔彎曲、關節炎、前列腺肥大或發炎、蜂窩組織炎、神經炎。
四、過去五年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療			□ □		□ □
或用藥？ 1.高血壓症(指收縮壓 140mmHg 或舒張壓 90mmHg 以上)、狹心症、心肌梗塞、心肌病變、不整脈、頻脈(100 次以上/分鐘)、徐脈(45 次以下/分鐘)、心內膜炎、風濕性心臟病、先天性心臟病、主動脈血管瘤、心房心室中隔缺損、僧帽瓣狹窄或閉鎖不全、主動脈瓣狹窄或閉鎖不全、主動脈或肺動脈狹窄、法洛氏四重症、開放性動脈導管？2.腦中風、腦出血、暫時性腦缺血、腦栓塞、腦梗塞、腦瘤、腦動脈血管瘤、腦動脈血管畸型瘤、多發性硬化症、癲癇、肌肉萎縮症、重症肌無力、智能障礙(外表無法明顯判斷者)、巴金森氏症、脊椎病變、精神病？3.肺氣腫、支氣管擴張症、塵肺症、肺結核、慢性阻塞性肺病？4.肝炎、肝內結石、肝硬化、肝功能異常（GPT、GOT、膽紅素、鹼性磷酸脢、a-FP、 r-GT 異於檢驗標準值者)？5.腎臟炎、腎病症候群、腎機能不全、尿毒、腎囊胞、腎結石、尿路結石、視網膜出血或剝離、視神經病變？6.癌症(惡性腫瘤)？7.血友病、白血病、貧血、紫斑症、紅斑性狼瘡、膠原症、愛滋病或愛滋病帶原？8.糖尿病、類風濕性關節炎、肢端肥大症、腦下垂體機 能亢進或低下、甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下？
				※投保傷害險附約者，請填寫一～九及十一、十二項 十一、過去二年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？ 1.高血壓症（指收縮壓 140mmHg 或舒張壓 90mmHg 以上）、狹心症、心肌梗塞、先天性心臟病、主動脈血管瘤？2.腦中風（腦出血、腦梗塞）、腦瘤、癲癇、智能障礙（外表無法明顯判斷者）、精神病、巴金森氏症、癌症（惡性腫瘤）、肝硬化、尿毒、血友病、糖尿病、酒精或藥物濫用成癮、眩暈症、視網膜出血或剝離、視神經病變？ 十二、目前身體機能是否有下列障害： 1.失明。2.是否曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療、診療或用藥，且一目視力經矯正後，最佳矯正視力在萬國視力表○．三以下。3.聾。4.是否曾因耳部疾病或傷害接受耳鼻喉科專科醫師治療、診療或用藥，且單耳聽力喪失程度在五十分貝 (dB)以上。5.啞。6.咀嚼、吞嚥或言語機能障害。 7.四肢（含手指、足趾）缺損或畸形。	□ □ □ □
五、過去一年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療			□ □
或用藥？ 1.眩暈症、腦震盪、肢體性麻痺、青光眼、白內障、痛風、高血脂症、酒精或藥物濫用成癮？2.肝脾腫大、肝膿瘍、肝炎病毒帶原、黃疸、膽結石、食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎、便血、腸阻塞？3.慢性支氣管炎、氣喘、肺膿瘍、肺栓塞、氣胸、肋膜炎、咳血、白血球增生、淋巴腺腫大、甲狀腺腫大？4.口腔白斑或纖維化或潰 瘍、不明皮膚色素沈澱、體重減輕超過 10%以上？
				※投保連結全民健康保險重大傷病範圍者，請填寫一～十項、十三項及重要事項告知書 十三、過去兩年內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥後仍因同一傷病而被要求做以下的檢驗或檢查？ (亦可提供病歷或檢查報告) 1.六個月內有二次或二次以上的 X 光或超音波或血液檢查。2.細胞學或內視鏡或核磁共振或電腦斷層檢查或正子攝影檢查。3.肌電圖或神經傳導檢查。	□ □
六、目前身體機能是否失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害？			□ □
七、過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上?			□ □
八、過去二年內是否曾被診斷有口腔黏膜下纖維化症、口腔黏膜 (紅)白斑症、疣狀增生及口腔潰瘍、口內或頸部腫塊？			□ □
※附加家屬附約者填寫 十四、家屬附約被保險人是否有上述二～十二項各欄告知情形（女性含第九項）?					□ □
※附加要保人豁免保費附約者填寫（要保人與被保險人為同一人且已完成上述二～十二項各欄告知，本問項可免填寫）十五、是否有上述二～十二項各欄告知情形（女性含第九項）? 十六、要保人身高： 公分，體重： 公斤。					□ □
上述第一～十六項問題中，如有告知為「是」者，請於下方表格詳細說明： A、症狀病名，就診或檢驗及住院大約期間 B、醫院名稱 C、治療及結果

【110.12.03 版】

八、重要事項告知書：(投保「連結全民健康保險重大傷病範圍」者填寫)

※被保險人經醫師首次診斷為重大傷病，並備齊本契約條款所約定申領「重大傷病保險金」之文件，才符合重大傷病保險金申領資格。 ※被保險人於投保前曾經取得或投保時正在申請全民健康保險保險人核定重大傷病證明者，或投保前曾經符合屬由診治醫師逕行認定，免向全民健康保險保險人申請重大傷病證明，而得免除全民健保部分負擔之資格者，或於投保前曾經「區域醫院」層級以上（含）之醫師診斷符合投保當時「全民健康保險重大傷病及其證明有效期限」所載之項目，本公司不負給付「重大傷病保險金」的責任。 ※本險重大傷病範圍為「全民健康保險重大傷病及其證明有效期限」所載之項目，但不包含以下項目： (1)遺傳性凝血因子缺乏。 (2)先天性新陳代謝異常疾病。 (3)心、肺、胃腸、腎臟、神經、骨骼系統等之先天性畸形及染色體異常。 (4)先天性免疫不全症。 (5)職業病。 (6)先天性肌肉萎縮症。 (7)外皮之先天畸形。 (8)早產兒所引起之神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟等之併發症。 □本人已確實審閱及瞭解其內容。 （請您務必在閱讀上述告知事項後，於本項前□內打”✓”） ◎當您已確實且充分瞭解以上說明並願意投保時，請親自書寫「同意投保」字樣於確認欄處。
確認欄	本人 連結全民健康保險重大傷病範圍保險商品 （請要保人親自書寫「同意投保」字樣）	簽名欄	要保人親簽：              法定代理人親簽：            (要保人未滿二十足歲時，需其法定代理人親簽確認) 與要保人關係：

九、聲明事項：

一、本人（被保險人）同意遠雄人壽保險事業股份有限公司（以下簡稱遠雄人壽）得蒐集、處理及利用本人相關之健康檢查、醫療及病歷個人資料。 二、本人（被保險人、要保人）同意遠雄人壽將本要保書上所載本人資料轉送產、壽險公會建立電腦系統連線，並同意產、壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考，但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠 ，不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據。 三、本人（被保險人、要保人）同意遠雄人壽就本人之個人資料，於「個人資料保護法」所規定之範圍內，有為蒐集、處理及利用之權利。 四、1.實支實付型傷害醫療保險適用： 本人（被保險人、要保人）已知悉並明瞭實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之受益人，申領保險金給付時須檢具醫療費用收據正本。但若被保險人已投保遠雄人壽二張以上之商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險；或本人於投保時已通知遠雄人壽有投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險，而遠雄人壽仍承保者，遠雄人壽對同一保險事故仍應依各該險別條款約定負給付責任。如有重複投保而未通知遠雄人壽者，同意遠雄人壽對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責任。 2.實支實付型醫療保險適用： 本人（被保險人、要保人）已知悉並明瞭實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之受益人，申領保險金給付時須檢具醫療費用收據正本。但若被保險人已投保遠雄人壽二張以上之商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險；或本人於投保時已通知遠雄人壽有投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險，而遠雄人壽仍承保者，遠雄人壽對同一保險事故仍應依各該險別條款約定負給付責任。如有重複投保而未通知遠雄人壽者，同意遠雄人壽對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責任，但遠雄人壽應以「日額」方式給付。 五、具有保費調整機制之健康險適用： 本人（要保人）已知悉並明瞭該條款中所載續期保費的調整係指遠雄人壽依實際經驗損失率達到調整保費之標準時，本公司依條款約定調整該商品之保險費率，每次調整後之新費率以不超過原費率的百分之二十為限；新費率之調整於下一保單年度始日之二個月前以書面通知要保人，並自下一保單年度起採用新費率計收保險費，但不得針對被保險人身體狀況調整之。如要保人不同意新費率，應於下一保單年度始日之一個月前，以書面通知遠雄人壽，本險之住院醫療保險金日額於下一保單年度始日零時調整為新費率所對應之住院醫療保險金日額。
一、要保書交予要保人填寫時，本公司招攬人員已出示合格銷售資格證件，並將保單條款樣本(影本)交付要保人簽收，供其審閱？(並應提供投保人須知、要保書填寫說明供其參考) 二、業務員已清楚向要、被保險人說明『履行個人資料保護法告知義務內容』之相關權利？				□是 □否 □是 □否
要保人暨被保險人簽名欄	業務員簽名欄
要保人親簽： 被保險人配偶親簽： 被保險人親簽： 被保險人子女親簽：      未滿七足歲者，由法定代理人代為簽名 七足歲(含)以上未滿二十足歲者，由本人及法定代理人簽名 法定代理人/監護人親簽：       (要保人/被保險人未滿二十足歲時，需其法定代理人親簽確認；若被保險人目前為受有監護宣告之人，需由其監護人親簽確認) 與要保人/被保險人關係：       申請日期：中華民國 年 月 日	業務員或 保險經紀人或 保險代理人親簽		登錄證字號或執業證照編號	單位／代號
	1
		2
	直屬主管簽章或保經/保代簽署人章

【110.12.03 版】

履行個人資料保護法告知義務內容

遠雄人壽保險事業股份有限公司(下稱本公司)依據個人資料保護法（以下稱個資法）第六條第二項、第八條第一項及第九條第一項規定，向 台端告知下列事項，敬請 台端詳閱：

一、蒐集之目的：

人身保險(001)、金融服務業依法令規定及金融監理需要，所為之蒐集處理及利用(059)、金融爭議處理(060)、旅外國人急難救助(085)、消費者、客戶管理與服務(090)、其他經營合於營業登記目的或組織章程所定之業務(181)等合理關連之特定目的。

二、蒐集之個人資料類別：

以 台端與本公司往來之業務及契約書、授權書及申請書等所列，包括姓名、身分證統一編號、聯絡方式、病歷、醫療、健康檢查、財務資料等必要個人資料類別為限。

三、個人資料之來源：

(一)要保人 (二)當事人之法定代理人、輔助人 (三)各醫療院所

(四)與第三人共同行銷、交互運用客戶資料、合作推廣等關係、或於本公司各項業務內所委託往來之第三人。

四、個人資料利用之期間、對象、地區、方式：

(一)期間：因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間。

(二)對象：本(分)公司、中華民國人壽保險商業同業公會、中華民國產物保險商業同業公會、財團法人保險事業發展中心、財團法人保險安定基金、財團法人金融消費評議中心、財團法人金融聯合徵信中心、財團法人聯合信用卡中心、台灣票據交換所、財金資訊公司、業務委外機構、與本公司有再保業務往來之再保險公司、依法有調查權機關或金融監理單位。

(三)地區：上述對象所在之地區。

(四)方式：合於法令規定之利用方式。

五、依據個資法第三條規定，台端就本公司保有 台端之個人資料得行使之權利及方式：

(一)得向本公司行使之權利：1.向本公司查詢、請求閱覽或請求製給複製本。2.向本公司請求補充或更正。3.向本公司請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除。

(二)行使權利之方式：台端得至本公司各服務中心或透過免費客戶服務專線（0000-000-000）行使權利。

六、台端不提供個人資料所致權益之影響：

台端若未能提供相關個人資料時，本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業，因此可能婉謝承保、遲延或無法提供 台端相關服務或給付。

【109.05.01 版(C30)】

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遠雄人壽保險事業股份有限公司

傳統型個人人壽保險契約審閱期間確認聲明書

一、本人(即要保人)因投保 貴公司人壽保險(請以(V)方式確認投保之險種)

主約	□ 傳富新終身壽險(110)	□ 新定期壽險(110)	□ 守護醫級棒醫療保本終身保險 (103)
	□ 新美滿致富增額終身壽險	□ 千禧一年期定期壽險	□ 平安超得意保本終身保險(103)
	□ 愛無懼防癌保本終身保險	□ 永安手術醫療終身保險	□ 愛無限 A 型防癌照護終身健康 保險
	□ 全家保小額終身壽險(109)	□	□
	□	□	□
	□	□	□
	□	□	□
	□	□	□
	□	□	□
附約	□ 新定期壽險附約(110)	□ 健康久久手術醫療終身保險附約	□ 金放心美元豁免保險費附約
	□ 豁免保險費附約	□	□

□ □ □

未列於上表者，請填寫完整商品名稱於下：

經 □業務人員親送 □傳真 □郵寄 □網路 □電子郵件（可複選）之方式取得保險契約條款樣張。二、本人就上述傳統型個人人壽保險契約條款樣張之審閱期間聲明如下（請擇一勾選）：

□本契約條款樣張已於民國   年   月 日提供本人開始審閱。

﹝註：上述日期須早於要保書（契約內容變更）申請日期，且符合審閱期間規範。﹞

範例：取得保單條款日假設為 T 日，審閱期間規範至少為 3 日，則生效日應為 T+4 日或以後。

□其 他：                                

（請要保人親自書寫本項聲明內容）

此 致

遠雄人壽保險事業股份有限公司

要保人親簽：

法定代理人親簽：

（與要保人關係： ）

說明：1.未滿七足歲者，由法定代理人代為簽名；七足歲（含）以上者，請由本人親自簽名。 2.未滿二十足歲者，需其法定代理人親自簽名同意。

3.依『人身保險業辦理傳統型個人人壽保險契約審閱期間自律規範』第五條規範，業務員不得以誤導、勸誘或回溯填報提供審閱日期之方式使要保人放棄或妨礙其行使契約審閱期間之權利；敬請要保人親自確認，以保障權益。

上述審閱期間確認聲明書，係經要保人親自確認及簽名無誤，特此聲明。

業務員(1)親簽 單位/代號          

業務員(2)親簽 單位/代號          

第 1 頁／共 1 頁 110.07.01 一般版(C12)

客戶投保權益確認書

親愛的客戶您好，感謝您投保本公司保險商品，為鑑別客戶保險商品適合度及維護您的投保權益，請您就以下事項進行確認：

客戶投保權益詢問事項
一	共同問項：	是	否
1.	業務同仁於銷售時，是否出示合格登錄證？並向您解說本保單所繳交之保險費係用以購買保險商品，且保 險費支出是在您可負擔的經濟範圍內（含本次及未來分期需繳交的保險費）？	□	□
2.	業務同仁向您解說本保單內容（含保險種類、保險金額、給付項目、除外責任及保險費支出等），您是否已 充分瞭解保單內容且與您的投保目的與實際需求相當？	□	□
3.	業務同仁是否有核對您與被保險人、法定代理人之個人身分證明文件，並確認其身分、關係及地址與要保 書填寫內容正確無誤？	□	□
4.	本次投保填寫之要保書及各項書面文件，確實係由您與被保險人、法定代理人(未成年者須有法定代理人親 簽確認)分別親簽同意投保，且受益人之指定確實已經被保險人同意。	□	□
二	投保【以外幣收付之保險商品】時，請加填本問項：（倘未購買此商品仍勾選時，其勾選不生效力）
1.	您已確實瞭解購買本外幣商品須自行承受匯率風險，且自身可承受本外幣商品之匯率風險。	□	□
三	投保【投資型保險商品】時，請加填本問項：（倘未購買此商品仍勾選時，其勾選不生效力）
1.	您已瞭解自身投資屬性及風險承受能力，且充分瞭解投資損益及匯率風險係由您自行承擔。	□	□
2.	您已確實瞭解購買本投資型保險之商品內容及各項費用與收取方式（如保費費用、保險成本、贖回費用等）， 且本商品符合您自身財力狀況及實際需求。	□	□
四	投保【利率變動型保險商品∕萬能保險商品】時，請加填本問項：（倘未購買此商品仍勾選時，其勾選不生效力）
1.	您已確實瞭解購買本利率變動型∕萬能保險商品之「宣告利率」會隨保險公司定期宣告而改變，本公司不 負最低宣告利率保證的責任。	□	□
上述各詢問事項內容，本人均已充分瞭解並親自確認無誤。 要保人親簽：                   法定代理人/監護人親簽：          (要保人/被保險人未滿二十足歲時，需其法定代理人親簽確認；若被保險人目前為受有監護宣告之人，需由其監護人親簽確認) 被保險人親簽： (與要保人/被保險人關係：         ）未滿七足歲者，由法定代理人代為簽名 七足歲(含)以上未滿二十足歲者，由本人及法定代理人簽名 日期：民國      年      月      日

【108.01.01 版】(C24)

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瞭解要保人及被保險人之需求及其適合度分析評估暨業務員報告書

招 一、要保人(被保險人)是否為主動要求投保？□否 □是，其來源為 ○網路 ○0800 轉介紹 ○其他    

攬 二、業務員與被保險人之關係：□血親或親戚（關係     ）□朋友(認識   年)

經 □在行銷前互不認識 □其他      

專案代號：

過 三、保單投保目的及需求：□保障 □子女教育經費 □退休規劃 □其他        (＊不得僅以理財、節稅、資金運用作為招攬之主要訴求)

一、要保人、被保險人、家庭財務狀況說明：

項目 要保人 被保險人 家庭

年薪資收入

財 (係指工作薪資及紅利獎金) 萬元 萬元 萬元

務 其他年收入

狀 (係指利息、房租、投資、退休俸等) 萬元 萬元 xx

x 資 1.動產：存款、定存、股票、

二、家中主要經濟來源者：□要保人 □被保險人 □父母 □子女

□配偶 □其他：                (可複選)

三、若要保人/被保險人已婚者，請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方工作年收入總和。（請敘明配偶之工作內容：      ）

四、若要保人/被保險人為未成年人/學生者，請於家庭年收入欄位填寫其父母或法定代理人工作年收入總和。

（請敘明父母或法定代理人工作內容：          ）

五、本次繳交保險費之資金來源為：□薪資收入(含紅利) □投資收

基金、其他有價證券等。

產 2.不動產：土地、房屋等

萬元 萬元

入(含租金、利息) □既有存款 □退休金 □財產繼承 □貸款

萬元 □保險單借款 □保險單終止解約金 □其他：      

負 借貸種類及負債總額(如銀行借款/退票/信用卡/債務協商

債 還款金額等資訊) 萬元

萬元 萬元

六、要保人/被保險人/實際繳交保費之利害關係人投保前三個月是否有辦理貸款、保險單借款或保險單終止之情形？□否 □是

（倘與壽險公會通報有差異時，本公司將以公會通報為主）
身分	是否投保其 他商業保險	保險公司 名 稱	險種	保額
要保人	□否 □是
被保險人	□否 □是

一、 要保人及被保險人是否投保其他商業保險：

(要保人/被保險人未滿二十足歲時，或被保險人目前為受有監護宣告之人請填寫下列法定代理人/監護人資料)

八、法定代理人/監護人姓名：         國籍： 出生日期：        身分證字號：       

（投保年金險無須回答下列項目）

九、被保險人外觀是否有缺陷、機能障礙、健康異常等情形？

□否 □是，說明              

二、身故受益人是否指定配偶、子女等直系親屬或法定繼承人，且其順 十、被保險人其他事項：

其 位及應得比例適用民法繼承編相關規定？

他 □是 □否，指定原因為：□感情深厚 □父母年邁 □同住一起 有 □無其他親人 □其他，請說明            。 利 三、要保書或保險相關文件所記載要保人及被保險人之住所或居所(聯於 絡地址)，是否為招攬業務員本人之住所或居所(聯絡地址)或為所核 屬保險代理人、保險經紀人、銀行及其分支機構之營業處所？

保 □否 □是

之 四、過去一年內要保人是否居住於中華民國境外超過半年以上？

資 □否 □是，請說明居住國家(地區)：            。

(1)被保險人之職業、嗜好、活動中是否有以下危險性質之項目？□否 □是，說明：□潛水、滑水、滑雪

□滑翔機、跳傘 □角力、摔跤 □柔道、空手道、跆拳道

□馬術、拳擊、特技表演等 的活動 (2)被保險人是否有嚼食檳榔習慣？

□否 □是，嚼食檳榔每天約 顆，約   年。 (3)被保險人是否有長期固定服用藥物習慣？

□否 □是，請詳述原因                ，

藥物名稱：                

訊 五、要保人或被保險人是否是現任(或曾任)國內外政府或國際組織之重 十一、被保險人未滿二足歲者，請填明下列各項詢問項目：

要政治性職務人士(如：中央或地方民意代表、公務機關首長)？

□否 □是，請說明：                      。六、要保人購買保險商品時，是否對於保障內容或給付項目完全不關心，抑或對於具高保單價值準備金或具高現金價值或躉繳保費之保

險商品，僅關注保單借款、解約或變更受益人等程序？

□否 □是，原因：                     。 (要保人若為法人請填寫下列代表人資料)

七、法人之代表人姓名為：               

FATCA CRS

投保【符合 FATCA 及 CRS 法案之商品】者，請加填本問項：

(1)是否為早產兒？□否 □是，

是否有住保溫箱？□否 □是，住 天。

(2)是否有先天性疾病、新生兒檢查異常被建議須追蹤、住過院或動過手術？□否 □是，請說明

疾病或異常原因： 追蹤結果：                

住    天，手術原因：           

辨 一、檢視文件類型：□身分證、駕照、xxx、戶口名簿 □護照 □居留證 □其他：      

識及 二、業務人員確認客戶提供之聲明書與其稅籍或其 FATCA 及 CRS 身分是否相符？□是 □否

繳費方式請於下列方框處擇一勾選(V)【依(103)財知字第 40 號函，自 103/5/12 起經紀人/代理人公司未授權開

一、招攬時若有其他異常狀況之發現，請補述說明：                     二、本人收訖要保人以下列繳費方式預繳首期保險費，費用合計 元整。

立送金單作業，故不受理繳費方式為「現金 (由業務員代為匯款)」及「支票」】

	先送審件(尚未繳費)		支票		信用卡(請檢附「信用卡授權書」)
	銀行匯款單		郵撥單		自動轉帳(請檢附「授權書」)

三、如有電訪需求時，請問要保人之合適電訪時間為：（請填早上 9:00~下午 5:30 時段）早上： 點～     點 ， 下午：     點～     點

四、要保人或被保險人或實際繳交保費之利害關係人 70 歲(含)以上且投保含解約金之保險商品(不包括小額終老保險及保險期間在三年以下之傷害保險)，請進行承保前錄音，錄音專線：0000-000-000，錄音編號：       

五、業務員聲明事項：

1.本人已確實告知要保人本保險為不分紅保險單，不參加紅利分配，並無紅利給付項目。

業

2.本人已核對要保人、被保險人、法定代理人之個人身分證明文件，並確認其身分、職業及地址與要保書填寫內容正確無誤。

務

3.本人已充分瞭解要保人及被保險人以下事項，符合「保險業招攬及核保理賠辦法」第六條相關規範。

＊要保人及被保險人之基本資料(至少應包含姓名、性別、出生年月日、身分證字號及聯絡方式；若為法人者，為法人之名稱、代表

同 人、地址、聯絡電話、法人合格登記資格證照、實質受益人)。

x ＊要保人及被保險人符合投保之條件。

說

＊要保人及被保險人之投保目的及需求。

＊要保人對投保險種、保險金額及保險費支出與其實際需求具相當性。

x ＊要保人已確實瞭解其所繳交保險費係用以購買保險商品。

事

＊要保人購買投資型保險商品風險之承受能力及投資損益係由其自行承擔，且不得提供逾越要保人財力狀況或不合適之商品。

項

4.本人已向要保人或被保險人確認要保人與被保險人及被保險人與受益人之關係及身分，且受益人之指定確實已經被保險人同意。

5.本人於招攬時，確實親視要保人、被保險人、法定代理人個別親簽要保書及各項書面文件。

6.本人於招攬時，確實向要保人說明本次購買保險商品內容、繳納保險費方式、繳費年期、領取各種給付項目與解約金內容。

7.本要保書及健康告知之各項詢問事項，確經本人親自向要保人、被保險人詳實說明亦充分瞭解評估客戶之保險需求及確認保單適合

本件報備方式：(投資型商品不受理報備)

□電話：0000-000-000

(受理時間為 8：30～21：00 專人服務)

□語音：0000-000-000

(受理時間為下班後)

□網路 xxxx://xxx.xxxxxx.xxx.xx

□行動 APP 報備時間：

  年   月   日 時 分報備號碼：

※業務員未依報備相關規定報備、報備不全或未為報備，以致無法確定保險契約效力時，應由業務員自行負擔保險責任，若因而發生理賠糾紛時，依業務品質管制辦法議處。

度、投保險種、保險費、保險金額與要保人或被保險人收入、財務狀況及職業等之相當性。

8.不得勸誘要保人/被保險人/實際繳交保費之利害關係人以貸款或保險單借款繳交保險費。

9.對機構法人投保時，應瞭解機構法人以員工為被保險人投保之合理性。

本人已盡誠實填寫業務員報告書之義務，就以上事項如有虛偽、隱匿情事致遠雄人壽遭受損害時，本人願負賠償責任，特此聲明。

業務員親簽 行動電話：           單位/代號 登錄證號碼(執業證號)      

業務員親簽 行動電話：           單位/代號 登錄證號碼(執業證號)      

【註：執業之保險經紀人或保險代理人為業務招攬時，請於業務員欄簽名。】

保經／保代自編受理編號：

直屬主管簽章 或保經/保代簽署人章

業務助理受理章

通用版 109.05.01 (C19)

遠雄人壽保險事業股份有限公司

【保險金分期定期給付約定書】

第 1 頁／共 1 頁 107.11.07 一般版(B14)

保

單

號 碼

被

保

險

人

一、本約定書僅適用於「身故保險金」、「完全失能保險金」可約定分期定期給付之主契約保險商品。若依主契約保單條款未有保險金分期定期給付之約定，雖於本約定書各項欄位勾選或填寫，仍不生效力，請詳閱各險之保單條款。 二、若投保「身故保險金」、「完全失能保險金」可約定分期定期給付之主契約保險商品，且「身故保險金」、「完全失能保險金」約定分期定期給付者，該主契約之「身故保險金」、「完全失能保險金」受益人之指定，係以本約定書所填載內容為依據；該主契約之他項保險金及附加附約各項保險金受益人與給付方式仍以要保書或變更後並批註於保險單之填載內容為準。 三、欄位填寫注意事項： 1.身故保險金欄：受益人有兩人以上時，依序號決定受益順位，未記載序號時，視為同一順位，其保險金給付方式為均分。 2.身故保險金受益人如係身分別之指定及要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話之情形，則以要保人最後所留之聯絡方式，作為日後受益人之通知依據。 3.分期定期給付方式欄： (1)「分期定期給付開始日」係指要保人與本公司約定開始分期定期給付指定保險金之日。但該給付開始日不得晚於受益人備齊主契約給付申領文件之日起十五日。 (2)要保人得就個別受益人指定不同之「一次給付」、「分期定期給付」比例與期間，惟個別受益人「一次給付」、「分期定期給付」二者之比例總和應等於 100%。 (3)依本契約要保書及約定書約定自分期定期給付開始日起之給付期間，該期間最短為五年，最長為二十年，如該期間有所變更時，則以變更後並批註於保險單之期間為準。(分期定期給付期間仍依可約定分期定期給付之本主契約保單條款為主) (4)「指定保險金」係指符合本契約身故保險金或完全失能保險金申領條件時，以該保險金各受益人得受領之保險金乘以於要保書及約定書或另行批註約定之比例所得之金額；該金額係作為本公司分期定期給付每期應給付予受益人保險金之換算依據。 (5)每年給付之分期定期保險金額度，單一受益人給付額度不得低於保單條款約定之最低金額，倘低於最低金額，本公司將一 次給付指定保險金予本契約受益人，請詳閱本主契約保單條款。

分 期 定 期 給 付 開 始 日 (請擇一勾選或填寫，但該給付開始日不得晚於受益人備齊本契約給付申領文件之日起十五日，若未勾選或填寫則以第 1 日辦理。)

□ 第 1 日

□ 第 5 日

□ 第 日

保險金種類 受益人資料

受益人姓名／與被保險人關係

國 籍 ＊若為多重國籍者，請同時填寫其他國籍名稱。

受益人與要保人非同一人時須填寫

分期定期給付方式

□要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話(注意事項第2 點)

一次給付

分期定期給付(年給付)

身分證字號(ID) ／出生日期

聯絡地址／電話

比例(指定保險金)

比例(指定保險金)

給付期間(年) (依保單條款約定)

完全失能保險金

被保險人本人

%

%

□ 5 年 □ 10 年 □ 15 年 □ 20 年 □ 年(可填區間5-20 年)

身 故保險金 □ 均分 □ 順位 (請加註序號) □ 比例 (請加註比例(%))

姓名： 關係：

□1.中華民國 □2.其他：

ID： 出生日期：

聯絡地址： 電話：

%

%

□ 5 年 □ 10 年 □ 15 年 □ 20 年 □ 年(可填區間5-20 年)

姓名： 關係：

□1.中華民國 □2.其他：

ID： 出生日期：

聯絡地址： 電話：

%

%

□ 5 年 □ 10 年 □ 15 年 □ 20 年 □ 年(可填區間5-20 年)

姓名： 關係：

□1.中華民國 □2.其他：

ID： 出生日期：

聯絡地址： 電話：

%

%

□ 5 年 □ 10 年 □ 15 年 □ 20 年 □ 年(可填區間5-20 年)

姓名： 關係：

□1.中華民國 □2.其他：

ID： 出生日期：

聯絡地址： 電話：

%

%

□ 5 年 □ 10 年 □ 15 年 □ 20 年 □ 年(可填區間5-20 年)

姓名： 關係：

□1.中華民國 □2.其他：

ID： 出生日期：

聯絡地址： 電話：

%

%

□ 5 年 □ 10 年 □ 15 年 □ 20 年 □ 年(可填區間5-20 年)

姓名： 關係：

□1.中華民國 □2.其他：

ID： 出生日期：

聯絡地址： 電話：

%

%

□ 5 年 □ 10 年 □ 15 年 □ 20 年 □ 年(可填區間5-20 年)

簽名欄

要 保 人 親 簽：         未滿七足歲者，由法定代理人代為 法定代理人/監護人親簽： (要保人/被保險人未滿二十足歲時 與要保人/被保險人關係：

被保險人親簽：         簽名；七足歲(含)以上未滿二十足歲者，由本人及法定代理人簽名 ，需其法定代理人親簽確認；若被保險人目前為受有監護宣告之人，需由其監護人親簽確認) 日 期：       年      月      日

業

務

員

簽

名

欄

業務員親簽

登錄證字號／執業證照編號

單位／代號

1

2

XXXXX及CRS客戶自我聲明書暨個人資料同意書（個人專用）

FATCA and CRS Individual Self-Certification & Personal information Form

註：「*」為必填欄位 Note: “*” mandatory blanks 保單號碼：            

第一部分：稅籍 Part I: Tax Residence(s) *

□ 本人僅為臺灣之稅務居民。（填寫第二部分及聲明後結束）

I am only a Taiwan tax resident. (End of certification after filling Part II and the self-certification)

□ 本人不是或不僅是臺灣稅務居民。（請以英文填寫以下聲明書，並請填寫【稅籍列表】註明本人之所有稅籍（包含臺灣），如無法提供稅籍編號者，請選填原因 A、B 或 C。）

I am not or not only a Taiwan tax resident. (Indicate all my country(ies) of tax residence (including Taiwan) in 【Tax Residence List】in English. If a TIN is unavailable please provide the appropriate reason A, B or C where appropriate.)

第二部分: 帳戶持有人基本資料Part II： Account Holder Information

.A. 姓名Full Name *（英文姓名請以護照／居留證姓名為準 Please fill in the name in passport / resident certificate）

B. 身分證字號／統一證號 ID/Uniform ID Numbers *                          

C. 居住地址（戶籍地址）（請勿留存郵政信箱或送達代收地址）Current Residence Address (Do not use a P.O. box or an in-care-of address) *

□ 同本次申請文件之住所（此選項限僅具台灣稅籍之帳戶持有人）

Same as the address in this application form (Only applicable for Taiwan residents that are opening new account.)

□ 非上述情況，請填寫以下欄位：

Please fill in the following fields if the above situation is not applicable.

(國家 Country) (地址 Address)

D. 出生日期 Date of Birth: 同本次申請文件之出生日期 Same as the date of birth in this application form

E. 出生地 Place of Birth *

城市 City:                                  國家 Country:              

稅籍列表 Tax Residence List

註：若有美國稅籍，稅籍編號為必填 Note: For Specific U.S. person, TIN is mandatory.

稅籍國家 Country of tax residence	稅籍編號 Tax Identification Number	無法提供 TIN 者，請勾填原因A、B(含原因)或 C If no TIN available, please enter Reason A, B (with explanation) or C
		🞏 A 本人所屬的稅務國家並無發給稅籍編號予其稅務居民。The jurisdiction where I am the resident does not issue TINs to its residents. 🞏 B 本人無法取得稅籍編號或類似編號。（若選填此項者，請解釋無法取得稅籍編號之原因）I am otherwise unable to obtain a TIN or equivalent number. (Please explain why you are unable to obtain a TIN in the below table if you have selected this reason) 原因 reason :                          🞏 C 本人無需提供稅籍編號。（僅針對所填寫之稅籍國家規定無需揭露稅籍編號時，才能選填此項）No TIN is required. (Note. Only select this reason if the authorities of the jurisdiction entered below do not require the TIN to be disclosed)
		🞏 A 本人所屬的稅務國家並無發給稅籍編號予其稅務居民。The jurisdiction where I am the resident does not issue TINs to its residents. 🞏 B 本人無法取得稅籍編號或類似編號。（若選填此項者，請解釋無法取得稅籍編號之原因）I am otherwise unable to obtain a TIN or equivalent number. (Please explain why you are unable to obtain a TIN in the below table if you have selected this reason) 原因 reason :                          🞏 C 本人無需提供稅籍編號。（僅針對所填寫之稅籍國家規定無需揭露稅籍編號時，才能選填此項）No TIN is required. (Note. Only select this reason if the authorities of the jurisdiction entered below do not require the TIN to be disclosed)
		🞏 A 本人所屬的稅務國家並無發給稅籍編號予其稅務居民。The jurisdiction where I am the resident does not issue TINs to its residents. 🞏 B 本人無法取得稅籍編號或類似編號。（若選填此項者，請解釋無法取得稅籍編號之原因）I am otherwise unable to obtain a TIN or equivalent number. (Please explain why you are unable to obtain a TIN in the below table if you have selected this reason) 原因 reason :                          🞏 C 本人無需提供稅籍編號。（僅針對所填寫之稅籍國家規定無需揭露稅籍編號時，才能選填此項）No TIN is required. (Note. Only select this reason if the authorities of the jurisdiction entered below do not require the TIN to be disclosed)

聲明及簽署 Declarations and Signature

本人知悉且同意，本表所含資訊、相關帳戶持有人及任何應申報帳戶資訊，將可能提供並申報予美國或中華民國稅捐稽徵機關，針對非美國稅務居住者之資訊，再經由政府間協定進行稅務目的金融帳戶資訊交換，提供帳戶持有人為稅務居住者之國家/地區稅捐稽徵機關。

I acknowledge and agree that the information contained in this form and information regarding the Account Holder and any Reportable Account(s) may be provided or reported to the tax authorities of the ROC or the USA and exchanged with tax authorities of another country(ies)/jurisdiction(s) in which the Account Holder may be a tax resident pursuant to intergovernmental agreements to exchange financial account information for tax purposes.

本人證明，與本表相關之所有帳戶，本人為帳戶持有人(或本人業經帳戶持有人授權簽署本表)。

I certify that I am the Account Holder (or I am authorized to sign for the Account Holder) of all the account(s) to which this form relates.

本人聲明，就本人所知所信，於本自我證明所為之xx均為正確且完整。

I declare that all statements made in this declaration are, to the best of my knowledge and belief, correct and complete.

本人承諾，如狀態變動致影響本表第一部分所述之個人稅務居住者身分，或所載資料不正確或不完整，本人會通知遠雄人壽保險事業股份有限公司，並在狀態變動後 90 日內提供遠雄人壽保險事業股份有限公司一份經適當更新之自我證明表。

I undertake to advise Far Glory Life Insurance Co., Ltd. of any change in circumstances which affects the tax residency status of the individual identified in Part 1 of this form or causes the information contained herein to become incorrect or incomplete, and to provide Far Glory Life Insurance Co., Ltd. with a suitably updated self-certification form within 90 days of such change in circumstances.

此致 遠雄人壽保險事業股份有限公司

To: Far Glory Life Insurance Co., Ltd.

立同意書人親簽：                 

法定代理人／監護人／輔助人親簽：          

（立同意書人為未成年或目前受有監護宣告或輔助宣告之人）

與立同意書人關係：          

中華民國       年       月       日

遠雄人壽保險事業股份有限公司

遵循 FATCA 及金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法蒐集、處理及利用個人資料告知事項（個人客戶）

FAR GLORY LIFE INSURANCE CO., LTD.

Notice for the Collection, Processing and Use of Personal Information for FATCA Compliance (Individual Client)

緣遠雄人壽保險事業股份有限公司（下簡稱「本公司」）因參與遵循美國海外帳戶稅收遵從法案（Foreign Account Tax Compliance Act，下簡稱

「FATCA法案」），及駐美國台北經濟文化代表處與美國在台協會合作促進外國帳戶稅收遵從法執行協定（下稱「IGA協議」），而負辨識美國帳戶之義務，現因 台端於本公司開立帳戶及進行交易，為符合個人資料保護法下個人資料之合理使用，本公司茲請求 台端協力遵循FATCA法

案及IGA協議之相關規定，特告知下列事項：

In compliance with the U.S. Foreign Account Tax Compliance Act (hereinafter referred to as “FATCA”) and Agreement between the American institute in Taiwan and Taipei Economic and Cultural Representative Office in the United States (hereinafter referred to as the “Agreement”), Far Glory Life Insurance Co., Ltd. (hereinafter referred to as the “Company”) has the obligation to identify US accounts. In order to comply with the proper use of personal information in accordance with the Personal Information Protection Act for accounts you establish and transactions you proceed with the Company, the Company hereby requests your cooperation with the compliance of FATCA and the relevant provisions under the Agreement, with notice as follows:

一、個人資料蒐集、處理及利用之目的及類別 Purpose and Type of Collection, Processing and Use of Personal Information

為辨識本公司內所有帳戶持有者之身分，並於必要時申報具有美國帳戶之持有者資訊予美國國稅局及中華民國權責主管機關，經 台端提供之相關個人資料及留存於本公司之一切交易資訊，包括但不限於姓名、出生地及出生日期、國籍、戶籍地址、住址及工作地址、電話號碼、美國稅籍編

號、帳戶帳號及帳戶餘額、帳戶總收益金額與交易明細等，將因本公司遵循FATCA法案及IGA協議之需要，由本公司蒐集、處理及利用。

In order to identify the account holders of the Company and to report accounts held by U.S. persons to the IRS and the competent authority in Taiwan R.O.C., all personal information provided by you and all transaction information kept by the Company, including but not limited to name, place of birth, date of birth, nationality, domicile address, residence address and work location, telephone number, US tax identifying number (TIN), account number and account balance, the gross proceeds and statement of the account shall be collected, processed and used by the Company for the purpose of FATCA compliance and as required by the Agreement.

二、個人資料利用之期間及方式 The Period and Method of Using Personal information

為遵循FATCA法案及IGA協議之必要年限內，本公司所蒐集之 台端個人資料將由本公司為保存及利用，並於特定目的之範圍內，以書面、電子文件、電磁紀錄、簡訊、電話、傳真、電子或人工檢索等方式為處理、利用與國際傳輸。

In compliance with the period required by FATCA and the Agreement, the personal information collected by the Company will be kept and used by the Company and processed, used and transmitted internationally in writing, via email, electromagnetic record, text message, telephone, fax, electronic or manual search within the scope of the said specified purpose.

三、個人資料利用之地區 Geographical Limitation for Use of Personal Information

為履行FATCA法案及IGA協議下之相關義務， 台端個人資料將於中華民國及美國地區受利用。

In order to fulfill the obligations under FATCA and the Agreement, your personal information will be used in both Taiwan R.O.C. and United States.

四、個人資料利用之對象 Parties Using the Personal Information

為履行FATCA法案及IGA協議下之相關義務， 台端個人資料將由本公司、遠雄集團、中華民國權責主管機關及美國國稅局所利用。

In order to fulfill the obligations under FATCA and the Agreement, your personal information will be used by the Company, Farglory group, the competent authority in Taiwan R.O.C. and the IRS.

五、個人資料之權利行使及其方式 Exercise of the Rights Regarding Personal Information

台端就本公司所蒐集、處理及利用之個人資料，得隨時向本公司請求查詢、閱覽、製給複製本、補充或更正、停止蒐集處理及利用或刪除。 台端如欲行使前述權利，有關如何行使之方式，得向本公司服務專線0800-083083及各分公司臨櫃查詢。

With regard to the personal information collected, processed and used by the Company, you may request to search, review, make duplications, supplement or correct the personal information or to discontinue the collection, processing, and use of the personal information, or request to delete the personal information. If you would use abovementioned rights, please dial 0000-000000 or find a counter-service in every branch for understanding how to use your rights.

六、不提供對其權益之影響 The Effect of Refusal to Provide Personal Information

台端若拒絕提供本公司為遵循FATCA法案及IGA協議所需之個人資料、或嗣後撤回、撤銷同意，本公司仍可能須將關於 台端之帳戶資訊申報予美國國稅局及中華民國權責主管機關。

In the event that you refuse to provide the personal information as required for the compliance of FATCA and the Agreement, or withdraw or revoke your consent thereof, the Company may still report your account information to the competent authority in Taiwan R.O.C. and the IRS.

台端已充分詳讀前揭告知事項，瞭解此一告知事項符合個人資料保護法及相關法規之要求。

You have read carefully and fully understand all that is stated above and understand that this notice is in accordance with the Personal Information Protection Act and the relevant laws and regulations.

填表說明 Instruction

1. 金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法（下稱本辦法）規定，金融機構應蒐集及申報有關帳戶持有人稅務居住者身分之特定資訊。本辦法係依稅捐稽徵法第5條之1第6項訂定，其內容參考經濟合作暨發展組織發布之共同申報及盡職審查準則（下稱共同申報準則）。 Under the Regulations Governing the Implementation of the Common Standard on Reporting and Due Diligence for Financial Institutions (“Regulations”), Financial Institutions (“FIs”) are required to collect and report certain information about the Account Holder’s tax residency status. The Regulations are enacted pursuant to Paragraph 6, Article 5-1 of the Tax Collection Act and are drafted in reference to the Common Standard on Reporting and Due Diligence for Financial Account Information (CRS) developed by the Organization for Economic Cooperation and Development (OECD).

2. 金融機構依本辦法規定取得帳戶持有人之自我證明文件，以辨識帳戶持有人為稅務居住者之國家/地區。金融機構依法可能將本同意書及該帳戶其他資訊提供中華民國稅捐稽徵機關，經由政府間協定進行稅務目的金融帳戶資訊交換，提供他方國家/地區稅捐稽徵機關。 Under the Regulations, FIs obtain a self-certification form from the Account Holder to determine the country(ies)/jurisdiction(s) in which the Account Holder is a tax resident. The FIs may be legally obliged to pass on the information in this form and other financial information with respect to the account to the tax authorities of the Republic of China (Taiwan) (“ROC”) and they may exchange this information with tax authorities of another country(ies)/jurisdiction(s) pursuant to intergovernmental agreements to exchange financial account information for tax purposes.

3. 根據美國外國帳戶稅務遵從法（「FATCA」）及臺灣金融機構執行共同申報及盡職調查作業辦法之規定，遠雄人壽應收集及申報有關帳戶持有人稅籍與特定相關資料。每個稅籍國家均按其本身的規則釐定稅籍的定義。一般來說，個人稅籍係為個人居住的國家。若干特別情況可能會導致個人成為其他國家的居民，或同時成為超過一個國家的居民（多重居住地）。若個人為美國公民或具有美國稅務居民身分，亦需將美國稅籍身分於此聲明書中列示。相關稅籍詳情，請諮詢您的稅務顧問或瀏覽下列有關FATCA或CRS網頁的資料 xxxxx://xxx.xxx.xxx/或xxxx://xxx.xxxx.xxx/xxx/xxxxxxxxx‐exchange/crs‐implementation‐and‐assistance/

Regulations based on the Foreign Account Tax Compliance Act (“FATCA”) and Taiwan Common Reporting and Due Diligence rules to collect and

report an account xxxxxx’x tax residence and certain information. Each jurisdiction has its own rules for defining tax residence. In general, you will find that tax residence is the country in which you live. Special circumstances may cause you to be resident elsewhere or resident in more than one country at the same time (dual residency). If you are a U.S. citizen or tax resident under U.S. law, you should indicate that you are a U.S. tax resident on this form. For more information on tax residence, please consult your tax adviser or the information for FATCA and CRS at xxxxx://xxx.xxx.xxx/ or xxxx://xxx.xxxx.xxx/xxx/xxxxxxxxx‐exchange/crs‐implementation‐and‐assistance/.

4. 若您(或帳戶持有人)的稅籍非屬臺灣，遠雄人壽在法律上有責任把此聲明書內的資料及有關金融帳戶之其他金融資訊，申報予美國國稅

局或臺灣稅務機關，除具有美國公民或美國稅籍居民身分外，臺灣稅務機關會將該資訊交換予與本國簽訂跨國協定之其他稅籍國家。 If your (or the account holder’s) tax residence is located outside Taiwan, FAR GLORY LIFE INSURANCE CO., LTD. may be legally obliged to pass on the information in this form and other financial information with respect to your financial accounts to the IRS or Taiwan tax authority. Except U.S citizen or U.S tax resident, Taiwan tax authority may exchange this information with tax authorities of jurisdictions pursuant to intergovernmental agreements to exchange financial account information.

相關名詞解釋請詳名詞解釋。Please refer to the Definitions for definitions.

除依據FATCA之規定或立同意書人之稅籍出現變動外，此聲明書屬永久有效。

Except the rule of FATCA or a change in circumstances relating to information of account xxxxxx’x tax status, this form will remain valid.

若為聯名帳戶持有人，請每位聯名帳戶持有人分別填寫一份聲明書。

For joint or multiple account holders, complete a separate form for each individual account holder.

若帳戶持有人為未達法定年齡之未成年人，需由法定代理人完成此聲明書。

A legal guardian should complete the form on behalf of an account holder who is a minor.

遠雄人壽作為一家金融機構，依法不得提供稅務或法律意見。As a financial institution, we are not allowed to give tax advice.

若您對此聲明書內容或所屬稅籍定義具有疑問，請聯絡您的稅務顧問或參照當地稅務機關發布之相關資訊。

If you have any questions then please contact your tax advisor or refer to related information published by domestic tax authority.

名詞解釋 Definitions

注意：以下名詞解釋係協助您填寫此聲明書使用。若您對於下述名詞定義上有疑問，請與您的稅務顧問聯繫。

Note: The following selected definitions are provided to assist you with the completion of this form. If you have any questions about these definitions or require further detail, please contact your tax adviser.

1. 帳戶持有人 Account Holder

「帳戶持有人」指由具現金價值保險契約或年金保險契約之帳戶持有人，為有權使用現金價值或變更受益人之人，如無有權使用現金價值或變更受益人之人，為該契約之要保人及受益人。具現金價值保險契約或年金保險契約到期時，帳戶持有人為有權依該契約領取給付之人。

The term “Account Holder” means in the case of a Cash Value Insurance Contract or an Annuity Contract, the Account Holder is any person entitled to access the Cash Value or change the beneficiary of the contract. If no person can access the Cash Value or change the beneficiary, the Account Holder is any person named as the owner in the contract and any person with a vested entitlement to payment under the terms of the contract. Upon the maturity of a Cash Value Insurance Contract or an Annuity Contract, each person entitled to receive a payment under the contract is treated as an Account Holder.

2. 稅籍編號（包括具有同等功能的辨識編號）TIN (including “functional equivalent”)

「稅籍編號」係指外國基於執行稅法之目的，辨識個人或實體之編號或具相當功能之辨識碼。稅籍編號是稅籍國家向個人或法人分配獨有的字母與數字組合，用於識別個人或法人的身分，以便實施該稅籍國家的稅務法律。有關可接受的稅務編號的更多詳細資訊刊載於經濟合作與發展組織的自動交換資料網站。

某些稅籍國家不發出稅務編號。但是，這些稅籍國家通常使用具有等同辨識功能的其他完整號碼（「具有等同功能的辨識號碼」）。此類號碼的例子包括，就個人而言，社會安全號碼/保險號碼、公民/個人身份/服務代碼/號碼，以及居民登記號碼。

The term “TIN” means a taxpayer identifying number issued by the authorities which can identify individuals or entities.

A TIN is a unique combination of letters or numbers assigned by a jurisdiction to an individual or an Entity and used to identify the individual or Entity for the purposes of administering the tax laws of such jurisdiction. Further details of acceptable TINs can be found at the OECD automatic exchange of information portal.

Some jurisdictions do not issue a TIN. However, these jurisdictions often utilize some other high integrity number with an equivalent level of identification (a “functional equivalent”). Examples of that type of number include, for individuals, a social security/insurance number, citizen/personal identification/service code/number, and resident registration number.

如帳戶持有人為中華民國稅務居住者，填列稅籍編號如下：

1. 具身分證字號者為身分證字號（10碼，由內政部戶政司編配）。

2. 具統一證號者為統一證號（10碼，由內政部移民署編配）。

3. 個人無身分證字號或統一證號者，以現行稅籍編號（大陸地區人民為9＋西元出生年後2碼及出生月日4碼；其 餘情形為西元出生年月日8碼＋護照顯示英文姓名前2字母2碼）方式編配。

If the Account Xxxxxx is a tax resident of the ROC, his or her Tax Identification Number (TIN) is as follows:

1. National ID Card Number (a 10-digit code issued by the Department of Household Registration, Ministry of the Interior)

2. Uniform ID Number (a 10-digit code issued by the National Immigration Agency, Ministry of the Interior)

3. The current Taxpayer Code Number for those who have neither National ID Card Number nor Uniform ID Number is assigned as follows: Mainland China citizens are coded as 9+yy+mm+dd (for example born on October 25, 1985, the code would be 9851025); for other foreigners, yyyy+mm+dd

+ the first two letters of his or her English name in order printed on his or her passport. (for example, the code for Xxxxx Xxxxxx born on October 25, 1985, would be 19851025DA)

財務狀況告知書

※本告知書非屬投保必備文件，應檢附之相關規定，請詳見『新契約投保規定-財務核保審核規範』。

保 單 號 碼	要保人
	被保險人

一、投保目的及需求：□保障 □子女教育經費 □退休規劃 □其他             

二、要/被保險人工作狀況：(＊如要/被保險人係為未成年人/學生/家管/無固定收入者，請填經濟來源者之工作狀況)

項目	要保人	被保險人(同要保人免填)	＊經濟來源者 與被保險人關係：
1.公司名稱/營業項目	/	/	/
2.職位及工作性質/年資	/ 年	/ 年	/ 年
3.是否為股東?持有股份?	/	/	/
4.公司營業額及稅前利潤 ○1 過去 2 年平均營業收入 ○2 過去 2 年平均稅前利潤	萬元    萬元	萬元    萬元	萬元    萬元
5.總資產 / 負債總額	萬元/    萬元	萬元/    萬元	萬元/ 萬元

項目			要保人	被保險人(同要保人免填)	＊經濟來源者
1.年薪資收入(含紅利奬金)			萬元	萬元	萬元
2.其他年收入(房租、利息等)			萬元	萬元	萬元
3. 資產	○1	動產（如存款、定存、股票、基金、其他有價證券等）	萬元	萬元	萬元
		往來銀行名稱
	○2	不動產之市價及座落地點	萬元/	萬元/	萬元/
4. 負 債	借貸種類及負債總額(如銀行借款/退票/信用卡/債務協商還款金額等資訊)		/ 萬元	/ 萬元	/ 萬元

三、要/被保險人財務狀況：(＊如要/被保險人係為未成年人/學生/家管/無固定收入者，請填經濟來源者之財務狀況)

四、被保險人之居住狀況：

1.住所狀況：□自有□租賃；坪數為     坪；居住現址 年；屋齡      年

2.住所是否有抵押貸款 □無 □有：     萬元

※本人(含要保人及被保險人，以下同)已盡可能的提供完整且真實之資料，做為 貴公司審核本人投保保險契約的依據。本人保證以上所陳之資料並無隱瞞或不實而足以影響 貴公司對此報告書之評估及接受性。

※遠雄人壽依「個人資料保護法」之相關規定，對本人之個人資料，不得透露予不相關之第三人。

要保人親簽： 業務員(1)親簽：         單位/代號：     

被保險人親簽：               

未滿七足歲者，由法定代理人代為簽名

七足歲(含)以上未滿二十足歲者，由本人及法定代理人簽名

法定代理人/監護人親簽：           

(要保人/被保險人未滿二十足歲時，需其法定代理人親簽確認；若被保險人目前為受有監護宣告之人，需由其監護人親簽確認)

與要保人/被保險人關係：           

業務員(2)親簽：           單位/代號：     

中 華 民 國 年 月 日

109/05/01(B 版)(C15)

單位／代碼	合署代碼
主管複核、確認欄	行政助理受理欄

電子單據服務專用申請書

要 保 人 姓 名

身分證字號

申請功能項目

□申請電子單據服務 □變更電子郵件信箱 □取消電子單據服務

申

請

保

單

□本次新契約投保(請與要保文件一同送件) □全部保單 □指定保單，保單號碼

要 保 人電子郵件信箱

□@xxxxx.xxx.xx □@xxxxxxx.xxx □@xxxxx.xxx □xxxxxx.xxx.xx □其他@          【數字 0 可以 Ø 註明，英文 I 可以 i 註明，英文 l 可以 L 註明，英文 Z 可以 Ƶ 註明】

是否為要保人本人之電子郵件信箱？ □是 □否

聯

絡

電

話

手機: 住家( ) 公司( ) 分機 僅供本次電子單據申請事宜聯絡使用，保單電話如需異動請另提出契約變更申請書

要保人向遠雄人壽保險事業股份有限公司申請並聲明同意下列事項： 一、本申請書內容經 貴公司同意後，以電子文件型式寄送「申請服務成功」通知函至本人指定之電子郵件信箱。 二、本人如同意申請電子單據服務或申請變更電子郵件信箱，即自申請完成日起，遠雄人壽應交付或通知本人之各項收 據、通知書及爾後陸續開發完成之各項通知，不再寄送實體書面文件，皆改以電子文件型式寄送至本人指定之電子郵件信箱，並於遠雄人壽寄發時視為已送達。 三、本次申請書若勾選全部保單，適用於本人投保之所有有效（含停效）保單，倘日後本人行使本契約撤銷或因核保審核未能承保者，亦不影響本項申請之效力。 四、如本申請書所載之電子郵件信箱及電子單據服務申請或取消與原契約內容約定不符時，於要保人申請本電子單據服務時，視為同意變更為本申請書上所約定之內容。 五、保單之要保人如有變更，則該變更要保人之保單之「電子單據服務」即自動終止，該保單通知方式以新要保人約定方式為準，若新要保人未申請電子單據服務，將以寄送實體書面文件至該新要保人最後提供之通訊地址進行通知。 六、本人有權得隨時以書面通知停止本服務， 貴公司需於收到通知並完成內部處理程序後停止之。 七、本人如申請取消電子單據服務，即自申請完成日起，恢復以寄送實體書面文件至本人最後提供之通訊地址進行通知。x、本人同意 貴公司得依「個人資料保護法」之相關規定，對本人之個人資料，有為蒐集、處理及利用之權利。 九、依法令、條款或主管機關規定，不得以電子郵件方式寄送之文件或通知者，本公司將以紙本方式寄送，不再另行通知。 此致 遠雄人壽保險事業股份有限公司 要保人親簽： 法定代理人親簽：           未滿七足歲者，由法定代理人代為簽名 要保人未滿二十足歲時，需其法定代理人親簽確認七足歲(含)以上未滿二十足歲者，由本人及法定代理人簽名 與要保人關係：           申請日期：民國 年 月 日

※以下由業務人員填寫 x次辦理係確實親自會晤要保人／法定代理人，經本人見證確認係要保人／法定代理人親自簽章辦理，如有虛偽不實本人願負法律責任。 業務員／保險經紀人／保險代理人親簽： 登錄證字號／執業證照編號： 業務員聯絡電話：

※申請書所有欄位皆需填寫，資料不正確、闕漏、字跡潦草無法辨識者恕不受理。

※申請書填寫完成後，新契約件請與要保文件一同送件；有效件可採下列方式擇一：1.傳真至(00)0000-0000 0.掃描或照相將電子檔案 E-mail 至 x-xxxxxx@xxxxxx.xxx.xx 0.xxxxxxxxxxxxxxxxx 0.xxx 11073 台北市信義區松高路１號２８樓(遠雄人壽保費部續保科收) 5.委託業務人員轉交等方式辦理。

第 1 頁/共 1 頁 109/02 月版

人 壽 保 險 投 保 人 x x

x、投保時，業務員會主動出示登錄證，並告知其授權範圍；如未主動出示或告知，應要求其出示並詳細告知。

說明：保險業務員管理規則第六條規定：「業務員於招攬保險時，應出示登錄證，並告知授權範圍。」如業務員未主動出示或告知，要保人應向其提出要求以確保本身之權益。

二、告知義務：要保人及被保險人應誠實告知，否則保險公司得解除契約；保險事故發生後亦同。

說明：(一)保險法第六十四條規定：「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明」又「要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限」。

「前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或契約訂立後經二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約」。

(二)因保險契約是最大誠信契約，所以要保人及被保險人在要保時應將要保書及體檢表內各項，以及保險公司指定醫師檢查健康狀況時之詢問事項，都需要實實在在詳詳細細的說明或填寫清楚，不能有過失遺漏、故意隱瞞或告知不實情事。（例如：被保險人過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？應據實告知）否則，保險公司在契約訂定後二年內可以解除契約（不過，保險公司須在知有解除原因後一個月內行使）；即使事故發生後亦不負賠償責任，除非要保人（或被保險人）能證明保險事故發生原因與未告知事項無關。且因未盡告知義務解除契約時，其已繳的保險費不須退還，這一點要保人或被保險人請特別注意以免遭受損失。

三、要保人繳費累積達有保單價值準備金而終止契約時，保險公司於接到通知後，一個月內償付解約金。

說明：(一)解約金是要保人按時繳付保險費，在保險期間內終止契約，保險公司結算已繳付保險費扣除契約應分攤保險給付成本及各項費用後，經主管機關核定，應返還要保人的金額。

(二)關於歷年的解約金標準，保險單上面都有記載，可以作為參考。

(三)保險契約的終止，自保險公司收到要保人書面通知開始生效。

四、除外責任：

說明：(一)保險公司依照保險法規定，有下列原因，可以不負賠償責任。

1. 要保人或受益人故意致被保險人於死者（參考保險法第一二一條）。

2. 被保險人訂約或復效之日起二年內故意自殺，或因犯罪處死或拒捕或越獄致死者（參考保險法第一 0 九條）。

(二)此外在人壽保險單條款通常都有詳細訂明各種除外責任之範圍，可以參閱。

五、保險責任始期及續期保險費過期而未繳付，保險契約會自動停止效力。 說明：(一)保險公司的保險責任，是自保險公司同意承保且要保人交付

第一期保險費時開始，保險公司並應發給保險單作為承保的憑證。

若在保險公司簽發保險單前已先行交付相當於第一期的保險費而發生應予給付的保險事故時，保險公司仍負保險責任。

(二)第二期以後的分期保險費，年繳或半年繳者自催告到達翌日起、月繳或季繳者自保險單所載交付日期之翌日起有三十天的「寬限期間」，如果超過寬限期間仍不繳付保險費，保險契約即自動停止效力。

(三)要保人得於要保書或繳費寬限期間終了前以書面聲明，當其繳付保險費累積達有保單價值準備金時，如果續期保險費超過寬限期間仍未繳付，保險公司可將保險契約當時的保單價值準備金扣除保險單借款本息之餘額後，自動墊繳應繳保險費及利息使契約繼續有效，直到保單價值準備金之餘額不足墊繳一日的保險費時，保險契約的效力自寬限期終了翌日起停止。

上述保險費的自動墊繳，要保人亦得於次一墊繳日前以書面通知保險公司停止自動墊繳。

(四)「停效」的保險契約，自停效日起二年內，要保人可以申請復效。復效申請須經保險公司同意，且要保人清償欠繳的保險費扣除停效期間的危險保險費之餘額後，保險契約自翌日起恢復效力。

(五)要保人未申請復效，於停效期間屆滿時，保險契約之效力即行終止，若保險契約已累積達有保單價值準備金，而要保人未申請墊繳保險費或變更契約內容，保險公司應主動退還剩餘之保單價值準備金。

六、保險費繳付累積達有保單價值準備金時，方可以申請保險單借款。

說明：(一)繳付保險費達有保單價值準備金時（參考保險契約歷年解約金的開始年度），要保人可以在保單價值準備金範圍內，向保險公司申請保險單借款。

(二)不是投保後馬上就可申請借款，也不是可以借得已繳的全額保險費。

七、投保時，要保書應親自填寫及簽x，如本人不能書寫，得授權由家屬為之，但應註明其經過；業務員及保險公司會主動提供保險單條款，並於要保人交付保險費後，出具正式收據。為知道您投保的內容，及維護你的權益，如業務員及保險公司未主動提供時，請務必要求其提供。

八、契約撤銷權：要保人於保險單送達的翌日起算十日內，得以書面檢同保險單親自或掛號郵寄保險公司撤銷保險契約。

前述撤銷之效力自要保人親自送達時起或郵寄郵戳當日零時起生效，保險契約自始無效，保險公司並應無息退還要保人所繳保險費；契約撤銷生效後所發生的保險事故，保險公司不負保險責任。但契約撤銷生效前，若發生保險事故者，視為未撤銷，保險公司仍應負保險責任。

九、被保險人為未滿十五足歲之未成年人，或受監護宣告尚未撤銷者，其身故保險金給付之限制。

說明：(一)訂立本契約時，以未滿十五足歲之未成年人為被保險人，除喪葬費用之給付外，其餘死亡給付之約定於被保險人滿十五足歲之日起發生效力；被保險人滿十五足歲前死亡者，其身故保險金變更為喪葬費用保險金，其喪葬費用保險金額總和 (不限本公司)，不得超過遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費用扣除額之半數，其超過部分本公司不負給付責任，本公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費或返還投資型保險之保單帳戶價值。

(二)訂立本契約時，以受監護宣告尚未撤銷者為被保險人，其喪葬費用保險金額總和（不限本公司），不得超過訂立本契約時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費用扣除額之半數，其超過部分本公司不負給付責任，本公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費。

(三)前開內容在保單條款都有詳細規定，可以參閱。

十、本保險商品受保險安定基金之保障。

說明：保險安定基金之保障適用於依我國法律設立許可之本（外）國人壽保險業在我國境內銷售之有效保險契約，但不包括下列契約：

(一)未經我國法令許可之保險業在國內所銷售之保險契約。

(二)國內壽險業之國外（總）分支機構在國外銷售之保險契約。 (三)保險商品之專設帳簿部分。

(四)依據勞工退休金條例年金保險實施辦法規定銷售之勞退企業年金保險契約及勞退個人年金保險契約。

十一、因投保契約所生紛爭之處理方式及申訴之管道：

說明：要保人、被保險人或受益人因保險契約發生爭議時，可依金融消費者保護法規定先向保險業提出申訴，保險業應於收受申訴之日起三十日內為適當之處理，並將處理結果回覆申訴人；申訴人不接受處理結果者或保險業逾上述期限不為處理者，申訴人得於收受處理結果或期限屆滿之日起六十日內，向爭議處理機構申請評議。

要 保 書 填 寫 說 明

一、「業務員登錄證」？

業務員登錄證係業務員所屬之保險公司依財政部公佈之「保險業務員管理規則」核發，為具有招攬保險之資格證件，業務員招攬保險時，應出示登錄證，並詳細告知授權範圍。

二、什麼是要保書？

要保書是指要保人向保險公司申請投保時所填寫的書面文件。主要內容包括：要保人與被保險人之姓名、出生年月日、職業、地址、電話、身分證字號；受益人姓名；要保事項；要保人、被保險人告知及聲明事項、要保人與被保險人簽章等。

三、誰來填寫要保書？

要保書應由要保人及被保險人本人就有關內容親自填寫並簽章，未經契約當事人同意或授權，保險經紀人、代理人及業務員均不得代填寫或簽章。若要保人或被保險人為未成年人，需經其法定代理人的同意，並於要保書上簽章。

四、什麼是「要保人」？

要保人是指對保險標的具有保險利益，向保險人申請訂立保險契約，並負有交付保險費義務之人，其權利及義務為：

(一)權利：1.指定各類保險金之受益人。 2.申請契約變更。

3.申請保單貸款。

4.終止契約。

(二)義務：1.繳納保險費。

2.被保險人職業或職務變更及保險事故發生之通知。

3.告知義務。五、什麼是「被保險人」？

所謂被保險人，指保險事故發生時，遭受損害，享有賠償請求權之人。 依保險法第一百零七條規定，以十五足歲以下之未成年人為被保險人訂立之人壽保險契約，除喪葬費用之給付外，其餘死亡給付之約定於被保險人滿十五歲時始生效力。

依保險法第一百零七條之一規定，以受監護宣告尚未撤銷者為被保險人，除喪葬費用之給付外，其餘死亡給付部分無效。

喪葬費用之保險金額，不得超過遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之一半。

六、「要保人」與「被保險人」之間必須有什麼關係？

要保人對於被保險人須有保險利益，才可以訂立保險契約，而依保險法第十六條之規定，要保人對於下列各人之生命或身體，有保險利益。

(一) 本人或其家屬。

(二) 生活費或教育費所仰給之人。 (三) 債務人。

(四) 為本人管理財產或利益之人。七、什麼是「受益人」？

(一) 所謂「受益人」係指被保險人或要保人約定享有賠償請求權之人。

(二) 受益人通常除有請求保險金之權利外，並可基於利害關係人之身分代繳保險費。

(三) 受益人之義務則應於知悉保險事故發生後通知保險公司。八、受益人怎麼指定 ?

受益人由要保人指定，人數無限制，中途得以變更，次數亦無限制。九、要保書上要填寫什麼「地址」？有何重要性？

要保書上要填寫的「地址」係指要保書上指定保險公司收取續期保險費及相

十一、什麼是「主契約」或「主約」?

要保人可向保險公司單獨購買之保險商品，該商品通稱為主契約或主約。十二、什麼是「附加契約」或「附約」？

附加契約係指附加在主契約，用以保障特定事故的保險商品，一般稱「附約」。

「附約」是不單獨販賣的。十三、保險費繳付的方式有幾種？

保險費之交付方式，分一次交付及分期交付二種。採用一次交付方式繳交總保費者為「躉繳」；而採用分期交付方式者分年繳、半年繳、季繳、月繳，保戶可視個人之經濟狀況及需要作選擇，事後仍可申請變更。

十四、 什麼是「保單紅利」？領取的方式有哪些？ (一) 保單紅利：

保險公司依各項預定率向保戶收取的金額與實際支付金額的差額

產生盈餘時，將盈餘依保險種類、保險經過期間、保險金額等計算返還保戶，謂之「保單紅利」。

(二) 保單紅利領取方式：原則上有下列四種，可自行選取。 1.現金給付：以現金支付保單紅利。

2.抵繳保費：以保單紅利扣抵保險費。

3.儲存生息：將保單紅利積存至契約終止為止，或保戶有請求時支付。依財政部核定之紅利分配利率（加權平均）以複利計息。

4.增加保險金額：將保單紅利移做增購保險契約，以增加保險金額。

十五、什麼是「保險費自動墊繳」？

依保單條款規定，要保人若未依規定繳納保險費時，保險公司在取得要保人同意後，得以該保險單所有之現金價值墊繳應繳保險費的制度，即為保險費自動墊繳制度。

十六、什麼是「告知事項」？

告知事項主要為要保書中有關被保險人身體狀況等之詢問事項。應據實說明，如有故意隱匿、或過失遺漏、或為不實之說明，足以變更或減少保險人對危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。

十七、要保書中對健康狀況的告知義務年期或期間（「過去兩年」、「最近兩個月」、

「過去五年」等期間）如何認定？

以要保人填寫要保書所載之申請日期起回溯計算兩個月、兩年、五年稱之。十八、什麼是「健康檢查有異常情形」？

(一) 健康檢查結果異於檢查標準的正常值或參考值者。 (二) 醫師要求或建議作進一步追蹤、檢查或治療者。

十九、什麼是「治療、診療或用藥」？

(一) 治療：針對疾病、傷害等異常現象直接加以手術、用藥或物理治療、心理治療等。

(二) 診療：對於身體狀況有異常之問診、檢查或治療。 (三) 用藥：服用、施打或外敷藥品。

二十、「住院七日以上」怎麼認定？

(一) 自辦理住院手續當日至辦理出院手續當日止。

(二) 前述計算方式，中間如遇有轉院等中斷住院之情形時， 需連續計算在內。

二十一、對要保書中告知事項所列疾病名稱有疑問時，該怎麼辦？ (一) 詢問診斷醫師。

(二) 請洽本公司免費服務電話詢問電話號碼為：（0800）083-083

關文件的寄送地址。地址如有變更，應立即通知保險公司，如未通知或地址 二十二、要保書還有什麼附件？

填寫不正確，以致保險公司無法收取保險費，保單過了寬限期，保險效力即終止。

十、要保書上的「年齡」如何計算？

被保險人的投保年齡，以足歲計算，但未滿一歲的零數超過六個月的加算一歲，要保人在申請投保時，應將被保險人的真實出生年月日，在要保書填明。

除了要保書本身之外，尚有人壽保險投保人須知、要保書填寫說明及保險單

條款樣張或影本等附件，提供給要保人及被保險人於填寫要保書參考。二十三、什麼時候需要法定代理人簽章？

未滿二十足歲者訂立保險契約時，須經其法定代理人簽章同意。但已婚者，不在此限。

附註：本填寫說明僅供填寫參考，有關之權利義務，仍請詳閱契約條款之約定。