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泰康人寿[2017]护理保险 025 号

泰康健康关爱团体护理保险条款阅读指引

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x．阅．读．指．引．有．助．于．投．保．人．理．解．本．条．款．，．对．本．合．同．内．容．的．解．释．凡．本．条．款．已．有．约．定．的．，．以．本．条．款．约．定．为．准．。．

👉 投保人拥有的重要权益

❖ 本合同提供的保障在保险责任条款中列明. 2.3

❖ 投保人有解除合同的权利. 5.1

👉 投保人应当特别注意的事项

❖ 本合同的保险期间为 1 年 2.2

❖ 在某些情况下，本公司不承担保险责任 2.4

❖ 解除合同会造成一定的损失，请投保人慎重决策 5.1

❖ 投保人有如实告知的义务 6.1

❖ 本公司对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识 7

👉 条款是保险合同的重要内容，为充分保障投保人的权益，请仔细阅读本条款。

👉 条款目录

1.1	合同构成	4.1 保险费的交纳		7.5 本合同约定的护理状态
1.2	合同成立及生效	5. 合同解除		7.6 观察期
1.3	投保范围	5.1 解除合同的手续及风险		7.7 护理机构
1.4	投保年龄	6. 其他需要关注的事项		7.8 护理服务
2. 提供的保障 6.1 明确说明与如实告知 7.9 居家护理
2.1	保险金额	6.2	年龄性别错误	7.10 护理费用
2.2	保险期间	6.3	被保险人变动	7.11 起付金额
2.3	保险责任	6.4	转账规定	7.12 毒品
2.4	责任免除	6.4	合同内容变更	7.13 酒后驾驶

1. 合同的订立

4. 保险费的交纳

7.4 护理等级鉴定标准

3. 保险金的申请和给付

3.1 受益人

3.2 保险事故通知

6.5 联系方式变更

6.6 争议处理

7. 释义

7.14 无合法有效驾驶证驾驶

7.15 无合法有效行驶证

7.16 机动车

3.3	保险金申请	7.1	合法有效	7.17 现金价值
3.4	保险金给付	7.2	周岁	7.18 有效身份证件
3.5 诉讼时效		7.3	医疗/鉴定机构	7.19 特殊情形

泰康人寿保险有限责任公司 泰康健康关爱团体护理保险条款

在本条款中，“本公司”指在保险单上签章的泰康人寿保险有限责任公司的分公司，“本合同”指投保人与本公司之间订立的“泰康健康关爱团体护理保险合同”。

1. 合同的订立

1.1 合同构成 x合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单或者其他保险凭证、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效(见 7.1)的声明、批注、批单及其他投保人与本公司共同认可的书面协议。

1.2 合同成立及生效

投保人提出保险申请且本公司同意承保，本合同成立。本合同的成立日、生效日以本合同记载的日期为准。

1.3 投保范围 政府部门、机关、企业、事业单位等法人组织团体均可作为投保人向本公司投保本合同。

1.4 投保年龄 投保年龄是指投保时被保险人的年龄，以周岁(见 7.2)计算。

2. 提供的保障

2.1 保险金额 x合同项下各被保险人的保险金额由投保人在投保时与本公司约定，并在本合同上载明。

2.2 保险期间 x合同的保险期间为 1 年，自本合同生效日零时开始，至保险单上载明的保险期间期满日的 24 时止。

本合同保险期间届满时，若投保人继续投保本保险，则新续保合同的保险期间为新的保险期间，有效期为 1 年，自新续保合同的生效日零时开始，至新续保合同的保

险期间期满日 24 时止。每次续保，均依此类推。

2.3 保险责任 在本合同保险期间内，被保险人经投保人与本公司共同约定的医疗/鉴定机构（见 7.3），按约定的频次根据本合同载明的护理等级鉴定标准（见 7.4）认定，达到本合同约定的护理状态（见 7.5），并持续至约定的观察期（7.6）满后，本公司按照本合同约定向护理保险金受益人给付护理保险金。

护理保险金的给付形式可选择下列三种类型中的一种或多种，由投保人在投保时与本公司约定，并在本合同上载明：

给付类型一：按护理费用进行补偿

对于被保险人在投保人与本公司共同约定的护理机构（见 7.7）接受护理服务(见 7.8)或者采用居家护理（见 7.9）的，在接受护理服务期间发生的符合本合同约定范围内的护理费用（见 7.10），本公司在扣除约定的起付金额（见 7.11）后，按照约定比例向护理保险金受益人给付护理保险金。

本合同项下各被保险人的起付金额、约定比例由投保人在投保时与本公司约定，并在合同上载明。

若被保险人发生的属于保险责任范围内的护理费用已通过社会基本医疗保险、公费医疗、工伤保险或其他途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照本合同的约定进行给付。

给付类型二：按护理服务项目给付

对于被保险人在投保人与本公司共同约定的护理机构或者通过居家护理接受本合同约定的护理服务项目，本公司按照本合同约定的护理服务津贴标准，给付护理保险金。

本合同项下各被保险人的各项护理服务津贴标准由投保人在投保时与本公司约定，并在合同上载明。

给付类型三：按护理状态给付

x公司按照被保险人进入本合同约定的护理状态的时间，在扣除约定的免赔日/月数且在不超过约定的最高给付日/月数的基础上，乘以约定的日/月额，给付护理保险金。

本合同项下各被保险人的日/月额、免赔日/月数、最高给付日/月数由投保人在投保时与本公司约定，并在合同上载明。

特别说明 保险期间内，本公司对每一被保险人累计给付的各类护理保险金总额以本合同约定的该被保险人的保险金额为限。

若被保险人身体状态或健康状况发生变化，不再符合本合同约定的护理状态，则本公司停止给付护理保险金；若被保险人再次符合本合同约定的护理状态的，待其护理状态不间断持续至观察期结束后，本公司再按本合同约定给付护理保险金。

护理状态认定频率

x合同约定的护理状态认定频率由投保人在投保时与本公司约定，并在本合同上载明。本公司有权按照本合同约定的护理状态认定频率认定被保险人是否符合本合同约定的护理状态。若因被保险人的原因，导致本公司无法认定该被保险人符合本合同约定的护理状态，本公司有权停止给付护理保险金。

2.4 责任免除 因下列情形之一导致被保险人达到本合同约定的护理状态的，本公司不承担给付保险金的责任，但本公司依本合同对该被保险人的保险责任继续有效。

（1） 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2） 被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

（3） 被保险人主动吸食或者注射毒品（见 7.12）；

（4） 被保险人酒后驾驶（见 7.13）、无合法有效驾驶证驾驶（见 7.14），或者驾驶无合法有效行驶证（见 7.15）的机动车（见 7.16）；

（5） 战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱；

（6） 核爆炸、核辐射或者核污染。

3. 保险金的申请和给付

3.1 受益人 除另有指定外，护理保险金受益人为被保险人本人。

3.2 保险事故通知 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后应当在 10 日内通知本公司。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险

事故的性质、原因、损失程度的除外。

若投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，未及时通知本公司，且投保人要求解除本合同或减少被保险人导致本公司按本合同约定退还现金价值（见 7.17）或保险费后，本公司按本合同约定需给付保险金时，有权扣减已给付的数额。

3.3 保险金申请 在申请保险金时，请按照下列方式办理：

给付类型一、二的护理保险金申请

对于本公司按给付类型一或者给付类型二给付护理保险金的，护理保险金受益人作为申请人须填写领取保险金申请书，并须提供下列证明和资料的原件：

（1） 受益人的有效身份证件（见 7.18）；

（2） 被保险人护理状态鉴定文件；

（3） 如果被保险人在护理机构接受护理服务，则须提供护理机构出具的被保险人的入出院记录以及护理费用收据或者发票；

（4） 如果被保险人居家接受护理服务，则须提供护理机构出具的护理费用收据或者发票；

（5） 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；

给付类型三的护理保险金申请

对于本公司按给付类型三进行给付的护理保险金，护理保险金受益人作为申请人须填写领取保险金申请书，并须提供下列证明和资料的原件：

（1） 受益人的有效身份证件；

（2） 被保险人护理状态鉴定文件；

（3） 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

特别注意事项 以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知受益人补充提供有关的证明和资料。

委托他人领取保险金时，受托人还必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书。

保险金作为被保险人遗产时，继承人还必须提供可证明其具备合法继承权的相关权利文件。

受益人或者继承人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。

3.4 保险金给付 x公司在收到领取保险金申请书及本合同约定的证明和资料后，将在 5 日内作出核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。

本公司未及时履行前款规定的义务的，对属于保险责任的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照本公司确定的利率按单利计算，且本公司确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率。

对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

本公司在收到领取保险金申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定

		给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
3.5	诉讼时效	权利人向本公司申请给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
4.	保险费的交纳
4.1	保险费的交纳	本合同的保险费在保险单上载明。
		除另有约定外，投保人在投保时应一次性交纳本合同的保险费。
5.	合同解除
5.1	解除合同的手	如果投保人要求解除本合同，需填写保单变更申请书并向本公司提供下列资料的原
	续及风险	件：

（1） 本合同；

（2） 投保人出具的加盖投保人公章的投保人授权书；

（3） 经办人的有效身份证件。

自本公司收到保单变更申请书时起，本合同终止。本公司自收到保单变更申请书之日起 30 日内按本合同约定向投保人退还本合同终止时本合同项下未发生保险事故的各被保险人名下的的现金价值。

投保人解除合同会遭受一定损失。

6. 其他需要关注的事项

6.1 明确说明与如实告知

订立本合同时，本公司应当说明本合同的内容，对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。

如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除或者部分解除本合同。合同解除权自我们知道有解除事由之日起超过 30 日不行使而消灭。

如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除或者部分解除前发生的保险事故，本公司对本合同解除或者部分解除所涉及的全部或者部分被保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除或者部分解除前发生的保险事故，本公司对本合同解除或者部分解除所涉及的本合同全部或者部分被保险人不承担给付保险金的责任，但应当向投保人退还相应的保险费。

本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。

6.2 年龄性别错误 投保人在申请投保时，应提供与被保险人有效身份证件相符的被保险人的出生日期和性别的资料，如果发生错误按照下列方式办理：

（1） 投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，本公司有权终止对该被保险人的保险责任，但向投保人退还保险责任终止时本合同项下该被保险人名下的现金价值，对于该被保险人的保险责任终止前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任。对前述被保险人的保险责任终止权自本公司知道有终止事由之日起超过 30 日不行使而消灭。

（2） 投保人申报的被保险人年龄或者性别不真实，致使投保人实交保险费少于应交保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交本合同项下该被保险人名下的保险费。如果已经发生保险事故，在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付。

（3） 投保人申报的被保险人年龄或者性别不真实，致使投保人实交保险费多于应交保险费的，本公司向投保人无息退还多收的本合同项下该被保险人名下的保险费。

6.3 被保险人变动 投保人因团体成员变动需要增加被保险人的，应以书面形式通知本公司。经本公司审核同意后，本公司对新增加的被保险人收取相应的保险费。本公司对该新增加的被保险人承担保险责任的起始时间在本合同上载明。

投保人需要减少被保险人的，应以书面形式通知本公司。本公司对该被保险人的保险责任自投保人书面通知到达本公司之日的 24 时起终止；投保人在通知书中载明的变更被保险人日期如果晚于通知书送达本公司的日期，则本公司对该被保险人的保险责任自通知书中载明的变更被保险人日期的零时起终止。如果减少的被保险人未发生过保险事故，本公司向投保人退还保险责任终止之日本合同项下该被保险人名下的现金价值；如果减少的被保险人发生过保险事故，本公司无资金退还。

6.4 转账规定 x合同中涉及到本公司向投保人退还保险费、现金价值时，本公司均以银行转账方式将相应金额退至投保人的银行账户，但符合国务院保险监督管理机构的规定属于特殊情形（见 7.19）之一的除外。

6.5 合同内容变更 在本合同有效期内，经投保人与本公司协商一致，可以变更本合同的内容。变更本合同的，应当由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人与本公司订立书面的变更协议。

6.6 联系方式变更 为了保障投保人的合法权益，投保人的住所、通讯地址或者电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或者双方认可的其他形式通知本公司。如果投保人未以书面形式或者双方认可的其他形式通知本公司，本公司按本合同载明的最后住所或者通讯地址发送的有关通知，均视为已送达给投保人。

6.7 争议处理 x合同履行过程中，双方发生争议时，可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式：

（1） 因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，提交 仲裁委员会仲裁；

（2） 因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向有管辖权的人民法院起诉。

7. 释义

7.1 合法有效 x合同所指合法有效均以中华人民共和国法律、法规、行政法规、地方性法规、行政规章及有关规范性法律文件的规定为判定依据。

7.2 周岁 指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。例如，出生日期为 0000 x 0 x 0 x，0000x 9 月 1 日至 2001 年 8 月 31 日期间为 0 周岁，2001 年 9 月 1 日至 2002 年

8 月 31 日期间为 1 周岁，依此类推。

7.3 医疗/鉴定机构

指具有护理需求认定和等级评定资质的医疗机构或专门的鉴定机构。医疗/鉴定机构清单由投保人与本公司在投保时约定，并在本合同中载明。

7.4 护理等级鉴定标准

指与护理需求认定和等级评定相关的量表，例如日常生活能力评定量表（Barthel指数量表）。本合同适用的护理等级鉴定标准由投保人与本公司在投保时约定，并在本合同中载明。

7.5 本合同约定的护理状态

指被保险人因日常生活能力障碍，需接受基本生活照料或与基本生活密切相关的医疗护理服务，经投保人与本公司共同约定的医疗/鉴定机构根据本合同载明的护理等级鉴定标准认定，符合全部或部分失能标准。

7.6 观察期 指被保险人达到护理状态且不间断的保持该护理状态的期间。观察期由投保人与本公司在投保时约定，并在本合同中载明。

7.7 护理机构 指国家相关部门认可并批准的具有护理服务资质的机构，包括医疗护理机构、养老服务机构以及其他具有护理服务资格的专业机构。护理机构清单由投保人与本公司在投保时约定，并在本合同中载明。

7.8 护理服务 指针对有护理需求的人群提供的基本生活照料或与基本生活密切相关的医疗护理服务。包括清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料、病情观察、心理安慰、管道照护、康复照护及清洁消毒等服务项目。

7.9 居家护理 是在自己居家环境中获得护理服务的一种护理方式。

7.10 护理费用 指实际发生的、合理的护理费用，包括床位费、护理服务费、护理设备使用费、护理耗材费用及其它投保人与本公司共同认可的直接用于护理所需费用。本合同约定的护理费用范围由投保人与本公司在投保时约定，并在本合同中载明。

7.11 起付金额 指本合同开始给付被保险人护理保险金的起点金额，在起点金额以上的费用按约定比例给付，在起点金额以下的费用不予给付。

7.12 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

7.13 酒后驾驶 指经检测或者鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准，是否达到前述标准由公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定，我们根据公安机关交通管理部门的认定确认被保险人是否属于酒后驾驶。

7.14 无合法有效驾

驶证驾驶

指下列情形之一：

（1） 没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格证书；

（2） 驾驶与合法有效驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

（3） 持审验不合格的驾驶证驾驶；

（4） 在驾驶证有效期内未按照法律、行政法规的规定，定期对机动车驾驶证实施审验的；

（5） 驾驶证已过有效期限的。

7.15 无合法有效行驶证

指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登记并领取机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件。包括下列情形之一：

（1） 未办理行驶证或者行驶证在申办过程中的；

（2） 机动车行驶证被依法注销登记的；

（3） 未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的。

7.16 机动车 指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

7.17 现金价值 x合同项下某一被保险人名下的现金价值的计算公式为：P×（1-e）×（1-n/m）。其中：P 为该被保险人名下的保险费；m 指该被保险人保险期间所包含的天数（不足一天按一天计算）；n 是指从对该被保险人的保障期间生效之日至终止之日实际经过的天数(不足一天按一天计算)；e 指费用比例，在投保时由投保人和本公司协商确定。

7.18 有效身份证件 指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明其身份的证件，如：居民身份证、军官证、警官证、士兵证、户口簿以及中华人民共和国政府主管部门颁发或者认可的有效护照或者其他身份证明文件。

7.19 特殊情形 团体保险的现金价值或者保险费应当通过银行等资金支付系统转账至原交款账户，但根据国务院保险监督管理机构的相关规定，下列特殊情形除外：

（1） 投保人原交款账户销户或者原交款账户存在异常状态导致无法转账成功的，经投保人或者承继投保人权利的人提供有效证明文件，本公司向投保人退还的保险费、现金价值可以通过银行转账至其指定账户，该指定账户应属于投保人或者承继投保人权利的人；

（2） 投保人收入和支出账户不一致的，经投保人提供有效证明文件，本公司向投保人退还的保险费、现金价值可以通过银行转账至投保人指定账户，该指定账户应属于投保人；

（3） 投保人为党政机关、事业单位且根据有关规定应将本公司向投保人退还的保险费、现金价值转账至财政或国库账户的，或者按照仲裁结果或者法院判决应将本公司向投保人退还的保险费、现金价值转账至仲裁机构或法院指定账户的；

（4） 投保人没有银行账户或者以现金形式交纳保险费的；

（5） 经投保人提供有效证明文件，被保险人个人交纳的保险费和其对应的现金价值可以退还给被保险人。