種別 件 名 見積依頼書公開 見積書提出期限 見積合わせの日時 役務の提供等 Wi-Fiパック借上 令和４年９月29日 令和4年10月7日 17時00分 令和４年10月11日9時00分

令和４年９月29日

東北防衛局におけるオープンカウンター方式による見積依頼について

随意契約を前提とした見積り依頼です。

有効な見積書をもって申込みをした者のうち、予定価格の制限の範囲内で最低の価格の見積書をもって申込みをした者を契約の相手方とします。

種別	件 名	見積依頼書公開	見積書提出期限	見積合わせの日時
役務の提供等	Wi-Fiパック借上	令和４年９月29日	令和4年10月7日 17時00分	令和４年10月11日 9時00分

1 業務内容：仕様書のとおり

2 参加資格等

・防衛省競争参加資格（全省庁統一資格）において、当局が求める「資格の種類」のD等級以上に格付けされ、東北地域の競争参加資格を有する者であること。

・その他については、「東北防衛局オープンカウンター方式実施要領」を参照すること。 なお、「支出負担行為担当官」を「特別調達資金契約等担当官」に読み替えるものとする。

・防衛省競争参加資格(全省庁統一資格）の写しは見積書の提出時に提出すること。

3 見積及び参加資格提出先

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東北防衛局 企画部 地方調整課 課長補佐（総務、企画担当）又は総務係 電話 022-297- 8212(内線3224）

4 その他

・「東北防衛局オープンカウンター方式実施要領」を熟読のこと。

・参加資格を有しない者及び仕様を満たさない見積書は無効となります。

・契約の相手方として不適当なもの及び不適切な行為をする者に該当しない者の旨を証明する

「暴力団排除に関する誓約書」を見積書と併せて提出すること。提出の無い場合は見積書は無効となります。

・見積合せの結果はHPにて掲載されます。

5 仕様書、契約条件に関する問い合わせ先

東北防衛局 企画部 地方調整課 課長補佐（総務、企画担当）又は総務係 電話 022-297- 8212(内線3224）

仕 様 書

１．件 名： Wi-FIパック借上

２．履行内容等：王城xx演習場１０４移転訓練に伴う米軍が使用するWi-Fiパックの借上を行うもの。

品 目	使用期間等	予定数量	備 考
Wi-Fiパック（無制限）	使用期間は、契約日の翌日から令和 ４年１２月２３日までの間、連続して３０日とすることとし、納品日及び開始日については、別途指示す る。	8

※ 消費税免税とする。

３．履行期間：契約日の翌日から令和４年１２月２３日まで

４．納品場所：

〒９８３－０８４２

xx県仙台市宮城野区五輪１－３－１５東北防衛局企画部業務課

５．その他：仕様書にない事項については、発注者と協議しその指示によること。事務手数料等については、WI-Fiパックに含めることとする。

往復の送料については、別途計上すること。その他不明な事項等は発注者と調整する。

見積書については、別添様式を使用し提出すること。

見 積 書

１．件 名： Wi-FIパック借上

２．履行内容等：王城xx演習場１０４移転訓練に伴う米軍が使用するWi-Fiパックを借上を行うもの。

（消費税免税） 単位：円

番号	名 称	単位	数量	単 価	金 額	備 考
1	Wi-Fiパック（無制限）	台	8
2	往復送料	式	1
	合計金額

３．履行期間 契約日の翌日から１２月２３日まで間、連続して３０日間

令和４年 月 日

特別調達資金契約等担当官

東北防衛局長 殿

住 所

会 社 名

代表者名 印

別紙

暴力団排除に関する誓約書

当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、下記１及び２のいずれにも該当しません。 また、将来においても該当することはありません。

この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

また、官側の求めに応じ、当方の役員名簿（有価証券報告書に記載のもの（生年月日を含む。）。ただし、有価証券報告書を作成していない場合は、役職名、氏名及び生年月日の一覧表）及び登記簿謄本の写しを提出すること並びにこれらの提出書類から確認できる範囲での個人情報を警察に提供することについて同意します。

記

１ 契約の相手方として不適当な者

（１） 法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成

３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ）又は暴力団員

（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき

（２） 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき

（３） 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき

（４） 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき

（５） 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき

２ 契約の相手方として不適当な行為をする者

（１） 暴力的な要求行為を行う者

（２） 法的な責任を超えた不当な要求行為を行う者

（３） 取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為を行う者

（４） 偽計又は威力を用いて支担官等の業務を妨害する行為を行う者

（５） その他前各号に準ずる行為を行う者上記事項について、誓約いたします。

令和４年 月 日

支出負担行為担当官

南関東防衛局長 x x x x

住 所

社 名

代表者氏名 印