Contract

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医療法人 光風会

なきじん指定居宅介護支援事業所

契 約 書

〒905-0428

今帰仁xxxx 000 xx

電話番号 0980－56－1111

（契約の目的）

第１条 なきじん指定居宅介護支援事業所（以下「当事業所」という。）は、要支援または要介護状態と認定された利用者（以下「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じて自立した生活を営むことができるよう支援することを目的としております。

（適用期間）

第２条 本契約は、利用者がなきじん指定居宅介護支援事業所利用契約書を当事業所に提出したときから効力を有します。但し、保護者に変更があった場合は、新たに契約を交わすこととします。

２ 利用者は、前項に定める事項の他、本契約の第１１条の適用がない限り、初回利用時の契約書の提出をもって、繰り返し当事業所を利用することができるものとします。

（居宅サービス計画作成の支援）

第３条 当事業所は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画の作成を支援します。

① 利用者の居宅を訪問し、利用者および家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。

② 当該地域における指定居宅サービス事業所などに関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者およびその家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。

③ 提供されるサービスの目標、その達成期間、サービスを提供する上での留意点を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。

④ 居宅サービス計画の原案に位置付づけた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否か区分したうえで、その種類、内容、利用料等について利用者およびその家族に説明し、利用者から文書による同意を受けます。

⑤ 居宅サービス計画の原案に位置付けた指定居宅サービス事業所について、本人及び家族に対して、当該地域の複数の事業所の紹介を行い、その選択に基づき居宅サービス計画の原案を作成します。

⑥ 居宅サービス計画の原案に位置付けた指定居宅サービス事業所について、その理由を求められた場合は、本人及び家族への説明を行います。

⑦ その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。

（経過観察・再評価）

第４条 当事業所は、居宅サービス計画作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。

① 利用者およびその家族と毎月連絡を取り、経過の把握に努めます。

② 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。

③ 利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて居宅サービス計画変更の支援、要介護認定区分変更申請書の支援等の必要な対応をします。

（施設入所への支援）

第５条 当事業所は、利用者が介護保険施設への入院または入所を希望した場合、利用者に介護保険施設の紹介その他の支援をします。

（居宅サービス計画の変更）

第６条 利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、又は、事業所が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業所と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画を変更します。

（給付管理）

第７条 当事業所は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、沖縄県国民健康保険団体連合会に提出します。

（要介護認定等の申請に係る援助）

第８条 当事業所は、利用者が要介護認定等の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。

２ 当事業所は、利用者が希望する場合は、要介護認定などの申請を利用者に代わって行います。

（サービス提供の記録）

第９条 当事業所は、指定居宅介護支援の提供に関する記録を作成し、その記録を当事業所利用終了後 5 年                                                                                                                 間保管します。

２ 利用者は、事業所の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録を閲覧できます。

３ 利用者は、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。

４ 第１２条１項から３項の規定により、利用者が希望した場合、事業所は、直近の居宅サービス計画およびその実施状況に関する書面を作成し、利用者に交付します。

（料 金）

第１０条 事業所が提供する居宅介護支援に関する料金については、事業所が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、契約者の自己負担はありません。ただし、契約者の介護保険料の滞納等により、事業所が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、契約者は重要事項説明書に定めるサービス利用料金の全額を事業所に対しいったん支払うものとします。（重要事項 付属別紙１記載）

（契約の解除）

第１１条 利用者は、事業所に対して、文書で通知をすることにより、いつでもこの契約を解除することができます。

２ 事業所は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、1 ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知をすることにより、この契約を解除することができます。この場合、事業所は当該地域の指定居宅介護支援事業所に関する情報を利用者に提供します。

３ 事業所は、利用者またはその家族が事業所や介護支援専門員に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解除することができます。

４ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。

① 利用者からの解除の意思表示がなされた場合。

② 利用者の要介護状態区分が自立と認定された場合。

③ 利用者が死亡もしくは、被保険者資格を喪失した場合。

④ 利用者が当事業所の利用を３ヶ月以上中断した場合。

（秘密の保持）

第１２条事業所は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持する旨を従業者に徹底します。但し、次の各号についての情報提供については、当施設は利用者及び家族から予め同意を得た上で行うこととします。

① 介護サービスの利用のための市町村、居宅介護支援事業者その他の介護保険事業者等への情報提供、あるいは適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供。

② 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等。なお、この場合は、利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。

２ 前項に掲げる事項は利用終了後も同様の取り扱いとします。

（賠償責任）

第１３条事業所は、サービスの提供にともなって、事業所の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。

（身分証携行義務）

第１４条介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者や利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

（相談・苦情対応）

第１５条事業所は、利用者から相談、苦情等に対する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護支援または居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービスに関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。

（本契約に定めのない事項）

第１６条利用者と事業所は、xx誠意をもって本契約を履行するものとします。

２ 本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意をもって協議の上定めます。

上記の契約を証するため、本書を２通作成し、契約者、事業所が記名捺印のうえ、各１通を保有するもとします。

令和 年 月 日

事業所 住 所 xxxxxxxxxxxxx 000 xx

	事業所名 代表者名	医療法人光風会 x x x x	なきじん指定居宅介護支援事業所 印
契約者	住 所
	氏 名		印

電話番号

身元引受人	住	所
	氏	名	印

電話番号

緊急連絡先	住	所
	氏	名	印

電話番号

※利用申し込み者の判断能力に支障があるため、もしくは署名ができないため、利用者に代わって契約・署名します。

契約・署名代行者 住 所

氏 名 印

続 柄

個人情報使用（開示）同意書

令 和 年 月 日

私（利用者及び家族）の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。

目的及び方法

1．円滑に介護保険サービスを提供するにあたり、サービス提供事業者等への情報提供、又は、関係医療機関等との連携、連絡調整が必要な場合。

2．介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例検討、研究発表等。なお、この場合においては、利用者個人を特定できないよう厳重に配慮する。

3．期間は、契約時より、契約期間終了までとする。

利用者氏名		㊞
住所
家族氏名	㊞ 続柄（	）
住所

なきじん指定居宅介護支援事業所（契約時資料）

医療法人 光風会

なきじん指定居宅介護支援事業所

重要事項説明書

〒905－0428

今帰仁xxxx 000 xx

電話番号 0980－56－1111

１．事業の目的

医療法人光風会（以下「当法人」という）が開設するなきじん指定居宅介護支援事業所（以下「事業所」という）の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の介護支援専門員が要支援状態及び要介護状態にある高齢者及び老化に伴い介護が必要なものに対し、適正な指定居宅介護支援を提供することを目的とします。

２．運営の方針

事業所の介護支援専門員は、利用者が要介護状態等であっても、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮し、利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう、xx中立な居宅介護支援を行ないます。

３． 居宅介護支援事業所の概要

① 居宅介護支援事業者の指定番号およびサービス提供地域

事 業 所 名	なきじん指定居宅介護支援事業所
所 在 地	今帰仁xxxx 000 xx
介護保険指定番号	４７５１１８０００３
連 絡 先	ＴＥＬ ０９８０－５６－１１１１ ＴＡＸ ０９８０－５６－５６２２
サービスを提供する 通常の事業実施地域	今帰仁村 その他の地域ご相談に応じます。

② 事業所の職員体制

管理者 xx xx

	員数	業務内容	勤務体制
管理者	1 名	１．管理者にxx介護支援専門員を配置し、従業者の管理及び利用申し込みに係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理をxx的に行います。 ２．従業者に法令等の規定を厳守させるため必要な 指揮命令を行います。	常勤 1 名
介護支援専門員	1 名	要介護者からの相談に応じ、サービスが適切に利用できるよう、種類、内容等の計画を作成するとと もに事業者との連絡調整を行う。	常勤 1 名

③ 営業日および営業時間

営 業 日	月曜日～土曜日
休 業 日	土曜日午後、日曜日、祝祭日、１月１日～１月３日
営 業 時 x	x～金曜日 ８時３０分～１７時３０分 土 曜 日 ８時３０分～１２時３０分
緊 急 連 絡 先	０９８０－５６－１１１１ 利用者や介護者の身体状況に著しい変化があった場合等は、営業時間外でも電話受付をいたします。

４．居宅支援の申し込みからサービス提供までの流れと主な内容

１	窓口もしくは電話で申し込み下さい。利用の申し込みを受付し、契約締結の手続きをします。
２	利用者宅を訪問し、心身の状況、要望などの課題を把握します。
３	課題を整理しながら利用者の要望をまとめ、サービス計画書原案を作成します。
４	原案をもとに、利用者の参加または意向により、サービス提供事業者との打ち合わせを行い、 実施にあたっての介護目標などの確認をし、サービス計画の同意を確定します。
５	利用者宅を適宜訪問し、サービス計画が適正に実施されているかを確認します。
６	利用者の心身の状況や要望の変化があるときは、サービス計画を見直します。

５．居宅介護支援の提供にあたっての留意事項について

① 利用者は介護支援専門員に対して複数の指定居宅サービス事業者等の紹介を求めることや、居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定理由について説明を求めることができますので、必要があれば遠慮なく申し出てください。

② 居宅介護支援提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。

③ 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。

④ 利用者が病院等に入院しなければならない場合には、病院等と情報共有や連携を図ることで退院後の在宅生活への円滑な移行を支援するため、担当する介護支援専門員の名前や連絡先を病院等へ伝えてください。

別紙１ 特定事業所集中減算対象サービスの利用割合に関する説明及び公表

⑤ 事業所で過去 6 か月以内に作成した居宅サービス計画における、訪問介護、通所介護、福祉用具貸与、域域密着型通所介護の各サービスの利用割合と、各サービスが同一事業者によって提供されたものの割合等について説明を行います。

６．居宅介護支援業務の実施方法と内容

１ 居宅介護支援業務の実施

① 事業所の管理者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。

② 指定居宅介護支援の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行います。

③ 指定居宅介護支援の提供の開始に際し、利用者は複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するよう求めることができ、また、居宅サービス計画に位置付けられた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求めることができることについて、利用者又は家族へ懇切丁寧に説明し、理解を求めます。

④ 指定居宅介護支援の提供に当たっては、あらかじめ利用者又はその家族に対し、利用者について、病院又は診療所に入院する必要が生じた場合には、その利用者を担当する介護支援専門員の氏名及び連絡先を利用者が入院している病院または診療所に伝えるように求めます。

２ 居宅サービス計画の作成について

① 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案作成に際しては、次の点に配慮します。

ア 利用者の居宅への訪問、利用者及びその家族に面接により利用者の置かれている環境、立場の十分な理解と課題の把握に努めます。

イ 利用する居宅サービス等の選択にあたっては、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関する情報を利用者またはその家族に提供します。

ウ 介護支援専門員は、利用者に対して居宅サービスの内容が特定の種類、事業者に不当に偏るような誘導または指示を行いません。

エ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案が、利用者の実情に見合ったサービスの提供となるよう、サービス等の担当者から、専門的な見地からの情報を求めます。

② 介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望する場合には、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めます。

③ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案について、介護保険給付の有無、利用料等の利用者のサービス選択に資する内容を利用者またはその家族に対して説明します。

オ 介護支援専門員は、利用者の居宅サービス計画の原案への同意を確認した後、原案に基づく

居宅サービス計画を作成し、改めて利用者の同意を確認します。

カ 利用者は、介護支援専門員が作成した居宅サービス計画の原案に同意しない場合には、事業者に対して居宅サービス計画の原案の再作成を依頼することができます。

３ サービス実施状況の把握、評価について

① 介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成後において、居宅サービス計画の実施状況の把握（以下「モニタリング」という。）を行い、必要に応じて居宅サービス計画の変更、指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。

② 上記の把握に当たっては、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととし、少なくとも一月に一回、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接するとともに一月に一回、モニタリングの結果を記録します。

③ 介護支援専門員は、居宅サービス計画が効果的なものとして提供されるよう、利用者の状態を定期的に評価します。

④ 介護支援専門員は、その居宅において日常生活を営むことが困難になったと判断した場合、または利用者が介護保険施設への入院または入所を希望する場合には、事業者は利用者に介護保険施設に関する情報を提供します。

４ 居宅サービス計画の変更について

事業者が居宅サービス計画の変更の必要性を認めた場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画の変更を、この居宅介護支援業務の実施方法等の手順に従って実施するものとします。

５ 給付管理について

事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、国民健康保険団体連合会に提出します。

６ 要介護認定等の協力について

① 事業者は、利用者の要介護認定または要支援認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請が円滑に行われるよう必要な協力を行います。

② 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護または要支援認定の申請を利用者に代わって行います。

７ 居宅サービス計画等の情報提供について

利用者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合には、利用者の居宅サービス計画作成が円滑に引き継げるよう、利用者の申し出により、居宅サービス計画等の情報の提供に誠意をもって応じます。

７．苦情相談窓口

①サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。

事業所の窓口 なきじん指定居宅介護支援事業所 所在地 xxxxxxx 000 xx xxx 電話 ０９８０－５６－１１１１ ＦＡＸ ０９８０－５６－５６２２ 受付時間 月～土曜日 午前８時３０分～午後５時３０分 （但し、土曜日の午後、日曜日、祝祭日、１月１日～１月３日は休日）担当者 xx xx

②その他、下記の機関にも申し立てることができます。

都道府県の窓口	沖縄県国民健康保健団体連合会 連絡先 電話 ０９８－８６０－９０２６受付時間 午前８時３０分～午後５時１５分
市町村（保険者）の窓口	沖縄県介護保険広域連合 業務課 指導係 所在地 xxxxxxxxxxxxx 00 xx xx矼複合 2 階連絡先 電話 ０９８０－９１１－７５０２ 受付時間 午前８時３０分～午後５時１５分

８．虐待の防止について

事業所は、利用者等の人権擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

①虐待防止に関する責任者を選定しています。

虐待防止に関する責任者 xx xx

②xx後見制度の利用を支援します。

③苦情解決体制を整備しています。

④従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。

１０．秘密の保持及び個人情報の保護

（1）利用者およにその家族に関する秘密の保持について	①事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。 ②事業者及び事業者の使用するもの（以下、「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。 ③また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 ④事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容と します。
（２）個人情報の保護について	①事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 ②事業所は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物 （紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 ③事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅延なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。（開示に関して複写料などが 必要な場合は利用者負担となります。）

１１．事故発生時の対応

利用者に対する指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、市町村、沖縄県介護保険広域連合、利用者の家族に連絡を行うともに、必要な措置を講します。

１２．業務継続計画の策定

感染症や非常災害の発生時に、利用者に事業を継続するために次の措置を講じます。

① 業務継続計画を策定します。

② 従業者に対する業務継続計画の周知、定期的な研修及び訓練を実施します。

③ 定期的な業務継続計画の見直し及び変更を行います。

１３．感染症予防と衛生管理について

① 事業所内で感染症が発生の予防及びまん延を防ぐために次の措置を講じます。

（１）感染症対策を検討する委員会を６か月に１回以上開催し、その結果を周知します。

（２）感染症対策の指針を整備します。

（３）従業者に対して定期的に研修及び訓練を実施します。

② 従業者の清潔の保持及び健康状態の管理を行うとともに、事業所の設備及び備品等の衛生的な管理に努めます。

１４．利用料金及びその他の費用

① 介護保険が適用とされる場合は、利用料金を支払う必要はありません。（全額介護保険により負担されます。）

② 交通費 介護支援専門員が訪問するための交通費はいただきません。船舶代の実費

③ 解約料 料金はかかりません。（契約はいつでも解約できます。）

別紙２ 居宅支援費と加算料金

別紙１

特定事業所集中減算対象サービスの利用割合に関する説明及び公表

訪問介護	73.34％
通所介護	30.18％
地域密着型通所介護	通所介護へ含める
福祉用具貸与	54.32％

①前６か月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスの利用割合

訪問介護	なきじん指定 訪 問 介 護 事 業 所 73.34％	今帰仁村社協 訪 問 介 護 事 業 所 31.67％	なし
通所介護	デイサービス わら美 30.18％	さくらの里デイサービス 21.31％	xxxデイサービスセンター 11.8％
地域密着型通所介護	通所介護へ含める
福祉用具貸与	サトウ株式会社名護営業所 54.32％	ち ゅ ら い ふ 20.58％	沖縄介護サービス名護支店 13.17％

②前６か月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスごとの、同一事業者によって提供されたものの割合

③判定期間 （令和 5 年度）

□ 前期（３月１日から８月末日）

■ 後期（９月１日から２月末日）

別紙２

居宅支援費（Ｉ）

居宅支援費と加算料金

要介護度区分 取扱い件数区分	要介護１・２	要介護３・４・５
介護支援専門員１人に当りの利用者の 数が 40 人未満の場合	居宅介護支援費（ⅰ） 1,086 単位	居宅介護支援費（ⅰ） 1,411 単位
〃 40 人以上の場合において、 40 以上 60 未満の部分	居宅介護支援費（ⅱ） 544 単位	居宅介護支援費（ⅱ） 704 単位
〃 40 人以上の場合の場合にお いて、60 以上の部分	居宅介護支援費（ⅲ） 326 単位	居宅介護支援費（ⅲ） 422 単位

加算 要介護度による区分はなく、各々が要件をみたした場合に算定されます。

加算名	加算額	要件
初回加算 300 単位	3,000 円／回	新規及び要支援から要介護に移行した際に居宅介護サービス計画を作成する場合 要介護状態が２区分以上変更になり居宅サービス計画を作成す る場合
特定事業所医療介護連携加算 125 単位	1,250 円／月	（1）前々年度の 3 月から前年度 2 月までの間において退院・退所加算の算定に係る病院等との連携の回数（情報の提供を受けた回数）の合計が 35 回以上 （2）前々年度の 3 月から前年度 2 月までの間においてターミナ ルマネジメント加算を 15 回以上算定 （3）特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅲ）を算定していること
入院時情報連携加算（Ｉ） 250 単位	2,500 円／月	利用者が病院入院するに当たって、３日以内に医療機関へ必要な情報を提供した場合 （提供方法は問わない）
入院時情報連携加算（Ⅱ） 200 単位	2,000 円／月	利用者が入院するに当たって、７日以内に医療機関へ必要な情報を提供した場合 （提供方法は問わない）
退院・退所加算 （Ｉ）イ 450 単位 （Ｉ）ロ 600 単位	4,500 円／回 6,000 円／回	病院、診療所、地域密着型介護福祉施設、介護保険施設への入院・入所していた者が退院・退所し、その居宅において居宅サービス又は地域密着型サービスを利用する場合において、当該利用者の退院又は退所に当たって病院等の職員と面談を行い、利用者に関する必要な情報の提供を得た上で、居宅サービス計画を作成し、居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合 （Ｉ）イ カンファレンス以外の方法により 1 回 （Ｉ）ロ カンファレンスにより 1 回
退院・退所加算		病院、診療所、地域密着型介護福祉施設、介護保険施設への入院・

（Ⅱ）イ 600 単位 （Ⅱ）ロ 750 単位	6,000 円／回 7,500 円／回	入所していた者が退院・退所し、その居宅において居宅サービス又は地域密着型サービスを利用する場合において、当該利用者の退院又は退所に当たって病院等の職員と面談を行い、利用者に関する必要な情報の提供を得た上で、居宅サービス計画を作成し、居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合 （Ⅱ）イ カンファレンス以外の方法により 2 回以上 （Ⅱ）ロ 2 回のうち 1 回以上はカンファレンスに よる
退院・退所加算 （Ⅲ）900 単位	9,000 円／回	病院、診療所、地域密着型介護福祉施設、介護保険施設への入院・入所していた者が退院・退所し、その居宅において居宅サービス又は地域密着型サービスを利用する場合において、当該利用者の退院又は退所に当たって病院等の職員と面談を行い、利用者に関する必要な情報の提供を得た上で、居宅サービス計画を作成し、居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合 3 回以上のうち、1 回以上はカンファレンスによる
通院時情報連携加算 50 単位	500 円／月	利用者が医師の診察を受ける際に同席し、医師等に利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行い、医師等から利用者に関する必要な情報提供を受けた上で、居宅サービス計画に記録 した場合
緊急時等居宅カンファレンス加算 200 単位	2,000／回	病院又は診療所の求めにより、当該病院又は診療所の職員と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サービス等利用に関する調整を行った場合
ターミナルケアマネジメント加算 400 単位	4,000／回	末期の悪性腫瘍であって、在宅で死亡した利用者（在宅訪問後、 24 時間以内に在宅以外で死亡した場合を含む）に対して ・24 時間連絡が取れる体制を確保し、かつ、必要に応じて指定居宅介護支援を行うことができる体制を整備 ・利用者又は、その家族の同意を得た上で死亡日及び死亡日 14 日以内に 2 日以上在宅を訪問し、主治の医師等の助言を得つつ、利用者の状態やサービス変更の必要性を把握、利用者への支援を実施 ・訪問により把握した利用者の心身の状態等の情報を記録し、主治の医師等及びケアプランに位置付けた居宅サービス事業者へ提供

指定居宅介護支援サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

なきじん指定居宅介護支援事業所

説明者 介護支援専門員 氏 名

私は、本書面に基づいて事業所から重要事項の説明を受け、指定居宅介護支援サービスの提供開始に同意し、本書面を受領しました。

利用者住所

氏 名

令和 年 月 日