ホームの名称 ひがしむらやま翔裕園 所在地 東京都東村山市久米川町2-23-3 都道府県知事指定番号 １３９２７００１６５ 管理者名 鈴木 久美子 電話番号 ０４２－３０６－３５０３ FAX ０４２－３９５－００８８

グループホーム ひがしむらやまxx園

重要事項説明書

契約書

重度化対応・終末期ケア対応に係る指針

個人情報保護に対する基本方針

社会福祉法人 長寿村

認知症対応型共同生活介護

介護予防認知症対応型共同生活介護重要事項説明書

あなたに対する認知症対応型生活介護サービス提供にあたり、当事業者があなたに説明すべき事項は次のとおりです。

１.事業所の概要

事業所名	社会福祉法人 長寿村
住所	xxxxxxxxxxx00x00x
法人種別	社会福祉法人 長寿村
代表者役職氏名	理事x xx xx
電話番号	０３－３８５５－６３６３

２.ご利用ホーム

ホームの名称	xxxxxxxxxx
所在地	xxxxxxxxxxx0-00-0
都道府県知事指定番号	１３９２７００１６５
管理者名	xx xxx
電話番号	０４２－３０６－３５０３
FAX	０４２－３９５－００８８

３．事業の目的・運営方針

事業の目的 喪失感や孤立感により、自分の世界を閉ざしがちな認知症高齢者の利用者に対して「自信」と「喜び」を感じることができる環境と介護サービスを提供します。

運営の方針 利用者の認知症の進行を緩和し、利用者の心身の状況を踏まえ、趣味又は嗜好に応じた活動を支援し、利用者がそれぞれの役割をもって家庭的な環境の下で、安心して日常生活が送れるよう援助します。

４.設備概要

設備の種類	数	㎡	設備の種類	数	㎡
居室	27	10.05～ 11.81	トイレ	9	2.51～2.79
食堂	3	39.11	倉庫	1	10.03
浴室	3	4.95	職員事務室	1	16.25
洗濯室・脱衣室	3	10.13

※（1ユニット・9名） ×2 定員：18名

5．ホーム職員体制（令和6年4月1日現在）

職種	常勤	非常勤	計	業務内容	資格
管理者 （計画作成者 兼務）	1名 （1）	0名	1名 （1）	サービス管理全般	介護支援専門員介護福祉士 認知症介護実践者研修 認知症対応型サービス事業管理者研修
計画作成者 (介護職兼務)	2名 （2）	0名	2名 （2）	サービス計画の立案・管理等	介護支援専門員介護福祉士 認知症介護実践者研修
介護職員	8名	12名	13名	日常介護業務	介護福祉士 実務者研修初任者研修

6．サービスの内容

① 介護サービス計画の立案

計画作成担当者と介護関係職員が協議の上計画を立て、利用者の方及びその家族に説明し、同意を頂きます。

② 食事

・食事時間

朝食 7：00昼食 12：00夕食 18：00

・利用者と職員が、できる限りの範囲で食事の準備・後片付けを行ない、役割や生きがい、充実感や達成感を持って生活していくことができるよう支援していきます。

③ 入浴

利用者のご希望に応じ、原則として週２回入浴していただきます。但し、利用者の状態に応じ、清拭や入浴中止となる場合があります。

④ 排泄

利用者の状況に応じて適切な排泄介助を行うと共に、排泄の自立についても適切な援助を行います。

⑤ 生活介護

サービス計画に沿って下記の介護•機能訓練等を行います。

•洗面 •調理 •食事 •掃除 •洗濯 •入浴 •散歩 •リネン交換等

⑥ 生活相談

利用者及びその家族からのいかなる相談についても誠意を持って応じ、可能な限り必要な援助を行うよう努めます。

⑦ 健康管理

日々、バイタルチェックを行い健康管理に努めます。また、緊急時必要な場合には協力医療機関等に責任をもって引き継ぎます。

（当施設の協力病院•協力歯科病院）病院名：xx内科クリニック

診療科：内科

病院名：フォレストデンタルクリニック診療科：歯科

⑧ 緊急時の対応

体調の変化等、緊急の場合は速やかに緊急措置をとるとともに緊急連絡先にご連絡いたします。

➃ 行政手続き代行

行政手続きの代行を受けます。ご希望の際には職員にお申し出下さい。但し、手続にかかる経費はその都度お支払いいただきます。

⑩ その他について

•通院サービス

基本的には、家族対応となります。但し、緊急時には、前号⑧の対応をさせていただきます。

７ 利用料金 （令和６年 ４月 1日現在）

お支払いただく料金は、①介護にかかる費用、②生活にかかる費用となります。料金表は別紙のとおりです。

8．請求支払い方法

•原則的として毎月15 日頃までに前月分の請求をいたしますので毎月27日までにお支払いください。

ただし、退去される場合は、退去日までの分を請求いたしますのでお支払いください。

•お支払い方法は、口座振替でお願いします。※別紙書類あり

9．入居対象者

利用者が次の各号に適合する場合、事業所の利用ができます。

① 要支援２、要介護１～５の被認定者であり且つ認知症の状態であると医師からの診断があること。

② 少人数による共同生活を営むことに支障がないこと。

③ 自傷他害のおそれがないこと。

④ 常時医療機関において治療をする必要がないこと。

⑤ 重要事項説明書に記載する事業所の運営方針に賛同した上で、認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護契約条項を承認できること。

10．記録の保存

•サービス提供に関する記録を作成することとし、これを契約終了後2年間保管いたします。

11．入居の手続き

お電話でお申し込みください。所定の契約手続き終了後、サービスの提供を開始します。居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に計画作成者とご相談ください。

12．退居の手続き

（1） 契約の有効期間であっても、利用者から入居契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望される日の１ヶ月前までに申し出てください。

※ただし以下の場合には即時に契約を解約•解除し、事業所を退居する事ができます。

① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合。

② 事業所又はサービス従事者が正当な理由なく契約に定めるサービスを実施しない場合。

③ 事業所もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合。

④ 事業所もしくはサービス従事者が故意又は過失により利用者の身体•財物•信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他サービスを継続しがたい重大な事情が認められる場合。

⑤ 他の利用者が利用者の身体•財物•信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業所が適切な対応をとらない場合。

（2）事業所からの申し出により退居していただく場合。

以下の場合には、事業所からの申し出で退所していただくことがあります。

① 利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。

② 利用者によるサービス利用料金の支払が２ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれを支払われない場合。

③ 利用者が、故意又は重大な過失により事業所又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命•身体•財物•信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行う事等によって本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。

④ 利用者が病院に入院し、２ヶ月以上経過した場合、又は明らかに２ヶ月以内に退院できる見込みがない場合。

⑤ 利用者が介護老人福祉施設や介護老人保健施設に入居した場合、もしくは介護療養型医療施設に入院した場合。

（3）自動終了

以下の場合には、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了致します。

① 介護認定により利用者の心身の状況が、自立又は要支援１と判定された場合

② 事業所が解散•破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合

③ 事業所の滅失や重大な毀損により利用者に対するサービス提供が不可能になった場合

④ 事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

⑤ 利用者がお亡くなりになった場合

13．施設利用にあたっての留意点

（1）面会

•面会時間 ９：００～17：３０

それ以外についてはご相談下さい。

•利用者の状態及びインフルエンザ等の流行時など、面会時間•方法にご配慮頂く場合があります。

（2）外出•外泊

•基本的には自由ですが、必ず行き先と帰園時間、食事の有無など必要なことを所定の用紙に記入し職員にお届け下さい。

（3）喫煙•飲酒

•喫煙はご遠慮下さい。

•飲酒は医師の制限が無い場合は基本的に自由ですが、居室内で寝酒程度でお願いします。

（4）所持品の持ちこみ

•家具•衣類の持ち込みは、居室内に収まりきる範囲内でお持ち下さい。

•季節毎の衣類の入れ替えは身元引受人等にてお願い致します。

（5）宗教•政治活動

•ホーム内での他の利用者に対する宗教活動•政治活動はご遠慮下さい。

（6）ペット

•ペットの持ち込み及び飼育はお断りします。

（７）贈答品

•施設に対してお中元、お歳暮等のお心遣いはご遠慮下さい。

14．サービス内容に関する相談•苦情

事業所は、提供されたサービスに関する苦情の申し立てや相談があった場合は、速やかに対応を行います。

（1）当ホームの相談•苦情担当窓口

xxxxxxxxx園 管理者電 話：042-306-3503 ＦＡＸ：042-395-0088

ご利用時間： ９ 時 ～ １７ 時

※ 相談を受けた後、事業所は速やかに事実関係を調査し、その結果並びに改善の有無並びに改善の方法について、問い合わせ者または申し立て者に文書で報告します。

※ 事業所は疑問、問い合わせ及び苦情申し立てがなされたことをもって、利用者に対しいかなる不利益、差別的取り扱いもいたしません。

（2）当ホーム以外に、次の相談•苦情窓口等でも受け付けています。

① 東村山市健康福祉部介護保険課

受 付 時 間 午前 8 時３０分～ 午後5 時まで

（土•日•祝日•12月29日～1月3日を除く）住 所 〒189－8501

xxxxxxxxx0-0-0

電 話 042-393-5111

② xxx国民健康保険団体連合会 苦情相談窓口

受 付 時 間 午前 9 時～ 午後5 時まで（土•日•祝日除く）

住 所 x000-0000 xxxxxxx0-0-0 xxxxxx00X電 話 00-0000-0000

15．緊急時および事故発生時の対処方法

①緊急時の対応

緊 急 連 絡 先	氏 名
	住 所
	電話番号	（自宅）	（携帯）
	続 柄
	勤務先名（ＴＥＬ）

利用者に容態の変化等があった場合は、医師あるいは協力医療機関に連絡し、必要な処置を講ずるほか、家族の方へ速やかに連絡いたします。

緊 急	氏 名
	住 所
	電話番号	（自宅）	（携帯）

連 絡 先	続 柄
	勤務先名（ＴＥＬ）

② 事故発生時の対応

（1）利用者に対するサービス提供により、事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

（2）事故防止のため、委員会等において転倒、転落、誤飲、誤嚥などについて具体的な事故防止の対策を関係職員に周知するとともに、事故が発生した際にはその原因を解明し、対策を講じます。

（3）利用者に対するサービス提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。但し利用者の責に起因した事故の場合はその範囲ではありません。

16．非常災害対策

当ホームは非常災害に関する具体的な計画を立て、非常災害に備えるため、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行うものとします。

17．虐待防止に関する事項

１ 事業所は、虐待の発生又はその再発を防止するため、次の各号に揚げる措置を講じるものとする。

（１） 虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、職員に周知徹底を図る。

（２） 虐待の防止のため指針を整備する。

（３） 職員に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施する。

（４） 前３号に揚げる措置を適切に実施するための担当者を置く。

２ 事業所は、サービス提供中に、当該事業所職員又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを区xxに通報するものとする。

18． ハラスメントの防止対策

事業者は、介護現場で働く職員の安全確保と安心して働き続けられる労働環境が築けるようハラスメントの防止に向け取り組みます。

（１） 事業所内において行われる優越的な関係を背景として言動や業務上必要かつ相当な範囲を超える下記の行為は組織として許容しません。

① 身体的な力を使って危害を及ぼす（及ぼされそうになった）行為

② 個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為

③ 意の沿わない性的言動、好意的態度の要求等、性的ないやがらせ行為

上記は、当該法人職員、取引先事業者の方、ご利用者及びその家族等が対象となります。

（２） ハラスメント事案が発生した場合、マニュアルなどを基に即座に対応し、再発防止会議等

により、同時案が発生しない為の再発防止策を検討します。

（３） 職員に対し、ハラスメントに対する基本的な考え方について研修などを実施します。また

定期的に話し合いの場を設け、介護現場におけるハラスメント発生状況の把握に努めます。

（４） ハラスメントと判断された場合には行為者に対し、関係機関への連絡、相談、環境改善に対する必要な措置、利用契約の解約等に措置を講じます。

19．その他

（１）通院•入退院時の送迎

緊急時を除き、通院•入退院時の送迎は、身元引受人のご協力をお願いします。

（２）入院時の対応

入院中の対応は、身元引受人でお願いします。

（３）入院時の利用料の取り扱い

家賃、共益費、光熱水費はご負担いただき、食材料費は日割り請求とさせていただきます。

（４）第三者評価の実施及び開示

評価機関：ヒューマンウェア•コンサルティング株式会社受審日：令和６年3月6日

認知症対応型共同生活介護利用契約書

介護予防認知症対応型共同生活介護利用契約書

様（以下「甲」という）に対して、社会福祉法人 長寿村 ひがしむらやま翔裕園（以下「乙」という）が行う認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護について、次のとおり契約を締結する。

（契約の目的）

第１条 乙は、介護保険法関係法令及びこの契約に従い、甲に対し、共同生活住居において、家庭的な環境のもとで、甲がその役割を持って日常生活を営むことができるよう共同生活介護サービス（以下「サービス」という）を提供します。

２ 乙は、甲の要介護（要支援）状態区分、甲の被保険者証に記載された認定調査会意見に従って、サービスを提供します。

３ 甲は、乙からのサービスの提供を受けたときは、乙に対し、別紙サービス重要事項説明書の記載に従い、利用料自己負担分を支払います。

（契約期間と更新）

第２条 本契約の契約期間は

令和 年 月 日 ～ 令和 年 月 日までとします。

２ 契約期間満了日の30日前までに、利用者又は利用者保証人から書面による更新拒絶の申し出がない場合、乙は、甲の契約継続の意思を確認し、本契約は自動更新され、以降も同様とします。

３ 前２項の契約期間満了日以前に要介護認定の有効期間が更新又は変更された場合、更新または変更後の要介護認定の有効期間の満了日をもって契約期間の満了日とします。

ただし、甲が契約期間満了までに甲の更新の意思が確認できなかった場合でも本人及び家族等の意向を尊重し、本契約と同一内容で更新されるものとします。この場合において、更新後の契約期間は、更新の日から１ヵ月とします。この場合、甲の契約更新の意思を確認できた時点で、その旨の合意書を取り交わし、本契約書末尾に添付します。

(当共同生活住居の概要)

第３条 当共同生活住居は、介護保険法令に基づき、東村山市長から認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定を受けています。

当共同生活住居の概要及び職員体制は、別紙「重要事項説明書」に記載しております。

（介護計画の作成）

第４x xは、甲の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて介護従事者との協議の上、援助の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した認知症対応型共同生活介護計画及び介護予防認知症対応型共同生活介護計画（以下「介護計画」という）を、xxxに作成します。

２ 乙は、介護計画作成後においても、その実施状況の把握を行い、必要に応じて介護計画の変更をします。

３ 甲は乙に対し、いつでも介護計画の内容を変更するよう申し出ることができます。この場合、乙は、明らかに変更の必要がないとき及び甲の不利益となる場合を除き、甲の希望に沿うように介護計画の変更を行います。

４ 乙は、介護計画を作成し、また同計画を変更した場合はその介護計画を甲及び甲の家族に対し、内容を説明するとともに同意を得ます。

(甲の基本的権利)

第５条 甲と乙は、甲が乙からサービスの提供を受けるにあたり、本契約において個々に定めるほか、次のとおりの権利を有することを確認し、乙はサービスの提供にあたり、甲の権利を尊重し、これらの権利を行使することにより、甲はいかなる不利益を受けることはありません。

① 乙によるサービス提供において、甲の意思が最大限尊重されること、甲の意思を尊重するため、甲及び甲の家族から甲の家族歴•生活歴•病歴•職歴等を範囲で聴取し、それを最大限尊重する。

② 乙によるサービス提供において、甲のプライバシー及び個人情報が可能な限り尊重されること。

③ 乙は、本契約の内容ないしサービス提供に関連して、可能な限り分かり易く甲に説明し、甲の理解を促しまた甲が誤解しないように努めること。

④ 甲は自らの費用を持って自己が選ぶ医師や弁護士並びに税理士などの専門家といつでも相談できること。

⑤ 甲は施設での運営に重大な支障がない限り、個人の衣服や家具備品を居室に持ち込むことが出来ること。

（サービスの内容及びその提供）

第６条 乙は、甲に対して第４条により作成される介護計画に基づき次項の各種サービス（内容は「重要事項説明書」のとおり）を提供します。

２ 甲は、介護保険給付対象サービスとして、次の各号のサービスを提供します。

① 入浴、排泄、食事、洗濯、着替え等の介護その他日常生活上の世話

② 専門的な知識•経験を要しない機能回復訓練

③ 相談、援助

３ 甲は、介護保険給付対象外サービスとして、費用を自己負担のうえ次の各号のサービス等を受けることができます。

① 食材の提供に関わる支援

② おむつの提供に関わる支援

③ 理美容に関わる支援

④ 買い物、役所手続きの代行に関わる支援

⑤ 医師の往診等その他療養上のお世話

⑥ レクリエーション実施に伴う支援

⑦ その他生活サービスに関わる支援

４ 乙は、本条の各種サービスの提供にあたり、甲及びその家族に対し各種サービスの提供方法等について説明をします。

５ 乙は、保険医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努め、甲の状況等を把握するようにします。

(身体不拘束)

第７条 乙は、甲または他の利用者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他、甲の行動を制限しません。

(介護計画作成前のサービス)

第８条 乙は甲に対し、本契約締結後第４条の計画書が作成されるまでの間、甲がその有する能 力に応じた自立した日常生活を営むことができるよう適切な各種サービスの提供をします。

(居室の利用)

第９条 甲は、 号室（定員１名）を利用することができます。

(家族との連携と交流)

第１０条 乙は、甲の家族との連携を図るとともに、甲の家族の交流の機会を確保するよう努めます。

(金銭等の管理)

第１１条 乙は、甲の日常生活に必要な金銭の保管管理について甲の現金、預貯金、その他財産の管理運用を行いません。

(利用料の支払い)

第１２条 甲は乙に対し、介護計画に基づき乙が提供する介護保険給付サービス及び介護保険給付外サービスについて、「重要事項説明書 別紙料金表」のとおりの利用料等を支払います。

２ 乙は、甲が乙に支払うべき介護サービスに要した費用について、甲が介護保険給付サービス費としてxxより支給を受ける額の限度において、甲に代わってxxより支払いを受けます（以下「法定代理受領サービス」という）。

３ 乙は、甲に対し、毎月15日頃までに、前月の利用料の請求書を送付します。請求書には、甲が利用したサービス毎の利用回数、利用単位の内訳、介護保険給付対象と対象外に分けた明細書を添付します。

４ 甲は乙に対し、前項の利用料等を当月27日までに、乙の指定する方法により支払います。

５ 乙は、甲から利用料等の支払いを受けたときは、甲に対し、領収書を発行します。領収書には、乙が提供したサービス毎に介護保険給付対象と対象外の区分、領収金額の内訳を記載します。

（保険給付の請求のための証明書の交付）

第１３条 乙は、法定代理受領サービスに該当しない介護サービスを提供した場合において、甲から利用料の支払いを受けたときは、甲に対し、サービス提供証明書を交付します。サービス提供証明書には、提供した介護保険給付対象の各種サービスの種類、内容、利用単位、費用等を記載します。

(介護サービス記録)

第１４条 乙は、甲に対する介護サービスの提供に関する日々の記録を整備し、完了日から２年間保存します。

２ 甲又は甲の家族は乙に対し、前項の記録の閲覧•謄写を求めることができます。ただし、謄写に際して、乙は甲または甲の家族に対して、実費相当額を請求することができます。

（契約の終了）

第１５条 次の各号の一に該当する場合は、この契約は終了します。

① 要介護等の認定更新において、甲が非該当（自立）もしくは要支援1と認定された場合

② 甲が死亡した場合

③ 甲が第１６条に基づき本契約の解除を通告し、予告期間が満了した日

④ 乙が第１７条に基づき本契約の解除を通告し、予告期間を満了した日

⑤ 利用者が病気の治療等その他のため2ヶ月を経過したとき、又はその移転先の受入れが可能となったとき

⑥ 甲が他の介護保険施設等への入所が決まり、その施設の側で受け入れが可能となったとき

（甲の契約解除）

第１６条 甲は乙に対し、いつでも３０日の予告期間をおいてこの契約を解除することができます。

２ 甲は、次の事由に該当した場合には、直ちにこの契約を解除できます。

① 乙が、正当な理由なくサービスを提供しない場合

② 乙が、守秘義務に違反した場合

③ その他、介護保険関連法令及びこの契約等に定める事項に著しく違反した場合

（乙の契約解除）

第１７条 乙は甲に対し、次の各号に該当する場合においては、３０日前に予告期間をおいて、理由を示した文章を通知することにより、この契約を解除することができます。

① 正当な理由なく利用料その他自己の支払うべき費用を２ヶ月分滞納したとき

② 伝染性疾患等により他の利用者の生活または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあると医師が認め、かつ利用者の退去の必要があるとき

③ 甲の行動が他の利用者の生活または健康に重大な影響を及ぼす恐れがあり、かつ利用者に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないと乙が判断したとき

④ 甲が故意に法令違反、その他本契約の条項に重大な違反をし、改善の見込みがないとき

⑤ 入居申込みについて虚偽の申請、その他不正な方法により入居したとき

⑥ 入院治療が必要とする等、乙が自ら介護サービスを提供することが困難となったとき

（退居時の援助及び費用負担）

第１８条 契約の解除あるいは終了により甲が乙を退居するときは、乙は予め退居先が決っている場合を除き、居宅介護支援事業者またはその他の保険機関もしくは福祉サービス機関等と連携して、甲に対して、円滑な退居のために必要な援助を行います。

２ 甲の退居までに甲の生活に要した費用等の実費は、甲の負担とします。

3 甲が退居する際には、通常の範囲を超えての使用が認められる場合に、ハウスクリーニング及び壁紙の貼替えを行い、費用については甲の負担とする。

（精算）

第１９条 この契約が終了した場合に、甲が乙から既に受領している利用料等があり、契約の中途解約等により精算の必要が生じた場合は、サービスの未給付部分があるときは、乙は甲に対し、未給付部分に相当する金額を速やかに甲に返還します。

（損害賠償）

第２０条 乙は、甲に対する介護サービスの提供に当たって、万が一事故が発生し、甲の生命•身体•財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに甲に対して損害を賠償します。但し、甲に重過失がある場合は、乙は賠償責任を免除又は減額することができるものとします。

２ 乙は、xが一の事故発生に備えて重要事項説明書記載の通り損害賠償責任保険に加入しています。

３ 甲の故意または重過失により、居室または備品につき通常の保守•管理の程度を越える補修等が必要となった場合には、その費用は甲が負担します。

４ 甲はホームにおいて故意又は過失もしくはこの契約上での甲の義務に違反して、ホームの職員又は他のご利用者の生命•身体•財産に損害を与えた場合は、その損害賠償責任を負います。

（医療機関等との対応）

第２１条 乙は、サービス供給体制の確保並びに夜間における緊急時の対応のために、別紙重要事項説明書記載の協力医療機関と連携をとっています。

２ 乙は、甲が病気または負傷等により検査や治療が必要となった場合、その他必要と認めた場合は、甲の主治医または乙の協力医療機関において必要な治療等が受けられるよう支援します。

３ 乙は、甲に健康上の急変があった場合は、消防署もしくは適切な医療機関と連絡をとり、救急治療あるいは緊急入院が受けられるようにします。又届けられた連絡先に可能な限り速やかに甲についての状況を連絡する等必要な処置を行います。

（身元引受人）

第２２x xは甲に対し、身元引受人を求めます。但し、社会通念上、身元引受人を立てることができない相当の理由が認められる場合は、その限りではありません。

２ 身元引受人は、この契約に基づく甲の乙に対する一切の債務につき、甲と連帯して覆行する責任を負います。

３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号を負います。

① 甲が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように乙に協力すること

② 契約解除又は契約の終了の場合、予め転居先が決まっている場合を除き、乙は連携して甲の状態に見合った適切な受け入れ先の確保等必要な援助をすること

③ 甲が死亡した場合の遺体及び慰留金品の処理その他の必要な措置をなすこと

（造作•模様替え等の制限）

第２３条 甲は、居室に造作•模様替えをするときは、甲は乙に対して予め書面によりその内容を届け出て、乙の承認を得なければなりません。また、その造作•模様替えに要した費用および契約終了時の原状回復費用は甲の負担とします。

２ 甲は、乙の承諾なく居室の錠を取り替えたり、付け加えたりすることはできません。

３ 甲は、居室以外の施設の造作•模様替え等をしてはなりません。

（秘密保持）

第２４条 乙及び乙の従業員は、介護サービスを提供する上で知り得た甲及び甲の家族等に関する秘密、個人情報について漏らすことはありません。

２ 乙は乙の職員が退職後、就業中に業務上知り得た甲、甲の家族及び身元引受人の秘密を正当な理由なく、漏らすことがないよう配慮します。

３ 甲は乙がサービス担当者会議等において甲の個人情報を用いることに同意します。乙は、甲のご家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当会議等で甲のご家族の個人情報を用いません。

（苦情処理）

第２５条 甲または身元引受人は、提供された介護サービスに苦情がある場合、いつでも別紙重要事項説明書記載の相談•苦情担当者に苦情を申し立てることができます。その場合、乙は迅速•適切に対応し、サービスの向上、改善に努めます。

２ 甲は、介護保険法令に従い、市村及び国民健康保険団体連合会等の苦情申立機関に苦情 を申し立てることができます。

３ 乙は、甲、甲の家族又は身元引受人が苦情申し立てを行った場合、これを理由として甲に対していかなる不利益待遇•差別待遇もいたしません。

（裁判管轄）

第２６条 本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、甲及び乙は、当施設所在地を管轄する地方裁判所をもって第xx管轄裁判所とすることを甲及び乙は予め合意します。

（契約に定めのない事項）

第２７条 この契約に定めのない事項及び疑義がある場合は、介護保険法令その他法令の定めるところにより、甲、乙及び身元引受人が協議のうえ、誠意をもって処理するものとします。

重度化対応•終末期ケア対応に係る指針

１ 目的

この指針は、社会福祉法人 長寿村（以下「事業者」という。）が設置する認知症対応型共同生活介護 xxxxxxxxx園（以下「事業所」という。）において、利用者が病状の重度化や加齢により衰弱し人生の終末期の状態になっても、なじみの関係者での生活を維持し、そしてその家族が望む場所で最期まで暮らしていくことができるように、医療関係者•家族と協力して対応し、より適切な介護サービスの提供に資することを目的とします。

２ 基本理念

施設は、病状が重度化した入居者、あるいは人生の終末期の入居者が、疼痛や苦痛がなく本人•家族等が望むような人生の過ごし方ができ、ひがしむらやま翔裕園での生活が継続できるように、そしてひがしむらやま翔裕園で死がむかえられるように最大限の対応をします。

また、利用者及びその家族に対する支援を最後まで継続し、責任を持って行います。

３ 重度化した状態•終末期の判断

利用者及び家族の意思の下、主治医の判断を基本とします。

主には、①がんの終末期、②多様な疾患の重度化、③老衰、④その他です。また、看取りの対象者は、以下にあたる入居者とします。

① 入居者及びその家族が施設においての「看取り」を希望している場合

② 老衰、老化やがん末期に伴い、積極的な治療を希望しない場合や、必要としない場合

③ 苦痛、痛み、呼吸苦、出血がない場合

４ 医療連携

① 主治医との連携

主治医の指示•指導のもと、必要な医療を行いながら、状況に応じて病院における医療とも連携していきます。

② 地域の多様なサービスとの連携

がんの終末期ケアでは、疼痛等緩和ケアは必須で、地域の薬剤師等（調剤薬局との連携を進めます。）、必要に応じて多様な専門職との連携で対応します。

５ 重度化体制

（１）急性期等状態悪化時は、『重要事項説明書 ７．緊急時の対応方法』に記載する関係機関と連絡調整を行い、入居者に対し次の対応を行います。

① 生命の危機状態等にあると客観的に判断した時は、救急車の要請をする。

② 救急車要請時、救急対応者の指示を受けて蘇生や応急処置を行う。

③ 施設内従業員で入居者様の家族への連絡を行う。

④ 救急車にて医療機関へ搬送を行う。

（２）生命危機とは判断しない状態で、医師又は看護師に報告を行う必要性がある場合は、次の報告を行います。

① バイタルサインのデーター報告をする。

② 何時頃から、どのような症状（客観的）•どのような訴え（主観的）なのかを報告する。

③ いつもと違う症状や状態を簡潔に報告する。

（３）重度化して医療行為が必要となった場合

①原則医療機関の対応とするが、短期間の継続的な医療処置に関しては、医療の特別指示書で訪問看護ステーションに依頼することがある。

②常時の高度医療の管理が必要な場合や頻回な処置が必要となった場合は、医師の判断に基づき、入院加療となる場合がある。

（４）２４時間対応の連絡体制

夜間においては夜間勤務職員が夜間緊急連絡体制（訪問看護ステーションまたは協力医療機関看護部との契約）にもとづき看護師、医師と連絡をとって対応を行います。

６ 看取り体制

（１）自己決定と尊厳を守る看取り介護

① 施設は利用者及びその家族に対し、事業所における看取り介護の基本理念を明確にし、生前に意思確認をして同意を得ます。

② 医師により医学的に回復の見込みがないと判断されたときに、看取り介護を開始します。

③ 看取り介護の実施にあたっては、その都度、利用者及びその家族の同意を得ます。

（２）事業所における看取り

① 病状説明を家族と共に管理者（他ケアマネ、）が受ける。

② 特に施設における医療体制の理解を得て、協力医療機関との連携を図り対応している事や看護師の体制、可能な医療行為などの説明を十分に実施する。

③ 施設での看取りを本人及び家族が希望しているのか確認を医師と共に行う。

④ 施設及び医療機関、訪問看護が協働して看取りケアができる状況か協議する。

⑤ 施設で看取りを行う事が決定した時は、「看取り指針」の内容を再度家族に説明を行う。

⑥ ケアプランの見直しを行った上で本人及び家族に看取りのケアプランについて同意を得る。

⑦ 契約時に看取り同意書をとる。

７ 家族等の信頼•協力関係

認知症対応型共同生活介護での重度化•終末期の対応を行っていくためには、家族等の信頼•協力関係は欠かせません。家族等と一緒になって利用者本人が満足するような看取りの支援をしていきます。

８ 従業員の教育•研修

医療関連専門職との連携で、重度化•終末期ケアが充実するように、従業員教育•研修に努 めていきます。そのために施設内での研修の実施や外部研修にも積極的に参加していきます。

また、家族等の意思を尊重した密な連携をもつことができるように努めていきます。

•看取りについては、各職員毎に役割を分担し、本人及び家族の意思を常に確認しながら行って参ります。

・ 本方針について、関連する法律、基準、通知及び体制に変更が生じた場合は指針内容について見直しを行います。

個人情報保護に対する基本方針

(令和６年４月 1 日現在)

社会福祉法人 長寿村（以下「法人」という）は、利用者等の個人情報を適切に取り扱うことは、介護サービスに携わるものの重大な責務と考えます。

当法人が保有する個人に関し、適正かつ適切に取扱いに努力することともに、広く社会からの信頼を得るために、自主的なルール及び体制を確立し、個人情報に関連する法令その他関係法令及び厚生労働省のガイドラインを遵守して、個人情報保護を図る事をここに宣言します。

記

1. 個人情報の適切な取得、管理、利用、開示、委託

① 個人情報の取得にあたり、利用目的を明示した上で、必要な範囲の情報を取得し、利用目的の通知又は公表し、その範囲内で利用します。

② 個人情報の取得•利用にあたり、本人の同意を得ることとします。

③ 当法人が委託する医療•介護関係事業者は、業務の委託に当り、個人情報保護法とガイドラインの趣旨を理解し、それに沿った対応を行う事業者を選定し、かつ秘密保持契約を締結した上で情報提供し、委託先への適切な監督をします。

2. 個人情報の安全性確保の措置

① 当法人は、個人情報保護の取り組みを全役職員等に周知徹底させるために、個人情報保護に関する諸規定を整備し、必要な教育を継続的に行います。

② 個人情報への不正アクセス、個人情報の漏えい、滅失、または棄損の予防及び是正の為、当法人内において規定を整備し安全対策に努めます。

3. 個人情報の開示•訂正•更新•利用停止•削除等への対応

当法人は、本人は自己の個人情報について、開示•訂正•更新•利用停止•削除等の申し出がある場合には、速やかに対応します。これらを希望される場合には。こちら（個人情報相談窓口電話 000-000-0000 ）までお問い合わせください。

4. 苦情の処理

当法人は、個人情報取扱いに関する苦情に対し、適切かつ迅速な処理に努めます。

個人情報の利用目的

社会福祉法人 長寿村が経営するグループホームひがしむらやま翔裕園では利用者様の尊厳を守り、前項に記した法人の方針の下、ここに利用目的を特定します。予め利用者様の同意を得ないで、必要な範囲を超えて個人情報を取り扱いません。

【利用者様への介護サービスの提供に必要な利用目的】

1. xxxxxxxxx園での利用目的

① 介護（予防）サービス計画書作成•その作成のために必要なアセスメント•評価に係わる利用

② 介護保険事務

③ 介護保険サービスに係わる管理運営業務のうち

Ⅰ サービス開始•利用終了等の管理

Ⅱ 会計•経理

Ⅲ 事故等の報告

Ⅳ 介護サービスの向上のために必要な事項

Ⅴ 外傷等が認められた際の撮影及び撮影物の管理•報告

２. 他の介護事業者等への情報提供を伴う目的

① 当事業所が利用者様に提供するサービスのうち

Ⅰ 行政機関•医療機関•居宅介護支援事業所•居宅サービス提供事業所との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答

Ⅱ 家族等への心身の状況説明

Ⅲ 行政機関への諸サービス申請•利用時の情報提供等

② 介護保険事務のうち

Ⅰ 審査支払い機関へのレセプトの提出

Ⅱ 審査支払い機関又は保険者からの照会への回答

【上記以外の利用目的】

１. 介護サービスや業務の維持•改善の為の基礎資料

２. 当事業所外で行われる学術発表•研究等

３. 外部監査機関への情報提供

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者および事業者が署名押印の上、１通ず

つ保有するものとします。

令和 年 月 日

【事 業 者】

所在地：〒120-0836

xxxxxxxxxxx00x00x名 称： 社会福祉法人 長寿村

理事x xx xx 印

【事 業 所】

所在地：〒189-0003

xxxxxxxxxx 0-00-0

名 称： 社会福祉法人 長寿村

xxxxxxxxx園

説明者：氏名 印

私は、契約書及び本書面により、事業者から認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護についての重要事項及び重度化対応•終末期ケア対応に係る指針の説明を受け、同意しました。

令和 年 月 日

【利 用 者】

住 所

氏 名 印

【身元引受人】

住 所

氏 名 印