（様式 A）指定介護予防支援・第１号介護予防支援事業契約書
介護予防・日常生活支援総合事業 における
介護予防ケアマネジメントマニュアル
（別冊） 関係様式集
令和元年１０月改訂
八尾市地域福祉部高齢介護課
もくじ
（様式 A）指定介護予防支援・第１号介護予防支援事業契約書
（様式 B）介護予防支援等業務委託契約書
（様式 C）介護予防支援等業務委託契約に関する個人情報使用同意書
（資料 1）利用者基本情報
（資料２）基本チェックリスト
（資料３）介護予防支援経過記録
（資料４）介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表）
（資料５）介護予防支援・介護予防ケアマネジメント サービス評価表
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様式Ａ
指定介護予防支援・第 1 号介護予防支援事業契約書
指定介護予防支援又は第 1 号介護予防支援事業（以下「介護予防支援等」という）の利用者(以下「利用者」という)と、xx市地域包括支援センター(以下「センター」という)は、センターが利用者に対して行う介護予防支援等について、各々対等の立場でその内容を確認し、次のとおり契約を締結し、xxに従い、誠実にこれを履行するものとする。
(目的等)
第 1 条 センターは、要支援状態の悪化の防止に資するよう、利用者が可能な限りその居宅において、その尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、医療との連携に配慮し、介護予防サービス計画又は介護予防ケアマネジメント（以下「介護予防ケアプラン」という）を作成するとともに、介護予防サービス・介護予防生活支援サービス（以下「介護予防サービス等」という）の提供が確保されるようサービス事業者と連絡調整その他の便宜を提供する。また、利用者はこれらの業務の遂行に必要な協力を行うとともに、利用者が費用負担しなければならない所定の利用料、その他の費用を支払うものとする。
(契約の内容)
第 2 条 業務の内容等は、下記のとおりとする。
①介護予防ケアプランの作成
②介護予防サービス等事業者との連絡調整
③サービス実施状況把握、評価
④利用者状況の把握
⑤給付管理
⑥要介護（支援）認定申請に対する協力、援助
⑦相談業務
(業務の委託)
第 3 条 前条に定める内容については、介護保険法（平成 9 年法律第 123 号）第 115 条
の 23 第 3 項の規定により居宅介護支援事業者に委託することができる。
(契約期間)
第 4 条 契約期間は平成 年 月 日から、平成 年 月 日をもって終了とする。
(契約の解約)
第 5 条 利用者から行う解約措置
(1)利用者は契約期間中にこの契約を解約しようとする場合は、センターに対して契約終了を希望する日の 7 日前までにその旨を申し出なければならない。ただし、利用者の病状の急変、緊急の入院等やむを得ない事情がある場合はこの限りではない。
(2)次の場合、利用者はセンターに申し出を行うことにより事前申し出の期間なしにこ
の契約を解約することができる。
ア センターが正当な理由なく介護予防支援等の提供を行わない場合イ センターが明らかな守秘義務に反した場合
ウ センターが利用者やその家族に対して社会通念を逸脱する行為を行なった場合エ その他センターがこの契約に定める介護予防支援等の提供を正常に行ない得な
い状況に陥った場合
２ センターから行う解約措置
センターは、休廃止等この契約に基づく介護予防支援等の提供が困難になるなどやむを得ない事情がある場合は、利用者に対してこの契約の解約を予定する日から
１ヶ月以上の期間をおいて、利用者に解約理由を示した書面を通知することにより、この契約を解約することができる。ただし、利用者又はその家族などがセンターや従業者に対してこの契約を継続しがたいほどの不信行為を行った場合は、１ヶ月以上の事前申し出の期間なしに、この契約を解約することができる。
３ 契約の自動終了
(1)利用者が介護予防特定施設入居者生活介護、介護予防小規模多機能型居宅介護もしくは介護予防認知症対応型共同生活介護サービスを受ける場合
(2)利用者の要介護状態区分等が「自立」もしくは「要介護」と認定された場合
(3)利用者が基本チェックリストで介護予防・日常生活支援総合事業の非該当となった場合
(4)利用者が死亡した場合
(5)利用者が転出し、本市の被保険者でなくなった場合
(介護予防支援等の担当者)
第 6 条 センターは、介護予防ケアプランの作成および介護予防サービス事業者等との連絡調整等の介護予防支援等を担当する担当者及び第３条の規定により業務を委託する場合の居宅介護支援事業者を選任し、その者の氏名及び居宅介護支援事業所の名称を利用者に書面により通知しなければならない。
２ センターは、担当者を交代または第３条の規定により業務を委託する場合の居宅介護支援事業者を変更させる場合には、交代の理由を明らかにし、交代後の担当者の氏名、居宅介護支援事業所の名称を書面により利用者に通知しなければならない。
(介護予防支援等の実施方法)
第 7 条 センターが利用者に対して提供する介護予防支援等は、別紙記載の「介護予防支援等業務の実施方法等について」に基づき実施する。
２ 利用者またはその家族は、センターが提供する介護予防支援等の内容が「介護予防支援等業務の実施方法等について」に基づいて実施されていないと認められる場合には、センターに対して説明を求め必要に応じて改善を申し出ることができる。
(介護予防支援等の提供内容の記録)
第 8 条 センターは介護予防支援等の提供内容に関する記録を行うとともに、これをxx市指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例施行規則(平成 27 年x
x市規則第 35 号)で定める日から５年間保存しなければならない。
２ 利用者は、センターに保管されるこの記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができる。
(秘密保持及び個人情報の保護)
第9 条 センター及びセンターの職員は、介護予防支援等を提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏洩してはならない。この秘密を保持する義務は契約終了後も継続する。
２ センターは利用者から予め書面で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において利用者の個人情報を用いてはならない。また、利用者の家族の個人情報についても予め書面で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において当該家族の個人情報を用いてはならない。
３ センターは利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物(磁気媒体情報及び伝送情報を含む)については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分する際にも第三者への漏洩を防止するものとする。
(身分証携行)
第 10 条 センターの職員は常に身分証を携行し、利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、ただちに身分証を提示しなければならない。
(利用上の注意義務等)
第 11 条 利用者は介護予防支援等の実施および安全衛生等の管理上、必要があると認められる場合は、センター及びセンターの職員が利用者の居宅内に立ち入り、必要な措置をとることを認めることとする。ただし、その場合センターは利用者のプライバシー等の保護について、充分な配慮をしなければならない。
２ 利用者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、利用者及びその家族とセンターとが、介護予防支援等の内容について介護保険法令やその他の法令の定めるところに従い、協議の上決定するものとする。
(賠償責任)
第 12 条 センターは介護予防支援等の提供にともなって、センターの責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産等を傷つけた場合は、その責任の範囲において利用者に対して損害を賠償しなければならない。
(相談・苦情対応)
第 13 条 センターは利用者からの相談・苦情の窓口を設置し、自ら提供した介護予防支援等または介護予防ケアプランに位置づけた介護予防サービス等に関する利用者の要望、苦情等に対し迅速かつ適切に対応しなければならない。
(虐待防止)
第 14 条 センターは、利用者の人権の擁護・虐待の防止等のための措置を講じるものとする。
(契約内容の履行と契約外事項の取扱い)
第 15 条 利用者及びセンターは、xxxxをもってこの契約を履行するものとする。
２ この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意をもって協議のうえ定めることとする。
(合意裁判管轄)
第 16 条 この契約について、やむを得ず訴訟となる場合はセンターの所在地を直轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを、利用者及びセンターは予め合意することとする。
以上の契約を証するため本書２通を作成し、利用者、センターが記名押印の上、１通ずつ保有するものとする。
年 月 日
代表者 印
〇この契約に定める介護予防支援等を担当する事業所に関する記載
事業所名 （指定事業者番号： ）事業所所在地
事業所管理者名
利用者
住所 氏名 印
代理人
住所 氏名 印
様式Ｂ
介護予防支援等業務委託契約書
地域包括支援センターが介護保険法（平成 9 年法律第 123 号。
以下「法」という）第 115 条の 22 に規定する指定介護予防支援
事業者の指定を受け行う介護予防支援等業務の一部を法第 115
条の 23 第 3 項の規定に基づき指定居宅介護支援事業者に委託することに関して、委託者（以下「甲」という)と、受託者 (以下
「乙」という)は、次のとおり契約を締結し、xxに従い誠実にこれを履行するものとする。
(委託業務の内容等)
第１条 委託業務の内容等は、下記のとおりとする。 (1)委託業務の内容
1 利用者との契約代行
2 アセスメント
3 介護予防サービス計画又は介護予防ケアマネジメント
（以下「介護予防ケアプラン」という）原案の作成
4 サービス担当者会議の開催
5 介護予防ケアプランの交付・説明
6 サービス提供の連絡・調整
7 モニタリング
8 評価
9 給付管理業務
10 その他①～⑨の業務に関連して必要な業務 (2)利用者ごとの委託業務の履行
乙は、甲から利用者ごとの委託業務を行うことの指示を受けてから、速やかに本業務を履行しなければならない。
(実施の方法)
第２条 甲は、乙に対し委託業務の対象となる利用者を通知する。乙は、委託の通知を受けて速やかに当該利用者を訪問し、前条第 1 号に掲げる業務を実施するものとする。
２ 乙は、介護予防ケアプラン原案を作成した後、内容について甲の指示する方法で甲に報告しなければならない。
３ 乙は、利用者の状況についてモニタリング・評価を実施した場合は、内容について甲の指示する方法で甲に報告しなければならない。
４ 乙は、乙が担当する利用者が介護予防サービス又は介護予防・生活支援サービス事業（以下「介護予防サービス等」という」を利用した場合は、甲の指示する方法で甲に報告しなければならない。
（業務の指示）
第３条 甲は、委託業務について、乙に必要な指示ができるものとする。
２ 乙は、受託業務の実施に関して甲より指示があった場合は、甲の指示に従って、受託業務を実施しなければならない。
(サービス計画の修正)
第４条 甲は、乙から介護予防ケアプラン原案またはサービス利用票と実績(給付管理票原案)提出を受けた後、その内容を確認し、修正がある場合は、その旨を乙に申し出、必要に応
じて甲の指示する方法で速やかに甲に報告させるものとする。 (委託期間)
第５条 委託期間は、 年 月 日から契約締結日の属する年度の 3 月 31 日までとする。ただし、甲、乙
いずれかより期間満了の日の 1 ヶ月前までに契約終了を申し出ない時は、この契約は自動更新するものとする。
(受託者の義務)
第６条 乙は、法第 69 条第 2 項に規定する介護支援専門員に受託業務を行わせるものとする。
２ 乙は、介護支援専門員に常に身分証を携行させなければならない。
３ 乙は、受託業務に従事する者について、その研修の機会を確保し、もってその資質の向上に努めるものとする。
(委託金額)
第７条 甲は、委託業務の実施に要する費用として、次に定めるところにより算定される額を乙に支払うものとする。
初回の利用月
1 件あたり 月額 6,587 円
(うち消費税及び地方消費税額 598 円)
2 ヶ月目以降
1 件あたり 月額 3,995 円
(うち消費税及び地方消費税額 363 円)
※小規模多機能型居宅介護事業所に連携した月は、上記に 2,592 円を加算する。
（委託料の支払）
第８条 乙は、担当する利用者が介護予防サービス等を利用した場合は、当該月の費用を甲が定める期日までに甲に請求するものとする。その際、乙は利用者の当該月のサービス利用実績について記載した必要書類を合わせて提出するものとする。
２ 甲は、前項に規定する請求を受けた時はその内容を確認し、請求を受けた日の属する翌月の末日までに、乙に対して委託料を支払うものとする。
ただし、甲が前項に規定する委託料の請求に係る介護報酬の支払を受けることができない場合については、前段の規定にかかわらず、当該報酬の支払を受けた月の末日までに乙に支払うものとする。
３ 乙の事業所の所在地が大阪府内である場合、甲は、大阪府国民健康保険団体連合会（以下、「連合会」という。）に委託料の支払いを委託することができるものとする。この場合において、甲が乙より委託料の請求を受けた時は、その支払は請求書を受領した翌月の介護報酬支払日に連合会より連合会登録済口座に振り込まれるものとする。
なお、請求額と振込額に差が生じた場合は、甲と乙で調整するものとする。
(再委託等の禁止)
第９条 乙は、この契約の履行について、委託業務の全部又は
一部を第三者に委任し、又は請け負わせてはならない。
（事故発生時の報告）
第 10 x xは、本業務の処理に関し、事故その他契約の履行を行ない難い事由が生じたときは、直ちに甲に報告し、その指示に従うものとする。
（監督及び調査）
第 11 条 甲は、乙に対して本業務の処理状況について調査し、又は報告を求めることができる。
（不履行責任）
第 12 条 乙は、本業務について、契約条項に定められたとおり履行できなかったときは、遅滞なく甲に報告しなければならない。
２ 乙は、前項の場合において甲に損害を与えたときは、その損害を賠償しなければならない。
（善管注意義務）
第 13 条 乙は、この契約の履行にあたっては、常に善良なる管理者の注意をもって委託業務をなす責めを負うものとする。
(契約の解除)
第 14 条 甲は、乙が次の各号のいずれかに該当する場合は、この契約を解除することができる。
(1) この契約に違反したとき。
(2) 指定居宅介護支援事業者の指定を取り消されたとき。
(3) xx市指定居宅サービス事業者等の指定並びに指定居宅サービス等の事業等の人員、設備及び運営等に関する基準を定める条例(平成 29 年xx市条例第 57 号)に違反し、委託業務を適正に実施することが困難であると認められるとき。
(4) xx市地域包括支援センター運営協議会において、委託が適当でないと判断されたとき。
(損害賠償)
第 15 x xは、その責めに帰すべき事由により委託業務の処理に関し甲又は第三者に損害を与えたときは、その損害を賠償しなければならない。
(秘密の保持及び個人情報の保護)
第 16 条 乙及び乙が使用する者は、受託業務を実施する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏洩してはならない。
２ 前項の規定は、この契約の終了後も継続するものとする。
３ 乙は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス 担当者会議において利用者の個人情報を用いてはならない。 また家族の個人情報についても予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議においてその個人情報を用いてはならな い。
４ 乙は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物(磁気媒体情報及び伝送情報を含む)について、善良な管理者の注意を持って管理し、また処分する際にも第三者への
漏洩を防止する責務を負うものとする。
５ 乙は甲から提供された業務上の個人情報及びその他の情報の取扱いについて、甲の指示に従いまた返還する義務を負う。
６ 乙は本業務を行う上で知り得た個人情報を、本来の目的とする以外のものに利用してはならない。
(関係書類の整備)
第 17 条 乙は、委託業務の処理状況等を明らかにした書類を整備し、規則に定める日から 5 年間保存しなければならない。
(疑義等の決定)
第 18 条 本契約に定めのない事項及び本契約に関し疑義が生じた場合は、甲乙協議の上、定めるものとする。ただし、協議の内容に関しては甲の所在する保険者に報告するものとする。
(合意裁判管轄)
第 19 条 本契約について、やむを得ず訴訟となる場合は、甲の所在地を管轄する裁判所を第 1 審管轄裁判所とすることとする。
この契約の締結の証として、本書 2 通を作成し、甲乙記名押
印のうえ、各 1 通を保有するものとする。
年 月 日
甲 委託者所在地名称
代表者 印
乙 受託者
法人所在地
法人名称
法人代表者 印
(1804)
様式Ｃ
介護予防支援等業務契約に関する個人情報使用同意書
私及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記
１ 使用する目的
指定介護予防支援事業者が、介護保険法に関する法令に従い、私の「介護予防サービス計画」又は「介護予防ケアマネジメント」（以下「介護予防ケアプラン」という）に基づき、介護予防サービス等を円滑に実施するために行うサービス担当者会議、関係機関との調整等に必要である場合に使用すること。
２ 使用にあたっての条件
① 個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
② 指定介護予防支援事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておくこと。
３ 個人情報の内容（例示）
・氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況等事業者が介護予防支援等業務を行うために最低限必要な利用者や家族個人に関する情報
・認定調査票、主治医意見書、介護認定審査会における判定結果の意見（認定結果通知書）
・その他、業務を実施するうえで必要となる情報
※「個人情報」とは、利用者個人及び家族に関する情報であって、特定の個人が識別され、又は識別され得るものをいいます。
４ 使用する期間 介護予防支援等 契約締結時 ～ 契約解除時
平成 年 月 日
八尾市地域包括支援センター〇〇〇
（代表者名）
利 用 者 住所
氏名 印
代 x x 住所
氏名 印
利用者家族代表者 住所
利用者との続柄（ ）氏名 印
利用者家族 住所
利用者との続柄（ ） 氏名 印
（1704）