中華民國滑輪溜冰協會 111 年度培育優秀或具潛力運動選手滑輪板培訓隊「2022 美國 GFL 滑板街式賽、公園賽年度系列賽」機票採購案契約書(樣稿)(未達公告金額)

中華民國滑輪溜冰協會 111 年度培育優秀或具潛力運動選手滑輪板培訓隊「2022 美國 GFL 滑板街式賽、公園賽年度系列賽」機票採購案契約書(樣稿)(未達公告金額)

(111.04.29 版本)

中華民國○○協會(以下簡稱甲方)及得標廠商○○○○(以下簡稱乙方)雙方同意依主管機關相關規定訂定本契約，共同遵守，其條款如下：

第一條 契約文件及效力

（一）契約包括下列文件：

1.招標文件及其變更或補充。

2.投標文件及其變更或補充。

3.決標文件及其變更或補充。

4.契約本文、附件及其變更或補充。

5.依契約所提出之履約文件或資料。

（二）契約文件，包括以書面、錄音、錄影、照相、微縮、電子數位資料或樣品等方式呈現之原件或複製品。

（三）契約所含各種文件之內容如有不一致之處，除另有規定外，依下列原則處理：

1.招標文件內之投標須知及契約條款優於招標文件內之其他文件所附記之條款。但附記之條款有特別聲明者，不在此限。

2.招標文件之內容優於投標文件之內容。但投標文件之內容經甲方審定優於招標文件之內容者，不在此限。招標文件如允許乙方於投標文件內特別聲明，並經甲方於審標時接受者，以投標文件之內容為準。

3.文件經甲方審定之日期較新者優於審定日期較舊者。

4.大比例尺圖者優於小比例尺圖者。

5.決標紀錄之內容優於開標或議價紀錄之內容。

6.同一優先順位之文件，其內容有不一致之處，屬甲方文件者，以對乙方有利者為準；屬乙方文件者，以對甲方有利者為準。

7.本契約之附件與本契約內之乙方文件，其內容與本契約條文有歧異者，除對甲方較有利者外，其歧異部分無效。

8.招標文件內之標價清單，其品項名稱、規格、數量，優於招標文件內其他文件之內容。

（四）契約文件之一切規定得互為補充，如仍有不明確之處，以甲方解釋為

準。如有爭議，依採購法之規定處理。

（五）契約文字：

1.契約文字以中文為準。但下列情形得以外文為準：

（1）特殊技術或材料之圖文資料。

（2）國際組織、外國政府或其授權機構、公會或商會所出具之文件。

（3）其他經甲方認定確有必要者。

2.契約文字有中文譯文，其與外文文意不符者，除資格文件外，以中文為準。其因譯文有誤致生損害者，由提供譯文之一方負責賠償。

3.契約所稱申請、報告、同意、指示、核准、通知、解釋及其他類似行為所為之意思表示，除契約另有規定或當事人同意外，應以中文(正體字)書面為之。書面之遞交，得以面交簽收、郵寄、傳真或電子資料傳輸至雙方預為約定之人員或處所。

（六）契約所使用之度量衡單位，除另有規定者外，以法定度量衡單位為之。

（七）契約所定事項如有違反法令或無法執行之部分，該部分無效。但除去該部分，契約亦可成立者，不影響其他部分之有效性。該無效之部分，甲方及乙方必要時得依契約原定目的變更之。

（八）經雙方代表人或其授權人簽署契約正本 2 份，甲方及乙方各執 1 份，並由雙方各依 印花稅法之 規定 繳納 印花稅。副本 3 份，由甲方、乙方及相關機關、單位分別執用。副本如有誤繕，以正本為準。

第二條 履約標的

乙方應給付之標的及工作事項：詳如標單、規格及數量說明內容。

第三條 契約價金之給付

（一）契約價金新臺幣○○萬元整，驗收合格後 1 次付清。

（二）契約價金之給付，得為下列方式：依契約價金總額結算。因契約變更致履約標的項目或數量有增減時，就變更部分予以加減價結算。若有相關項目如稅捐、利潤或管理費等另列一式計價者，應依結算總價與原契約價金總額比例增減之。但契約已訂明不適用比例增減條件，或其性質與比例增減無關者，不在此限。

第四條 契約價金之調整

（一）驗收結果與規定不符，而不妨礙安全及使用需求，亦無減少通常效用或契約預定效用，經甲方檢討不必拆換、更換或拆換、更換確有困難，或不必補交者，得於必要時減價收受。

■採減價收受者，按不符項目標的之契約價金 20%減價，並處以減價金額 100%之違約金。減價及違約金之總額，以該項目之契約價金為限。

（二）依契約價金總額結算給付者，未列入標價數量清單之項目或數量，其

已於契約載明應由乙方供應或為乙方完成履約所必須者，仍應由乙方負責供應，不得據以請求加價。如經甲方確認屬漏列且未於其他項目中編列者，應以契約變更增加契約價金。

（三）契約價金，除另有規定外，含乙方及其人員依中華民國法令應繳納之稅捐、規費及強制性保險之保險費。依法令應以甲方名義申請之許可或執照，由乙方備具文件代為申請者，其需繳納之規費不含於契約價金，由乙方代為繳納後甲方覈實支付，但已明列項目而含於契約價金者，不在此限。

（四）中華民國以外其他國家或地區之稅捐、規費或關稅，由乙方負擔。

（五）乙方履約遇有下列政府行為之一，致履約費用增加或減少者，契約價金得予調整：

1.政府法令之新增或變更。

2.稅捐或規費之新增或變更。

3.政府公告、公定或管制費率之變更。

（六）前款情形，屬中華民國政府所為，致履約成本增加者，其所增加之必要費用，由甲方負擔；致履約成本減少者，其所減少之部分，得自契約價金中扣除。其他國家政府所為，致履約成本增加或減少者，契約價金不予調整。

（七）乙方為履約須進口自用機具、設備或材料者，其進口及復運出口所需手續及費用，由乙方負責。

（八）契約規定乙方履約標的應經第三人檢驗者，除另有規定外，其檢驗所需費用，由乙方負擔。

第五條 契約價金之給付條件

（一）契約依下列規定辦理付款：

1.驗收後付款：於驗收合格，乙方繳納保固保證金（契約未明定需繳納保固保證金者則免）後，甲方於接到乙方提出請款單據後 15 工作天內，一次無息結付尾款。但涉及向補助機關申請核撥補助款者，付款期限為 30 工作天。

2.甲方辦理付款及審核程序，如發現乙方有文件不符、不足或有疑義而需補正或澄清者，甲方應ㄧ次通知澄清或補正，不得分次辦理。其審核及付款期限，自資料澄清或補正之次日重新起算；甲方並應先就無爭議且可單獨計價之部分辦理付款。

3.乙方履約有下列情形之一者，甲方得暫停給付契約價金至情形消滅為止：

(1)履約實際進度因可歸責於乙方之事由，落後預定進度達 20%以上，且經甲方通知限期改善未積極改善者。

(2)履約有瑕疵經書面通知改善而逾期未改善者。 (3)未履行契約應辦事項，經通知仍延不履行者。

(4)乙方履約人員不適任，經通知更換仍延不辦理者。 (5)其他違反法令或契約情形。

4.契約價金總額曾經減價而確定，其所組成之各單項價格得依約定或合意方式調整（例如減價之金額僅自部分項目扣減）；未約定或合意調整方式者，如乙方所報各單項價格未有不合理之處，視同就乙方所報各單項價格依同一減價比率（決標金額/投標金額）調整。投標文件中報價之分項價格合計數額與決標金額不同者，依決標金額與該合計數額之比率調整之。

5.乙方計價領款之印章，除另有約定外，以乙方於投標文件所蓋之章為之。

6.乙方應依身心障礙者權益保障法、原住民族工作權保障法及採購法規定僱用身心障礙者及原住民。僱用不足者，應依規定分別向所在地之直轄市或縣（市）勞工主管機關設立之身心障礙者就業基金及原住民族中央主管機關設立之原住民族綜合發展基金之就業基金，定期繳納差額補助費及代金；並不得僱用外籍勞工取代僱用不足額部分。甲方應將國內員工總人數逾 100 人之廠商資料公開於政府電子採購網，以供勞工及原住民族主管機關查核差額補助費及代金繳納情形，甲方不另辦理查核

7.契約價金總額，除另有規定外，為完成契約所需全部材料、人工、機具、設備及施工所必須之費用。

8.因非可歸責於乙方之事由，甲方有延遲付款之情形，乙方投訴對象： (1)法務部廉政署；

(2)教育部體育署；

(3)教育部採購稽核小組； (4)採購法主管機關；

(5)行政院主計總處。

（二）乙方請領契約價金時應提出電子或紙本統一發票，依法免用 統一發票者應提出收據。

（三）乙方請領契約價金時應提出之其他文件為：契約規定之其他給付憑證                                                                                  文件。

（四）前款文件，應有出具人之簽名或蓋章。但慣例無需簽名或蓋章者，不

在此限。

（五）履約標的自中華民國境外輸入，契約允許以不可撤銷信用狀支付外國廠商契約價金，乙方遲延押匯或所提示之文件不符契約或信用狀規定，致甲方無法提貨時，不論甲方是否辦理擔保提貨，其因此而發生之額外倉租及其他費用，概由乙方負擔。

（六）乙方履約有逾期違約金、損害賠償、採購標的損壞或短缺、不實行為、未完全履約、不符契約規定、溢領價金或減少履約事項等情形時，甲方得自應付價金中扣抵；其有不足者，得通知乙方給付或自保證金扣抵。

（七）履約範圍包括代辦訓練操作或維護人員者，其費用除乙方本身所需者外，有關受訓人員之旅費及生活費用，由甲方自訂標準支給，不包括在契約價金內。

（八）分包契約依採購法第 67 條第 2 項報備於甲方，並經乙方就分包部分設定權利質權予分包廠商者，該分包契約所載付款條件應符合本條前列各款規定(採購法第 98 條之規定除外)，或與甲方另行議定。

第六條 稅捐

（一）以新臺幣報價之項目，除招標文件另有規定外，應含稅，包括營業稅。由自然人投標者，不含營業稅，但仍包括其必要之稅捐。

（二）乙方為進口施工或測試設備、臨時設施、於我國境內製造財物所需設備或材料、換新或補充前已進口之設備或材料等所生關稅、貨物稅及營業稅等稅捐、規費，由乙方負擔。

（三）進口財物或臨時設施，其於中華民國以外之任何稅捐、規費或關稅，由乙方負擔。

第七條 履約期限

（一）履約期限：乙方應於 111 年○○月○○日(自決標之次日起○○個日曆天，星期例假日、國定假日或其他休息日均計入)以前，將採購標的送達並安裝妥善於甲方指定之場所。

（二）本契約所稱日(天)數，除已明定為日曆天或工作天者外，以日曆天；以日曆天計算者，所有日數均應計入。

（三）契約如需辦理變更，其履約標的項目或數量有增減時，變更部分之履約期限由雙方視實際需要議定增減之。不受增減項目或數量影響之部分，契約原約定之履約期限不予變更。

（四）履約期限展延：

1.契約履約期間，有下列情形之一，確非可歸責於乙方，而需展延履約期限者，乙方應於事故發生或消失後，儘速以書面向甲方申請展延履約期限。甲方得審酌其情形後，以書面同意延長履約期限，且不計算逾期違約金。其事由未達半日者，以半日計；逾半日未達 1 日者，以

1 日計。

（1）發生契約規定不可抗力之事故。

（2）因天候影響無法施工。

（3）甲方要求全部或部分暫停履約。

（4）因辦理契約變更或增加履約標的數量或項目。

（5）甲方應辦事項未及時辦妥。

（6）由甲方自辦或甲方之其他廠商因承包契約相關履約標的之延誤而影響契約進度者。

（7）其他非可歸責於乙方之情形，經甲方認定者。

2.前目事故之發生，致契約全部或部分必須停止履約時，乙方應於停止履約原因消滅後立即恢復履約。其停止履約及恢復履約，乙方應儘速向甲方提出書面報告。

（五）期日：

1.履約期間自指定之日起算者，應將當日算入。履約期間自指定之日後起算者，當日不計入。

2.履約標的須於一定期間內送達甲方之場所者，履約期間之末日，以甲方當日下班時間為期間末日之終止。當日為甲方之辦公日，但甲方因故停止辦公致未達原定截止時間者，以次一辦公日之同一截止時間代之。

（六）乙方履約交貨之批數如下：一次交清。

第八條 履約管理

（一）與契約履約標的有關之其他標的，經甲方交由其他廠商承包時，乙方有與其他廠商互相協調配合之義務，以使該等工作得以順利進行。因工作不能協調配合，致生錯誤、延誤履約期限或意外事故，其可歸責於乙方者，由乙方負責並賠償。受損之一方應於事故發生後儘速書面通知甲方，由甲方邀集雙方協調解決。

（二）履約標的未經驗收移交甲方前，所有已完成之履約標的及到場之材料、機具、設備，包括甲方供給及乙方自備者，均由乙方負責保管。如有損壞缺少，概由乙方負責。其屬經甲方已估驗計價者，由乙方賠償。部分業經驗收付款者，其所有權屬甲方，禁止轉讓、抵押、出租、

任意更換或其他有害所有權行使之行為。

（三）履約標的未經驗收前，甲方因需要使用時，乙方不得拒絕。但應由雙方會同使用單位協商認定權利與義務後，由甲方先行接管。使用期間因非可歸責於乙方之事由，致遺失或損壞者，應由甲方負責。

（四）契約所需履約標的材料、機具、設備、工作場地設備等，除契約另有規定外，概由乙方自備。

（五）前款工作場地設備，指乙方為契約履約之場地或履約地點以外專為契約材料加工之場所之設備，包括履約管理、工人住宿、材料儲放等房舍及其附屬設施。該等房舍設施，應具備滿足工作人員生活與工作環境所必要的條件。

（六）乙方自備之材料、機具、設備，其品質應符合契約之規定，進入甲方履約場所後由乙方負責保管。非經甲方許可，不得擅自運離。

（七）各項設施或設備，依法令規定須由專業技術人員安裝、履約或檢驗者，乙方應依規定辦理。

（八）乙方接受甲方或甲方委託之機構之人員指示辦理與履約有關之事項前，應先確認該人員係有權代表人，且所指示辦理之事項未逾越或未違反契約規定。乙方接受無權代表人之指示或逾越或違反契約規定之指示，不得用以拘束甲方或減少、變更乙方應負之契約責任，甲方亦不對此等指示之後果負任何責任。

（九）契約之一方未請求他方依契約履約者，不得視為或構成一方放棄請求他方依契約履約之權利。

（十）契約內容有須保密者，乙方未經甲方書面同意，不得將契約內容洩漏予與履約無關之第三人。

（十一）乙方履約期間所知悉之甲方機密或任何不公開之文書、圖畫、消息、物品或其他資訊，均應保密，不得洩漏。

（十二）轉包及分包：

1.乙方不得將契約轉包。乙方亦不得以不具備履行契約分包事項能力、未依法登記或設立，或依採購法第 103 條規定不得參加投標或作為決標對象或作為分包廠商之廠商為分包廠商。

2.乙方擬分包之項目及分包廠商，甲方得予審查。

3.乙方對於分包廠商履約之部分，仍應負完全責任。分包契約報備於甲方者，亦同。

4.分包廠商不得將分包契約轉包。其有違反者，乙方應更換分包廠商。

5.乙方違反不得轉包之規定時，甲方得解除契約、終止契約或沒收保證金，並得要求損害賠償。

6.前目轉包廠商與乙方對甲方負連帶履行及賠償責任。再轉包者，亦同。

□7.乙方應於下列分包部分開始作業前，將分包廠商名單送甲方備查：

(1)專業部分：＿＿＿＿＿＿。

(2)達一定數量或金額之部分＿＿＿。 (3)進度落後達＿%之部分：＿＿＿。

（十三）乙方及分包廠商履約，不得有下列情形：僱用無工作權之人員、供應不法來源之履約標的、使用非法車輛或工具、提供不實證明、違反人口販運防制法、商品標示法、非法棄置廢棄物或其他不法或不當行為。

（十四）契約訂有履約標的之原產地者，乙方供應之標的應符合該原產地之規定。

（十五）採購標的之進出口、供應、興建或使用涉及政府規定之許可證、執照或其他許可文件者，依文件核發對象，由甲方或乙方分別負責取得。但屬應由甲方取得者，甲方得通知乙方代為取得，費用詳第 4條。屬外國政府或其授權機構核發之文件者，由乙方負責取得，並由甲方提供必要之協助。如因未能取得上開文件，致造成契約當事人一方之損害，應由造成損害原因之他方負責賠償。

（十六）乙方應對其履約場所作業及履約方法之適當性、可靠性及安全性負完全責任。

（十七）乙方之履約場所作業有發生意外事件之虞時，乙方應立即採取防範措施。發生意外時，應立即採取搶救、復原、重建及對甲方與第三人之賠償等措施。

（十八）甲方於乙方履約中，若可預見其履約瑕疵，或其有其他違反契約之情事者，得通知乙方限期改善。

（十九）乙方不於前款期限內，依照改善或履行者，甲方得採行下列措施：

1.自行或使第三人改善或繼續其工作，其費用由乙方負擔。

2.終止或解除契約，並得請求損害賠償。

3.通知乙方暫停履約。

（二十）履約所需臨時場所，除另有規定外，由乙方自理。乙方應規範其人員、設備僅得於該臨時場所或甲方提供之場所內履約，並避免其人員、設備進入其他場所或鄰地。

（二十一）甲方提供之履約場所，各得標廠商有共同使用之需要者，乙方應依與其他廠商協議或甲方協調之結果共用場所。

（二十二）甲方提供或將其所有之財物供乙方加工、改善或維修，其須將標的運出甲方場所者，該財物之滅失、減損或遭侵占時，乙方應負

賠償責任。甲方並得視實際需要規定乙方繳納與標的等值或一定金額之保證金      (由甲方機關視需要於招標時載明)。

（二十三）乙方於甲方場所履約者，應隨時清除在該場所暨週邊一切廢料、垃圾、非必要或檢驗不合格之材料、工具及其他設備，以確保該場所之安全及環境整潔，其所需費用概由乙方負責。

（二十四）乙方供應履約標的之包裝方式，應符合下列規定：防潮、防水、防震、防破損、防變質、防鏽蝕、防曬、防鹽漬、防污或防碰撞等。

（二十五）採購標的之包裝及運輸方式，契約未訂明者，由乙方擇適當方式為之。包裝及運輸方式不當，致採購標的受損，除得向保險公司求償者外，由乙方負責賠償。

（二十六）乙方履約人員對於所應履約之工作有不適任之情形者，甲方得要求更換，乙方不得拒絕。

（二十七）履約項目如包括工程之施工，乙方及分包廠商履約時，除依規定                                                                          申請聘僱或調派外籍勞工者外，均不得僱用外籍勞工。違法僱用外籍勞工者，甲方除通知「就業服務法」主管機關依規定處罰外，情節重大者，得與乙方終止或解除契約。其因此造成損害者，並得向乙方請求損害賠償。

（二十八）其他：無。

第九條 履約標的品管

（一）乙方在履約中，應對履約品質依照契約有關規範，嚴予控制，並辦理自主檢查。

（二）甲方於乙方履約期間如發現乙方履約品質不符合契約規定，得通知乙方限期改善或改正。乙方逾期未辦妥時，甲方得要求乙方部分或全部停止履約，至乙方辦妥並經甲方書面同意後方可恢復履約。乙方不得為此要求展延履約期限或補償。

（三）契約履約期間如有由甲方分段查驗之規定，乙方應按規定之階段報請甲方監督人員查驗。甲方監督人員發現乙方未按規定階段報請查驗，而擅自繼續次一階段工作時，得要求乙方將未經查驗及擅自履約部分拆除重做，其一切損失概由乙方自行負擔。但甲方監督人員應指派專責查驗人員隨時辦理乙方申請之查驗工作，不得無故遲延。

（四）契約如有任何部分須報請政府主管機關查驗時，除依法規應由甲方提出申請者外，應由乙方提出申請，並按照規定負擔有關費用。

（五）乙方應免費提供甲方依契約辦理查驗、測試、檢驗、初驗及驗收所必

須之儀器、機具、設備、人工及資料。但契約另有規定者，不在此限。契約規定以外之查驗、測試或檢驗，其結果不符合契約規定者，由乙方負擔所生之費用；結果符合者，由甲方負擔費用。

（六）查驗、測試或檢驗結果不符合契約規定者，甲方得予拒絕，乙方應免費改善、拆除、重作、退貨或換貨。

（七）乙方不得因甲方辦理查驗、測試或檢驗，而免除其依契約所應履行或承擔之義務或責任，及費用之負擔。

（八）甲方就乙方履約標的為查驗、測試或檢驗之權利，不受該標的曾通過其他查驗、測試或檢驗之限制。

（九）甲方提供設備或材料供乙方履約者，乙方應於收受時作必要之檢查，以確定其符合履約需要，並作成紀錄。設備或材料經乙方收受後，其滅失或損害，由乙方負責。

第十條 保證金

（一）保證金之發還情形如下：

1.履約保證金新臺幣 37,200 元整，於履約驗收合格且無待解決事項後

30 日內發還。有分段或部分驗收情形者，得按比例分次發還。

2.差額保證金之發還，同履約保證金。

（二）因不可歸責於乙方之事由，致全部終止或解除契約，或暫停履約逾 6個月者，履約保證金應提前發還。但屬暫停履約者，於暫停原因消滅後應重新繳納履約保證金。因可歸責於甲方之事由而暫停履約，其需延長履約保證金有效期之合理必要費用，由甲方負擔。

（三）乙方所繳納之履約保證金及其孳息得部分或全部不予發還之情形：

1.有採購法第 50 條第 1 項第 3 款至第 5 款、第 7 款情形之一，依同條

第 2 項前段得追償損失者，與追償金額相等之保證金。

2.違反採購法第 65 條規定轉包者，全部保證金。

3.擅自減省工料，其減省工料及所造成損失之金額，自待付契約價金扣抵仍有不足者，與該不足金額相等之保證金。

4.因可歸責於乙方之事由，致部分終止或解除契約者，依該部分所占契約金額比率計算之保證金；全部終止或解除契約者，全部保證金。

5.查驗或驗收不合格，且未於通知期限內依規定辦理，其不合格部分及所造成損失、額外費用或懲罰性違約金之金額，自待付契約價金扣抵仍有不足者，與該不足金額相等之保證金。

6.未依契約規定期限或甲方機關同意之延長期限履行契約之一部或全部，其逾期違約金之金額，自待付契約價金扣抵仍有不足者，與該不

足金額相等之保證金。

7.須返還已支領之契約價金而未返還者，與未返還金額相等之保證金。

8.未依契約規定延長保證金之有效期者，其應延長之保證金。

9.其他因可歸責於乙方之事由，致甲方遭受損害，其應由乙方賠償而未賠償者，與應賠償金額相等之保證金。

（四）前款不予發還之履約保證金，於依契約規定分次發還之情形，得為尚未發還者；不予發還之孳息，為不予發還之履約保證金於繳納後所生者。

（五）乙方如有第 3 款所定 2 目以上情形者，其不發還之履約保證金及其孳息應分別適用之。但其合計金額逾履約保證金總金額者，以總金額為限。

（六）保固保證金及其孳息不予發還之情形，準用第 3 款至第 5 款之規定。

（七）乙方未依契約約定履約或契約經終止或解除者，甲方得就預付款還款                                                                                 保證尚未遞減之部分加計年息＿%（由甲方於招標時合理訂定，如未填寫，則依甲方撥付預付款當日中華郵政股份有限公司牌告一年期郵政定期儲金機動利率）之利息(於非可歸責乙方之事由之情形，免加計利息)，隨時要求返還或折抵甲方尚待支付乙方之價金。

（八）保證金以定期存款單、連帶保證書、連帶保證保險單或擔保信用狀繳納者，其繳納文件之格式依採購法之主管機關於「押標金保證金暨其他擔保作業辦法」所訂定者為準。

（九）保證金之發還，依下列原則處理：

1.以現金、郵政匯票或票據繳納者，以現金或記載原繳納人為受款人之禁止背書轉讓即期支票發還。

2.以無記名政府公債繳納者，發還原繳納人；以記名政府公債繳納者，同意塗銷質權登記或公務保證登記。

3.以設定質權之金融機構定期存款單繳納者，以質權消滅通知書通知該質權設定之金融機構。

4.以銀行開發或保兌之不可撤銷擔保信用狀繳納者，發還開狀銀行、通知銀行或保兌銀行。但銀行不要求發還或已屆期失效者，得免發還。 5.以銀行之書面連帶保證或保險公司之連帶保證保險單繳納者，發還連帶保證之銀行或保險公司或繳納之乙方。但銀行或保險公司不要求發

還或已屆期失效者，得免發還。

（十）保證書狀有效期之延長：

乙方未依契約規定期限履約或因可歸責於乙方之事由，致有無法於保證書、保險單或信用狀有效期內完成履約之虞，或甲方無法於保證

書、保險單或信用狀有效期內完成驗收者，該保證書、保險單或信用狀之有效期應按遲延期間延長之。乙方未依甲方之通知予以延長者，甲方將於有效期屆滿前就該保證書、保險單或信用狀之金額請求給付並暫予保管，其所生費用由乙方負擔。其須返還而有費用或匯率損失者，亦同。

（十一）履約保證金或保固保證金以其他廠商之履約及賠償連帶保證代之或減收者，履約及賠償連帶保證廠商（以下簡稱連帶保證廠商）之連帶保證責任，不因分次發還保證金而遞減。該連帶保證廠商同時作為各單位(或機關)採購契約之連帶保證廠商者，以 2 契約為限。

（十二）連帶保證廠商非經甲方許可，不得自行申請退保。其經甲方查核，中途失其保證能力者，由甲方通知乙方限期覓保更換，原連帶保證廠商應俟換保手續完成經甲方認可後，始能解除其保證責任。

（十三）甲方依契約規定認定有不發還乙方履約保證金之情形者，除已洽由連帶保證廠商接續履約者外，該連帶保證廠商應於 5 日內向甲方補繳該不發還金額中，原由連帶保證代之或減收之金額。

（十四）乙方為優良廠商或押標金保證金暨其他擔保作業辦法第 33 條之 6所稱全球化廠商而減收履約保證金、保固保證金者，其有不發還保證金之情形者，乙方應就不發還金額中屬減收之金額補繳之。

（十五）契約價金總額於履約期間增減累計金額達新臺幣 100 萬元者，履約保證金之金額應依契約價金總額增減比率調整之，由甲方通知乙方補足或退還。

第十一條 驗收

（一）乙方履約所供應或完成之標的，應符合契約規定，無減少或滅失價值或不適於通常或約定使用之瑕疵，且為新品。

（二）驗收程序：

■乙方應於履約標的預定完成履約日前或完成履約當日，將完成履約日期書面通知甲方。除招標文件另有規定者外，甲方應於收到該書面通知之日起 7 日內會同乙方，依據契約核對完成履約之項目及數量，以確定是否完成履約。

■無初驗程序者，甲方應於接獲乙方通知備驗或可得驗收之程序完成後 30 日內辦理驗收，並作成驗收紀錄。乙方未依甲方通知派代表參加驗收者，除法令另有規定外，不影響驗收之進行及其結果。如因可歸責於甲方之事由，延誤辦理驗收，該延誤期間不計逾期違約金；乙方因此增加之必要費用，由甲方負擔。

（三）查驗或驗收人對隱蔽部分拆驗或化驗者，其拆除、修復或化驗所生費

用，拆驗或化驗結果與契約規定不符者，該費用由乙方負擔；與規定相符者，該費用由甲方負擔。契約規定以外之查驗、測試或檢驗，亦同。

（四）履約標的完成履約後，乙方應對履約期間損壞或遷移之甲方設施或公共設施予以修復或回復，並將現場堆置的履約機具、器材、廢棄物及非契約所應有之設施全部運離或清除，並填具完成履約報告，經甲方勘驗認可，始得認定為完成履約。

（五）履約標的部分完成履約後，如有部分先行使用之必要，應先就該部分辦理驗收或分段查驗供驗收之用，並得就該部分支付價金及起算保固期。

（六）乙方履約結果經甲方初驗或驗收有瑕疵者，甲方得要求乙方於主驗人訂定期限內改善、拆除、重作、退貨或換貨(以下簡稱改正)。逾期未改正者依第 12 條規定計算逾期違約金。但逾期未改正仍在契約原訂履約期限內者，不在此限。

（七）乙方不於前款期限內改正、拒絕改正或其瑕疵不能改正，或改正次數

2

逾 次仍未能改正者，甲方得採行下列措施之一：

1.自行或使第三人改正，並得向乙方請求償還改正必要之費用。

2.終止或解除契約或減少契約價金。

（八）因可歸責於乙方之事由，致履約有瑕疵者，甲方除依前二款規定辦理外，並得請求損害賠償。

第十二條 遲延履約

（一）逾期違約金，以日為單位，按逾期日曆天數，每日依契約價金總額 3

‰ 計算逾期違約金。因可歸責於乙方廠商之事由，致終止或解除契約者，逾期違約金應計算至終止或解除契約之日止。

1.乙方如未依照契約所定履約期限完成履約標的之供應，自該期限之                                                                                 次日起算逾期日數。但未完成履約之部分不影響其他已完成部分之使用者（不以甲方已有使用事實為限，亦即甲方可得使用之狀態），按未完成履約部分之契約價金，每日依其 3‰ 計算逾期違約金。

2.初驗或驗收有瑕疵，經甲方通知乙方限期改正，自契約所定履約期限之次日起算逾期日數，但扣除以下日數：

(1)履約期限之次日起，至甲方決定限期改正前歸屬於甲方之作業日數。

(2)契約或主驗人指定之限期改正日數。

（二）採部分驗收或分期驗收者，得就該部分或該分期之金額計算逾期違約

x。

（三）逾期違約金之支付，甲方得自應付價金中扣抵；其有不足者，得通知乙方繳納或自保證金扣抵。

（四）逾期違約金為損害賠償額預定性違約金，其總額（含逾期未改正之違約金）以契約價金總額之 20%為上限，且不計入第 14 條第 10 款之賠償責任上限金額內。

（五）因下列天災或事變等不可抗力或不可歸責於契約當事人之事由，致未能依時履約者，乙方得依第 7 條第 4 款規定，申請延長履約期限；不能履約者，得免除契約責任：

1.戰爭、封鎖、革命、叛亂、內亂、暴動或動員。

2.山崩、地震、海嘯、火山爆發、颱風、颶風、豪雨、冰雹、水災、土石流、土崩、地層滑動、雷擊或其他天然災害。

3.墜機、沉船、交通中斷或道路、港口冰封。

4.罷工、勞資糾紛或民眾非理性之聚眾抗爭。

5.毒氣、瘟疫、火災或爆炸。

6.履約標的遭破壞、竊盜、搶奪、強盜或海盜。

7.履約人員遭殺害、傷害、擄人勒贖或不法拘禁。

8.水、能源或原料中斷或管制供應。

9.核子反應、核子輻射或放射性污染。

10.非因乙方不法行為所致之政府或甲方依法令下達停工、徵用、沒入、拆毀或禁運命令者。

11.政府法令之新增或變更。

12.我國或外國政府之行為。

13.其他經甲方認定確屬不可抗力者。

（六）前款不可抗力或不可歸責事由發生或結束後，其屬可繼續履約之情形者，應繼續履約，並採行必要措施以降低其所造成之不利影響或損害。

（七）乙方履約有遲延者，在遲延中，對於因不可抗力而生之損害，亦應負責。但經乙方證明縱不遲延給付，而仍不免發生損害者，不在此限。

（八）契約訂有分段進度及最後履約期限，且均訂有逾期違約金者，屬分段完成履約使用或移交之情形，其逾期違約金之計算原則如下：

1.未逾分段進度但逾最後履約期限者，扣除已分段完成履約使用或移交部分之金額，計算逾最後履約期限之違約金。

2.逾分段進度但未逾最後履約期限者，計算逾分段進度之違約金。

3.逾分段進度且逾最後履約期限者，分別計算違約金。但逾最後履約期限之違約金，應扣除已分段完成履約使用或移交部分之金額計算之。

4.分段完成履約期限與其他採購契約之進行有關者，逾分段進度，得個別計算違約金，不受前目但書限制。

（九）契約訂有分段進度及最後履約期限，且均訂有逾期違約金者，屬全部完成履約後使用或移交之情形，其逾期違約金之計算原則如下：

1.未逾分段進度但逾最後履約期限者，計算逾最後履約期限之違約金。

2.逾分段進度但未逾最後履約期限，其有逾分段進度已收取之違約金者，於未逾最後履約期限後發還。

3.逾分段進度且逾最後履約期限，其有逾分段進度已收取之違約金者，於計算逾最後履約期限之違約金時應予扣抵。

4.分段完成履約期限與其他採購契約之進行有關者，逾分段進度，得計算違約金，不受第 2 目及第 3 目之限制。

（十）乙方未遵守法令致生履約事故者，由乙方負責。因而遲延履約者，不得據以免責。

（十一）本條所稱「契約價金總額」為：結算驗收證明書所載結算總價，並                                                                                   加計可歸責於乙方之驗收扣款金額 。有契約變更之情形者，雙方得就變更之部分另為協議（例如契約變更新增項目或數量之金額）。

第十三條 權利及責任

（一）乙方應擔保第三人就履約標的，對於甲方不得主張任何權利。

（二）乙方履約，其有侵害第三人合法權益時，應由乙方負責處理並承擔一切法律責任及費用，包括甲方所發生之費用。甲方並得請求損害賠償。

（三）乙方履約結果涉及智慧財產權（包含專利權、商標權、著作權、積體電路電路布局權、營業秘密、植物品種權等）者：

■甲方取得全部權利。

■甲方取得授權。

■甲方有權永久無償利用該著作財產權。

（四）乙方保證對於其受雇人或受聘人職務上完成之著作，依著作權法第 11 條第 1 項但書及第 12 條規定，與其受雇人或受聘人約定以乙方為著作人，享有著作人格權及著作財產權。惟此一約定僅止於乙方與其受雇人或受聘人間。廠商與甲方間之權利及責任，仍以本契約為準。

（五）除另有規定外，乙方如在契約使用專利品，或專利性施工方法，或涉及著作權時，其有關之專利及著作權益，概由乙方依照有關法令規定處理，其費用亦由乙方負擔。

（六）甲方及乙方應採取必要之措施，以保障他方免於因契約之履行而遭第

三人請求損害賠償。其有致第三人損害者，應由造成損害原因之一方負責賠償。

（七）甲方對於乙方、分包廠商及其人員因履約所致之人體傷亡或財物損失，不負賠償責任。對於人體傷亡或財物損失之風險，乙方應投保必要之保險。

（八）乙方依契約規定應履行之責任，不因甲方對於乙方履約事項之審查、認可或核准行為而減少或免除。

（九）因可歸責於一方之事由，致他方遭受損害者，一方應負賠償責任，其認定有爭議者，依照爭議處理條款辦理。

1.損害賠償之範圍，依民法第 216 條第 1 項規定，以填補他方所受損害及所失利益為限。

█但非因故意或重大過失所致之損害，契約雙方所負賠償責任不包括

「所失利益」。

2.除第 14 條規定之逾期違約金外，損害賠償金額上限為：

█契約價金總額。

□契約價金總額之 倍。

□契約價金總額之 %。

□固定金額 元。

3.前目訂有損害賠償金額上限者，於法令另有規定(例如民法第 227 條

第 2 項之加害給付損害賠償)，或一方故意隱瞞工作之瑕疵、故意或重大過失行為，或對第三人發生侵權行為，對他方所造成之損害賠償，不受賠償金額上限之限制。

（十）連帶保證廠商應保證乙方依契約履行義務，如有不能履約情事，即續負履行義務，並就甲方因此所生損失，負連帶賠償責任。

（十一）連帶保證廠商經甲方通知代乙方履行義務者，有關乙方之一切權利，包括尚待履約部分之契約價金，一併移轉由該連帶保證廠商概括承受，本契約並繼續有效。乙方之保證金及已履約而尚未支付之契約價金，如無不支付或不發還之情形，得依原契約規定支付或發還該乙方。

（十二）乙方與其連帶保證廠商如有債務等糾紛，應自行協調或循法律途徑解決。

第十四條 契約變更及轉讓

（一）甲方於必要時得於契約所約定之範圍內通知乙方變更契約(含新增項目)，乙方於接獲通知後，除雙方另有協議外，應於 10 天內向甲方提

出契約標的、價金、履約期限、付款期程或其他契約內容須變更之相關文件。契約價金之變更，其底價依採購法第 46 條第 1 項之規定。契約原有項目，因甲方要求契約變更，如變更之部分，其價格或履約條件改變，得就該等變更之部分另行議價。新增工作中如包括原有契約項目，經乙方舉證依原單價履約顯失公平者，亦同。

（二）乙方於甲方接受其所提出須變更之相關文件前，不得自行變更契約。除甲方另有請求者外，乙方不得因前款之通知而遲延其履約期限。

（三）甲方於接受乙方所提出須變更之事項前即請求乙方先行施作或供應，其後未依原通知辦理契約變更或僅部分辦理者，應補償乙方所增加之必要費用。

（四）契約約定之採購標的，其有下列情形之一者，乙方得敘明理由，檢附規格、功能、效益及價格比較表，徵得甲方書面同意後，以其他規格、功能及效益相同或較優者代之。但不得據以增加契約價金。其因而減省乙方履約費用者，應自契約價金中扣除。

1.契約原標示之廠牌或型號不再製造或供應。

2.契約原標示之分包廠商不再營業或拒絕供應。

3.較契約原標示者更優或對甲方更有利。

4.契約所定技術規格違反採購法第 26 條規定。

屬前段第三目情形，而有增加經費之必要，其經甲方綜合評估其總體                                                                                  效益更有利於甲方者，得不受前段序文但書限制。

（五）乙方提出前款第 1 目、第 2 目或第 4 目契約變更之文件，其審查及核

定期程，除雙方另有協議外，為該書面請求送達之次日起 10 天內。

但必須補正資料者，以補正資料送達之次日起 10 天內為之。因可歸

責於甲方之事由逾期未核定者，得依第 7 條第 4 款申請延長履約期限。

（六）乙方依前款請求契約變更，應自行衡酌預定履約時程，考量檢(查、試)驗所需時間及甲方受理申請審查及核定期程後再行適時提出，並於接獲甲方書面同意後，始得依同意變更情形施作。除因甲方逾期未核定外，不得以資料送審為由，提出延長履約期限之申請。

（七）契約之變更，非經甲方及乙方雙方合意，作成書面紀錄，並簽名或蓋章者，無效。

（八）乙方不得將契約之部分或全部轉讓予他人。但因公司分割或其他類似情形致有轉讓必要，經甲方書面同意轉讓者，不在此限。

乙方依公司法、企業併購法分割，受讓契約之公司（以受讓營業者為限），其資格條件應符合原招標文件規定，且應提出下列文件之一：

1.原乙方分割後存續者，其同意負連帶履行本契約責任之文件；

2.原乙方分割後消滅者，受讓契約公司以外之其他受讓原乙方營業之既存及新設公司同意負連帶履行本契約責任之文件。

第十五條 契約終止解除及暫停執行

（一）乙方履約有下列情形之一者，甲方得以書面通知乙方終止契約或解除契約之部分或全部，且不補償乙方因此所生之損失：

1.有採購法第 50 條第 2 項前段規定之情形者。

2.有採購法第 59 條規定得終止或解除契約之情形者。

3.違反不得轉包之規定者。

4.乙方或其人員犯採購法第 87 條至第 92 條規定之罪，經判決有罪確定者。

5.因可歸責於乙方之事由，致延誤履約期限，有下列情形者：

█履約進度落後 20%以上，且日數達 10 日以上。百分比之計算方式：

(1)屬尚未完成履約而進度落後已達百分比者，甲方 應先通知 乙方限期改善。屆期未改善者，如 甲方 訂有履約進度計算方式，其通知限期改善當日及期限末日之履約進度落後百分比，分別以各該日實際進度與 甲方 核定之預定進度百分比之差值計算；如 甲方 未訂有履約進度計算方式，依逾期日數計算之。

(2)屬已完成履約而逾履約期限，或逾最後履約期限尚未完成履約者，依逾期日數計算之。

□其他： 。

6.偽造或變造契約或履約相關文件，經查明屬實者。

7.擅自減省工料情節重大者。

8.無正當理由而不履行契約者。

9.查驗或驗收不合格，且未於通知期限內依規定辦理者。

10.有破產或其他重大情事，致無法繼續履約者。

11.乙方未依契約規定履約，自接獲甲方書面通知之次日起 10 日內或書面通知所載較長期限內，仍未改正者。

12.違反環境保護或勞工安全衛生等有關法令，情節重大者。

13.違反法令或其他契約規定之情形，情節重大者。

（二）甲方未依前款規定通知乙方終止或解除契約者，乙方仍應依契約規定繼續履約。

（三）契約經依第 1 款規定或因可歸責於乙方之事由致終止或解除者，甲方得依其所認定之適當方式，自行或洽其他廠商完成被終止或解除之契約；其所增加之費用及損失，由乙方負擔。無洽其他廠商完成之必要

者，得扣減或追償契約價金，不發還保證金。甲方有損失者亦同。

（四）契約因政策變更，乙方依契約繼續履行反而不符公共利益者，甲方得報經補助機關核准，終止或解除部分或全部契約，並賠償乙方因此所生之損失，但不包含所失利益。

（五）依前款規定終止契約者，乙方於接獲甲方通知前已完成且可使用之履約標的，依契約價金給付；僅部分完成尚未能使用之履約標的，甲方得擇下列方式之一洽乙方為之：

1.繼續予以完成，依契約價金給付。

2.停止製造、供應或施作。但給付乙方已發生之製造、供應或施作費用及合理之利潤。

（六）非因政策變更而有終止或解除契約必要者，準用前 2 款規定。

（七）乙方未依契約規定履約者，甲方得隨時通知乙方部分或全部暫停執行，至情況改正後方准恢復履約。乙方不得就暫停執行請求延長履約期限或增加契約價金。

（八）因可歸責於甲方之情形，甲方通知乙方部分或全部暫停執行：

1.致乙方未能依時履約者，乙方得依第 7 條第 4 款規定，申請展延履約期限；因此而增加之必要費用（例如但不限於管理費），由甲方負擔。

2.暫停執行期間累計逾 2 個月者，甲方應先支付已依甲方指示由甲方取得所有權之履約標的之價金。

3.暫停執行期間累計逾 6 個月者，乙方得通知甲方終止或解除部分或全部契約，並得向甲方請求賠償因契約終止或解除而生之損害。因可歸責於甲方之情形無法開始履約者，亦同。

（九）因非可歸責於乙方之事由，甲方有延遲付款之情形：

1.乙方得向甲方請求加計年息＿%（由甲方於招標時合理訂定，如未填寫，則依甲方簽約日中華郵政股份有限公司牌告一年期郵政定期儲金機動利率）之遲延利息。

2.乙方得於通知甲方 1 個月後暫停或減緩履約進度、依第 7 條第 4 款規定，申請展延履約期限；乙方因此增加之必要費用，由甲方負擔。 3.延遲付款達 3 個月者，乙方得通知甲方終止或解除部分或全部契約，

並得向甲方請求賠償因契約終止或解除而生之損害。

（十）除契約另有約定外，履行契約需甲方之行為始能完成，而甲方不為其行為時，乙方得定相當期限催告甲方為之。甲方不於前述期限內為其行為者，乙方得通知甲方終止或解除契約，並得向甲方請求賠償因契約終止或解除而生之損害。

（十一）因契約規定不可抗力之事由，致全部契約暫停執行，暫停執行期間持續逾 3 個月或累計逾 6 個月者，契約之一方得通知他方終止或解除契約。

（十二）乙方不得對本契約採購案任何人要求、期約、收受或給予賄賂、佣金、比例金、仲介費、後xx、回扣、餽贈、招待或其他不正利益。分包廠商亦同。違反約定者，甲方得終止或解除契約，並將 2 倍之                                                                              不正 利益自契約價款中扣除。未能扣除者，通知乙方限期給付之。

（十三）本契約終止時，自終止之日起，雙方之權利義務即消滅。契約解除時，溯及契約生效日消滅。雙方並互負保密義務。

第十六條 爭議處理

（一）甲方與乙方因履約而生爭議者，應依法令及契約規定，考量公共利益及公平合理，本誠信和諧，盡力協調解決之。其未能達成協議者，得以下列方式處理之：

1.經契約雙方同意並訂立仲裁協議書後，依本契約約定及仲裁法規定提付仲裁，並以甲方指定之仲裁處所為其仲裁處所。

2.提起民事訴訟。

3.依其他法律申(聲)請調解。

4.契約雙方合意成立爭議處理小組協調爭議。

5.依契約或雙方合意之其他方式處理。

（二）依前款第 2 目提付仲裁者，約定如下：

1.由甲方於招標文件及契約預先載明仲裁機構。其未載明者，由契約雙方協議擇定仲裁機構。如未能獲致協議，由甲方指定仲裁機構。上開仲裁機構，除契約雙方另有協議外，應為合法設立之國內仲裁機構。

2.仲裁人之選定：

(1)當事人雙方應於一方收受他方提付仲裁之通知之次日起 14 日內，各自從指定之仲裁機構之仲裁人名冊或其他具有仲裁人資格者，分別提出 10 位以上(含本數)之名單，交予對方。

(2)當事人之一方應於收受他方提出名單之次日起 14 日內，自該名單

內選出 1 位仲裁人，作為他方選定之仲裁人。

(3)當事人之一方未依(1)提出名單者，他方得從指定之仲裁機構之仲裁人名冊或其他具有仲裁人資格者，逕行代為選定 1 位仲裁人。 (4)當事人之一方未依(2)自名單內選出仲裁人，作為他方選定之仲裁人者，他方得聲請指定之仲裁機構代為自該名單內選定 1 位仲裁

人。

3.主任仲裁人之選定：

(1)二位仲裁人經選定之次日起 30 日內，由雙方共推第三仲裁人為主任仲裁人。

(2)未能依(1)共推主任仲裁人者，當事人得指定之仲裁機構為之選定。

4.以甲方所在地為仲裁地。

5.除契約雙方另有協議外，仲裁程序應公開之，仲裁判斷書雙方均得公開，並同意仲裁機構公開於其網站。

6.仲裁程序應使用國語及中文正體字。

7.甲方 不同意 仲裁庭適用衡平原則為判斷。

8.仲裁判斷書應記載事實及理由。

（三）依第 1 款第 4 目成立爭議處理小組者，約定如下：

1.爭議處理小組於爭議發生時成立，得為常設性，或於爭議作成決議後解散。

2.爭議處理小組委員之選定：

(1)當事人雙方應於協議成立爭議處理小組之次日起 10 日內，各自提出 5 位以上(含本數)之名單，交予對方。

(2)當事人之一方應於收受他方提出名單之次日起 10 日內，自該名單

內選出 1 位作為委員。

(3)當事人之一方未依(1)提出名單者，為無法合意成立爭議處理小組。

(4)當事人之一方未能依(2)自名單內選出委員，且他方不願變更名單者，為無法合意成立爭議處理小組。

3.爭議處理小組召集委員之選定：

(1)二位委員經選定之次日起 10 日內，由雙方或雙方選定之委員自前

目(1)名單中共推 1 人作為召集委員。

(2)未能依(1)共推召集委員者，為無法合意成立爭議處理小組。

4.當事人之一方得就爭議事項，以書面通知爭議處理小組召集委員，請求小組協調及作成決議，並將繕本送達他方。該書面通知應包括爭議標的、爭議事實及參考資料、建議解決方案。他方應於收受通知之次日起 14 日內提出書面回應及建議解決方案，並將繕本送達他方。

5.爭議處理小組會議：

(1)召集委員應於收受協調請求之次日起 30 日內召開會議，並擔任主

席。委員應親自出席會議，獨立、公正處理爭議，並保守秘密。

(2)會議應通知當事人到場xx意見，並得視需要邀請專家、學者或其他必要人員列席，會議之過程應作成書面紀錄。

(3)小組應於收受協調請求之次日起 90 日內作成合理之決議，並以書面通知雙方。

（四）履約爭議發生後，履約事項之處理原則如下：

1.與爭議無關或不受影響之部分應繼續履約。但經甲方同意無須履約者不在此限。

2.乙方因爭議而暫停履約，其經爭議處理結果被認定無理由者，不得就暫停履約之部分要求延長履約期限或免除契約責任。

（五）本契約以中華民國法律為準據法，並以甲方所在地之地方法院為第一審管轄法院。

第十七條 其他

（一）乙方對於履約所僱用之人員，不得有歧視 性別、原住民、身心障礙或弱勢團體人士之情事。

（二）乙方履約時不得僱用甲方之人員或受甲方委託辦理契約事項之機構之人員。

（三）乙方授權之代表應通曉中文或甲方同意之其他語文。未通曉者，乙方應備翻譯人員。

（四）甲方與乙方間之履約事項，其涉及國際運輸或信用狀等事項，契約未予載明者，依國際貿易慣例。

（五）甲方及乙方於履約期間應分別指定授權代表，為履約期間雙方協調與契約有關事項之代表人。

（六）依據「政治獻金法」第 7 條規定，與政府機關（構）有巨額採購契約，且在履約期間之廠商，不得捐贈政治獻金。

（七）本契約未載明之事項，依主管機關訂定之法規(如政府採購法)及民法等相關法令。

立約人：
甲		方：中華民國○○協會
x地 聯 絡	表 電	人：○○○ 址： ○○市○○區○○路○○號話：

乙			方：
負		責	人：
地			址：
聯	絡	電	話：
統	一	編	號：

中 華 民 國 1 1 1 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日