三、由於機構是群體生活,受照顧者入住前應提供體檢文件,體檢項目至少包含:胸部 X 光檢查、糞便檢查(桿菌性痢疾、阿米巴痢疾及寄生蟲感染檢查),以供機構審核是否符合進住條件。
衛 生 福 利 部 澎 湖 老 人 之 家 委 託 x 養 契 約
簽約前注意事項:
一、受照顧者辦理進住機構時,有權將契約書攜回詳細審視,並應有至少五日之契約審閱期,機構業者應遵守下列事項:
(一)依消費者保護法第十一條之一規定,業者與消費者簽約前,應提供三十日以內合理期間,供消費者審閱全部條款內容。業者違反上述規定者,其條款不構成契約之內容。但消費者得主張該等條款仍構成契約之內容。本契約之審閱期間定為五日應屬合理期限,但消費者要求更長時(但限於三十日以內),機構亦應同意之。
(二)機構宜準備簽收簿,供受照顧者索取契約範本時,請其簽收,以備需要時證明消費者曾行使契約審閱權。
(三)機構應告知消費者有關本契約一切之權利義務事項,除應提供契約條款外,同時並交付機構立案證書影本、投保公共意外責任險證明文件影本、收容辦法、請假規定及另行收費基準等文件。
二、機構應確保廣告內容之真實,以及重要交易資訊應公開及透明化,其對消費者所負之義務不得低於廣告之內容。契約內容不得違背法令強制禁止之規定或公序良俗。
三、由於機構是群體生活,受照顧者入住前應提供體檢文件,體檢項目至少包含:胸部 X 光檢查、糞便檢查(桿菌性痢疾、阿米巴痢疾及寄生蟲感染檢查),以供機構審核是否符合進住條件。
四、本契約範本僅供機構及消費者參考。
本約雖為定型化契約之一種,惟受照顧者仍得針對個別狀況,經雙方合議確認後,要求機構業者增刪修改,機構不得以本契約內容為主管機關所定為由,主張無法修改,亦不得為有利於己之修正後宣稱為政府機關版本,而主張不得修改。
為使消費者了解機構資訊,應將主管機關最近二次老人福利機構評鑑之等次及評鑑指標項目內容提供當事人及其家屬知悉。
五、全國消費者服務專線:1950(直撥,便可逕轉接至其所屬縣(市)政府消費者服務中心),及各縣(市)政府社會福利主管機關。
本契約於中華民國 年 月 日經乙方攜回審閱。(契約審閱期間至少為五日)
衛生福利部澎湖老人之家(以下簡稱甲方) | |
立契約當事人 | 茲為 君 |
(以下簡稱乙方) |
(以下簡稱丙方)安養事宜,經甲、乙雙方同意依本契約條款履行並簽立條款如下:
第 一 條 甲方提供坐落於xxxxxxxxx 000 x,約二十平方公尺之 人房暨第十一條所定之服務,乙方依第五條所定收費標準繳費供丙方進住使用。
第 | 二 | 條 | x契約期間自簽訂之日起至 | 年 | 月 | 日為止。 |
第 | 三 | 條 | 機構應確保廣告內容之真實,對消費者所負之義務不得低於廣告之內容,文宣與廣告,均視為契約內容之一部分。 | |||
第 | 四 | 條 | 甲方應投保公共意外責任險,乙方如有任何疑義,甲方應主動提示證明文件供乙方參閱。 | |||
第 | 五 | 條 | 乙方應繳納保證金、安養費,其數額及繳費方式如下: 一、保證金:乙方應於訂立契約時,一次繳足保證金新臺幣二 |
萬元整予甲方,甲方應以機構名義於金融機構設立專戶儲存保證金。乙方欠繳安養費或其他費用,或對甲方負損害賠償責任時,甲方得定七日以上之期限通知乙方繳納,逾期仍不繳納者,甲方得於保證金內扣抵,其不足數乙方仍應依第八條補足。
二、安養費:每月一萬元整,乙方最遲應於丙方進住之日依當月進住日數繳納,並於嗣後每月五日按月繳納。本款安養費,包括膳食費、住宿費等,不含第七條所應自行負擔費用,其計費數額及內容如下:
(一)膳食費:每月三千六百元,含每日早、午、晚三餐及節慶加菜。
(二)住宿費:每月六千四百元。
丙方進住後得提出換房之要求,並由雙方協調後為之。但甲方因照顧之需要,得調整丙方之住房。
第 六 條 甲方應依主管機關(衛生福利部)規定之收費標準收費,主管機關如有調整收費標準時,甲方應於一個月前告知乙方並修正契約內容。
第 七 條 乙方應為丙方負擔下列費用:
一、個人日用品、營養品、紙尿褲等消耗品。二、私用電話之裝機費及通話費。
三、就醫或住院期間所需醫療、交通費用及僱請看護人員之費用。
四、其他因丙方個人原因所生之費用。
第 | 八 | 條 | 保證金扣抵達二分之一時,甲方應定一個月以上之期限通知乙 方補足。乙方逾期仍不補足者,甲方得終止契約。 |
第 | 九 | 條 | 丙方因病就醫或其他正當理由而於機構外生活,經辦妥甲方所規定之手續且連續外住二日以上者,得按實際院外生活日數請求無息退還每日一百二十元之膳食費。但甲、乙雙方另有約定,較有利於乙方者,從其約定。 |
第 | 十 | 條 | 丙方應於約定進住日或契約生效日起三十日內進住。如無正當理由逾期仍未進住者,甲方得終止契約,並得將乙方已繳當月之安養費用依逾期日數按日扣除三百三十三元後無息退還。但最高不得逾當月已繳安養費用之百分之十。 在不違反丙方意思下,乙方得於丙方進住之日起三十日內主動終止契約,甲方不得拒絶。乙方應依實際進住日數按日支付甲方每日三百三十三元。 甲方應乙、丙方之特殊請求而為進住之購置,因前二項契約終 止所生之損害,得請求乙方賠償。 |
第 十一條 甲方至少應提供下列服務:
一、生活服務:膳食、居住環境整理、聯繫親友等日常生活事項或其他福利服務。
二、休閒服務:
(一)書報、雜誌、電視、音樂等。
(二)慶生會、文康活動。
(三)戶外活動、旅遊踏青、參觀訪問。(視情形另計費用)
(四)其他有益老人身心健康之活動。(視情形另計費用)三、專業服務:社工輔導或相關社會福利諮詢、護理服務、
醫療支援服務、營養諮詢、老人衛教與醫療保健之指導。前項所定服務之內容詳如附件一。
乙方於締約時,如有丙方之醫療資料記載醫囑事項,甲方應依照醫囑事項辦理。
第 十二條 甲方應訂定急、重傷病或其他緊急意外事故處理流程,於雙方簽訂本契約時交付乙方、丙方收執。
丙方發生前項傷病事故時,甲方負有依前項處理流程處理之義務。
甲方違反前項義務致丙方受有損害時,應負賠償責任。乙方亦得依相關法律規定,向甲方請求損害賠償。
緊急意外事故處理流程之內容詳見如附件二。
第 十三條 有關丙方就急、重傷病、緊急事故處理或其他必要之安養事項之通知,乙方及丙方共同指定 為緊急聯絡人。
緊急聯絡人,就前項所定事項負有妥善處理之義務,並指定為甲方通知之處所(行動電話: )。
緊急聯絡人經甲方通知後未及時處理或甲方依上開緊急聯絡處所、電話或傳真而無法聯絡者,甲方應依當時情形為必要之處置,緊急聯絡人、乙方、丙方或其繼承人無正當理由,不得提出異議。
第 十四條 乙方或丙方擅自變更使用或毀損甲方所提供之設施者,甲方得知會乙方毀損金額後,再行回復或為其他必要之處置。因此所生費用或其他損害,甲方得檢附單據向乙方請求賠償或於乙方繳納之保證金內扣抵。
乙方或丙方經甲方同意變更使用其所提供之設備,或另行增設新設施其費用應由乙方自行負責,且該等經變更或新增之設施非毀損不能分離或分離需費過鉅者,於契約期滿或終止時,甲方得為必要之處置,乙方不得拆除及請求賠償。
第 十五條 丙方入住機構有下列情形之一者,甲方得終止契約:
一、訂立契約時,以詐術使甲方誤信其符合進住條件,或為其他虛偽之意思表示,使甲方誤信而有受損害之虞者。
二、健康狀況改變,致不符合主管機關核定之收容對象。但甲方於契約終止後,經乙方或其家屬、緊急聯絡人請求者,應協助轉送乙方至其他機構養護或醫療。
三、擅自讓與他人住用者。
四、違反甲方規定留宿親友,經警告三次仍不改善者。
五、無正當理由而於院外生活連續達兩個月以上或一年內空置寢室累積達三個月者。
六、故意毀損甲方之設備或物品,情節重大者。
七、違反規定使用甲方設備,致妨礙公共安全或衛生,情節嚴重者。
八、受有期徒刑以上刑之宣告確定,而未諭知緩刑或未准易科罰金者。
九、鬥毆、吸毒、竊盜、妨害風化而有嚴重影響公共秩序或安寧等情事者。
十、持有槍炮、彈藥、刀械、毒品或其他嚴重妨礙公共安全之物品者。
十一、與其他住民發生嚴重爭執,經甲方以換房或其他方式勸解仍未改善,致影響團體生活者。
第 十六條 x契約期滿,未經雙方另定書面契約者,進住安養關係於期限屆滿時消滅。但甲方應於期滿前一個月通知乙方及丙方。
甲方非因第八條、第十條或第十五條所定情形之一,不得終止契
約。
當契約終止後,丙方若有老人福利法第四十一條、第四十二條之原因者,甲方應通報地方政府依法予以適當安置,在地方政府未適當安置前,甲方仍需繼續照顧。
乙、丙方得終止契約,但由乙方為之者,以為丙方之利益為限,並應於一個月前通知甲方。
第 十七條 甲方有下列情形之一者,乙、丙方得不經前條第三項後段之期限,逕行通知終止契約。
一、甲方或其使用人於訂立契約時為虛偽之意思表示,使乙方或丙方誤信而有受損害之虞者。
二、甲方之受雇人或其使用人對於丙方實施暴行或有重大侮辱之行為者。
三、甲方之受雇人、使用人或其他住民患有法定傳染病,有傳染之虞者。但甲方已將該受雇人、使用人或住民送醫診治,並證明已無傳染之虞者,不在此限。
四、甲方提供丙方居住或生活之處所,危害丙方之安全或健康,或有危害之虞者。
五、甲方未依第十一條之約定,提供相當品質之服務,經全體安養者三分之一以上決議通知甲方改善,無效果者。
前項契約終止後,若有損害,得請求損害賠償。
第 十八條 契約終止時,甲方應於丙方遷出安養處所後,並將乙方所繳保證金扣除乙方積欠之費用或乙方或丙方應負擔之損害賠償之餘額無息返還之。
契約終止時,甲方應將乙方已繳當月安養費按契約終止後之日數比例退還之。
第 十九條 乙方於契約期限終止時,應協助丙方於七日內遷出安養處所,並按日支付安養費用。如不按期遷出者,甲方得按遲延遷出日數向乙方請求安養費,並酌收違約金,至遷出之日為止,乙方不得異議。
丙方於遷出安養處所後,所遺留之物品甲方應妥為保管,並應催告限三十天以內取回,逾期仍未取回時,同意甲方處置。
第二十 條 丙方於契約存續期間死亡者,丙方之遺體及其遺留財物依其所立遺囑處理之。
甲方非因故意或重大過失不知丙方立有遺囑或有嗣後撤回遺囑之全部或一部或有民法所定視為撤回之事由者,乙方、緊急聯絡人、丙方繼承人或遺囑執行人對於甲方所為之處置不得異議。
丙方無第一項之遺囑者,乙方或緊急聯絡人或丙方繼承人或家屬於甲方通知十二小時內應儘速領回丙方之遺體,未領回前,甲方得將遺體逕送殯儀館暫厝。但意外死亡者,甲方應即報警
轉請檢察官辦理相驗手續。
甲方依前三項規定處理丙方遺體所需必要費用,得於保證金或丙方遺留之財產扣抵之,如有不足,甲方得請求乙方或丙方繼承人償還。
無第一項之遺囑而丙方繼承人未依甲方所定期限處理遺物時,甲方得依民法及有關法令規定處理之。
第二十一條 因本契約所生之訴訟同意以澎湖地方法院為第一審管轄法
院。惟不得排除消費者保護法及民事訴訟法有關法院管轄之規定。
第二十二條 甲、乙雙方依本契約所訂附件以及經乙方審閱之進住規定,視為契約之一部分,與契約有同一效力。
第二十三條 丙方因健康狀況改變,致喪失行為能力時,概由丙方配偶或第一順位繼承人代理丙方與甲方協調處理。
第二十四條 x契約未盡事宜,悉依相關法令處理,並得由甲、乙雙方隨時協議補充之。
第二十五條 x契約書一式五份,經甲、乙雙方及緊急聯絡人簽名或蓋章後生效,各執一份為憑。如送法院公證,其所需費用由甲、乙雙方平均分擔。
契約當事人
甲方: 負責人:
國民身分證統一編號:機構統一編號:
住址:電話:
電子郵件:網址:
代理人:
乙方:
國民身分證統一編號:住址:
緊急聯絡人:
國民身分證統一編號:地址:
中 華 民 國 年 月 日
附件一
衛生福利部澎湖老人之家自費安養服務項目
生 活 服 務 | |
項 目 | 備 註 |
膳食 | 每日 3 餐(配合節慶及預算辦理加菜) |
居住環境整理 | 每日 1 次(依實際狀況增加之) |
聯繫親友 | 隨時 |
被服洗滌 | 每日 1 次(依實際狀況增加之) |
休 閒 服 務 | |
項 目 | 備 註 |
書報 | 每日 3 大報 |
1 台 | |
音樂 | 每日播放音樂,每週 1 次xx OK。 |
慶生會 | 每季 1 次 |
文康活動 | 每月至少 1 次(含節慶活動、社團活動) |
戶外活動 | 每年 2 次(春、秋季) |
其他有益身心之活動 | 不定期舉行 |
專 | 業 | 服 | 務 | |
項 | 目 | 備 註 | ||
社 | 工 | 服 | 務 | ■定有住民適應輔導措施,並有紀錄。 ■個案資料建檔與管理,並應確守保密原則予以必要保密措施;必要外借時,應有個案資料借閱辦法,並有周詳的借閱紀錄。 ■有個案評估及服務計畫,確實依計畫執行,並紀錄於個案紀錄中。 |
■ 辦理個案研討並有完善紀錄。 ■ 開拓三處以上之社區資源,並有固定的志工,並列有名冊且可隨時支援或固定排班。 ■ 隨時與住民或家屬聯繫且詳細紀錄住民行蹤。 ■ 諮詢服務,有專門部門及人員負責且有完善紀錄。 |
護 理 服 務 | ■每日為住民至少量 1 次體溫,體溫紀錄保持完整,並依疾病管制局規定通報。 ■每1 小時帶失禁住民如廁或偵測大小便失禁情形。 ■有住民發燒處理通報作業流程,且有專人負責處理確實執行紀錄完整。 ■有需求評估與照護計畫,並依需要定期評估及修正,應有評估記錄,並確實執行。 ■有周全之活動時間表,並依時間表執行。 ■按照營養人員或膳食委員會提供有變化之菜單,營養均衡。 ■依照營養師意見提供特殊飲食。 ■住民服用之處方藥品由合格醫療人員執行處方,由護理人員發給。 ■住民藥物包裝或容器,具有清楚標示姓名、床位、服用時間或餐別等置放於護理站,藥品有清楚標示,並按指示給住民服用。 ■住民應每年定期接受合格醫生的健康檢查,入院時有體檢證明文件。 ■協助住民每年接受流感疫苗或其他疫苗預防注射。 ■機構負責膳食的廚工領有餐飲技術士執照且定時接受健康檢查。 |
附件二
衛生福利部澎湖老人之家緊急意外事故處理流程
突發或緊急事故
自然災害
人為災害
設備安全事件
服務對象意外事件
通知緊急聯絡人 現場處理
涉及刑事案件者保持現場完整
緊急送醫救護
(院方救護車或電119)
適當醫療處理
通報
◎備妥基本資料
◎通報系統
值班人員電話:
00-0000000#000
報案
通報轄區 文澳派出所電話:
00-0000000
◎火警、爆炸及食物中毒等事件,通報119或110
處理;食物中毒事件,另通報澎湖縣衛生局
死亡
通報轄區 文澳派出所電話:
00-0000000
受傷
機構負責人
電話:
00-0000000#000
就醫 現場
澎湖縣政府社會局 採證
電話:
00-0000000
電話:
00-0000000
等處理。
◎設備安全事
涉及 件通報特約
刑案 廠商處理。
後續處理及紀錄
檢討與評估
緊急事故處理同意書(委託)
本人 同意 就居住衛生福利部澎湖老人之家(澎湖縣馬公市光華里 123 號)期間,因發生急、重傷病或其他緊急情形,或就有關養護之應通知事項,指定 為緊急處理,如經本機構通知後未及時處理者,茲同意委由衛生福利部澎湖老人之家全權處理。
立同意書人:
國民身分證統一編號:地址:
電話:
緊急聯絡人:
國民身分證統一編號:地址:
電話:
中 華 民 國 年 月 日