文書管理No. MCT-

文書管理No.     MCT-    

定期巡回・随時対応型訪問介護看護重要事項説明書

利用者：                   様

事業所名：       xxxxx    

当事業所は契約者に対して定期巡回・随時対応訪問介護看護を提供します。

事業所の概要や提供れるサービス内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

１．事業者概要

事業者名 富士メディカル株式会社

所在地 xxxxxxxxxxxxxx 000 xx

代表者名 代表取締役 xx x

電話番号 ０８２６－５２－３８３８

２．事業所概要

事業所名 メリィケア

所在地 xxxxxxxxxxxxx 0 x 00 x

管理者 xx xx

電話番号 ０８２－８４９－２３２６

FAX 番号 ０８２－８４９－２３２１

通常の事業実施地域 xx・伴・xx日常生活圏域

３．事業の目的と運営方針

要介護者に対して、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスを提供することを目的とします。

また、指定定期巡回・随時対応訪問介護看護の提供にあたり、利用者をいかなる理由に おいても差別せず、人としての尊厳を大切にし、利用者本位であることを意識しながら、心豊かな暮らしと老後がおくれるよう支援します。

４．従業員の体制

2024 年 4 月 1 日現在

管理者	１名
計画作成責任者	６０名以上
オペレーター	５０名以上
看護職員	４０名以上
定期巡回介護職員	４５名以上
随時対応介護職員	４５名以上

５．営業日及び営業時間営業日 ：３６５日営業時間：２４時間

６．当事業所が提供するサービス

（１） 定期巡回・随時対応訪問介護看護計画の作成

（２） 定期巡回・随時対応訪問介護看護の内容

① 利用者又はその家族に対する相談、助言等

② 利用者からの随時の連絡に対する受付

③ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画に基づく定期巡回による定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービス

（排せつ介助、体位交換、移動・移乗介助、その他の必要な介護）

④ 利用者からの随時の連絡に対する定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービス

（排せつ介助、体位交換、移動・移乗介助、その他の必要な介護）

⑤ 医師の指示による、療養上の世話又は必要な診療の補助等

７．利用料金

（１）定期巡回・随時対応型訪問介護看護 １か月単位

介護度	介護のみ利用	介護・看護利用
要介護１	5,446 単位	7,946 単位
要介護２	9,720 単位	12,413 単位
要介護３	16,140 単位	18,948 単位
要介護４	20,417 単位	23,358 単位
要介護５	24,692 単位	28,298 単位

下記加算の要件を満たす場合に、利用者の状況に応じて加算を算定させていただきます。

加算名	単位数	加算名	単位数
定期巡回初期加算	30 単位/日	生活機能向上連携加算Ⅰ	100 単位/月
緊急時訪問看護加算Ⅰ	325 単位/月	生活機能向上連携加算Ⅱ	200 単位/月
緊急時訪問看護加算Ⅱ	315 単位/月	認知症専門ケア加算Ⅰ1	90 単位/月
特別管理加算Ⅰ	500 単位/月	認知症専門ケア加算Ⅱ1	120 単位/月
特別管理加算Ⅱ	250 単位/月	サービス提供体制強化加算Ⅰ1	750 単位/月
総合マネジメント体制強化加算Ⅰ	1,200 単位/月	サービス提供体制強化加算Ⅱ1	640 単位/月
総合マネジメント体制強化加算Ⅱ	800 単位/月	サービス提供体制強化加算Ⅲ1	350 単位/月
退院時共同指導加算	600 単位/回	口腔連携強化加算	50 単位/月
ターミナルケア加算	2,500 単位/月

処遇改善加算Ⅰ 算定単位数の 1000 分の 245 単位

通所系サービスを利用した際に、減算があります。

※通所介護、通所リハビリテーション、認知症対応型通所介護利用時、1 日当たり次に掲げる単位を乗じて得た単位数を所定単位から減算します。

	介護のみ	介護・看護利用
要介護１	△62 単位	△91 単位
要介護２	△111 単位	△141 単位
要介護３	△184 単位	△216 単位
要介護４	△233 単位	△266 単位
要介護５	△281 単位	△322 単位

短期入所系サービスを利用した場合、日割り計算を行う。

※短期入所系サービス利用日数に応じた日割り計算を行う。具体的には、当該月の日数から、当該月の短期入所系サービスの利用日数（退所日を除く。）を減じて得た日数に、サービスコード表の定期巡回・随時対応型訪問介護看護費（Ⅰ）又は（Ⅱ）の日割り単価を乗じて得た単位数を、当該月の所定単位数とする。

（２）訪問看護サービスにおいては、医師の指示書・特別指示書があり、医療保険の対象となった場合は、医療保険での支払いが発生いたします。

（３）ケアコール端末は、事業所から貸し出します。通信にかかる通信料は、利用者負担となります。コール端末のメンテナンスの為、定期診断通報を行います。通信料として電話料金がかかります。こちらも利用者負担となりますので、あらかじめご了承ください。

（４）ケアコール端末の故障・紛失・水没等については、利用者の故意又は過失に起因するものに関しては利用者負担となります。それ以外の故障や電池交換については事業者の負担となります。

（５）訪問の際、サービス提供するために使用する電気、ガス、水道等の費用はご利用者のご負担となります。

（６）その他利用料

死後の処置料 20,000 円（税込）

（７）利用料金の支払い方法

原則として、月末締めで、翌々月の 4 日に引き落としをさせていただきます。

上記内容での対応が困難な場合は、事業所の指定口座に翌月末までに振り込みをしていただきます。

（８）キャンセル料

キャンセル料は 1 回 500 円をいただきます。

利用日の前日に中止の連絡をいただいた場合、また、急な体調不良等による場合はキャンセル料が発生しません。

８．緊急時の対応方法について

（１） サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合には、速やかに医師に連絡を行う等の必要な措置を講ずるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡いたします。

所属医療機関名	メリィホスピタル
医療機関電話番号	TEL：000-000-0000 / FAX：000-000-0000
緊急連絡先（続柄）	（ ）
住所
電話番号

（２）サービス提供中に事故が発生した場合は、利用者の家族や所在する市町村等に連絡するとともに、必要な措置を講じます。なお、賠償すべき事故が発生した場合には、速やかに損害賠償を行います。

９．守秘義務

本事業所の職員は、当該事業を行う上で知り得たご利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。この秘密を保持する義務は、契約が終了した後も継続します。

１０．苦情および相談窓口

事業所苦情相談窓口	電話：０８２－８４９－２３２６ FAX ：０８２－８４９－２３２１ 【苦情解決責任者・受付担当者】管理者 xx xx
広島県国民健康保険団体連合会	電話：０８２－５５４－０７８３
広島市健康福祉局高齢福祉部介護保険課	電話：０８２－５０４－２１８３
xxx区健康長寿課介護保険係	電話：０８２－８３１－４９４３

１１．虐待防止について

事業者は人権の擁護・虐待当の防止の為、次の措置を講じます。

① 虐待を防止するための従業員に対する研修を実施します。

② 利用者及び家族からの苦情処理体制の整備を行います。

③ 従業員が支援にあたっての悩み等を相談できる体制を整え、従業員がご利用者等の権利擁護に取り組める環境づくりに努めます。

１２．利用者宅の鍵の管理について

事業者は、鍵の預かり等を行わないとします。夜間の訪問等が発生する場合は、利用者にキーボックスの設置等を依頼させていただき対応します。

個人情報使用同意書

私、                家族                、続柄 は、個人情報については、xxxxxが次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。

１． 使用する目的

① 介護サービスの提供に当たって、円滑にサービスを提供するために実施されるサービス担当者会議において、利用者の状態、家族の状況等を把握するために必要な場合

② 介護保険サービス利用のために市町村、居宅介護支援事業者、その他の介護保険事業者等への情報提供が必要な場合。

③ 体調を崩した場合、又は怪我などで受診した際に、医師・看護師等に説明する場合

２． 個人情報を提供する範囲

① 市町村、居宅介護支援事業者

② 介護計画に掲載されている介護保険事業者等

③ 病院、診療所等の医療機関

３． 使用期間

契約に定める期間

４． 使用する条件

①個人情報の提供は最小限とし、提供に当たっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払う

②個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録しておく

説明日

令和 年 月 日

定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスの提供に際し、重要事項の説明を行いました。定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所

メリィケア

説明者： xx xx

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、定期巡回随時対応型訪問介護看護サービスのサービス提供開始に同意しました。

利用者

住所                 ：                

氏名 ： ㊞

代理人

住所                 ：                

氏名 ：                        ㊞