（申訴電話：市話免費撥打0800-036-599、付費撥打02-2162-6201；傳真：0800-211-568；電子信箱（E-mail）： service@cathaylife.com.tw）

國泰人壽xx醫靠醫療終身保險內容摘要

一、當事人資料：要保人及保險公司。二、契約重要內容

（一）契約撤銷權（第3條）

（二）保險責任之開始與契約效力停止、恢復及終止事由

（第4條、第6條、第7條、第9條、第10條）

（三）保險期間及給付內容（第5條）

（四）告知義務與契約解除權（第8條）

（五）保險事故之通知、請求保險金應備文件與協力義務

（第25條至第31條）

（六）除外責任及受益權之喪失（第32條至第34條）

（七）住院醫療保險金日額之變更（第36條）

（八）受益人之指定、變更與要保人住所變更通知義務（第39條、第40條）

（九）請求權消滅時效（第41條）

國泰人壽xx醫靠醫療終身保險

（給付項目：住院日額保險金、加護病房或燒燙傷病房保險金、住院日額加值保險金、住院手術醫療保險金、住院手術看護保險金、門診手術醫療保險金、特定處置保險金、意外創傷縫合處置保險金、醫材補助保險金、祝壽保險金、身故保險金或喪葬費用保險金、所繳保險費的退還、保險費豁免）

（本保險住院日額保險金、加護病房或燒燙傷病房保險金、住院日額加值保險金、住院手術醫療保險金、住院手術看護保險金、門診手術醫療保險金、特定處置保險金、意外創傷縫合處置保險金、醫材補助保險金累計給付總額上限為「住院醫療保險金日額」之二千倍）

（本保險「疾病」等待期間為三十日，本公司對「疾病」應負的保險責任，自契約生效日起持續有效第三十一日或自復效日開始，詳請參閱契約條款）

（本保險部分年齡可能發生累積所繳保險費超出身故保險金給付之情形）

（本保險為不分紅保險單，不參加紅利分配，並無紅利給付項目）

（本保險因費率計算考慮脫退率致本保險無解約金）

（本契約於訂立契約前已提供要保人不低於三日之審閱期間）

（申訴電話：市話免費撥打0000-000-000、付費撥打00-0000-0000；傳真：0000-000-000；電子信箱（E-mail）： xxxxxxx@xxxxxxxxxx.xxx.xx）

109.11.20 xxxx 000000000 x函備查

110.06.15 xxxx 000000000 x函備查

111.05.27 xxxx 0000000000 x函備查

111.06.22 xxxx 0000000000 x函備查

112.02.08 依 111.08.30 金管保壽字第 1110445485 號函修正

第一條 保險契約的構成

x保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書，均為本保險契約（以下簡稱本契約）的構成部分。本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則。

第二條 名詞定義

x契約名詞定義如下：

一、「疾病」：指被保險人自本契約生效日起持續有效第三十一日或自復效日起所發生之疾病。但如被保險人投保時之保險年齡為零歲者，就下列疾病不適用等待期間三十日之限制：

（ㄧ）苯酮尿症。

（二）先天性甲狀腺低能症。

（三）高胱胺酸尿症。

（四）半乳糖血症。

（五）葡萄糖六磷酸鹽去氫酶缺乏症。

（六）先天性腎上腺增生症。

（七）楓漿尿症。

（八）中鏈醯輔酶 A 去氫酶缺乏症。

（九）戊二酸血症第一型。

（十）異戊酸血症。

（十一）甲基丙二酸血症。

（十二）瓜胺酸血症第 I 型。

（十三）瓜胺酸血症第 II 型。

（十四）三羥基三甲基戊二酸尿症。

（十五）全羧化酶合成酶缺乏。

（十六）丙酸血症。

（十七）原發性肉鹼缺乏症。

（十八）肉鹼棕櫚醯基轉移酶缺乏症第 I 型。

（十九）肉鹼棕櫚醯基轉移酶缺乏症第 II 型。

（二十）極長鏈醯輔酶 A 去氫酶缺乏症。

（二十一）早發型戊二酸血症第 II 型。

二、「傷害」：指被保險人於本契約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。三、「意外傷害事故」：指非由疾病引起之外來突發事故。

四、「醫院」：指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。

五、「住院」：指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。

六、「住院日數」：按被保險人同一次住院之實際全日住進急性病房或慢性病房（含加護病房及燒燙傷病房）之住院日數（含住院及出院當日）計算之，但被保險人出院後又於同一日住院診療時，該日不得重複計入住院日數。

七、「診所」：指依照醫療法規定設立並具備開業執照的診所。八、「醫師」：指領有醫師證書及執業證書，合法執業者。

九、「專科醫師」：指醫師完成專科醫師訓練，並經衛生福利部甄審合格，領有專科醫師證書者。

十、「保險年齡」：按被保險人投保本契約時之足歲計算，但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲，之後須每經過一個保險單年度始加計一歲。

十一、「住院醫療保險金日額」：指保險單所載本契約（不含其他附約、附加條款、批註條款）之「住院醫療保險金日額」，如該金額有所變更時，以變更後之金額為準。

十二、「月繳應繳保險費」：指將「住院醫療保險金日額」以每一百元換算一單位後之單位數乘以「每一百元住院醫療保險金日額之月繳費率」所計得之金額。

十三、「月繳保險費年化總額」：指以「月繳應繳保險費」的十二倍乘上下列期日所對應之保險單年度所計得之金額：

（一）給付「祝壽保險金」時：原定繳費期間屆滿日。

（二）給付「身故保險金」或「喪葬費用保險金」時：「被保險人身故日」或「原定繳費期間屆滿日」二者較早屆至之日。

第三條 契約撤銷權

要保人於保險單送達的翌日起算十日內，得以書面或其他約定方式檢同保險單向本公司撤銷本契約。 要保人依前項規定行使本契約撤銷權者，撤銷的效力應自要保人書面或其他約定方式之意思表示到達翌日零時起生效，本契約自始無效，本公司應無息退還要保人所繳保險費；本契約撤銷生效後所發生的保險事故，本公司不負保險責任。但契約撤銷生效前，若發生保險事故者，視為未撤銷，本公司仍應依本契約規定負保險責任。

第四條 契約生效日、保險責任的開始及交付保險費

x契約生效日自本公司同意承保並收取第一期保險費時開始，本公司並應發給保險單作為承保的憑證。本公司如於同意承保前，預收相當於第一期保險費之金額時，以同意承保時溯自預收相當於第一期保險費金額之日為本契約生效日。

本公司對本契約應負的保險責任始期：

一、「住院日額保險金」、「加護病房或燒燙傷病房保險金」、「住院日額加值保險金」、「住院手術醫療保險金」、「住院手術看護保險金」、「門診手術醫療保險金」、「特定處置保險金」、「意外創傷縫合處置保險金」、「醫材補助保險金」及「保險費豁免」：自本契約生效日起持續有效第三十一日或自復效日開始。但被保險人因遭受意外傷害事故所致者，不受等待期間三十日之限制。

二、「祝壽保險金」及「身故保險金或喪葬費用保險金」：自本契約生效日開始。但前項情形，在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故（身故）時，本公司仍負保險責任。

第五條 保險範圍

被保險人於本契約有效期間內有下列情形之一者，本公司依照本契約約定給付保險金：

一、因第二條約定之「疾病」或「傷害」而「住院」診療、接受附表一或第二十條所列手術項目或附表二所列特定處置項目治療。

二、因第二條約定之「意外傷害事故」而接受意外創傷縫合處置治療。三、身故。

四、於保險年齡到達九十九歲之保險單週年日仍生存時。

被保險人於本契約有效期間內首次因第二條約定之「疾病」或「傷害」而致成附表三所列第一級至第六級失能之一者，本公司依照本契約約定豁免保險費。

第六條 第二期以後保險費的交付、寬限期間及契約效力的停止

分期繳納的第二期以後保險費，應照本契約所載交付方法及日期，向本公司所在地或指定地點交付，本公司將交付開發之憑證。第二期以後分期保險費到期未交付時，年繳或半年繳者，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間；月繳或季繳者，則不另為催告，自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間。約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者，本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時，應催告要保人交付保險費，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間。

前二項對要保人之催告，本公司另應通知被保險人以確保其權益。對被保險人之通知，依最後留存於本公司之聯絡資料，以書面、電子郵件、簡訊或其他約定方式擇一發出通知者，視為已完成。

逾寬限期間仍未交付者，本契約自寬限期間終了翌日起停止效力。如在寬限期間內發生保險事故時，本公司仍負保險責任。

第七條 x契約效力的恢復

x契約停止效力後，要保人得在停效日起二年內，申請復效。但保險期間屆滿後不得申請復效。

要保人於停止效力之日起六個月內提出前項復效申請，並經要保人清償保險費扣除停效期間的危險保險費後之餘額，自翌日上午零時起，開始恢復其效力。

要保人於停止效力之日起六個月後提出第一項之復效申請者，本公司得於要保人之復效申請送達本公司之日起五日內要求要保人提供被保險人之可保證明。要保人如未於十日內交齊本公司要求提供之可保證明者，本公司得退回該次復效之申請。

被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保程度者，本公司得拒絕其復效。

本公司未於第三項約定期限內要求要保人提供可保證明，或於收齊可保證明後十五日內不為拒絕者，視為同意復效，並經要保人清償第二項所約定之金額後，自翌日上午零時起，開始恢復其效力。

要保人依第三項提出申請復效者，除有同項後段或第四項之情形外，於交齊可保證明，並清償第二項所約定之金額後，自翌日上午零時起，開始恢復其效力。

基於保戶服務，本公司於保險契約停止效力後至得申請復效之期限屆滿前三個月，將以書面、電子郵件、簡訊或其他約定方式擇一通知要保人有行使第一項申請復效之權利，並載明要保人未於第一項約定期限屆滿前恢復保險單效力者，契約效力將自第一項約定期限屆滿之日翌日上午零時起終止，以提醒要保人注意。

本公司已依要保人最後留於本公司之前項聯絡資料發出通知，視為已完成前項之通知。第一項約定期限屆滿時，本契約效力即行終止。

第八條 告知義務與本契約的解除

要保人或被保險人在訂立本契約時，對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除本契約，其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限。

前項解除契約權，自本公司知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或自契約訂立後，經過二年不行使而消滅。

第九條 契約的終止（一）

要保人得隨時終止本契約。

前項契約之終止，自本公司收到要保人書面或其他約定方式通知時，開始生效。

要保人依第一項約定終止本契約時，如有未到期保險費者，本公司應從當期已繳保險費扣除按日數比例計算已經過期間之保險費後，將其未到期保險費無息退還要保人。

第十條 契約的終止（二）

本契約有效期間內，有下列情形之一時，其效力即行終止：

一、被保險人依第十二條至第二十條所累計應申領之各項保險金總額已達「住院醫療保險金日額」的二千倍。

二、被保險人保險年齡到達九十九歲之保險單週年日（本公司按第二十三條約定給付保險金）。三、被保險人身故日（本公司按第二十四條約定給付保險金或退還所繳保險費）。

第十一條 住院次數之計算及契約有效期間屆滿後住院之處理

被保險人於本契約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後十四日內再次住院時，其第十二條至第十四條的各項保險金給付限制，均視為同一次住院辦理。

前項保險金之給付，倘被保險人係於本契約有效期間屆滿後出院者，本公司就再次住院部分不予給付保險金。

第十二條 住院日額保險金的給付

被保險人於本契約有效期間內，因疾病或傷害而「住院」診療者，本公司按「住院醫療保險金日額」乘以被保險人「住院日數」，給付「住院日額保險金」。

被保險人同一保險單年度同一次住院之「住院日額保險金」合計給付日數最高以三百六十五日為限。

第十三條 加護病房或燒燙傷病房保險金的給付

被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，而入住醫院之加護病房或燒燙傷病房接受治療者，除「住院日額保險金」外，本公司另按「住院醫療保險金日額」的三倍乘以實際住進加護病房或燒燙傷病房的日數（含轉入及轉出當日），給付「加護病房或燒燙傷病房保險金」。

被保險人同一保險單年度同一次住院之「加護病房或燒燙傷病房保險金」合計給付日數最高以三百六十五日為限。但同一日內本公司僅就加護病房或燒燙傷病房其中一種病房給付。

第十四條 住院日額加值保險金的給付

被保險人於本契約有效期間且保險年齡七十五歲（含）以下之保險單年度內，因疾病或傷害而「住院」診療者，除「住院日額保險金」外，本公司另按「住院醫療保險金日額」乘以被保險人「住院日數」，給付「住院日額加值保險金」。

被保險人同一保險單年度同一次住院之「住院日額加值保險金」合計給付日數最高以三百六十五日為限。

第十五條 住院手術醫療保險金的給付

被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，經醫師診斷必須於醫院住院接受附表一的手術治療且已實際接受手術者，本公司按「住院醫療保險金日額」乘以該手術項目之住院手術給付倍數，給付「住院手術醫療保險金」。

被保險人於同一次手術中，於同一手術位置接受二項以上手術項目時，本公司僅給付住院手術給付倍數最高的手術項目。

未xx於附表一的手術項目，本公司將與被保險人協議比照該表內程度相當手術項目，決定給付倍數。但該項手術若屬下列情形之一者，則本公司不負給付的責任：

一、依據本契約除外責任條款的規定不在給付範圍內。

二、不屬全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第三項所列舉的手術時。

全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準如有變更或停止適用時，前項第二款內容亦將隨之變更或停止適用。

第十六條 住院手術看護保險金的給付

被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，經醫師診斷必須於醫院住院接受附表一的手術治療且已實際接受手術者，本公司按「住院醫療保險金日額」的三倍，給付「住院手術看護保險金」。

被保險人於同一次手術中，於同一手術位置接受二項以上手術項目時，本公司僅給付一項「住院手術看護保險金」。

未載明於附表一的手術項目，本公司將比照該表內之手術項目，給付「住院手術看護保險金」。但該項手術若屬下列情形之一者，則本公司不負給付的責任：

一、依據本契約除外責任條款的規定不在給付範圍內。

二、不屬全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第三項所列舉的手術時。

全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準如有變更或停止適用時，前項第二款內容亦將隨之變更或停止適用。

第十七條 門診手術醫療保險金的給付

被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，經醫師診斷必須於醫院或診所門診接受附表一的手術治療且已實際接受手術者，本公司按「住院醫療保險金日額」的三倍給付「門診手術醫療保險金」。

被保險人於同一次手術中，於同一手術位置接受二項以上手術項目時，本公司僅給付一項「門診手術醫療保險金」。

被保險人於同一保險單年度內，「門診手術醫療保險金」的給付以十次為限。

未載明於附表一的手術項目，本公司將比照該表內之手術項目，給付「門診手術醫療保險金」。但該項手術若屬下列情形之一者，則本公司不負給付的責任：

一、依據本契約除外責任條款的規定不在給付範圍內。

二、不屬全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第三項所列舉的手術時。

全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準如有變更或停止適用時，前項第二款內容亦將隨之變更或停止適用。

第十八條 特定處置保險金的給付

被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，經醫師診斷必須於醫院或診所接受附表二的特定處置治療且已實際接受處置者，本公司按「住院醫療保險金日額」的二倍，給付「特定處置保險金」。

被保險人於同一次處置治療中，於同一治療位置接受二項以上特定處置項目時，本公司僅給付一項「特定處置保險金」。

被保險人於同一保險單年度內，「特定處置保險金」的給付以十次為限。未載明於附表二的特定處置項目，本公司不負給付的責任。

第十九條 意外創傷縫合處置保險金的給付

被保險人於本契約有效期間內因意外傷害事故，於醫院或診所接受意外創傷縫合處置治療者，本公司按「住院醫療保險金日額」，給付「意外創傷縫合處置保險金」。

被保險人之同一次意外傷害事故，「意外創傷縫合處置保險金」的給付以一次為限。

被保險人若因同一意外傷害事故，已申領「住院手術醫療保險金」、「住院手術看護保險金」或「門診手術醫療保險金」者，本公司不再給付「意外創傷縫合處置保險金」。

第二十條 醫材補助保險金的給付

被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，經醫師診斷必須且已實際於醫院或診所接受下列手術項目之一者，本公司按「住院醫療保險金日額」的十倍，給付「醫材補助保險金」：

一、人工水晶體植入術。

二、全膝關節置換術或人工全膝關節再置換手術。三、全股關節置換術或人工全髖關節再置換手術。四、心臟血管支架置放術。

被保險人於本契約有效期間內，「醫材補助保險金」之給付以六次為限。

第二十一條 醫療保險金給付總額之上限

x公司於本契約有效期間內，依第十二條至第二十條所給付之各項保險金，其累計給付總額上限為

「住院醫療保險金日額」的二千倍。

被保險人於本契約有效且於繳費期間內達前項給付總額上限者，本契約當期已繳付之未到期保險費將不予退還，亦不併入第十二條至第二十條之各項保險金內給付。

第二十二條 保險費豁免

被保險人於本契約有效且於繳費期間內，首次因疾病或傷害致成附表三所列第一級至第六級失能程度之一者，要保人免繳本契約（不含其他附約、附加條款、批註條款）失能診斷確定日後之續期保險費，但當期已繳的未到期保險費將不予退還。

本契約豁免續期保險費後，非經被保險人同意，要保人不得依第九條終止本契約及依第三十六條申請減少「住院醫療保險金日額」。

第二十三條 祝壽保險金的給付

被保險人於本契約有效期間且保險年齡到達九十九歲之保險單週年日仍生存時，本公司按「月繳保險費年化總額」扣除被保險人依第十二條至第二十條約定所應申領之各項保險金累計總額後之餘額，給付「祝壽保險金」。

如被保險人依第十二條至第二十條約定所應申領之各項保險金累計總額已達前項所稱「月繳保險費年化總額」者，本公司不再給付「祝壽保險金」。

第二十四條 所繳保險費的退還、身故保險金或喪葬費用保險金的給付

被保險人於本契約有效期間內身故者，本公司按「月繳保險費年化總額」扣除被保險人依第十二條至第二十條約定所應申領之各項保險金累計總額後之餘額，給付「身故保險金」。

如被保險人依第十二條至第二十條約定所應申領之各項保險金累計總額已達前項所稱「月繳保險費年化總額」者，本公司不再給付「身故保險金」。

如被保險人於本契約有效期間且保險年齡未滿十六歲身故者，本公司將改以下列方式處理，不適用前二項之約定：

一、被保險人於實際年齡未滿十五足歲身故者：本公司退還「所繳保險費」予要保人。 二、被保險人於實際年齡滿十五足歲後身故：本公司按「所繳保險費」給付身故保險金。

前項所稱「所繳保險費」，係以保險費率表所載金額為基礎，迄被保險人身故日止，所繳之保險費。被保險人於本契約有效且於繳費期間內身故者，本契約當期已繳付之未到期保險費將不予退還，亦不併入身故保險金內給付。

訂立本契約時，以受監護宣告尚未撤銷者為被保險人，其身故保險金變更為喪葬費用保險金。

前項被保險人於民國九十九年二月三日（含）以後所投保之喪葬費用保險金額總和（不限本公司），不得超過遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之半數，其超過部分本公司不負給付責任，本公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費。

前項情形，如要保人向二家（含）以上保險公司投保，或向同一保險公司投保數個保險契（附）約，且其投保之喪葬費用保險金額合計超過前項所定之限額者，本公司於所承保之喪葬費用金額範圍內，依各要保書所載之要保時間先後，依約給付喪葬費用保險金至前項喪葬費用額度上限為止，如有二家以上保險公司之保險契約要保時間相同或無法區分其要保時間之先後者，各該保險公司應依其喪葬費用保險金額與扣除要保時間在先之保險公司應理賠之金額後所餘之限額比例分擔其責任。

第二十五條 保險事故的通知與保險金的申請時間

要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。

本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付。

第二十六條 失蹤處理

被保險人在本契約有效期間內失蹤時，如經法院宣告死亡者，本公司根據判決內所確定死亡時日為準，依第二十四條約定退還所繳保險費或給付身故保險金或喪葬費用保險金；如要保人或受益人能提出證明文件，足以認為被保險人極可能因意外傷害事故而死亡者，本公司應依意外傷害事故發生日為準，依第二十四條約定退還所繳保險費或給付身故保險金或喪葬費用保險金。

前項情形，本公司退還所繳保險費或給付身故保險金或喪葬費用保險金後，如發現被保險人生還時，要保人或受益人應將該筆已領之退還已繳保險費或身故保險金或喪葬費用保險金歸還本公司，其間若有應給付保險金之情事發生者，仍應予給付。但有應繳之保險費，本公司仍得予以扣除。

第二十七條 醫療保險金的申領

受益人依第十二條至第二十條約定申領保險金時，應檢具下列文件：一、保險單或其謄本。

二、保險金申請書。

三、醫療診斷書或住院證明。申請「加護病房或燒燙傷病房保險金」者，須列明進、出加護病房或燒燙傷病房日期；申請「住院手術醫療保險金」、「住院手術看護保險金」、「門診手術醫療保險金」、「特定處置保險金」、「意外創傷縫合處置保險金」或「醫材補助保險金」者，須列明手術或處置名稱及部位。（但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書或住院證明。）

四、受益人的身分證明。

受益人申領前項保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。但不因此延展本公司依第二十五條第二項約定應給付的期限。

第二十八條 保險費豁免的申請

因被保險人符合第二十二條約定而申請保險費豁免時，應檢具下列文件：一、保險單或其謄本。

二、保險費豁免申請書。

三、第一至六級失能診斷證明書。

本公司基於審核之需要，得對被保險人的身體予以檢驗，另得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。

第二十九條 祝壽保險金的申領

受益人申領「祝壽保險金」時，應檢具下列文件：一、保險單或其謄本。

二、保險金申請書。

三、受益人的身分證明。

第三十條 身故保險金或喪葬費用保險金的申領

受益人申領「身故保險金或喪葬費用保險金」時，應檢具下列文件：一、保險單或其謄本。

二、保險金申請書。

三、被保險人死亡證明書及除戶戶籍謄本。四、受益人的身分證明。

第三十一條 退還所繳保險費的申請

要保人或應得之人依第二十四條、第二十六條或第三十三條約定申請退還所繳保險費時，應檢具下列文件：

一、保險單或其謄本。二、申請書。

三、被保險人死亡證明書及除戶戶籍謄本。四、要保人或應得之人的身分證明。

第三十二條 除外責任（一）

被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療、接受手術、特定處置或意外創傷縫合處置治療或致成附表三所列第一級至第六級失能程度之一者，本公司不負給付第十二條至第二十條保險金及第二十二條豁免保險費的責任：

一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。二、被保險人之犯罪行為。

三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。

被保險人因下列事故而住院診療或接受手術、特定處置或意外創傷縫合處置治療者，本公司不負給付第十二條至第二十條保險金的責任：

一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。二、外觀可見之天生畸形。

三、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。四、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：

（一）懷孕相關疾病： 1.子宮外孕。

2.葡萄胎。

3.前置胎盤。

4.胎盤早期剝離。

5.產後大出血。

6.子癲前症。

7.子癇症。

8.萎縮性胚胎。

9.胎兒染色體異常之手術。

（二）因醫療行為所必要之流產，包含：

1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。

2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。

3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。

4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。

5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。

（三）醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：

1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過 14 小時、初產婦超

過 20 小時），或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張，或第二產程超過 2小時胎頭仍無下降。

2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：

a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者，

或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者。 b.胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者。

3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者： a.胎頭過大（胎兒頭圍 37 公分以上）。

b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重 4000 公克以上）。

c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。

d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）致影響生產者。

4.胎位不正。

5.多胞胎。

6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。

7.兩次（含）以上的死產（懷孕 24 周以上，胎兒體重 560 公克以上）。

8.分娩相關疾病： a.前置胎盤。

b.子癲前症及子癇症。 c.胎盤早期剝離。

d.早期破水超過 24 小時合併感染現象。 e.母體心肺疾病：

（a）嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。

（b）經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。

（c）嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。五、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。

第三十三條 除外責任（二）

有下列情形之一者，本公司不負給付第二十四條「身故保險金或喪葬費用保險金」的責任：一、要保人故意致被保險人於死。

二、被保險人故意自殺。但自契約訂立或復效之日起二年後故意自殺致死者，本公司仍負給付身故保險金或喪葬費用保險金之責任。

三、被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死。

被保險人未滿十五足歲因第一項各款原因致死者，本公司依第二十四條約定退還所繳保險費予要保人或應得之人。

第三十四條 受益人受益權之喪失

受益人故意致被保險人於死或雖未致死者，喪失其受益權。

前項情形，如因該受益人喪失受益權，而致無受益人受領保險金時，其保險金作為被保險人遺產。如有其他受益人者，喪失受益權之受益人原應得之部分，按其他受益人原約定比例分歸其他受益人。

第三十五條 欠繳保險費的扣除

x公司給付各項保險金或退還已繳保險費時，如要保人有欠繳保險費者，本公司得先抵銷上述欠繳保險費後給付其餘額。

第三十六條 住院醫療保險金日額之減少

要保人在本契約有效期間內，得申請減少「住院醫療保險金日額」，但是減額後的「住院醫療保險金日額」，不得低於本保險最低承保日額，其減少部分依第九條契約終止之約定處理。

要保人依前項約定辦理減少「住院醫療保險金日額」時，被保險人依第十二條至第二十條所累計應申領之各項保險金總額將依減少之比例同時縮小。

第三十七條 不分紅保險單

x保險為不分紅保險單，不參加紅利分配，並無紅利給付項目。

第三十八條 投保年齡的計算及錯誤的處理

要保人在申請投保時，應將被保險人出生年月日在要保書填明。被保險人的投保年齡，以足歲計算，但未滿一歲的零數超過六個月者，加算一歲。

被保險人投保年齡發生錯誤時，依下列規定辦理：

一、真實投保年齡較本公司保險費率表所載最高年齡為大者，本契約無效，其已繳保險費無息退還要保人。

二、因投保年齡的錯誤，而致溢繳保險費者，本公司無息退還溢繳部分的保險費。但在發生保險事故後始發覺且其錯誤發生在本公司者，本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高「住院醫療保險金日額」，而不退還溢繳部分的保險費。

三、因投保年齡的錯誤，而致短繳保險費者，要保人得補繳短繳的保險費或按照所付的保險費與被保險人的真實年齡比例減少「住院醫療保險金日額」。但在發生保險事故後始發覺且其錯誤不可歸責於本公司者，要保人不得要求補繳短繳的保險費。

前項第一款、第二款前段情形，其錯誤原因歸責於本公司者，應加計利息退還保險費，其利息按民法第二百零三條法定週年利率計算。

第三十九條 受益人的指定及變更

x契約第十二條至第二十條保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。

被保險人身故時，如本契約第十二條至第二十條保險金尚未給付或未完全給付者，則以被保險人身故時之法定繼承人為該部分保險金之受益人。

除前二項約定外，要保人得依下列規定指定或變更受益人，並應符合指定或變更當時法令之規定：一、於訂立本契約時，經被保險人同意指定受益人。

二、於保險事故發生前經被保險人同意變更受益人，如要保人未將前述變更通知本公司者，不得對抗本公司。

前項受益人的變更，於要保人檢具申請書及被保險人的同意書（要、被保險人為同一人時為申請書或電子申請文件）送達本公司時，本公司應即予批註或發給批註書。

「祝壽保險金」之受益人，於得申領該保險金前身故者，除要保人已另行指定受益人外，以要保人為該保險金受益人。

「身故保險金或喪葬費用保險金」之受益人同時或先於被保險人本人身故，除要保人已另行指定受益人外，以被保險人身故時之法定繼承人為該保險金受益人。

本契約受益人為法定繼承人時，其受益順序及應得比例適用民法繼承編之相關規定。

第四十條 變更住所

要保人的住所有變更時，應即以書面或其他約定方式通知本公司。

要保人不為前項通知者，本公司之各項通知，得以本契約所載要保人之最後住所發送之。

第四十一條 時效

由本契約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。

第四十二條 批註

x契約內容的變更，或記載事項的增刪，除第三十九條規定者外，應經要保人與本公司雙方書面或其他約定方式同意，並由本公司即予批註或發給批註書。

第四十三條 管轄法院

因本契約涉訟者，同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院，要保人的住所在中華民國境外時，以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用。

附表一：手術項目與給付倍數
一、Ａ.皮膚 Ｆ.造血與淋巴系統	Ｂ.乳房 Ｇ.消化器	Ｃ.筋骨 Ｈ.尿、性器	Ｄ.呼吸器 Ｉ.內分泌器	Ｅ.循環器

Ｊ.神經外科 Ｋ.聽器 Ｌ.視器 Ｍ.治療性先天殘缺手術 N.牙齒二、本契約「手術項目表」如下：

「住院手術給付倍數」參下表第 3 欄；

「住院手術看護保險金給付倍數」及「門診手術醫療保險金給付倍數」均為 3 倍。

編號	手術項目	住院手術 給付倍數
A、皮膚
1	顏面皮膚及皮下腫瘤切除術－直徑小於 1 公分	3
2	顏面皮膚及皮下腫瘤切除術－直徑 1～2 公分	5
3	顏面皮膚及皮下腫瘤切除術－直徑超過 2 公分	5
4	皮膚全層植補術	10
5	臉、頸部植皮	10
6	手部、會陰、腳植皮	10
7	管形皮膚移植術	20
8	肌肉或深部組織腫瘤切除術及異物取出術	3
9	臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術－ 小 小於 2 公分	3
10	臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術－ 中 2 公分 至 4 公分	3
11	臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術－ 大 4 公分 至 10 公分	5
12	交指皮瓣移植術	10
13	多層皮膚移植－小於 25 平方公分	5
14	多層皮膚移植－超過 25 平方公分(含)	10
15	複合移植	5
16	Ｚ－形皮瓣	5
17	V-Y 形皮瓣	5
18	氬氣雷射治療	5
19	二氧化碳雷射手術	5
20	腋下汗腺切除術 二邊	5
21	皮膚惡性腫瘤切除及植皮術－ 直徑小於2 公分	20
22	皮膚惡性腫瘤切除及植皮術－ 直徑 2-5 公分	20
23	皮膚惡性腫瘤切除及植皮術－ 直徑超過5 公分	30
24	肌肉瓣或肌皮瓣	20
25	咽部皮瓣手術	20
26	唇部皮瓣手術	20
27	口腔粘膜皮瓣手術	10
28	交腳皮瓣移植術	20
29	交掌皮瓣移植術	10
30	交臂皮瓣移植術	20
31	顯微血管游離瓣手術－ 皮瓣移植	40
32	顯微血管游離瓣手術－ 肌肉移植	40
33	顯微血管游離瓣手術－ 骨移植	40
34	顯微血管游離瓣手術－ 腸系膜移植	40
35	顯微血管游離瓣手術－ 小腸移植	40
36	顯微血管游離瓣手術－ 游離筋膜瓣移植	40
37	顯微血管游離瓣手術－ 游離功能性肌瓣移植	40
38	管型皮片整位術	10
39	肌肉切片	3
40	局部皮瓣(1 公分以內)	5
41	局部皮瓣(1-2 公分)	5
42	局部皮瓣(2 公分以上)	10
43	手部 V-Y 型皮瓣手術	5
44	三角胸皮瓣	20
45	舌瓣	20
46	肌移位術	20

編號	手術項目	住院手術 給付倍數
47	皮腱膜移位術	20
48	皮肌移位	20
49	腹股溝皮瓣移植術	10
50	大胸肌皮瓣	40
51	旋轉皮瓣移植術(手部以外)	10
52	移前皮瓣移植術	10
53	腫瘤組織檢查切片術,部位未明示	3
54	舌再接手術	30
B、乳房
55	部份乳房切除術－ 單側	5
56	部份乳房切除術－ 雙側	10
57	單純乳房切除術－ 單側	10
58	單純乳房切除術－ 雙側	20
59	乳房腫瘤切除術－ 單側	3
60	乳房腫瘤切除術－ 雙側	5
61	術前定位下乳房腫瘤切除術，單側	5
62	乳癌根除術－ 單側	20
63	乳癌根除術－ 雙側	30
64	皮下乳房切除術	10
65	乳房腫瘤組織檢查切片術	5
C、筋骨
66	骨開窗術	5
67	骨或軟骨移植術	5
68	骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術（包 含指骨、掌骨、蹠骨）	10
69	骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術（包 含脛骨、腓骨、橈骨、尺骨、膝骨、骨盤）	10
70	骨髓炎之死骨切除術或蝶形手術及擴創術(包括：頭骨、顱骨、胸部骨頭、股骨、肋骨、脊 椎骨)	10
71	矯正切骨術－肱骨、尺骨、橈骨、股骨、脛骨 或腓骨	10
72	矯正切骨術-其他部位;骨盆除外	5
73	脊椎體矯正切骨術	10
74	骨片切取術	5
75	鼻骨骨折閉鎖復位術	5
76	脊椎肋骨突起切除術	5
77	鎖骨部份摘除術	5
78	鎖骨全部摘除術	10
79	鎖骨骨折開放復位術	10
80	鎖骨骨折固定術	3
81	肋骨骨折固定術（膠布固定法）	3
82	肋骨切除術	5
83	肋骨部份切除術	5
84	胸壁無熱性膿瘍根治手術	3
85	四肢切斷術－ 大腿	10
86	四肢切斷術－ 小腿、上臂、前臂	10
87	四肢切斷術－ 腕、踝	5
88	四肢切斷術－ 指、趾	5
89	斷端成形術－大腿、小腿、上臂、前臂	5

編號	手術項目	住院手術 給付倍數
90	斷端成形術－ 指、趾	5
91	股骨幹骨折開放性復位術	20
92	股骨頸骨折開放性復位術 註:包含股骨粗隆間或股骨粗隆週邊骨折	30
93	股骨頸骨折開放性復位術,帶肌肉血管骨移植	30
94	脛骨骨折開放性復位術	20
95	橈骨、尺骨骨折開放性復位術	5
96	橈骨尺骨遠心端骨折經皮穿刺內固定復位手術	5
97	膝蓋骨骨折開放性復位術	5
98	腕、跗、掌、蹠骨骨折開放性復位術	10
99	指、趾骨骨折開放性復位術	5
100	手、足骨摘除術	5
101	大腿骨骨折徒手復位術	5
102	脊椎骨、盆骨骨折徒手復位術	5
103	下腿骨、上臂骨骨折徒手復位術	5
104	前臂骨骨折徒手復位術	5
105	腕骨骨折徒手復位術	5
106	踝骨骨折徒手復位術	3
107	掌骨骨折徒手復位術	3
108	蹠骨骨折徒手復位術	3
109	指、趾骨骨折徒手復位術	3
110	膝蓋骨(髕骨)位置重整術	10
111	急性化膿性關節炎切開術－ 股關節	10
112	急性化膿性關節炎切開術－ 肩關節、肘關節、 腕關節、膝關節、踝關節	10
113	滑膜切除術或關節囊切除術－ 股關節	20
114	滑膜切除術或關節囊切除術－ 膝關節	10
115	滑膜切除術或關節囊切除術－ 肩關節、肘關 節、腕關節或踝關節	10
116	滑膜切除術或關節囊切除術－ 指趾	5
117	指、趾關節固定術	5
118	肘關節截斷術	10
119	腕關節截斷術	10
120	膝關節截斷術	10
121	踝關節截斷術	10
122	指、趾關節截斷術	5
123	股關節脫位開放性復位術	10
124	肩關節脫位開放性復位術	10
125	肘關節脫位開放性復位術	10
126	膝關節脫位開放性復位術	10
127	腕關節脫位開放性復位術	5
128	踝關節脫位開放性復位術	5
129	腓外踝或脛內踝單一骨折開放性復位術	10
130	足踝關節內、外或後踝之雙踝或三踝骨折開放 性復位術	10
131	指、趾關節脫位開放性復位術	5
132	胸鎖關節脫位開放性復位術	5
133	肩鎖關節脫位開放性復位術	10
134	股關節脫位徒手復位術	5
135	肩關節脫位徒手復位術	3
136	肘關節脫位徒手復位術	3
137	膝關節脫位徒手復位術	3
138	腕關節脫位徒手復位術	3
139	踝關節脫位徒手復位術	3
140	指、趾關節脫位徒手復位術	3
141	徒手關節授動術	5
142	板機指手術	5
143	肌炎手術－腰肌炎、臂肌炎或大腿肌炎	5
144	肌炎手術－其他部位	5
145	斜角肌切斷術	5

編號	手術項目	住院手術 給付倍數
146	斜頸手術	5
147	頸部瘻管、頸部囊腫摘出術	10
148	腱鞘囊摘出術、液囊腫瘤摘出術	5
149	腱、韌帶皮下斷裂縫合術	5
150	腱、韌帶皮下切斷手術	5
151	肌腱修補術	5
152	指關節側韌帶切除術	5
153	Gillie 氏手術（瞼外翻手術）	5
154	顴骨，封閉性復位	5
155	顴骨, 開放性復位－ 簡單	5
156	顴骨, 開放性復位－ 複雜	10
157	顎骨、口蓋、舌良性腫瘤摘除術	5
158	顎骨骨折開放手術－ 單一骨折	5
159	顎骨骨折開放手術－ 複雜骨折	10
160	下顎骨斷離術	10
161	下顎骨切除術－ 邊緣切除	5
162	下顎骨切除術－ 部份切除	10
163	下顎骨切除術－ 半切除	10
164	下顎骨脫位復位術	5
165	下顎骨骨折開放性復位（簡單）	10
166	上顎骨懸掛式鋼絲	10
167	上顎骨簡單開放性復位	5
168	上顎骨複雜開放性復位	20
169	眼眶底開放性復位術－ 矽板植入	10
170	眼眶底開放性復位術－ 自體植入	20
171	上下顎間鋼絲固定	10
172	顎關節強直解除術	10
173	頸部良性腫瘤切除，簡單	5
174	跟腱斷裂縫合術	10
175	臏骨韌帶斷裂縫合術	10
176	雙頭肌腱斷裂縫合術	10
177	四頭肌腱斷裂縫合術	10
178	肩旋轉袖破裂修補術－輕度	10
179	肩旋轉袖破裂修補術－重度	10
180	臀大肌,肩三角肌纖維化(攣縮)鬆弛術	5
181	肩峰成形術	5
182	脛骨粗隆結節切除術或骨融合術	5
183	臏骨半脫位外側放鬆術	5
184	臏骨軟骨軟化症造孔術	5
185	足踝韌帶修補術	5
186	大腳趾外翻	5
187	大腳趾外翻（截骨術）	10
188	拇指基關節韌帶成形術	20
189	拇指基關節韌帶植入術	10
190	掌骨肌膜植入術	20
191	手部根蒂皮瓣移植術	5
192	根蒂皮瓣分離術	5
193	甲床與手指重建術	5
194	一般瘢痕攣縮鬆弛術(限有顯著運動限制者)	10
195	臉、頸部瘢痕攣縮鬆弛術(限有顯著運動限制 者)	10
196	手、腳、會陰瘢痕攣縮鬆弛術(限有顯著運動限 制者)	10
197	骨瘻抑制術	5
198	骨關節腫瘤摘除術	10
199	脊椎椎體搔爬術或切除術	20
200	骨盤半切斷術	30
201	上顎骨惡性腫瘍摘除術合併淋巴切除	20
202	上顎骨惡性腫瘍摘除術合併頸部清除術	30
203	下顎骨惡性腫瘍摘除術合併淋巴切除	20

編號	手術項目	住院手術 給付倍數
204	下顎骨惡性腫瘍摘除術合併頸部清除	30
205	斷指再接手術－ 一隻手指	30
206	斷指再接手術－ 二隻手指	40
207	斷指再接手術－ 三隻手指	50
208	斷指再接手術－ 四隻手指	50
209	斷指再接手術－ 五隻手指	60
210	斷肢再接手術	40
211	趾至指斷指再接手術，一指，包括趾切斷及受 植部位準備	50
212	脊椎骨折開放性復位術	30
213	骨盆骨折開放性復位術	20
214	全股關節置換術	30
215	全肩關節置換術	20
216	全膝關節置換術	30
217	全肘關節置換術	20
218	全腕關節置換術	20
219	全踝關節置換術	20
220	全指、趾關節置換術	5
221	部份關節置換術併整型術－ 只置換股骨髁或 脛骨高丘或半膝關節或只換髕骨	20
222	部份關節置換術併整型術－ 只置換髖臼或股 骨或半股關節或半肩關節	20
223	股關節整型術	30
224	肘關節整型術	20
225	肩關節整形術	20
226	腕關節整形術	10
227	踝關節整形術	10
228	膝關節整形術	20
229	全指、趾關節、全掌指及蹠趾成形術	10
230	股關節固定術	30
231	肩關節固定術	20
232	膝關節固定術	20
233	肘關節固定術	10
234	腕關節或腕骨、掌骨關節固定術	10
235	踝關節固定術	10
236	股關節截斷術	30
237	肩關節截斷術	20
238	顎關節授動術	5
239	十字韌帶重建術	30
240	十字韌帶修補術	10
241	肌腱移植術	10
242	肌腱轉移或移位	10
243	肌腱放長術	5
244	肌腱黏連分離術	5
245	肌腱或韌帶完全切斷修補	5
246	肌腱或韌帶不完全切斷修補	5
247	肌腱或韌帶修補，囊內	10
248	肌腱切開或筋膜切開	5
249	人工關節移除－ 股、肩、膝	10
250	人工關節移除－ 腕、踝	5
251	人工關節移除－ 指、趾	5
252	人工全髖關節再置換	40
253	人工全膝關節再置換	40
254	髖關節切除成形術	20
255	惡性骨瘤廣泛切除(一次)	40
256	惡性骨瘤二次廣泛切除	40
257	良性骨瘤刮除術及骨移植	20
258	軟組織惡性腫瘤廣泛切除	30
259	軟組織良性腫瘤切除術,大或深	20
260	上肢廣泛性肩關節截除術	40

編號	手術項目	住院手術 給付倍數
261	跟鍵斷裂重建術	10
262	臏骨韌帶斷裂重建術	10
263	膝內外側韌帶修補術	10
264	膝內外側韌帶重建術	20
265	踝前脛腓韌帶重建術	10
266	半月軟骨部分切除或修補術	10
267	復發性肩關節前脫臼,開放性復位及關節囊成 形術	10
268	拇指基關節置換術	10
269	區域筋膜切除術	5
270	島狀根帶蒂皮瓣移植	20
271	游離骨骼肌肉移植術	30
272	拇指重建手術	30
273	手指移位以重建手指	40
274	掌側板關節成形術	10
275	人工肌鍵植入術	10
276	遠端橈尺關節重建術	10
277	近關節肩岬骨骨折開放性復位術	10
278	髖臼骨折開放性復位術	10
279	骨骼外固定器裝置術	5
280	股骨頭壞死鑽洞手術	10
281	開放性或閉鎖性肱骨粗隆或骨幹或踝部骨折， 開放性復位術	10
282	骨整形術－縮短	20
283	骨整形術－延長	30
284	橈骨頭切除術	5
285	關節鏡手術－關節鏡探查手術，併施行滑膜切 片，灌洗，清創	5
286	關節鏡手術－關節鏡下關節面磨平成形術，打 洞，游離體或骨軟骨碎片取出手術	10
287	骨內固定物拔除術－骨盆，髖骨，肱骨，股骨， 尺骨，橈骨，脛骨	5
288	骨內固定物拔除術－脊椎	10
289	骨內固定物拔除術－其他部位	5
290	尾胝骨骨折及脫位徒手復位術	3
291	膝蓋骨切除術	5
292	杵狀足解除術	5
293	xx氏囊腫截除術	3
294	顏面骨移植術(外傷腫瘍摘除)	20
295	人工半髖關節再置換術	30
296	半肩關節成形術	20
297	三重骨盆股骨切開加股骨縮短術	30
298	肌腱固定術	5
299	肌肉修補術(四肢)	5
300	膝關節半月軟骨修補術	10
301	肌切開術	5
302	內視鏡腕道減壓術	5
303	舟狀骨骨折開放性復位術	10
D、呼吸器
304	鼻息肉切除術－ 孤立性	3
305	鼻息肉切除術－ 多發性	3
306	鼻甲電燒灼	3
307	粘膜下中膈矯正術	5
308	全部或部份鼻甲切除	5
309	上頷竇造口術	3
310	冷凍手術	3
311	鼻咽切片	3
312	上頷竇切開術，單側	10
313	上頷x與篩x切開術	10
314	竇瘻管修復術	5
315	鼻內篩骨竇手術	5

編號	手術項目	住院手術 給付倍數
316	多x副鼻竇手術	20
317	全副鼻竇切除術	20
318	術後頰囊腫摘出術	10
319	淚囊鼻腔造瘻術	10
320	鼻粘連解除術	5
321	鼻中膈鼻道成形術－ 單側	10
322	鼻中膈鼻道成形術－ 雙側	20
323	鼻部軟組織切片	3
324	鼻中膈膿瘍或血腫引流	3
325	鼻內膿瘍或鼻側軟骨血腫引流	5
326	粘膜下鼻甲切除術(SMT)－ 單側	3
327	粘膜下鼻甲切除術(SMT)－ 雙側	5
328	鼻竇探查術	5
329	萎縮性鼻炎手術，單側	5
330	口腔鼻腔瘻管修補術	10
331	下鼻甲成型術	5
332	經鼻外篩竇切除術	10
333	鼻中膈穿孔縫合術	5
334	鼻中膈造形術	10
335	一般鼻甲黏膜切除術	5
336	鼻成形術	20
337	翼管神經切除術	20
338	鼻腫瘤切除並植皮	10
339	前額竇切除術	20
340	上頷骨切除術－ 部份	30
341	上頷骨切除術－ 全部	30
342	經軟顎鼻咽探查術	10
343	鼻內惡性腫瘤切除術	30
344	後鼻孔閉鎖症開放術	10
345	上頷篩竇骨蝶骨根本手術	20
346	腫瘤切除從額竇	10
347	腫瘤切除從上額竇	10
348	腫瘤切除從篩竇	10
349	鼻後孔成形術－ 經鼻	10
350	鼻後孔成形術－ 經口	30
351	Xxxxxx'x 手術	20
352	鼻咽腫瘤切除術	30
353	副咽腫瘤-經下顎骨切開	30
354	Killian 手術 （額竇前壁切除術）	20
355	蝶竇手術	10
356	鼻與顎囊腫切除	20
357	經鼻鼻後孔閉塞修補	10
358	經鼻中膈鼻後孔閉塞修補	10
359	經上顎鼻後孔閉塞修補	10
360	顱顏合併手術	40
361	脫手套法正中顏面手術併顏面骨復位術	30
362	脫手套法正中顏面手術不合併顏面骨復位術	10
363	鼻骨折開放性復位	10
364	經外側篩竇切除修補腦脊髓液鼻漏	20
365	內視鏡功能鼻竇手術－ 單側	8
366	內視鏡功能鼻竇手術－ 雙側	10
367	經外側前額竇及篩x切除術	20
368	經外側前額竇及篩竇切除術及粘膜骨膜瓣重建 術	30
369	前額竇骨成形術	30
370	前額竇骨成形術及脂肪填塞	30
371	前額竇開窗術	20
372	鼻鈕扣放置術	10
373	側鼻切開腫瘤摘除術併顏面骨復位術	30
374	側鼻切開腫瘤摘除術不合併顏面骨復位術	30

編號	手術項目	住院手術 給付倍數
375	鼻雷射手術	5
376	黏膜下透熱法	3
377	單純性喉直達鏡並做聲帶或會厭軟骨腫瘤切除 或剝去	5
378	複雜性喉直達鏡並做聲帶或會厭軟骨腫瘤切除 或剝去	10
379	聲帶內 Teflon 注射	10
380	喉成形術－單純性	10
381	喉成形術－複雜性	20
382	氣管永久造孔術	10
383	喉軟骨整形術－單純性	10
384	喉軟骨整形術－複雜性	30
385	喉切開術	10
386	全喉切除術不含頸淋巴腺根除術	30
387	全喉切除術併行頸淋巴腺根除術	40
388	全喉切除術同時併行氣管食道分路手術	40
389	水平式喉部份切除術	30
390	垂直式（側方或前方）喉部份切除術	30
391	頸淋巴腺根除術	30
392	杓狀軟骨截除術或杓狀軟骨固定術	20
393	經內視鏡做杓狀軟骨切除	10
394	聲帶上部份喉切除術	30
395	氣管膺復重建	30
396	喉膺復重建	30
397	喉咽切除術	40
398	機能性喉頭軟骨整形術－兩型性	10
399	懸壅顎咽成形術	20
400	環咽肌切開術	20
401	氣管造口整形術	20
402	甲狀舌骨囊腫切除	5
403	腮弓囊腫切除	10
404	喉部腫瘤雷射手術	10
405	胸壁切除術(小於 10 公分)	20
406	胸壁切除術(≧10 公分)	30
407	惡性腫瘤胸壁切除	30
408	開胸探查術	20
409	胸骨或肋骨骨折開放復位手術	10
410	經胸迷走神經切斷術	20
411	胸腺切除術	30
412	廣泛性胸腺切除	30
413	密閉式引流術	5
414	開放式引流術	20
415	簡單胸廓擴創術 <10 公分	5
416	複雜胸廓擴創術 ≧10 公分	10
417	探查式肺切開術	10
418	肺單元切除術	40
419	肺楔狀或部份切除術	40
420	氣管、支氣管、細支氣管異物除去術－氣管鏡	3
421	氣管、支氣管、細支氣管異物除去術－開胸術	30
422	氣管支氣管傷修補術	30
423	氣管支氣管再造術	30
424	胸壁切除術及肌肉移植術	40
425	胸腔成形術合併肌肉移植或人工網膜修補術	30
426	肺膜剝脫術	40
427	胸膜內( 外 )肺鬆解術（剝離術）	40
428	全肺切除及胸廓成形術或支氣管成形術	40
429	一葉肺葉切除	40
430	二葉肺葉切除	40
431	肺全切除術	40
432	球填充術	10

編號	手術項目	住院手術 給付倍數
433	空洞成形術	20
434	支氣管瘻管閉鎖術	40
435	肺合併臟器切除	40
436	肺袖式切除	40
437	重次開胸手術	5
438	門脈減壓術	30
439	支氣管鏡併做腫瘤切(摘)除	30
440	胸膜固定(黏合)術	20
441	肺膿瘍切開術	10
442	支氣管內擴張術	3
443	氣管內腔置管術	10
444	胸腔鏡肺膜剝脫術	40
445	胸腔鏡肋膜黏合術	20
446	胸腔鏡全肺切除術	40
447	胸腔鏡肺葉切除術	40
448	胸腔鏡肺楔狀或部分切除術	40
E、循環器
449	探查性心包膜切開術	20
450	心包膜穿刺放液術	3
451	心包膜切除術	30
452	心臟縫補術	30
453	探查性開心術：包括移除異物	30
454	人工 A.S.D. Blalock-Hanlon 法	30
455	人工 A.S.D. Rashkind 法	30
456	人工 A.S.D.血流進口阻斷法	30
457	心內腫瘤切除及繞道手術	40
458	經胸切開術裝置或置換永久性心內節律器及心 肌電極	30
459	插入或置換永久性節律器—單導線	10
460	插入或置換永久性節律器—多導線	10
461	經靜脈插入暫時性電極	5
462	瓣膜成形術(含導管進行)	40
463	主動脈瓣或二尖瓣或三尖瓣之置換手術	40
464	兩個瓣膜換置	50
465	三個瓣膜換置	50
466	心室動脈瘤之修補	50
467	A.S.D.修補	40
468	心內膜墊缺陷之修補手術	40
469	Valsalva-sinus 瘻管之修補手術	40
470	冠狀動脈繞道手術－ 一條血管	40
471	冠狀動脈繞道手術－ 二條血管	50
472	冠狀動脈繞道手術－ 三條血管	50
473	腔靜脈回流右心房異常之修補手術	40
474	室中隔缺損(VSD)修補手術	40
475	四合群症之修補(T.F)	50
476	二尖瓣擴張術	40
477	心內膜切片	5
478	心外膜切片	5
479	主動脈轉位症手術(含導管進行)	50
480	心房-肺動脈迴路成形術 (六歲以上)	50
481	心房-肺動脈迴路成形術 (六歲以下)	50
482	心臟摘取	30
483	心臟植入	80
484	體外循環維生系統建立(第一次)	20
485	肺臟移稙－單肺	80
486	肺臟移稙－雙肺，連續性或同時性	80
487	肺臟摘取	30
488	四合群症之繞道手術	40
489	經皮穿腔心臟中膈肌切除術	10
490	胸腔鏡心包膜開窗術	30

編號	手術項目	住院手術 給付倍數
491	心房切割隔間之不整脈手術	40
492	心室輔助裝置植入(等待心臟植入手術之過渡 術式)	40
493	動脈栓塞物切除術	10
494	經動脈導管之栓塞物切除術	10
495	靜脈血栓切除術	10
496	動脈內膜切除術	30
497	血管探查	5
498	血液透析用之血管插管（自靜脈到靜脈）	3
499	動靜脈之血管插管：Scribner 型	5
500	血管吻合術	20
501	動脈縫合	20
502	頸動脈之結紮	5
503	股靜脈結紮	10
504	下腹動脈或子宮動脈結紮與分離	10
505	長隱靜脈於隱－股交接處的結紮和分離	10
506	長或短隱靜脈的結紮，分離和完全剝出 －單側	8
507	長或短隱靜脈的結紮，分離和完全剝出 －雙側	10
508	長及短隱靜脈的結紮，分離和完全剝出－單側	10
509	長及短隱靜脈的結紮，分離和完全剝出－雙側	20
510	頸靜脈結紮	5
511	根除性筋膜下剝出(如 Luinton 法)有或無皮膚 移植	10
512	小隱靜脈在隱－膝膕靜脈交接處的結紮和分離	5
513	其他小靜脈曲張之縫合，結紮或剝除	5
514	肺動脈栓塞切除術	30
515	頸 (肢體)動靜瘻管之切除移植及直接修補，右 繞道手術	30
516	胸（腹）部動靜瘻管之切除移植及直接修補手 術—升主動脈	40
517	胸（腹）部動靜瘻管之切除移植及直接修補手 術—主動脈弓	40
518	胸（腹）部動靜瘻管之切除移植及直接修補手 術—降主動脈	40
519	肺動脈結紮	30
520	主動脈－肺動脈開窗之修補手術	40
521	主動脈狹窄之修補	40
522	頸動脈體瘤切除術	30
523	術後出血或栓塞探查術－頸部	10
524	術後出血或栓塞探查術－胸部	5
525	存開性動脈導管手術	30
526	末稍血管修補及吻合術	10
527	末稍血管修補及吻合術併血管移植	20
528	肺動脈瓣氣球擴張術	40
529	動靜脈造瘻術合併人工血管使用(兩處吻合)	20
530	主動脈根部術（含主動脈弓切除、主動脈瓣置 換或保留）	40
531	內頸靜脈切開，永久導管放置術	10
F、造血與淋巴系統
532	脾臟切除術	20
533	脾臟修補術	20
534	部份脾切除術	20
535	自體脾再植	10
536	脾腎靜脈分流術（包含脾摘除）	30
537	腹腔鏡脾切除術	30
538	淋巴腺活體切片	3
539	結核性淋巴腺炎瘻管切除－ 淺部	3
540	結核性淋巴腺炎瘻管切除－ 深部	3
541	腋下淋巴腺腫切除術	5
542	標準腋下淋巴廓清術	10
543	腹股溝淋巴腺腫切除術	3

編號	手術項目	住院手術 給付倍數
544	腹股溝淋巴腺腫根治清除術	10
545	骨盆腔淋巴腺切除術	30
546	後腹膜腔淋巴腺切除術	20
547	縱膈腔或胸腔內淋巴根除術	20
548	髖鼠蹊部淋巴根除術－單側	20
549	髖鼠蹊部淋巴根除術－ 雙側	30
550	淋巴囊腫去除術	10
551	根除性淋巴切除術(肺葉切除或全肺切除時)	30
552	良性簡單縱膈腔腫瘤切除(<5 公分)	30
553	良性複雜縱膈腔腫瘤切除(≧5 公分)	30
554	惡性縱膈腔腫瘤切除	40
555	縱膈膜切開術	20
556	由胸部穿過肋膜進入取出異物	20
557	橫膈摺疊術	20
558	經由腹腔之橫膈赫尼亞之修補	30
559	經胸廓進入橫膈赫尼亞之修補	30
560	外傷性急性橫膈赫尼亞之修補	20
561	由頸部進入縱膈腔切開術合併探查或引流	10
562	由胸部進入縱膈腔切開術合併探查或引流	20
563	由胸骨切開進入縱膈腔切開術合併探查或引流	20
564	由頸部進入取出異物	5
565	由胸骨切開進入取出異物	20
566	由胸腹部合併進入橫膈赫尼亞之修補	30
567	胸腔鏡縱膈腔腫瘤切除術(<5cm)	30
568	胸腔鏡縱膈腔腫瘤切除術(≧5cm)	40
569	腹腔鏡 Nissen 氏胃摺疊術	30
G、消化器
570	口腔或口咽腫瘤切除	20
571	蝦蟆腫切開術	5
572	蝦蟆腫切除術	5
573	舌部份／楔狀切除術	10
574	舌修補術	5
575	顎扁桃摘出術	5
576	舌扁桃切除術	5
577	咽扁桃切除術	5
578	冷凍扁桃腺手術	3
579	下頷腺切除術	10
580	口腔黏膜切片	3
581	口腔或口咽腫瘤切除，並頸淋巴腺根除術	40
582	舌癌摘出術，包括淋巴節切除及頸部清除術	40
583	舌骨上區清除術	30
584	耳下腺腫瘤切除術	30
585	舌半切除術	20
586	舌全切除術	30
587	內上頷動脈結紮	5
588	腮腺切除術，全葉摘除	30
589	腮腺切除術，切除	30
590	口腔底部整體切除術	30
591	口腔複合性切除術	30
592	深頸部切開引流術	10
593	食道肌切開術	20
594	食道憩窒切除術	30
595	食道內腔置管術	10
596	食道胃底改道術	40
597	食道胃底吻合術	40
598	食道胃改道術	40
599	逆行食道擴張術	3
600	食道、胃瘻管縫合術	20
601	食道切除術	40
602	食道切除再造術	50

編號	手術項目	住院手術 給付倍數
603	食道切開術	30
604	食道瘤及囊腫切除術	20
605	食道再造術－以胃管重建	40
606	食道再造術－以大腸重建	40
607	食道再造術－以小腸重建	40
608	食道裂傷修補術	30
609	一般性食道癌摘除術（含淋巴節清掃）	40
610	複雜性食道癌摘除術（含淋巴節清掃）	50
611	食道靜脈瘤曲張結紮,經胸或經腹	30
612	食道靜脈瘤曲張結紮, 脾臟切除併近心端胃血 管去除－經胸	30
613	食道靜脈瘤曲張結紮, 脾臟切除併近心端胃血 管去除－經腹	30
614	胃食道內管留置（胃賁門癌或食道癌）	20
615	胸腔鏡食道瘤及囊腫切除術	20
616	胸腔鏡食道切除術	50
617	胸腔鏡食道肌肉切開術	30
618	胃切開術－ 探查性	10
619	胃切開術－ 異物移除	10
620	胃切開術－ 潰瘍縫合及止血	20
621	幽門肌肉切開術(Xxxxxx-Xxxxxxxx 型手術）	10
622	胃潰瘍或腫瘤的局部切除	20
623	胃全部切除術	40
624	胃造瘻術及幽門成形術	20
625	次全或半胃切除術及胃十二指腸吻合術－無迷 走神經切除	30
626	次全或半胃切除術及胃空腸吻合術－無迷走神 經切除	30
627	次全或半胃切除術及胃空腸吻合術Roux-en-Y 型－無迷走神經切除	30
628	次全或半胃切除術－伴有迷走神經切除	40
629	迷走神經切斷術加幽門成形術	30
630	幽門成形術	20
631	胃十二指腸造口吻合術	20
632	胃空腸造口吻合術	20
633	胃小腸造口吻合術	20
634	胃空腸造口吻合術（伴有迷走神經切斷術）	30
635	胃造口術	10
636	十二指腸縫合術（十二指腸潰瘍穿孔的縫合）	20
637	胃縫合術（胃潰瘍穿孔及胃部傷口的縫合）	20
638	胃十二指腸造口再修正併或不併迷走神經切除	30
639	胃切除後因出血而再剖開	10
640	胃造口閉口	10
641	十二指腸造口術	20
642	十二指腸腫瘤切除	20
643	十二指腸憩室切除或內翻	20
644	十二指腸瘻管閉合	20
645	十二指腸阻塞	20
646	高度選擇性迷走神經切斷術	30
647	迷走神經切斷術	10
648	胃賁門及食道切除再造術	40
649	胃全部切除術併行脾或部份胰切除	40
650	全胃切除及淋巴清除及腸胃重建	40
651	95%胃切除及淋巴清除及腸胃重建	40
652	次全胃切除及淋巴清除及腸胃重建	40
653	胃空腸造口再修正	30
654	殘留胃竇切除術	30
655	胃隔間術	30
656	經十二指腸括約肌成形術	30
657	胃折疊術	20
658	胃固定術(胃扭結)	20

編號	手術項目	住院手術 給付倍數
659	消化道華達壺腹切開術 EPT	30
660	抗胃食道逆流術	30
661	腹腔鏡胃隔間手術	30
662	腹腔鏡胃造瘻術	20
663	腹腔鏡胃亞全切除術	40
664	腹腔鏡胃迷走神經切斷術合併引流術	30
665	(胃.腸道)內視鏡黏膜切除術	5
666	腸粘連分離術	20
667	腸粘連分離術 －併行腸減壓	20
668	腸粘連分離術 －併有腸切除及吻合	30
669	腸外置術（Mikulicz 切除）	10
670	腸套疊之還原	20
671	腸套疊還原及腸切除和吻合	30
672	腸套疊還原及腸造口或結腸造口	20
673	良性腸病灶切除術	20
674	xx氏憩室切除術	20
675	小腸切除術加吻合術	30
676	結腸部分切除術加吻合術	20
677	根治性半結腸切除術加吻合術，升結腸	40
678	降結腸或乙狀結腸切除術加吻合術	30
679	降結腸或乙狀結腸切除術併行吻合術及淋巴節 清掃	40
680	結腸全切或次全切除術	30
681	結腸全切除術併行直腸切除術及迴腸造口	40
682	單純性結腸造口或腸造口矯正	10
683	複雜性（進入腹腔）結腸造口或腸造口矯正	20
684	蹄形小腸或結腸造瘻管關閉	10
685	經由剖腹術行小腸或結腸造瘻管關閉及吻合	20
686	腸造口術(包括結腸、空腸、永久性小腸)	20
687	小腸瘻管關閉術 － 小腸與皮膚	20
688	小腸瘻管關閉術 － 小腸與結腸（或與小腸）	20
689	小腸瘻管關閉術 － 其他器官或包括合併症	30
690	結腸瘻管關閉術 － 結腸與皮膚	20
691	結腸瘻管關閉術 － 胃與結腸(不包括胃切除)	20
692	結腸瘻管關閉術 － 胃與結腸(包括胃切除)	30
693	結腸瘻管關閉術 － 結腸與其他器官或合併症	30
694	腸吻合術－小腸與小腸（十二指腸）吻合術	20
695	腸吻合術－ 迴腸與結腸吻合術，有間路法	20
696	腸吻合術－ 由小腸閉鎖或狹窄引起	20
697	小腸穿孔縫補術	20
698	腸系膜之縫合及修補	10
699	小腸瘜肉切除術	10
700	小腸折瘻術	20
701	管腸造口或管盲腸造口	10
702	腸吻合處切除，吻合重建術	20
703	迴腸尿液引流袋修正術	20
704	腸反逆流合術	10
705	腹腔鏡腸粘連剝離術	30
706	腹腔鏡空腸造瘻術	10
707	經腹腔鏡右側大腸切除術加吻合術	40
708	經腹腔鏡乙狀結腸切除術加吻合術	40
709	闌尾膿瘍之引流	10
710	闌尾切除術	10
711	闌尾瘻管關閉	20
712	腹腔鏡闌尾切除術	20
713	直腸周圍膿瘍之切開引流	3
714	直腸活體組織切片	3
715	直腸裂傷或損傷之修補	20
716	直腸固定術	10
717	根治性直腸切除術 (含骨盆腔淋巴腺切除術)	40

編號	手術項目	住院手術 給付倍數
718	Hartmann 氏直腸手術	30
719	經直腸大腸息肉切除術	10
720	直腸脫出根治手術（經會陰接近及吻合）	30
721	直腸脫出手術（腹部接近）	30
722	薦骨與尾骨腫瘤切除，良性	20
723	直腸上皮絨毛腺腫廣泛性切除術或癌症局部切 除	30
724	直腸狹窄整形術	5
725	復原性直腸切除以及直腸、肛門吻合術	40
726	復原性大腸直腸切除迴腸儲存袋以及迴腸肛門 吻合術	40
727	直腸膀胱瘻管切除術	30
728	直腸癌腹部會陰聯合切除術	40
729	乙狀結腸及直腸切除後 Pull through 方法行 直腸肛門吻合術	40
730	乙狀結腸及直腸切除後 Pull through 方法行 結腸造袋及結腸袋肛門吻合術	40
731	經尾骨由直腸後部切開行良性病灶切除方法	20
732	經尾骨由直腸後部切開行直腸癌切除方法	30
733	皮下瘻管切開術或切除術	5
734	複雜性皮下瘻管切開術或切除術	5
735	肛門括約肌切開術	3
736	肛門裂縫切除術或潰瘍切除術	3
737	隱窩切除術 － 單一	3
738	隱窩切除術 － 多數	3
739	外痔完全切除術	5
740	內外痔部份切除術	5
741	肛門乳突切除術 － 單一	3
742	肛門乳突切除術 － 多數	3
743	內外痔完全切除術	10
744	肛門瘻切除或切開術併痔瘡切除	5
745	外痔血栓切除	3
746	肛門狹窄整形術	20
747	肛門括約肌失禁整形術	30
748	APR 術後 Karlex 海棉除去術	5
749	結腸肛門止血術	3
750	內痔結紮	5
751	肛門重建或整形術以 S 形蒂狀移植	20
752	提肛肌折疊術	10
753	楔狀活體切片（剖腹探查術）	20
754	肝部分切除術	30
755	肝區域切除術 － 一區域	30
756	肝區域切除術 － 二區域	40
757	肝區域切除術 － 三區域	40
758	肝囊腫或肝膿瘍引流或造袋術	20
759	縫肝術（肝損傷縫合，小於 5 公分）	20
760	縫肝術及總膽管或膽囊之引流術	30
761	縫肝術（複雜肝損傷之縫合或大於 5 公分）	20
762	肝動脈結紮	20
763	肝腸吻合	30
764	肝門靜脈分流術	30
765	Warren 氏分流術	30
766	右肝葉切除術	40
767	左肝葉切除術	40
768	擴大右肝葉切除術	40
769	擴大左肝葉切除術	40
770	切肝取石術	30
771	肝臟移植	80
772	腹腔鏡肝臟囊腫去頂術	20
773	膽囊造瘻術	20

編號	手術項目	住院手術 給付倍數
774	膽管截石術（經十二指腸）	30
775	膽囊切除術	30
776	總膽管空腸吻合術	30
777	膽囊消化管吻合術	20
778	總膽管全切除術	30
779	總膽管切開及Ｔ形管引流	30
780	總膽管切開摘石術及Ｔ形管引流	40
781	膽管成形術	30
782	膽道組織檢查切片術	5
783	總膽管十二指腸吻合術	30
784	肝外膽管成形術	30
785	肝瘻管縫合術	30
786	腹腔鏡膽囊切除術	30
787	ROUX-EN-Y 總肝管腸吻合術	20
788	腹腔鏡膽管截石術	30
789	胰臟膿瘍或胰炎引流術	10
790	胰組織檢查切片	10
791	胰臟腫瘤或囊腫切除或摘除術	20
792	胰臟尾端部分切除術	20
793	胰臟尾端部分切除術-脾臟保留	30
794	胰臟體部分切除術	30
795	胰臟體部分切除術-脾臟保留	30
796	胰瘻切除術	30
797	胰囊腫至腸胃道之內部直接引流吻合術	30
798	胰囊腫至腸胃道之Ｙ型內部吻合術	30
799	胰臟結石去除術	20
800	胰臟次全切除術	30
801	胰臟全切除術	40
802	Whipple 氏胰、十二指腸切除術	50
803	Whipple 氏胰、十二指腸切除術 幽門保留式	50
804	胰臟空腸吻合術	30
805	胰囊腫造袋術	20
806	腹壁膿瘍引流術	5
807	腹壁腫瘤切除術－ 良性	10
808	腹壁腫瘤切除術－ 惡性	30
809	腹壁疝氣修補術－ 併腸切除	20
810	腹壁疝氣修補術－ 無腸切除	20
811	腹壁疝氣修補術，嵌頓性 － 無腸切除	20
812	腹壁疝氣修補術，復發性 － 無腸切除	20
813	鼠蹊疝氣修補術－ 併腸切除	20
814	鼠蹊疝氣修補術－ 無腸切除	20
815	鼠蹊疝氣修補術，嵌頓性－ 無腸切除	20
816	鼠蹊疝氣修補術，復發性－ 無腸切除	20
817	股疝氣修補術－ 無腸切除	20
818	腰椎疝氣修補術	20
819	腹腔膿瘍灌洗	3
820	腹腔鏡疝氣修補術	10
821	腹腔內膿瘍引流術治療急性穿孔性腹膜炎	20
822	膈下膿瘍引流術	20
823	骨盆腔膿瘍引流術－ 經腹	10
824	骨盆腔膿瘍引流術－ 經肛門	5
825	剖腹探查術	20
826	腹腔良性腫瘤切除術	20
827	後腹腔良性腫瘤切除術	30
828	腹腔內異物卻除術	10
829	後腹腔剖腹探查術	20
830	腹腔惡性腫瘤切除術	30
831	後腹腔惡性腫瘤切除術併後腹腔淋巴腺摘除術	30
832	腹腔靜脈分流術	20
833	臍尿管或瘻管切除術與部分膀胱切除術	20

編號	手術項目	住院手術 給付倍數
834	腹壁損傷修復術 － 簡單	10
835	腹壁損傷修復術 － 廣泛性	30
836	腹壁縫合裂開剜臟術，第二次縫合	10
H、尿、性器
837	腎周圍或腎臟腫瘤之引流術	10
838	腎盂切開探查引流或切除	30
839	腎臟切片手術	10
840	腎切除術	20
841	腎輸尿管切除術，不包括輸尿管膀胱袖口切除 術	30
842	腎輸尿管切除術，包括輸尿管膀胱袖口切除術	30
843	腎部份切除術	30
844	腎囊切除術，單側	10
845	根治性腎切除術併行淋巴清掃術或合併局部淋 巴切除術	30
846	根治性腎切除術	30
847	根治性腎切除術合併下腔靜脈瘤栓切除術	30
848	腎袋狀成形術	10
849	腎臟固定術：固定式懸掛	10
850	腎臟造瘻術（手術）	10
851	腎內取石及腎盂取石術	20
852	腎鹿角石取石術	30
853	腎縫合術	30
854	腎盂成形術	30
855	腎盂造瘻術	10
856	經皮腎結石取石術	30
857	經 PCN 腎臟鏡術	10
858	腎臟移植	50
859	腹腔鏡腎切除術	20
860	腎血管肌脂肪瘤摘除術	30
861	萎縮性腎結石截除術	30
862	內視鏡腎盂切開術	10
863	(後)腹腔鏡腎臟囊腫除頂術	10
864	(後)腹腔鏡腎臟輸尿管切除術	30
865	(後)腹腔鏡部分腎臟切除術	30
866	(後)腹腔鏡腎盂取石術	20
867	(後)腹腔鏡腎盂成形術	30
868	(後)腹腔鏡腎臟固定術	10
869	輸尿管除（取）石術－ 上或下 1／3 輸尿管	10
870	輸尿管除（取）石術－ 中 1／3 輸尿管	10
871	輸尿管切除術，包括膀胱袖口	20
872	輸尿管成形術－ 單側	10
873	輸尿管成形術－ 雙側	20
874	輸尿管剝離術 － 單側	10
875	輸尿管剝離術 － 雙側	20
876	輸尿管腎盂造口吻合術或重建術	30
877	輸尿管和輸尿管吻合術	30
878	輸尿管及對側輸尿管吻合術	30
879	輸尿管膀胱重建術－ 單側	26
880	輸尿管膀胱重建術－ 雙側	30
881	輸尿管小腸吻合術－ 單側	10
882	輸尿管小腸吻合術－ 雙側	20
883	輸尿管乙狀結腸造口吻合術	20
884	以腸管取代全部或部分輸尿管，包括腸管吻合 術－ 單側	20
885	以腸管取代全部或部分輸尿管，包括腸管吻合 術－ 雙側	30
886	輸尿管皮膚吻合術－ 單側	10
887	輸尿管皮膚吻合術－ 雙側	20
888	表皮輸尿管瘻管閉合術	10

編號	手術項目	住院手術 給付倍數
889	輸尿管膀胱瘻管閉合術	20
890	輸尿管迴腸皮膚吻合術	20
891	輸尿管插管術	5
892	輸尿管狹窄內擴張術	5
893	輸尿管鏡取石術及碎石術－ 單純內視鏡操作 方式	10
894	輸尿管鏡取石術及碎石術－ 併用超音波或電 擊方式	20
895	輸尿管鏡取石術及碎石術－ 併用雷射治療方 式	10
896	腹式或陰道式會陰尿道懸吊術	20
897	腹腔鏡輸尿管取石術	10
898	輸尿管膀胱波氏瓣接合術	30
899	輸尿管迴腸經皮分流術(單側)	20
900	輸尿管迴腸經皮分流術(雙側)	30
901	經內視鏡輸尿管切開術	10
902	經尿道輸尿管憩室切開術	10
903	腹腔鏡高位輸尿管皮膚吻合術（單側）	10
904	腹腔鏡高位輸尿管皮膚吻合術（雙側）	20
905	膀胱抽吸	3
906	膀胱造口術 － Open method	5
907	膀胱造口術 － Trocar method	5
908	膀胱造口閉合	5
909	膀胱取石術	5
910	單純膀胱頸切開術	5
911	膀胱憩室之切除（單個或多發性者）	10
912	膀胱腫瘤之切除－ 內視鏡下	10
913	膀胱腫瘤之切除－ 手術	10
914	膀胱部分切除術	20
915	膀胱全切除術	20
916	膀胱攝護腺根除術	30
917	膀胱全切除術合併尿道全切除術	30
918	膀胱全切除術合併原位新膀胱重建術	40
919	膀胱攝護腺根除術合併原位新膀胱重建術	40
920	膀胱全切除術及尿道全切除術合併禁尿膀胱重 建術	40
921	膀胱全切除術合併骨盆腔淋巴切除術	30
922	膀胱攝護腺根除術合併骨盆腔淋巴切除術	30
923	膀胱全切除術及尿道全切除術合併骨盆腔淋巴 切除術	40
924	膀胱全切除術及骨盆腔淋巴切除術合併原位新 膀胱重建術	40
925	膀胱攝護腺根除術及骨盆腔淋巴切除術合併原 位新膀胱重建術	40
926	膀胱全切除術及骨盆腔淋巴切除術及尿道全切 除術合併禁尿膀胱重建術	40
927	膀胱成形術或膀胱尿道成形術	10
928	膀胱尿道成形術併單側或雙側輸尿管膀胱吻合 術	20
929	膀胱頸尿道前固定術或尿道固定術	5
930	膀胱縫合術	10
931	膀胱陰道瘻管閉合術，由腹部開刀	20
932	膀胱子宮瘻管閉合術，包含子宮切除術	10
933	膀胱腸管成形術，包含腸吻合	20
934	皮膚膀胱造口術	10
935	膀胱尿道鏡伴有輸尿管切開術	5
936	膀胱尿道鏡及輸尿管取石	5
937	經尿道膀胱頸切開術	5
938	碎石取出術、簡單（在膀胱內壓碎並除去）	5
939	碎石洗出術複雜性或大結石	10
940	腹式尿失禁手術	5

編號	手術項目	住院手術 給付倍數
941	陰道式尿失禁手術（含 Kelly plication）	5
942	陰道懸吊術	20
943	間質性膀胱炎膀胱尿道鏡擴張術	5
944	膀胱憩室電燒	10
945	部份膀胱及膀胱憩室切除術	10
946	膀胱破裂修補術	10
947	小腸膀胱增大術	20
948	膀胱懸吊術	10
949	XXXXX 手術	5
950	尿道人工擴約肌植入術	20
951	(後)腹腔鏡膀胱頸懸吊術	20
952	(後)腹腔鏡膀胱憩室切除術(單個或多發性者)	10
953	尿道結石（異物）除去術	5
954	尿道狹窄修補手術－ 前段尿道	10
955	尿道狹窄修補手術－ 後段尿道	20
956	尿道整形術－ 包括陰莖或陰囊轉換	20
957	尿道整形術－ 重複	20
958	外尿道口息肉切除術	5
959	尿道造瘻術	5
960	尿道憩室手術－前（後）部尿道	10
961	尿道內切開術	5
962	直視下尿道切開術	5
963	尿道破裂手術－ 後段尿道	10
964	尿道破裂手術－ 前段尿道	5
965	尿道下裂手術	20
966	經尿道前列腺切開術	10
967	尿道腫瘤切除術	5
968	修補尿道皮瘻術	5
969	尿道瘻管修補術(前段)	5
970	尿道瘻管修補術(後段)	10
971	雙側海棉體破裂修復術	10
972	單側海棉體破裂修復術	5
973	尿道下裂重建術及陰莖痛性勃起矯正	30
974	全尿道切除術	10
975	尿道周膿瘍切開引流術	3
976	陰莖切片	3
977	陰莖部份切除術	5
978	陰莖全部切除術	10
979	陰莖癌陰莖全部切除術	20
980	陰莖癌陰莖全部切除合併會陰部尿道造口術	30
981	陰莖癌陰莖部份切除合併鼠蹊淋巴切除術	30
982	陰莖癌陰莖全部切除合併鼠蹊淋巴切除術及會 陰部尿道造口術	30
983	陰莖重度創傷修補術	10
984	陰囊水腫切除術	10
985	陰囊異物移除	5
986	陰囊切除術	5
987	芮斯比式治療陰莖彎曲術	10
988	陰囊修補術	5
989	陰囊膿瘍切開引流術	3
990	睪丸切片－單側切開	3
991	睪丸切片－雙側切開	5
992	睪丸切除術－ 單側	5
993	睪丸切除術－ 雙側	10
994	睪丸固定術 － 單側	10
995	睪丸固定術 － 雙側	20
996	隱睪單側睪丸固定術	10
997	隱睪雙側睪丸固定術	20
998	睪丸受傷之縫合或修補	5
999	睪丸惡性腫瘤高位切除術	5

編號	手術項目	住院手術 給付倍數
1000	睪丸惡性腫瘤高位切除術併後腹腔淋巴切除術	30
1001	腹腔鏡睪丸切除術	5
1002	副睪丸切除術－ 單側	5
1003	副睪丸切除術－ 雙側	10
1004	輸精管副睪丸吻合術 － 單側	10
1005	輸精管副睪丸吻合術 － 雙側	20
1006	副睪丸膿瘍切開引流	5
1007	輸精管切開單側或雙側	5
1008	精囊全摘除術	10
1009	精索切除	5
1010	精索靜脈瘤手術	5
1011	精索靜脈高位結紮術	10
1012	腹腔鏡精索靜脈曲張結紮	5
1013	前列腺切片－控取式	3
1014	前列腺切片－切開式	5
1015	攝護腺癌根除性攝護腺切除術	30
1016	攝護腺癌根除性攝護腺切除術併雙側骨盆腔淋 巴切除術	40
1017	被膜下前列腺切除術	20
1018	恥骨下前列腺切除術	20
1019	經尿道攝護腺切除術－切除之攝護腺重量 5 至 15 公克	20
1020	經尿道攝護腺切除術－切除之攝護腺重量15 至 50 公克	30
1021	經尿道攝護腺切除術－切除之攝護腺重量大於 50 公克	30
1022	雙極前列腺刮除術/汽化術－切除之攝護腺重 量 5 公克(含)以上	20
1023	經尿道前列腺切片術	5
1024	前列腺膿瘍切開引流	5
1025	經腹腔前列腺囊腫切除術	5
1026	會陰膿腫切開引流（非產科）	3
1027	會陰修補	3
1028	會陰修補及肛門損傷修補	5
1029	會陰修補及括約肌修補	5
1030	女陰白斑切除術	3
1031	廣泛性外陰膿瘍引流術	3
1032	巴氏腺囊腫造袋術	3
1033	巴氏腺囊切除術	3
1034	女陰切除術或廣泛性外陰癌組織切除(未合併 皮膚或皮下組織重建)	10
1035	女陰切除術(合併皮膚或皮下組織重建)	20
1036	陰蒂切除術	3
1037	陰蒂整形術	3
1038	處女膜切開術	3
1039	根治女陰切除術	40
1040	陰道切開探查術或骨盆腔膿腫引流	3
1041	陰道囊腫切除術	5
1042	陰道中膈切除術	3
1043	陰道後穹窿切開術	3
1044	陰道縫合術（縫合陰道損傷，非產科）	5
1045	陰道會陰縫合術：縫合陰道及會陰損傷 , （非 產科）	5
1046	前側陰道縫合術	5
1047	後側陰道縫合術	5
1048	前後側陰道縫合術	5
1049	前後側陰道縫合術：包含腸膨出修補術	10
1050	經陰道骨盆底重建手術(陰道懸吊術，陰道前後 壁修補，不含尿失禁手術)	30
1051	從腹腔進入陰道固定術	10
1052	經腹腔及陰道合併之骨盆底重建術(含子宮切	30

編號	手術項目	住院手術 給付倍數
	除術，陰道懸吊術，陰道前後壁修補但不含尿 失禁手術)
1053	經陰道骨盆底重建手術（含子宮切除術，陰道懸吊術，陰道前後壁修補含子宮切除術但不含 尿失禁手術）	30
1054	麻醉下之陰道擴張術	3
1055	腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電燒及切 除 — 輕度：子宮內膜異位症分級指數小於或 等於 5 分。	10
1056	腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電燒及切 除 — 中度：子宮內膜異位症分級指數 6 至 40 分。	20
1057	腹腔鏡式骨盆腔子宮內膜異位症電燒及切 除 — 重度：子宮內膜異位症分級指數大於 40 分。	20
1058	陰道切除術 － 陰道部份切除	5
1059	陰道切除術 － 陰道全部切除，陰道式	10
1060	陰道切除術 － 陰道全部切除，腹式合併陰道 式	10
1061	陰道閉合術	5
1062	人工陰道重建術 (陰道狹窄或陰道缺失)－無 皮膚移植	20
1063	人工陰道重建術 (陰道狹窄或陰道缺失)－有 皮膚及大腸等移植	30
1064	初次直腸陰道瘻管修補術	20
1065	再次直腸陰道瘻管修補術	20
1066	尿道陰道瘻管修補術	10
1067	膀胱陰道瘻管修補術	10
1068	從陰道進入之陰道固定術	10
1069	腹腔鏡陰道懸吊術	20
1070	經腹腔之骨盆底重建術	30
1071	陰道人工網膜外露修復術	10
1072	陰道式子宮頸切除術	5
1073	腹式子宮頸切除術	5
1074	根除式子宮頸切除術	40
1075	子宮頸整形術	5
1076	子宮頸縫合術	5
1077	子宮頸殘餘部擴張刮除術	3
1078	子宮頸楔狀切除術	5
1079	子宮頸切斷術	3
1080	子宮頸蒂瘤切除術	3
1081	陰道式殘餘子宮頸切除術	5
1082	腹式殘餘子宮頸切除術	5
1083	經陰道子宮懸吊合併子宮頸部份切除術	20
1084	診斷性或治療性子宮擴張刮除術（非產科）	3
1085	一般子宮肌瘤切除術	20
1086	複雜性子宮肌瘤切除術。	30
1087	一般全子宮切除術	20
1088	複雜性全子宮切除術	30
1089	次全子宮切除術	10
1090	骨盆腔粘連分離術	5
1091	子宮懸吊術	5
1092	子宮廣韌帶裂傷修補或切除術	5
1093	子宮輸卵管造口吻合術	10
1094	子宮縫合術	10
1095	子宮整形術	20
1096	Xxxxxxxx-Xxxxxxxxxx 氏子宮脫出手術	20
1097	廣泛性全子宮切除術	40
1098	子宮頸癌全子宮根除術	40
1099	陰道式子宮根治手術 (Schauta 式手術)	30
1100	子宮鏡切除子宮腔隔膜或子宮肌瘤	30

編號	手術項目	住院手術 給付倍數
1101	子宮鏡移除異物或息肉	10
1102	子宮鏡剝離子宮腔粘黏或子宮內膜電燒	20
1103	腹腔鏡全子宮切除術	30
1104	婦癌分期手術，手術範圍含： (BSO+omentectomy+ATH+retroperitoneal lymphadenectomy)	40
1105	腹腔鏡式婦癌分期手術	40
1106	婦癌減積手術，手術範圍含： (BSO+omentectomy+ATH+retroperitoneal lymphadenectomy)+radical dissection for debulking	40
1107	婦癌二次剖腹探查術	30
1108	腹腔鏡子宮肌瘤切除術	30
1109	輸卵管整形術	10
1110	輸卵管剝離術	5
1111	輸卵管吻合術	30
1112	輸卵管造口術	10
1113	輸卵管補植術	10
1114	卵巢切除術附加大網膜切除術	30
1115	子宮附屬器部份或全部切除 － 單側	10
1116	子宮附屬器部份或全部切除 － 雙側	20
1117	卵巢膿瘍切開引流術	10
1118	卵巢部份切片術	5
1119	腹腔鏡子宮附屬器部分或全部切除術 － 單側	20
1120	腹腔鏡子宮附屬器部分或全部切除術 － 雙側	30
1121	卵巢癌再次手術探查術	20
1122	葡萄胎或絨毛膜癌除去術	5
1123	子宮外孕手術	10
1124	剖腹產術	10
1125	前置胎盤或植入性胎盤之剖腹產	30
1126	剖腹產合併次全子宮切除術	30
1127	剖腹產合併全子宮切除術	30
1128	妊娠前十二週流產刮宮術	5
1129	妊娠超過十二週流產或死胎刮宮術	5
1130	引產無效後之流產或死胎刮宮術	5
1131	子宮內管刮除術	3
1132	子宮切開流產術	10
1133	死胎之引產（12-24 週）	5
1134	死胎之引產（超過 24 週）	10
1135	死胎破取術	5
1136	骨盆腔子宮內膜異位症，電燒及切除—輕度： 子宮內膜異位症分級指數小於或等於 5 分。	5
1137	骨盆腔子宮內膜異位症，電燒及切除—中度： 子宮內膜異位症分級指數 6 至 40 分。	10
1138	骨盆腔子宮內膜異位症，電燒及切除—重度： 子宮內膜異位症分級指數大於 40 分。	20
1139	經腹部子宮內避孕器移除術	5
1140	薦骨前神經截斷術	5
1141	腹腔鏡式薦骨前神經截斷術	10
1142	腹腔鏡子宮外孕手術(含腹腔鏡子宮外孕藥物 注射)	30
1143	骨盆腔惡性腫瘤消滅術	30
1144	敗血性流產	5
1145	子宮內膜電燒及切除術	5
I、內分泌器
1146	單側次全甲狀腺切除術	10
1147	雙側次全甲狀腺切除術	20
1148	甲狀腺囊腫切除術	10
1149	單側甲狀腺全葉切除術	20
1150	單側甲狀腺全葉切除術及另一側次全甲狀腺切 除術	30

編號	手術項目	住院手術 給付倍數
1151	雙側甲狀腺全葉切除術	30
1152	頸部淋巴腺刮除術－單側	20
1153	頸部淋巴腺刮除術－ 雙側	30
1154	副甲狀腺切除術 －亞全切除術	20
1155	副甲狀腺切除術 －全切除術	30
1156	根治性甲狀腺切除術（含單側頸部淋巴腺切除 術）	30
1157	腎上腺切除術，單側	20
1158	腎上腺切除術合併後腹腔腫瘤切除－單側	20
1159	腎上腺切除術合併後腹腔腫瘤切除－雙側	30
1160	副甲狀腺再植術	10
1161	副甲狀腺切除加上自體	20
1162	腹腔鏡腎上腺切除	20
J、神經外科
1163	腦微血管減壓術	40
1164	椎弓切除術（減壓）－ 二節以內	20
1165	椎弓切除術（減壓）－ 超過二節	30
1166	顳下減壓術－ 單側	20
1167	顳下減壓術－ 雙側	30
1168	正中神經或尺神經腕部減壓術－ 單側	5
1169	正中神經或尺神經腕部減壓術－ 雙側	10
1170	側股皮下神經或後脛神經減壓術－ 單側	5
1171	側股皮下神經或後脛神經減壓術－ 雙側	10
1172	腦組織活體切片	20
1173	凹陷性顱骨骨折之手術－ 簡單骨折	20
1174	凹陷性顱骨骨折之手術－ 開放骨折	20
1175	頭顱穿洞術（止血引流、穿刺檢查）	5
1176	顱骨切除術	20
1177	頭顱成形術	20
1178	腦瘤切除－腦瘤大小 3 公分以內	40
1179	腦瘤切除－腦瘤大小介於 3~6 公分	40
1180	腦瘤切除－腦瘤大小 6 公分以上	40
1181	脊髓切斷術	30
1182	後根切斷術	30
1183	椎間盤切除術－ 頸椎	40
1184	椎間盤切除術－ 胸椎	30
1185	椎間盤切除術－ 腰椎	30
1186	頸交感神經切除術	10
1187	胸交感神經切除術	30
1188	腰交感神經切除術	20
1189	神經切斷術	5
1190	神經分離術—肩、臀關節以上，包括臂神經叢， 坐骨神經	20
1191	神經分離術—上臂、前臂、大腿、小腿處之神 經	10
1192	神經分離術—手、足的神經	10
1193	神經移植—肩、臀關節以上，包括臂神經叢， 坐骨神經	30
1194	神經移植—上臂、前臂、大腿、小腿處之神經	30
1195	神經移植—手、足的神經	30
1196	椎弓整形術	30
1197	神經修補—肩、臀關節以上，包括臂神經叢， 坐骨神經	20
1198	神經修補—上臂、前臂、大腿、小腿處之神經	20
1199	神經修補—手、足的神經	20
1200	顏面舌下神經吻合術	30
1201	硬腦膜外血腫清除術	30
1202	急性硬腦膜下血腫清除術	30
1203	慢性硬腦膜下血腫清除術	20
1204	腦內血腫清除術	30
1205	良性脊髓腫瘤切除術	40

編號	手術項目	住院手術 給付倍數
1206	惡性脊髓腫瘤切除術	40
1207	脊椎內脊髓內腫瘤切除術	40
1208	脊椎融合術－前融合 1.無固定物	30
1209	脊椎融合術－前融合 2.有固定物	30
1210	脊椎融合術－後融合 1.無固定物	30
1211	脊椎融合術－後融合 2.有固定物	30
1212	腦膜或脊髓膜突出修補術	30
1213	頭皮腫瘤	5
1214	腦室腹腔分流手術	20
1215	水腫症腦室心房分流手術	20
1216	腦室體外引流	5
1217	歐氏貯囊置放手術	5
1218	腰椎蜘蛛網膜下-腹腔分流手術	10
1219	腰椎腦脊髓液池體外引流	5
1220	腦脊髓液分流管重置	20
1221	癲癇症腦葉切除術	50
1222	經由蝶竇之腦下垂體瘤切除	40
1223	頸動脈栓塞術	10
1224	頸動脈結紮術－ 急性結紮	5
1225	頸動脈結紮術－ 漸進性 1.血流遮斷器置入	5
1226	頸動脈結紮術－ 漸進性 2.血流遮斷器取出	10
1227	顱內外血管吻合術	40
1228	開顱術摘除血管病變－ 腦血管瘤 1.無病徵的	50
1229	開顱術摘除血管病變－ 腦血管瘤 2.有病徵的	50
1230	開顱術摘除血管病變－ 腦血管瘤 3.巨大的	50
1231	開顱術摘除血管病變－ 動靜脈畸型 1.小型 (D≦2.5cm)(1)表淺	40
1232	開顱術摘除血管病變－ 動靜脈畸型 1.小型 (D≦2.5cm)(2)深部	50
1233	開顱術摘除血管病變－ 動靜脈畸型 2.中型 (2.5cm＜D≦5cm)(1)表淺	50
1234	開顱術摘除血管病變－ 動靜脈畸型 2.中型 (2.5cm＜D≦5cm)(2)深部	50
1235	開顱術摘除血管病變－ 動靜脈畸型 3.大型 large (D＞5cm)	50
1236	脊椎腔內動靜脈畸型切除術－ 二節以內	40
1237	脊椎腔內動靜脈畸型切除術－ 超過二節	50
1238	面神經痙攣－ 酒精阻斷	3
1239	面神經痙攣－ 選擇性神經切除術	10
1240	顱骨縫線早期封閉症手術 － 簡單的縫合線顱 骨咬除	20
1241	顱骨縫線早期封閉症手術 － 顱骨分割法	20
1242	高頻熱凝療法	3
1243	顱內壓監視置入	10
1244	立體定位術－ 切片	30
1245	立體定位術－ 抽吸	30
1246	立體定位術－ 放射同位素置放	40
1247	立體定位術－ 功能性失調	40
1248	經內視鏡胸交感神經切斷術	5
1249	顏面神經減壓術	20
1250	顱底瘤手術	80
1251	神經移轉手術－上肢肩、下肢臀關節以上，包 括腦神經的轉移	30
1252	神經移轉手術－上肢腕、下肢足踝關節以上， 神經的轉移	10
1253	神經移轉手術－上肢腕、下肢足踝關節以下， 神經的轉移	5
K、聽器
1254	耳介膿瘍或血腫切開引流術	5
1255	外耳道異物除去術，使用耳道鏡	3
1256	外耳道異物除去術，使用耳道鏡，並有麻醉	3

編號	手術項目	住院手術 給付倍數
1257	T.D.傳統耳膜切開術	3
1258	耳前瘻管或囊腫切除術	5
1259	外耳道普通創傷縫合術	3
1260	鼓膜切開術	3
1261	外耳道腫瘤顯微鏡切除術	5
1262	外耳道惡性腫瘤切除術	30
1263	外耳道閉鎖症手術	20
1264	外傷性耳成形術	20
1265	外耳道成形術	10
1266	耳膜成形術	10
1267	中耳耳茸摘出術	5
1268	顯微鏡下鼓膜切開術，併鼓室通氣管插入	5
1269	鼓室探查術	5
1270	鼓膜成形術	10
1271	鼓室成形術 － 不包括乳突鑿開術	20
1272	鼓室成形術 － 包括乳突鑿開術	30
1273	聽小骨重建術	20
1274	乳突鑿開術－ 簡單式	10
1275	乳突鑿開術－ 修正式	20
1276	耳性顱內合併症手術	30
1277	耳性硬腦膜外膿瘍切開術	30
1278	鐙骨截除及修補	20
1279	鐙骨鬆動術	10
1280	耳後瘻孔縫合術	5
1281	內耳全摘除術	20
1282	內淋巴囊減壓術	20
1283	迷路開窩術	20
1284	迷路切除術	20
1285	聽神經腫瘍切除術（經耳的）	40
1286	顳骨錐部切除術	30
1287	顳骨全切除術併乳突鑿開術	40
1288	耳病性暈眩手術	20
1289	半規管造窗術	10
1290	耳再接手術	30
1291	人工電子耳手術(人工耳蝸植入術)	30
L、視器
1292	眼球剜出術	10
1293	眼球內容物剜除術	10
1294	眼球傷口之修補 － 鞏膜穿孔	5
1295	眼球傷口之修補 － 角、鞏膜穿孔	5
1296	角膜切開術	5
1297	角膜穿刺	3
1298	翼狀贅肉簡單切除合併角膜切除	5
1299	翼狀贅肉複雜切除合併角膜切除	5
1300	角膜縫線拆除術（顯微鏡下）	3
1301	角膜縫合術	5
1302	角膜xx結膜切開術	3
1303	角膜鞏膜緣環鑽術	3
1304	角膜崁頓異物摘除	3
1305	角膜切除術	5
1306	表層角膜晶體移植術	20
1307	板層角膜移植術	20
1308	穿透性角膜移植術	30
1309	輪部移植術	5
1310	深層前角膜移植	20
1311	角膜內皮移植	20
1312	前房異物取出術	5
1313	診斷性前房水抽吸	3
1314	前房穿刺治療玻璃體脫出	3
1315	前房隅角穿刺	5

編號	手術項目	住院手術 給付倍數
1316	前房角切開術	5
1317	前房空氣注入術	3
1318	眼前房血塊清除	5
1319	青光眼鞏膜切開術	5
1320	xxxx氏手術	5
1321	後鞏膜切開術併液體吸出	5
1322	後鞏膜切開術，合併磁鐵吸除眼異物	10
1323	後鞏膜切開術，非磁性吸除眼異物	10
1324	眼球穿傷，鞏膜任何方式切除及修復	20
1325	鞏膜切除併植入或扣壓	20
1326	鞏膜覆蓋術	5
1327	鞏膜表面異物除去術	3
1328	鞏膜切除術	5
1329	虹膜切開術	5
1330	虹膜粘連分離術	10
1331	睫狀體冷凍治療	5
1332	睫狀體透熱法	5
1333	小樑切開術	10
1334	小樑切除術	10
1335	光學性虹膜切除術	5
1336	週邊虹膜切除術	5
1337	虹膜鉗頓術	5
1338	角鞏膜虹膜切除術	10
1339	虹膜斷裂之復原	10
1340	睫狀體分離術	5
1341	全虹膜切除術	20
1342	虹膜燒灼	5
1343	虹膜囊腫切除術	10
1344	虹膜牽xx	10
1345	虹膜成形術：固定戳穿（顯微鏡下手術）	5
1346	睫狀體脫出部份之切除	5
1347	睫狀體活體切片	5
1348	前粘連分離術	5
1349	青光眼導管置入術	10
1350	膜性白內障切開術	5
1351	白內障線狀摘出術	5
1352	白內障切囊術	5
1353	水晶體囊切開吸引術	5
1354	水晶體囊外（內）摘除術	10
1355	水晶體囊內（外）摘除術及人工水晶體置入術	10
1356	囊外水晶體超音波乳化術	10
1357	坦部水晶體切除術	10
1358	人工水晶體植入術－第一次植入	3
1359	人工水晶體植入術－第二次植入	5
1360	人工水晶體植入術－調整術	5
1361	玻璃體內注射	3
1362	前玻璃體切除術	5
1363	眼前段再造術	5
1364	瞳孔遮斷前玻璃體切開術	5
1365	眼坦部玻璃體切除術－ 簡單	20
1366	眼坦部玻璃體切除術－ 複雜	30
1367	晶體切除術合併玻璃體切除術	30
1368	移位晶體摘除合併玻璃體切除術	30
1369	玻璃體吸引術	3
1370	玻璃體移植術（包括鞏膜切開）	5
1371	原發性玻璃體切除術	20
1372	玻璃體內異物除去術	10
1373	矽油排除術	5
1374	液氣體交換術	3
1375	磁鐵吸除眼內磁性異物（表面）	10

編號	手術項目	住院手術 給付倍數
1376	網膜透熱或冷凍法再附著術	10
1377	網膜再附著術及排液術	10
1378	視網膜變性或裂孔，冷凍治療法	5
1379	磁鐵吸除眼內磁性異物（植床）	10
1380	網膜剝離之表面鞏膜切除術	5
1381	光線凝固治療－ 簡單	5
1382	光線凝固治療－ 複雜	20
1383	眼坦部玻璃體切除術合併光線凝固治療(含微 創手術)	20
1384	複雜眼坦部玻璃體切除術合併鞏膜切除併植入 或扣壓	30
1385	微創玻璃體黃斑部手術	20
1386	微創複雜性玻璃體切除合併鞏膜扣環手術	30
1387	斜視矯正手術-放鬆及切除-一條	5
1388	斜視矯正手術-放鬆及切除-二條以上	10
1389	眼肌移植術	5
1390	眼肌腱縫合術	5
1391	眼窩剖開探查術	10
1392	眼窩剖開術－ 併膿瘍引流	10
1393	眼窩剖開術－ 併異物或良性腫瘤切除	20
1394	眼窩腫瘤切除術－ 經前方途徑	20
1395	眼窩腫瘤切除術－ 經側方途徑	30
1396	眼窩腫瘤切除術－ 經顱腔途徑	30
1397	眼窩成形術	20
1398	眼窩內容剜除術	20
1399	眼窩減壓術	20
1400	眼窩底修補術	10
1401	眼窩病變切除併骨移植	20
1402	眼瞼良性腫瘤切除術	3
1403	眼瞼惡性腫瘤切除術	5
1404	眼瞼瘤切除術合併眼瞼成形術	10
1405	眼瞼下垂前額懸吊術	10
1406	眼瞼下垂擴筋膜懸吊術	10
1407	眼瞼外翻或內翻植皮術	10
1408	眼瞼乙狀成形術	5
1409	眼瞼外翻矯正手術	5
1410	眼瞼內翻矯正手術	5
1411	簡單眼瞼內翻手術	5
1412	眼瞼裂傷之修補	5
1413	眼緣縫合	3
1414	眥成形術	5
1415	眼瞼縫合	5
1416	眼瞼腫瘤冷凍術 － 良性	3
1417	眼瞼腫瘤冷凍術 － 惡性	3
1418	鍉上眼瞼肌切除術	10
1419	眼瞼成形術	5
1420	眥部切開術	3
1421	眼瞼皮縫合術 （外眼部）	3
1422	Xxxxxxx 氏手術	5
1423	瞼板腺除術	3
1424	眼瞼眼球黏連分離術	5
1425	眼球黏連分離併用粘膜移植	10
1426	霰粒腫手術	3
1427	眼瞼粘連分離術	5
1428	原發性眼瞼痙攣症之眼肌切除術	10
1429	眼瞼板之硬顎移植術	10
1430	HUGHES 皮瓣	10
1431	苗勒氏肌切除及提瞼肌放鬆	10
1432	下眼瞼攣縮併角膜暴露矯正術	10
1433	結膜縫合 Suture of conjunctiva 一次	3

編號	手術項目	住院手術 給付倍數
1434	結膜切片	3
1435	結膜病灶切除－ 小於 3mm	3
1436	結膜病灶切除－ 大於 3mm	3
1437	結膜病灶切除惡性，併粘膜移植	5
1438	結膜成形術－ 有移植	5
1439	結膜成形術－ 無移植	5
1440	結膜瓣形成術	3
1441	結膜良性腫瘤冷凍術	3
1442	結膜惡性腫瘤冷凍術	3
1443	翼狀贅肉切除術 － 初發	3
1444	翼狀贅肉切除術 － 復發	5
1445	結膜囊部份成形術	3
1446	結膜囊全部成形術	5
1447	皮膚及結膜成形術	5
1448	穿透傷或二次性傷口縫合結膜移植	5
1449	結膜縫線拆除術(顯微鏡下)	3
1450	外眼組織切片	3
1451	淚腺膿瘍引流	3
1452	淚腺切除術	5
1453	淚囊切除術	5
1454	淚腺或淚囊腫瘤切除術	10
1455	淚囊鼻腔造孔術	10
1456	結膜淚囊鼻腔造孔術	10
1457	淚管切開術	3
1458	淚管瘻管切除術	5
1459	淚小管成形術	5
1460	淚小管縫補	3
1461	淚器基本性修復	5
1462	淚器後繼性修復	10
1463	鼻淚管造口術－ 簡單	10
1464	鼻淚管造口術－ 複雜	20
1465	淚管開口縫合術	3
M、治療性先天殘缺手術
1466	新生兒壞死性腸炎手術，含腸切除及吻合術	40
1467	新生兒壞死性腸炎手術，含腸造口	40
1468	總膽管囊腫切除術，膽管迴腸吻合術	50
1469	食道閉鎖及食道氣管瘻管手術	40
1470	新生兒胃穿孔修補術	40
1471	橫膈疝氣修補術	40
1472	橫膈折疊術	40
1473	腸旋轉復形術	30
1474	臍尿管或瘻管切除	20
1475	臍腸系膜瘻管切除	30
N、牙齒
1476	單側髁狀突下截骨術或關節成形術	30
1477	涎石切除術，在腺體內	5
1478	髁狀突切除術，單側	10
1479	造碟術及腐骨清除術	10
1480	造碟術	3
1481	髁狀突骨折手術復位術、單側	20
1482	補顎術	5
1483	顴骨弓骨折整復術	5
1484	顎骨折整復術 － 單一骨折	10
1485	顎骨折整復術 － 複雜骨折	20
1486	顎骨切除術、邊緣切除	10
1487	顎骨切除術部份切除	20
1488	顎骨切除術、半切除	20
1489	顎骨重建術、骨移植	20
1490	顎骨重建術、金屬夾板	10
1491	唾液腺切除術－表淺或良性	5

編號	手術項目	住院手術 給付倍數
1492	唾液腺切除術－惡性	10
1493	末梢神經抽除術	5
1494	下齒槽神經抽除術	10
1495	顳顎關節脫臼手術整復	5
1496	顎骨矯正手術－合併上、下顎骨切除術或 Le Fort Ⅲ型切骨術	30
1497	顎骨矯正手術－單顎或二處	20
1498	顎骨矯正手術－一處	10
1499	快速顎骨擴張器治療	10

附表二：特定處置項目表

編號	特定處置項目
1	大腸鏡息肉切除術
2	尿路結石體外震波碎石術
3	深入皮下組織以下之切開引流
4	趾甲部份摘除併母組織切除術
5	上消化道內視鏡息肉或異物切除術
6	治療性導管植入術 — Port-A 導管植入術
7	心導管檢查合併冠狀動脈攝影
8	心導管檢查合併支架置放術
9	雙 J 輸尿管導管置入術
10	不整脈經導管燒灼術
11	經皮穿肝膽管引流術
12	內視鏡喉頭異物取出術
13	心導管檢查合併氣球擴張術
14	肝腫瘤無線頻率電熱療法
15	加馬機立體定位放射手術(僅限腦瘤病患適用)(同一療程以 給付一次為限)
16	經內視鏡食道靜脈瘤結紮術
17	氣管切開造口術
18	骨髓移植術
19	三度空間立體定位 X 光刀照射治療或電腦刀、海扶刀、光子刀立體定位放射手術 (本項次僅限腦瘤病患適用)(同一療程以給付一次為限)
20	三叉神經阻斷術
21	治療性導管植入術 — xx曼氏導管植入術
22	動脈導管置放術(化學治療用)
23	黃斑部雷射術
24	全網膜雷射術
25	週邊(局部)網膜雷射術
26	小樑雷射術(青光眼)
27	睫狀體雷射破壞術
28	虹膜雷射術(青光眼)
29	雷射後囊切開術
30	角膜新生血管雷射燒灼術
31	光動力雷射治療
32	異體xx造血細胞移植，一次
33	自體xx造血細胞移植，一次
34	頭頸部血管支撐架置放術(一條血管)
35	包莖環切術
36	食道靜脈瘤硬化治療
37	胃靜脈瘤硬化治療
38	食道內金屬支架置放術
39	切除 CAPD 導管外袖口及導管擴創術
40	經肛門取出直腸異物
41	直腸內視鏡止血術
42	經大腸鏡結腸止血術
43	經膀胱鏡逆行尿管導管
44	鼻淚導管裝置術
45	鼻淚管淚道氣球擴張術
46	子宮外翻復位術
47	內視鏡逆行性膽管引流術
48	內視鏡經鼻膽管引流術
49	一般性支氣管鏡雷射切除腫瘤或疤痕
50	複雜性支氣管鏡雷射切除腫瘤或疤痕
51	經頸靜脈肝臟切片術
52	經內視鏡括約肌切開術
53	經內視鏡十二指腸括約肌氣球成形術
54	膽道鏡及膽道狹窄切開術
55	連續性可攜帶式腹膜透析導管植入術
56	皮下穿刺腎造廔術
57	血管整形術

編號	特定處置項目
58	血管阻塞術
59	經皮冠狀動脈擴張術－一條血管
60	經皮冠狀動脈擴張術－二條血管
61	經皮冠狀動脈擴張術－三條血管
62	主動脈氣球裝置術
63	食道狹窄氣球擴張術
64	經皮輸尿管內管置放術
65	腸胃道出血栓塞治療
66	經皮穿刺膽囊引流術
67	經皮內視鏡胃造瘻管替換術
68	經皮內視鏡胃造瘻術
69	經頸靜脈肝內門脈系統靜脈分流術
70	Amplatzer 心房中膈缺損關閉器治療中膈缺損
71	經皮穿腔靜脈過濾裝置置放術
72	經皮導管血管內\心臟內異物移除術
73	氣管支架置放術
74	腸骨動脈血管支架置放術
75	腎臟腫瘤冷凍治療
76	深部腦核電生理定位
77	經內視鏡施行食道擴張術
78	治療性導管植入術 — 末梢靜脈植入中心導管術
79	大腸鏡異物取出術
80	治療尿路迴流之膀胱三角下層注射術
81	肝動脈栓塞術
82	囊腫摘除術(小) － <2 公分
83	囊腫摘除術(中) － 2-4 公分
84	囊腫摘除術(大) － >4 公分
85	口內軟組織腫瘤切除
86	軟組織切片
87	硬組織切片
88	囊腫造袋術
89	瘻管切除術
90	腐骨清除術 － 簡單,1/3 鄂以下
91	腐骨清除術 － 複雜,1/3 鄂以上
92	口xxx修補術
93	神經撕除法
94	涎石切除術 － 在腺管中
95	皮瓣手術(小) － 4 平方公分以下
96	皮瓣手術(中) － 4-16 平方公分
97	皮瓣手術(大) － 16 平方公分以上
98	骨瘤切除術 － 2 公分以下
99	骨瘤切除術 － 2 公分以上
100	拔牙-複雜性，有縫合
101	牙周病翻瓣手術
102	支氣管內視鏡超音波導引縱膈淋巴節定位切片術
103	支氣管內視鏡超音波導引週邊肺組織採檢切片術
104	肋膜腔鏡檢查合併切片
105	縱膈腔鏡檢查合併切片
106	心房中膈穿刺術
107	經皮穿胸組織穿刺
108	氣管食道穿刺
109	膀胱穿刺
110	經內視鏡消化道華達壺腹切開併截石術
111	皮下括約肌切開術
112	陰唇粘連分離術
113	電腦斷層導引下組織切片，取樣剛針
114	乳房攝影立體定位組織切片術
115	內視鏡射頻消融術(RFA)
116	腸套疊透視灌腸復位
117	放射線下經皮穿刺輸尿管成形術

編號	特定處置項目
145	電或化學燒灼
146	濕疣切除及電燒
147	胸管插管
148	雞眼、痣電燒
149	新生兒臍靜脈導管置入術
150	新生兒臍動脈導管置入術
151	兒童經皮靜脈導管放置術
152	嬰兒靜脈留置導管(6 個月以下)
153	齒齦下刮除術(含牙根整平術)-全口
154	牙周骨膜翻開術-1/3 顎(牙周囊袋5 公厘(含)以上4 至6 齒)
155	牙周骨膜翻開術-局部(牙周囊袋 5 公厘(含)以上 3 齒以內)
156	牙齦切除術-1/3 顎以上
157	牙齒切半術或牙根切斷術
158	前齒根尖切除術
159	小臼齒根尖切除術
160	大臼齒根尖切除術
161	口內植皮
162	齒槽骨成形術
163	顳顎關節脫臼整復(有固定)
164	自體牙齒移植
165	單純齒切除術
166	複雜齒切除術
167	手術去除陷入上顎竇內牙齒或異物
168	手術去除解剖間隙內異物或牙齒

編號	特定處置項目
118	放射線下經皮穿刺取出斷裂輸尿管內管
119	經由心導管治療直徑小於 2.5mm 之開放性動脈廔管
120	經由心導管治療直徑 2.5mm(含)以上之開放性動脈廔管
121	經導管心室中膈缺損修補
122	左心耳閉合術
123	急性缺血性腦中風機械取栓術
124	經皮椎體成形術
125	食道異物取出(複雜)
126	上消化道內視鏡止血法
127	週邊動脈導管置入術
128	中央靜脈導管置入術
129	順流導管插管術
130	痔冷凍治療
131	痔單純血栓切除
132	生殖器異物摘除術
133	濕疣電燒灼入
134	皮膚電燒灼治療-單純
135	皮膚電燒灼治療-複雜
136	皮膚藥物燒灼治療-單純
137	皮膚藥物燒灼治療-複雜
138	液態氮冷凍治療
139	眼窩膿瘍切開術
140	角膜異物去除術
141	簡易繫帶切開術
142	xx性扁桃腺膿瘍切開引流
143	子宮頸冷凍或電燒手術治療
144	產後出血止血術

註：「同一療程」係指依衛生福利部最新公布之『全民健康保險醫療辦法』的規範，對於同一診斷需連續施行治療者而言。

附表三：失能程度表

項目		項次	失能程度	失能 等級
１神經	神經障害 （註1）	1-1-1	中樞神經系統機能遺存極度障害，包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常需醫療 護理或專人周密照護者。	1
		1-1-2	中樞神經系統機能遺存高度障害，須長期臥床或無法自行翻身，終身無工作 能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者。	2
		1-1-3	中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常 生活活動尚可自理者。	3
２眼	視力障害 （註2）	2-1-1	雙目均失明者。	1
		2-1-2	雙目視力減退至0.06以下者。	5
		2-1-3	一目失明，他目視力減退至0.06以下者。	4
		2-1-4	一目失明，他目視力減退至0.1以下者。	6
３ 耳	聽覺障害 （註3）	3-1-1	兩耳鼓膜全部缺損或兩耳聽覺機能均喪失90分貝以上者。	5
４口	咀嚼吞嚥及 言語機能障害 （註4）	4-1-1	永久喪失咀嚼、吞嚥或言語之機能者。	1
		4-1-2	咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者。	5
５胸腹部臟器	胸腹部臟器機能障害 （註5）	5-1-1	胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理 或專人周密照護者。	1
		5-1-2	胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶 助。	2
		5-1-3	胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，但日常生活尚可自 理者。	3
	膀胱機能障害	5-2-1	膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱者。	3
６上肢	上肢缺損障害	6-1-1	兩上肢腕關節缺失者。	1
		6-1-2	一上肢肩、肘及腕關節中，有二大關節以上缺失者。	5
		6-1-3	一上肢腕關節缺失者。	6
	手指缺損障害 （註6）	6-2-1	雙手十指均缺失者。	3
	上肢機能障害 （註7）	6-3-1	兩上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。	2
		6-3-2	兩上肢肩、肘及腕關節中，各有二大關節永久喪失機能者。	3
		6-3-3	兩上肢肩、肘及腕關節中，各有一大關節永久喪失機能者。	6
		6-3-4	一上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。	6
		6-3-5	兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。	4
		6-3-6	兩上肢肩、肘及腕關節中，各有二大關節永久遺存顯著運動障害者。	5
		6-3-7	兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存運動障害者。	6
	手指機能障害 （註8）	6-4-1	雙手十指均永久喪失機能者。	5
７下肢	下肢缺損障害	7-1-1	兩下肢足踝關節缺失者。	1
		7-1-2	一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節以上缺失者。	5
		7-1-3	一下肢足踝關節缺失者。	6
	足趾缺損障害 （註9）	7-2-1	雙足十趾均缺失者。	5
	下肢機能障害 （註10）	7-3-1	兩下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者。	2
		7-3-2	兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有二大關節永久喪失機能者。	3
		7-3-3	兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久喪失機能者。	6
		7-3-4	一下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者。	6
		7-3-5	兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害者。	4
		7-3-6	兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有二大關節永久遺存顯著運動障害者。	5
		7-3-7	兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存運動障害者。	6

註1：

1-1.於審定「神經障害等級」時，須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告

（如簡式智能評估表（MMSE）、失能評估表（modified Rankin Scale, mRS）、臨床失智評估量表（CDR）

、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等）資料為依據，必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定。

（1）「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。

（2）有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等顯著障害；或者麻痺等症狀，雖為輕度，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作者：適用第3級。

（3）中樞神經系統障害，例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺，依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮、腦波異常等屬之，此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。

（4）中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害，應按其發現部位所定等級定之，如障害同時併存時，應綜合其全部症狀擇一等級定之，等級不同者，應按其中較重者定其等級。

1-2.「xx機能障害與聽力障害」等級之審定：因頭部損傷引起聽力障害與xx機能障害同時併存時，須綜合其障害狀況定其等級。

1-3.「癲癇」障害等級之審定：癲癇發作，同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智、人格崩壞，即成癲癇性精神病狀態者，依附註1-1原則審定之。癲癇症狀之固定時期，應以經專科醫師之治療，認為不能期待醫療效果時，及因治療致症狀安定者為準，不論其發作型態，依下列標準審定之：

（1）雖經充分治療，每週仍有一次以上發作者：適用第3級。

1-4.「眩暈及xx機能障害」等級之審定：頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及xx機能障害，不單由於內耳障害引起，因小腦、腦幹部、額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少，其審定標準如次：

（1）為維持生命必要之日常生活活動仍有可能，但因高度xx機能障害，終身不能從事任何工作者：適用第3級。

1-5.「脊髓障害」等級之審定，依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害、尿路障害、生殖器障害等，依附註1-1之原則，綜合其症狀選用合適等級。

1-6.「一氧化碳中毒後遺症」障害等級之審定：一氧化碳中毒後遺症障害之審定，綜合其所遺諸症候，按照附註說明精神、神經障害等級之審定基本原則判斷，定其等級。

註2：

2-1.「視力」之測定：

（1）應用萬國式視力表以矯正後視力為準，但矯正不能者，得以裸眼視力測定之。

（2）視力障害之測定，必要時須通過「測盲（Malingering）」檢查。

2-2.「失明」係指視力永久在萬國式視力表0.02以下而言，並包括眼球喪失、摘出、僅能辨明暗或辨眼前一公尺以內手動或辨眼前五公分以內指數者。

2-3.以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則，但眼球摘出等明顯無法復原之情況，不在此限。

註3：

3-1.兩耳聽覺障害程度不同時，應將優耳之聽覺障害審定之。

3-2.聽覺障害之測定，需用精密聽力計（Audiometer）行之，其平均聽力喪失率以分貝表示之。

3-3.內耳損傷引起xx機能障害之審定，準用神經障害所定等級，按其障害之程度審定之。

註4：

4-1.咀嚼機能發生障害，係專指由於牙齒以外之原因（如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害），所引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害，往往併發咀嚼機能障害，故兩項障害合併定為「咀嚼、吞嚥障害」：

（1）「喪失咀嚼、吞嚥之機能」,係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、吞嚥運動，除流質食物外，不能攝取或吞嚥者。

（2）「咀嚼、吞嚥機能遺存顯著障害」,係指不能充分作咀嚼、吞嚥運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或吞嚥者。

4-2.言語機能障害，係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害、發聲機能障害及綴音機能障害等：

（1）「喪失言語機能障害」，係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語音機能中，有三種以上不能構音者。

（2）「言語機能遺存顯著障害」，係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語言機能中

，有二種以上不能構音者。

A.雙唇音：ㄅㄆㄇ（發音部位雙唇者） B.唇齒音：ㄈ（發音部位唇齒）

C.舌尖音：ㄉㄊㄋㄌ（發音部位舌尖與牙齦） D.舌根音：ㄍㄎㄏ（發音部位舌根與軟顎） E.舌面音：ㄐㄑㄒ（發音部位舌面與硬顎）

F.舌尖後音：ㄓㄔㄕㄖ（發音部位舌尖與硬顎） G.舌尖前音：ㄗㄘㄙ（發音部位舌尖與上牙齦）

4-3.因綴音機能遺存顯著障害，祇以言語表示對方不能通曉其意思者，準用「言語機能遺存顯著障害」所定等級。

註5：

5-1.胸腹部臟器：

（1）胸部臟器，係指心臟、心囊、主動脈、氣管、支氣管、肺臟、胸膜及食道。

（2）腹部臟器，係指胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸、大腸、腸間膜、脾臟及腎上腺。

（3）泌尿器官，係指腎臟、輸尿管、膀胱及尿道。

（4）生殖器官，係指內生殖器及外生殖器。

5-2.胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。

5-3.膀胱機能完全喪失，係指必須永久性自腹表排尿或長期導尿者（包括永久性迴腸導管、xx氏囊與輸尿管造口術）。

註6：

6-1.「手指缺失」係指：

（1）在拇指者，係由指節間關節切斷者。

（2）其他各指，係指由近位指節間關節切斷者。

6-2.若經接指手術後機能仍永久完全喪失者，視為缺失。足趾亦同。

6-3.截取拇趾接合於拇指時，若拇指原本之缺失已符合失能標準，接合後機能雖完全正常，拇指之部份仍視為缺失，而拇趾之自截部份不予計入。

註7：

7-1.「一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能」，係指一上肢完全廢用，如下列情況者：

（1）一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺，及該手五指均永久喪失機能者。

（2）一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺者。

7-2.「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」，係指一上肢各關節遺存顯著運動障害，如下列情況者

：

（1）一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害，及該手五指均永久喪失機能者。

（2）一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。

7-3.以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如下：

（1）「喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。

（2）「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。

（3）「運動障害」，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。 7-4.運動限制之測定：

（1）以各關節之生理運動範圍為基準。機能（運動）障害原因及程度明顯時，採用主動運動之運動範圍，如障害程度不明確時，則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之。

（2）經石膏固定患部者，應考慮其癒後恢復之程度，作適宜之決定。 7-5.上下肢關節名稱及生理運動範圍如說明圖表。

註8：

8-1.「手指永久喪失機能」係指：

（1）在拇指，中手指節關節或指節間關節，喪失生理運動範圍二分之一以上者。

（2）在其他各指，中手指節關節，或近位指節間關節，喪失生理運動範圍二分之一以上者。

（3）拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者。

註9：

9-1.「足趾缺失」係指：自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者。

註10：

10-1.「一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能」，係指一下肢完全廢用，如下列情況者：

（1）一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺，以及一足五趾均喪失機能者。

（2）一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者。

10-2.下肢之機能障害「喪失機能」、「顯著運動障害」或「運動障害」之審定，參照上肢之各該項規定。

註11：

11-1.機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。

上、下肢關節生理運動範圍一覽表上肢：

左肩關節	前舉 （正常180度）	後舉 （正常60度）	關節活動度 （正常240度）
右肩關節	前舉 （正常180度）	後舉 （正常60度）	關節活動度 （正常240度）
左肘關節	屈曲 （正常145度）	伸展 （正常0度）	關節活動度 （正常145度）
右肘關節	屈曲 （正常145度）	伸展 （正常0度）	關節活動度 （正常145度）
左腕關節	掌屈 （正常80度）	背屈 （正常70度）	關節活動度 （正常150度）
右腕關節	掌屈 （正常80度）	背屈 （正常70度）	關節活動度 （正常150度）

下肢：

左髖關節	屈曲 （正常125度）	伸展 （正常10度）	關節活動度 （正常135度）
右髖關節	屈曲 （正常125度）	伸展 （正常10度）	關節活動度 （正常135度）
左膝關節	屈曲 （正常140度）	伸展 （正常0度）	關節活動度 （正常140度）
右膝關節	屈曲 （正常140度）	伸展 （正常0度）	關節活動度 （正常140度）
左踝關節	蹠曲 （正常45度）	背屈 （正常20度）	關節活動度 （正常65度）
右踝關節	蹠曲 （正常45度）	背屈 （正常20度）	關節活動度 （正常65度）

若被保險人可證明其另一正常側之肢體關節活動度大於上述表定關節活動度時，則依其正常側之肢體關節活動度作為生理運動範圍之測定標準。