③ 通常実施地域外は、片道 15Km を超える場合には、10Kｍ超えるごとに別途 200 円を加算させていただきます。
「特別養護老人ホーム（ショートステイ）さくら園」重要事項説明書
（短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護）
当事業所は介護保険の指定を受けています。
（三重県指定 第２４７０７０２０７３号）
当事業所はご契約者に対して短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護（以下「短期入所生活介護等」という。）サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」または「要支援」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。
◇◆目次◆◇
１．事業者 2
２．事業所の概要 2
３．職員の配置状況 3
４．当事業所が提供するサービスと利用料金 4
５．苦情の受付について 7
１．施設経営法人
（１）法人名 社会福祉法人 慈xx（じとくかい）
（２）法人所在地 xxxxxxxxxxxxxxxxxx 000 xx 1
（３）電話番号 ０５９７―３３―１５００
（４）代表者氏名 理事長 xx xx （xxx xxxx）
（５）設立年月 平成 17 年 12 月 2 日
２．施設の概要
（１）施設の種類 指定短期入所生活介護事業所・平成２３年７月１日指定
三重県指定 第２４７０７０２０７３号
※当施設は特別養護老人ホームさくら園に併設されています。
（２）施設の目的 利用者が有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の心身の機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図ることを目的とする。
（３）施設の名称 特別養護老人ホーム さくら園
（４）所在地 三重県松阪市xxx町４０９番地１
（５）電話番号 ０５９８－２９－１３５２
（６）施設長（管理者） xx さゝ笛 （おだ ささぶえ）
（７）当施設の運営方針
多様な福祉サービスがその利用者の意向を尊重して総合的に提供されるよう創意工夫することにより、利用者が個人の尊厳を保持しつつ、心身ともに健やかに育成され、又はその有する能力に応じ自立した生活を地域社会において営むことができるよう支援する。
（８）開設年月 平成２３年７月１日
（９）営業日及び営業時間
営業日 | 年中無休 |
受付時間 | 毎日 7：３０～19：3０（家族送迎時受け入れ時間） |
（10）利用定員 19 人（介護予防短期入所生活介護事業含む）
（11）通常の事業実施地域
介護保険分送迎（184 単位）対象地域： 松阪市・多気町
（12）居室等の概要
当施設では以下の居室・設備をご用意しています。利用される居室は、原則として 1 人部屋です。（但し、ご契約者の心身の状況や居室の空き状況によりご希望に沿えない場合もあります。）
（※ 特別養護老人ホーム（指定介護老人福祉施設）の一部を使用するものとして、以下の居室設備は特別養護老人ホーム（指定介護老人福祉施設）の居室設備も含まれます）
居室・設備の種類 | 室数 | 備考 |
1 人部屋 | 19 室 | |
静養室 | 1 室 | |
合計 | 20 室 | |
食堂 | 2 室 | |
機能訓練室 | 1 室 | |
浴室 | 2 室 | 特殊浴槽（車椅子型入浴装置）・一般浴 |
その他 |
※ 上記は、厚生労働省が定める基準により、指定短期入所生活介護事業所に必置が義務づけられている施設・設備です。この施設・設備の利用にあたって、ご契約者に特別にご負担いただく費用はありません。（滞在費を除く）
☆居室の変更：ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご契約者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には､ご契約者やご家族等と協議のうえ決定するものとします｡
３．職員の配置状況
当事業所では、ご契約者に対して短期入所生活介護等サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。（特別養護老人ホーム併設の為、兼務職員とする）
<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
（特別養護老人ホーム職員を兼務します）
職種 | 職員数 |
１．管理者（施設長） | 1 |
２．医師(非常勤) | 1 |
３．生活相談員 | 2 |
４．介護職員 | 40（非常勤含む） |
５．看護職員 | 5（非常勤含む） |
６．管理栄養士 | 1 |
７．介護支援専門員 | 1 |
８．事務員 | 1 |
９．機能訓練指導員 | 1 |
<主な職種の勤務体制>
（特別養護老人ホーム職員を兼務します）
職種 | 勤 務 体 制 | |||
1. 管理者（施設長） | 日 | 中： ８：３０～１７：３０ | ||
2. 医師(非常勤) | 火曜 | ・金曜 週２回 午後２時間程度 | ||
3. 生活相談員 | 日 | 中： | ８：３０～１７：３０ | |
4. 介護職員 | 標準的な時間帯における最低配置人員早 朝： ７：３０～１６：３０ 日 中： ８：３０～１７：３０日中遅：１０：３０～１９：３０ 夜 間：１６：３０～翌朝８：３０ | |||
5. 看護職員 （機能訓練指導員含む） | 日 | 中： | ８：３０～１７：３０ | |
6. 管理栄養士 | 日 | 中： | ８：３０～１７：３０ | １名 |
7. 介護支援専門員 | 日 | 中： | ８：３０～１７：３０ | １名 |
8. 事務員 | 日 | 中： | ８：３０～１７：３０ | 1 名 |
☆ 土日祝日、暦上の連休、盆・年末年始や入浴業務などの関連で上記と異なる職員配置となる場合がございます。
4．当施設が提供するサービスと利用料金
当施設では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。
（１）介護保険の給付の対象となるサービス
以下のサービスについては、利用料金の大部分（通常 ９割）が介護保険から給付されます。
<サービスの概要>
①食事
・当施設では、管理栄養士の立てる栄養ケア計画により、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
・ご契約者の自立支援のため離床して食堂で下記の時間に食事をとっていただくことを原則としていますが、相応の理由があれば相談のうえ変更することができます。
（食事時間）朝食： ８：００～ 昼食：１２：００～ 夕食：１８：００～
②入浴
・入浴又は清拭を週２回以上行います。
ただし、暦上休みが続く場合（年末年始を含む）この限りではありません。
・寝たきり状態の方でも機械浴槽を使用して入浴することができます。
③排泄
・排泄の自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
④機能訓練
・ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
⑤健康管理
・医師や看護師、看護職員が健康管理を行います
⑥その他自立への支援
・寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な自立を支援します。
<サービス利用料金（１日あたり）>
下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払い下さい。（サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度に応じて異なります。）※利用料金については別紙参照※
☆ ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要支援又は要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆ 短期入所の利用限度日数を超える場合もサービス利用料金の全額をお支払いいただきます。
☆ ご契約者に提供する食事の材料に係る費用は別途いただきます。（介護報酬公告上に定める額）
☆ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
☆ １単位あたりの単価は地域区分によって異なります。
(松阪市:１単位あたり 10 円)
☆ 通常の自己負担額は 1 割負担ですが、ご契約者によっては 2 割負担もしくは 3 割負担の場合があります。
（２）介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
<サービスの概要と利用料金>
① 滞在費 従来型個室：1,150 円/日 多床室・静養室：370 円/日
※介護保険負担限度額認定証をお持ちの方は、認定証に記載された滞在費の負担限度額が 1 日当りの負担額となります。認定証は、必ず利用開始前にご提示願います。ご提示が無い場合、減額の適用をお受けいただくことができません。
② 食費：（朝食）280 円 （昼食）600 円 （夕食）500 円
※食事のキャンセルの申し出は食事時間（朝食：8：00、昼食：12：00、夕食18：00）の
２時間前までにお願いいたします。それ以降のキャンセルに関しましては、上記金額を請求させていただきます。
※介護保険負担限度額認定証をお持ちの方は、認定証に記載された食費の負担限度額が 1 日当りの負担額となります。認定証は、必ず利用開始前にご提示願います。ご提示が無い場合、減額の適用をお受けいただくことができません。
・当施設では、管理栄養士の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
・ご契約者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
・ご契約者のご希望に基づいて特別な食事を提供します。利用料金：要した費用の実費
③ 通常実施地域外は、片道 15Km を超える場合には、10Kｍ超えるごとに別途 200 円を加算させていただきます。
④理髪・美容
［理美容サービス］
月に１回（基本的に、最終月曜日 9：00～10：00 の間のみ）、理美容師の出張による理髪サービス
（調髪、顔剃）があります。ご利用期間中に出張サービスが来園した際にはご希望に応じさせていただきます。
利用料金：1 回あたり１,５００円（顔剃りは別途５００円）
※ 利用月 20 日（基本的に）までに利用のされる方は、上記利用料金をお渡しいただき申し込んでください。
⑤ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ、ｸﾗﾌﾞ活動
ご契約者の希望によりﾚｸﾘｴｰｼｮﾝやｸﾗﾌﾞ活動に参加していただくことができます。利用料金：材料代など実費をいただきます。
⑥複写物の交付
ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
1 枚につき 15 円
⑦日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。
おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。
⑧テレビの使用
・ 居室にてテレビの視聴を希望される方は以下の料金を負担いただきます。
※テレビレンタル料・管理費・電気代として１日当たり１００円
※テレビを持参される方は電気料金のみ１日当たり５０円
⑨契約書第 19 条に定める所定の料金
ご契約者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等に、本来の契約終了日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る料金 (１日あたり)
要介護度 | 要支援１ | 要支援２ | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ |
料金 | 4,330 円 | 5,380 円 | 5,790 円 | 6,460 円 | 7,140 円 | 7,810 円 | 8,460 円 |
居住費 | 1,150 円 | ||||||
合計 | 5,480 円 | 6,530 円 | 6,940 円 | 7,610 円 | 8,290 円 | 8,960 円 | 9,610 円 |
※食事提供費は別途請求
（３）利用料金のお支払い方法
前記（１）、（２）の料金・費用は、送迎時等・サービス利用終了時に、ご利用期間分の合計金額をお支払い下さい。
① 窓口での現金支払（直接施設へご来園下さい。）
・平日 8：30～17：30 窓口にてお支払いください。
※ 土曜・日曜・祝祭日・夕食後退xxにおいて利用料金をお支払いいただくことはできません。上記時間内での受付となります。
※ 送迎者に料金をお渡しいただく場合は、お手数ではございますが封筒に日 付・利用者氏名・金額を記載し、必ず密封して送迎者に手渡しいただきますようお願いいたします。
※ 利用時、余分な金銭をお持ちになることはご遠慮ください。
※ お金をお持ちになる際は、荷物チェック表ないし書面にてお持ちいただく金 額の記載をお願い申し上げます。
② 下記指定口座への振り込み （振り込み手数料は各自ご負担いただきます）三重信用金庫 新町支店 【普通】１０８７６４０
《名義》社会福祉法人 慈xx 特別養護老人ホームさくら園理事長 xx xx
③ 口座振替サービス
・ ご利用者が指定する金融機関※本支店口座(一部のＪＦ/漁協、信用組合除く)からの自動引き落としとなります。
名義は『ご利用者名』でも『ご家族名』xxxxxxxx
（収納代行 三菱ＵＦＪニコス株式会社）
※ 金融機関
・ 都市銀行 (三菱東京ＵＦＪ、三井住友、みずほ、りそな、埼玉りそな)
・ 信託銀行(三菱ＵＦＪ信託、住友信託、中央xxxx、xxx信託、りそな信託)
・ 地方銀行全行(百五、第三、三重、中京など)
・ 信用金庫全庫(三重、津、北伊勢xxなど)
・ 農業協同組合全組合(松阪、津、伊勢、鈴鹿農協など)
・ 労働金庫全庫(東海、静岡県、近畿、北陸など)
・ ゆうちょ銀行（郵便局）
一部の信用組合、農協、漁協、インターネット銀行は不可
（４）利用の中止、変更、追加
○利用予定期間の前に、ご契約者の都合により、短期入所生活介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日前日までに事業者に申し出てください。
1,150 円
滞在費/日
○利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但しご契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。
○ご契約者がサービスを利用している期間中でも、利用を中止することができます。その場合、既に実施されたサービスに係る利用料金はお支払いいただきます。
5.プライバシーの保護
当施設は、利用者に対してサービスを提供するうえで知り得た情報は、契約期間中はもとより、契約終了後においても、決して第三者に漏らすことはありません。
また、利用者やそのご家族に関する個人情報が含まれる記録物に関しては、管理者の管理の下、保管し、処分の際にも漏洩の防止に努めます。
ただし、利用者のための短期入所生活介護等サービス計画に沿って、円滑にサービスを提供するために実施されるサービス担当者会議や、介護支援専門員と主治医、その他サービス事業者との連携調整等において必要な場合にのみ使用します。
上記個人情報使用にあたり、同意書を作成し記名・押印をいただき使用するものといたします。
6.身体拘束について
当施設では原則的に身体拘束は行いません。しかし、本人・家族等の希望、または緊急やむを得ない場合にはこれを行う場合があります。やむを得ず身体拘束を行う場合には本人、家族、各専門職で十分検討した後「緊急やむ得ない身体拘束に関する説明書」に内容を記載し同意していただきます。その後経過観察記録をつけ随時再検討し改善に努めます。
7.サービス提供における事故発生時の対応
（1） サービスの提供を行っている際に､利用者の病変及び事故が生じた場合必要な措置を講じると共に以下の対応を行います。
① 契約時教えて頂く身元引き受けないし緊急連絡先及び担当ケアマネージャーへ電話等により連絡する。
② 主治医への連絡及び指示を家族へ依頼する場合もあります。
③ 急を要する場合は事業者の判断により救急車を要請し、事後報告となる場合もあります。
④ 必要に応じて県及び市町村へ連絡します。
（2） 当施設における再発防止策
① 事故報告書に基づき、再発防止の為の委員会設置を行い調査検討し、防止策の作成を行う。
② 担当者会議に提出し、再発防止に努める。
8.喀痰吸引及び経管栄養の実施について
当施設では厚生労働省の通知（平成22年4月1日医xx0401第17号厚生労働省医政局長通知）を受け、利用者に対する行為を配置医、看護職員の指示の下、看護職員と介護職員が協働して実施する方針としています。
① 必要性をアセスメントし、看護職員と介護職員が協働して安全に実施する。
② 必要物品の衛生管理に留意する。
③ 年 1 回以上の研修を実施し、技術や知識の向上に努める。
④ 医療安全対策委員会を設置し、実施計画や評価、検証を行う。
⑤ 認定特定行為従事者は、定められた範囲内の業務を行う。 (ア)50時間研修を受講し認定特定行為従事者認定証の交付を受けている者
・口腔内、鼻腔内、気管カニューレ内部のたんの吸引
（口腔内、鼻腔内については、咽頭手前までを限度とする）
・胃瘻、腸瘻、経鼻経管栄養
（経鼻経管栄養のチューブ挿入状態の確認は、介護職員等を指導する看護職員が行う） (イ)施設内で14時間研修を受講し認定特定行為従事者認定証の交付を受けている者
・口腔内（咽頭の手前まで）のたんの吸引
・胃瘻による経管栄養（栄養チューブ等の接続・注入開始を除く）
⑥ 実施の手順
(ア) 利用者・家族への説明
(イ) 利用者・家族の同意を得る
(ウ) 主治医から文書にて指示を受ける
(エ) 計画書の作成
(オ) 喀痰吸引及び経管栄養の実施
(カ) 実施状況の報告
(キ) 看護職員又は医師による状態確認
(ク) 計画書の評価
9.苦情の受付について 当施設における苦情の受付
（１）当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口（担当者）
［職名］ 生活相談員 x x x x
○受付時間 毎週月曜日～金曜日
8：30～17：30
○電話番号 0000-00-0000
（２）苦情処理の方法
① 苦情の受け付け
苦情受付担当者は、利用者からの苦情を随時受け付けます。その際、次の事項を書面に記入し、苦情申し出人に確認します。（内容、希望、第三者委員会への報告の要否、第三者委員の話し合いへの立会い要否など）
② 苦情受付の報告
③ 苦情受付担当者は、受理した苦情を苦情解決責任者と第三者委員に報告します。
④ 苦情解決の話し合い
苦情解決責任者は職員代表による苦情解決委員会を別に組織し、十分検討のうえ、苦情申し出人との話し合いによる解決に努めます。
（３）当施設の第三者委員
大阪弁護士会 xx xx x（弁護士）
xx林業 xx x x（代表）
（４）行政機関その他苦情受付機関
松阪市役所 保険介護課 | 所在地 松阪市殿町１３４０―１ 電話番号 ０５９８―５３―４０９０ |
国民健康保険団体連合会苦情処理専用電話 | 所在地 津市桜橋２丁目９６ 電話番号 ０５９―２２２―４１６５ |
重要事項説明同意書
平成 年 月 日指定短期入所生活介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。指定短期入所生活介護（ショートステイ）さくら園
説明者職名 氏名 生活相談員 印
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、内容を理解するとともにこれに同意し、本書に定めるところに従い、指定短期入所生活介護サービスの提供開始に同意しました。
利用者 氏名 印
身元引受人 住所
氏名 印
※この重要事項説明書は、厚生省令第 39 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 4 条の規定に基づき、入所申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。
＜重要事項説明書付属文書＞
１．施設の概要
（１）建物の構造 鉄骨鉄筋コンクリート造 地上 2 階
（２）建物の延べ床面積 １２７９．７４㎡（ショートフロア 2Ｆのみ）
（３）併設事業
当施設では、次の事業を併設して実施しています。
[介護老人福祉施設] | 平成２３年７月１日指定 | 三重県 2470702073 号 | 定員 80 名 |
[通所介護] | 平成２３年７月１日指定 | 三重県 2470702081 号 | 定員 50 名 |
[居宅介護支援事業] | 平成２３年７月１日指定 | 三重県 2470702040 号 |
２．職員の配置状況
<配置職員の職種>
介護職員…ご契約者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行い
ます。
生活相談員…ご契約者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。
看護職員… 主にご契約者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、xx等も
行います。
介護支援専門員…ご契約者に係る施設サービス計画（ケアプラン）を作成します。
生活相談員が兼ねる場合もあります。
医 師…ご契約者に対して健康管理及び療養上の指導を行います。
その他の医療科目… 必要に応じて、眼科・泌尿器・皮膚科の往診も受けられます
管理栄養士･･･ご契約者に対して、嗜好に考慮した食事の提供を行ないます。
機能訓練指導員･･･看護師がご契約者の機能の減退を防止する訓練を実施する。
３．契約締結からサービス提供までの流れ
（１） ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「居宅サービス計画
①当事業所の介護支援専門員（ケアマネジャー）に短期入所生活介護等計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。
②その担当者は短期入所生活介護等計画の原案について、ご契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。
③短期入所生活介護等計画は、居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合、もしくはご契約者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご契約者及びその家族等と協議して、短期入所生活介護等計画を変更します。
④短期入所生活介護等計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。
（ケアプラン）」がある場合はその内容を踏まえ、契約締結後に作成する「短期入所生活介護等計画」に定めます。契約締結からサービス提供までの流れは次の通りです。
（２）ご契約者に係る「居宅サービス計画（ケアプラン）」が作成されていない場合のサービス提供の流れは次の通りです。
①要介護認定を受けている場合
○居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。
○短期入所生活介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。
（償還払い）
○作成された居宅サービス計画に沿って、短期入所生活介護計画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。
居宅サービス計画（ケアプラン）の作成
③ 要介護認定を受けていない場合
○要介護認定の申請に必要な支援を行います。
○短期入所生活介護等計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービス提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。
（償還払い）
要介護と認定された場合
自立と認定された場合
○居宅サービス計画（ケアプラン）を作成していただきます。必
要に応じて、居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。
○契約は終了します。
○既に実施されたサービスの利用料金は全額自己負担となります。
居宅サービス計画（ケアプラン）の作成
○作成された居宅サービス計画に沿って、短期入所生活介護等計画を変更し、それに
基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。
４．サービス提供における事業者の義務
当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご契約者の生命、身体、財産の安全･確保に配慮します。
②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。
③ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、2 年間保管するとともに、ご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
④ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。
ただし、ご契約者又は他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。
⑤ご契約者へのサービス提供時において、ご契約者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合には、速やかに主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関への連絡を行う等必要な処置を講じます。
⑥事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。（守秘義務）
ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。
また、ご契約者との契約の終了に伴う援助を行う際には、あらかじめ文書にて、ご契約者の同意を得ます。
５．サービスの利用に関する留意事項
当事業所のご利用にあたって、サービスを利用されている利用者の快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
（１）持ち込みの制限＊
利用にあたり、以下のものは原則として持ち込むことができません。
家具、仏壇、大型家電製品等大きなもの。また危険物と施設が判断するもの。
（２）施設・設備の使用上の注意
○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いしていただきます。
○ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
○当事業所の職員や他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
（３）喫煙
事業所内の喫煙スペース以外での喫煙はできません。
（４）面会
面会時間 ８：３０～１９：００ （17：30 以降は施錠していますので、インターホンを押してください。）
※来訪者は、必ずその都度職員に届け出てください。また、来訪者全員のお名前を面会簿に記入してください。
※なお、来訪される場合、お酒の持ち込みや生もの・お餅などはご遠慮ください。また、持ち込まれた場合には職員へ連絡してください。（食事量をチェックしているため）
（５）サービス利用中の医療の提供について
医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。）
①協力医療機関
医療機関の名称 | （医）xxx xx医院 |
所在地 | 飯南郡飯南町xx 353-2 |
診療科 | 内科、外科、麻酔科 |
②協力歯科医療機関
医療機関の名称 | xx歯科クリニック |
所在地 | 多気郡多気xxx 1001-1 |
６．損害賠償について
当事業所において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします
ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。
※損害賠償について
当事業所が契約している、あいおいニッセイ同和損害保険株式会社による算定した金額を上限とします。
７．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）
契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までに契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。
①ご契約者が死亡した場合
②要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立と判定された場合
③事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
④施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合
⑤当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
⑥ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）
⑦事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）
（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の〇日前(※最大 7 日)までに解約届出書をご提出ください。ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合
②ご契約者が入院された場合
③ご契約者の「居宅サービス計画（ケアプラン）」が変更された場合
④事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める短期入所生活介護サービスを実施しない場合
⑤事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合
⑥ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
⑦他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合
（２）事業者からの契約解除の申し出
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
②ご契約者による、サービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
④ 契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
（３）契約の終了に伴う援助
契約が終了する場合には、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。