个人恶性肿瘤医疗保险（2021 版 A 款）条款

中国大地财产保险股份有限公司

个人恶性肿瘤医疗保险（2021 版 A 款）条款

【注册编号：C00001032512021072007632】

总 则

第一条 x保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单或者其他投保文件、保险单或者其他保险凭证、批单以及其他有关书面约定构成。凡涉及本合同的约定，均应当采用书面形式。

第二条 投保时年龄在出生满三十日至一百周岁（含）,身体健康、能正常工作或生活的自然人，可作为本保险的被保险人。其中，投保时年龄在八十一周岁（含）至一百周岁（含）的自然人，需要同时满足以下三个条件，才可作为本保险的被保险人：

（一）非首次投保本保险；

（二）投保人在上一个保险期间届满前重新向保险人投保本保险；

（三）本合同的保险期间与上一个保险合同的保险期间之间连续不间断。

第三条 有完全民事行为能力的被保险人本人或者对被保险人具有保险利益的其他人，可作为本保险的投保人。

第四条 除另有约定外，本合同保险金的受益人（以下简称“受益人”）为被保险人本人。

保险责任

第五条 x保险包含一般医疗保险责任和质子重离子医疗保险责任。

（一）一般医疗保险责任如下：

在保险期间内，被保险人在等待期届满后（免除等待期的不在此限）经保险人指定或者认可的医疗机构（以下简称“医疗机构”）首次确诊患恶性肿瘤或原位癌，并在医疗机构接受恶性肿瘤或原位癌治疗的，由此发生的下列1至3类必需且合理的医疗费用，保险人按照本保险条款“保险金计算”中的约定给付一般医疗保险金。

1.恶性肿瘤或原位癌住院医疗费用

指被保险人住院接受恶性肿瘤或原位癌治疗，由此发生的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车费及与住院治疗相关的其他医疗费用。

2.恶性肿瘤或原位癌特殊门诊医疗费用

指被保险人接受恶性肿瘤或原位癌特殊门诊治疗，由此发生的特殊门诊医疗费用，仅包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用。

3.恶性肿瘤或原位癌住院前后门急诊医疗费用

指被保险人经医疗机构诊断必须住院接受恶性肿瘤或原位癌治疗，在住院前三十日（含住院当日）和出院后三十日（含出院当日）内，接受恶性肿瘤或原位癌门急诊治疗，由此发生的门急诊医疗费用（不包括恶性肿瘤特殊门诊医疗费用）。

保险期间届满时，被保险人住院治疗仍未结束且投保人未重新向保险人投保本保险的，保险人继续承担保险责任，直至被保险人该次住院出院之时或者保险期间届满之日起第三十日二十四时（以先发生者为准）止。

（二）质子重离子医疗保险责任如下：

在保险期间内，被保险人在等待期届满后（免除等待期的不在此限）经医疗机构首次确诊患恶性肿瘤，并在特定医疗机构接受恶性肿瘤质子重离子放射治疗，由此发生的必需且合理的医疗费用，保险人按照本保险条款“保险金计算”中的约定给付质子重离子医疗保险金。

上述医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费及与质子重离子治疗相关的其他医疗费用。

保险期间届满时，被保险人住院治疗仍未结束且投保人未重新向保险人投保本保险的，保险人继续承担保险责任，直至被保险人该次治疗结束之时或者保险期间届满之日起第三十日二十四时（以先发生者为准）止。

责任免除

第六条 由于下列任何原因，被保险人发生医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害、伤害；

（二）被保险人自致伤害、自杀；

（三）被保险人从事违法活动或者抗拒司法机关依法采取的强制措施；

（四）首次投保本保险前或脱保后重新投保本保险前被保险人的既往症及其并发症；

（五）与恶性肿瘤或原位癌无关的诊断和治疗，疑似恶性肿瘤或原位癌但最终并未确诊的诊断和治疗；

（六）被保险人未遵医嘱而私自服用、涂用或者注射药物，但按照使用说明的规定使用非处方药的不在此限；

（七）医疗事故；

（八）被保险人接种预防恶性肿瘤的疫苗，进行基因测试，鉴定恶性肿瘤或原位癌的遗传性，接受实验性医疗，或者采取未经科学或者医学认可的医疗手段；

（九）生物武器、化学武器、核武器、核能装置造成的爆炸、灼伤、污染或者辐射，恐怖活动，邪教组织活动，战争、军事行动、暴动或者武装叛乱；

（十）先天性畸形、先天性恶性肿瘤（BRCA1/BRCA2基因突变家族性乳腺癌，遗传性非息肉病性结直肠癌，肾母细胞瘤即Wilms瘤，李-佛美尼综合症即Li-Fraumeni综合症）、遗传性疾病或者染色体异常(以世界卫生组织（WHO，World Health Organization）颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)为准)，职业病。

第七条 在下列任何情形下，被保险人发生医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）被保险人在等待期内接受检查但在等待期后确诊患恶性肿瘤或原位癌；

（二）被保险人处于醉酒或者受酒精、毒品或者管制药品的影响期间；

（三）被保险人处于被司法机关采取强制措施期间或者被判入狱期间；

（四）被保险人处于精神和行为障碍(以世界卫生组织

（WHO，World Health Organization）颁布的《疾病和有关健

康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)为准)或者癫痫发作期间；

（五）被保险人处于感染艾滋病病毒或者患艾滋病期间；

（六）被保险人处于酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或者驾驶无合法有效行驶证的机动交通工具期间。

第八条 对被保险人发生的下列任何费用，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）不必要的转院治疗引发的额外费用；

（二）器官移植供体费用、器官来源费用、低温储藏费用；

（三）在非保险人指定或者认可的医疗机构的药房购买的药品费用。

保险金额和保险费

第九条 保险金额由投保人与保险人协商确定，并在本合同中载明。

第十条 保险费由保险人在承保时根据适用的保险费率计算确定。

保险期间和等待期

第十一条 保险期间为一年，具体起讫时间由投保人与保险人协商确定，并在本合同中载明。

第十二条 等待期由投保人与保险人协商确定，并在本合同中载明；未在本合同中载明的，则为九十日。同时满足以下三个条件的，免除等待期：

（一）非首次投保本保险；

（二）投保人在上一个保险期间届满前重新向保险人投保本保险；

（三）本合同的保险期间与上一个保险合同的保险期间之间连续不间断。

保险人义务

第十三条 保险人同意承保的，应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。

第十四条 保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

第十五条 保险人收到保险金申请人提供的本保险条款 “保险金申请”部分约定的保险金请求证明和资料后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但本合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知保险金申请人。对属于保险责任的，在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金的义务；对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十六条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十七条 投保人应当在订立本合同时一次交清保险费。投保人未按照本合同的约定交清保险费的，本合同不生效。

第十八条 订立本合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，

保险人有权解除本合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除本合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。

第十九条 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的不在此限。

前款约定的未及时通知，不包括因不可抗力而导致的通知迟延。

第二十条 投保人住所或者通讯地址变更时，应当及时以书面形式通知保险人。投保人未及时通知的，保险人按本合同所载的投保人的最后住所或者通讯地址发送的有关通知或其他文件，均视为已发送给投保人。

保险金申请

第二十一条 保险金申请人向保险人请求给付保险金时，应当提交下列证明和资料：

（一）保险金给付申请书；

（二）保险单或者其他保险凭证、批单；

（三）保险金申请人的身份证明，若保险金申请人系受托申请，还应当提供授权委托书和授权委托人的身份证明；

（四）保险人指定或者认可的医疗机构出具的医疗费用原始收据及明细、诊断证明、病历、出院小结；

（五）投保人、被保险人或者受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

保险金申请人未能提供有关证明和资料，导致保险人无法核实保险事故的性质、原因、损失程度的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

第二十二条 发生保险事故的，保险人有权对投保人、被保险人、保险金申请人、被保险人及相关医疗机构等进行调查和检查，投保人、被保险人、保险金申请人等应当尽量予以配合。

第二十三条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

保险金计算

第二十四条 对于被保险人在保险期间内每次就诊发生的、属于本保险责任范围内的必需且合理的医疗费用（以下简称“合理医疗费用”），保险人区分情况按照下列（一）或者

（二）计算公式计算保险金。

（一）被保险人以参加社会基本医疗保险或者享有公费医疗的身份（以下统称“有社保身份”，其他身份以下统称“无社保身份”）投保本保险的，保险金计算公式如下：

保险金=（合理医疗费用-从社保途径已获得的医疗费用补

偿金额-免赔额）×给付比例

从社保途径已获得的医疗费用补偿金额包括从社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险以及政府举办的其他补充医疗保险已获得的医疗费用补偿金额。社保卡个人账户部分的支出视为个人支付，不属于从社保途径已获得的医疗费用补偿金额。

（二）被保险人以无社保身份投保本附加险的，保险金计算公式如下：

保险金=（合理医疗费用-免赔额）×给付比例

保险人针对被保险人给付的一般医疗保险金和质子重离子医疗保险金累计以本合同约定的保险金额为限，当达到该保险金额时，本合同约定的对被保险人的保险责任终止。

第二十五条 免赔额由投保人与保险人协商确定，并在本合同中载明；未在本合同中载明的，免赔额为零。

第二十六条 给付比例由投保人与保险人协商确定，并在本合同中载明；未在本合同中载明的，按照如下约定执行：

（一）若被保险人以有社保身份投保，但未以有社保身份就诊并结算医疗费用，一般医疗保险责任的给付比例为60%；其他情况，一般医疗保险责任的给付比例为100%。

（二）质子重离子医疗保险责任的给付比例为100%。

第二十七条 x保险为费用补偿型医疗保险。保险人给付的保险金，以被保险人发生的合理医疗费用扣除其已从社保途径、互助保险、除本保险外的其他商业保险、其所在的工作单位、公益慈善机构等途径已获得的医疗费用补偿金额后的余额为上限。

保险人针对被保险人给付的一般医疗保险金和质子重离子医疗保险金累计以本合同约定的保险金额为上限，当达到该保险金额时，本合同约定的对被保险人的保险责任终止。

不保证续保

第二十八条 x合同为不保证续保合同。本合同保险期间届满前，投保人可重新向保险人投保本保险，经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同，但本保险不保证续保。

保险合同的变更与解除

第二十九条 除法律另有规定或者本合同另有约定外，经投保人、保险人双方协商同意后，在不违反法律和监管规定的情况下，可变更本合同的有关内容，在本合同保险单或者其他保险凭证上加以批注或者附贴批单后生效，或者由投保人和保险人订立合同变更书面协议后生效。

第三十条 在本合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除本合同。保险人根据本合同的约定已给付保险金，或已发生本合同约定的保险事故但是尚未给付保险金的，投保人不得要求解除本合同，但是受益人放弃保险金请求权的不在此限。

投保人解除本合同时，应当提供下列证明和资料：

（一）解除合同通知书；

（二）保险单或者其他保险凭证、批单；

（三）投保人身份证明；

（四）保险费发票或者收据；

（五）保险人合理要求的其他有关证明和资料。

本合同的效力至保险人接到解除合同通知书之日二十四时或者通知书上载明的合同终止时间（以后发生者为准）终止。自收到前款约定的证明和资料之日起三十日内，保险人退还相应的现金价值。

年龄的计算及年龄错误的处理

第三十一条 被保险人的投保年龄以周岁计算。

第三十二条 投保人在投保时，应当如实告知被保险人的年龄。若被保险人年龄发生错误，按照下列约定办理：

（一）投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本保险条款第二条所约定条件的，保险人有权依法解除本合同，并向投保人退还相应的现金价值；

（二）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费少于应交保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付；

（三）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费多于应交保险费的，保险人应当退还多收的保险费。

职业或工种变更的处理

第三十三条 在保险期间内，被保险人的职业或工种发生变更，且变更后的职业或工种属于健康告知中列明不予承保的，自变更之日起对该被保险人的保险责任终止，保险人退还相应的现金价值。

争议处理与法律适用

第三十四条 因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交本合同载明的仲裁机构仲裁；本合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民共和国人民法院（不包括港澳台地区法院）起诉。

第三十五条 与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

释 义

周岁：指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。

等待期：指自本合同生效日起计算的一段时间。在等待期内发生保险事故的,保险人不承担给付保险金的责任。

保险人指定或者认可的医疗机构：指保险人指定的医疗机构，以及下列医疗机构：中华人民共和国境内（不包括港澳台地区）依法经营的二级以上（含）公立医院的普通部，具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备，并且有合格医师及护士提供二十四小时的医疗和护理等服务的机构，但不包括境外医院、中外合资医院、民营医院、康复中心、联合诊所、特需（色）门诊、特需病房以及主要为门诊、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者相类似目的提供服务的医疗机构。

首次确诊：指自被保险人出生之日起第一次经医疗机构确诊患某种疾病，而不是指本合同等待期届满后第一次经医疗机构确诊患某种疾病。

恶性肿瘤：本合同约定的恶性肿瘤包括 “恶性肿瘤——重度”和“恶性肿瘤——轻度”。

恶性肿瘤——重度：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织

（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及

《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围之内：

（一）ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、

1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病。如：

1.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变等，细胞不典型性增生等；

2.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等。

（二）TNM分期为Ⅰ期或者更轻分期的甲状腺癌；

（三）TNM分期为T1N0M0期或者更轻分期的前列腺癌；

（四）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

（五）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（六）相当于Ann Arbor分期方案I期程度的xxx氏病；

（七）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别

（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）或者更轻分级的神经内分泌肿瘤。

恶性肿瘤——轻度：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断， 临床诊断属于世界卫生组织

（WHO， World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10） 的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴，但是不在“恶性肿瘤——重度”保障范围的疾病。且特指下列六项之一：

（一）TNM 分期为Ⅰ期的甲状腺癌；

（二）TNM 分期为T1N0M0期的前列腺癌；

（三）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

（四）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（五）相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的xxx氏病；

（六）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别

（核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%）的神经内分泌肿瘤。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——轻度”，不在保障范围内：

ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

（一）原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

（二）交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等。

原位癌：指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。原位癌必须经对固定活组织的组织病理学检查明确诊断。

必需且合理的医疗费用：指同时满足以下条件的医疗费用：

（一）符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

（二）医学必需：指医疗费用符合下列所有条件： 1.治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；

2.不超过安全、足量治疗原则的项目；

3.由医生开具的处方药；

4.非试验性的、非研究性的项目；

5.与接受治疗当地普通接受的医疗专业实践标准一致的项目。

住院：指入住保险人指定或者认可的医疗机构的正式病房接受全日二十四小时监护治疗，并办理入出院手续，不包括门（急）诊观察室诊疗、家庭病床、挂床住院、其他非正式的病床住院及不合理住院。被保险人因非医疗目的自行离开病房十二小时以上（含）的，视为自动出院。

挂床：指住院过程中一日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗或者一日内住院不满二十四小时，遵医嘱到外院接受临时诊疗的不在此限。

床位费：指被保险人不高于双人病房的住院床位的费用，不包括单人病房、套房、家庭病床。

膳食费：指根据医生的嘱咐，由作为医疗机构内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内；根据各医疗机构的惯例，可以作为独立的款项、也可以合并在病房费等其他款项内。

护理费：指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。

检查检验费：指实际发生的、以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。

治疗费：指以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费等。

药品费：指由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或者进口药品的费用。但不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品，以及下列中药类药品：

（一）主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品，如花旗参，冬虫草，白糖参，朝鲜红参，玳瑁，蛤蚧，珊瑚，狗宝，红参，琥珀，灵芝，羚羊角尖粉，马宝，玛瑙，牛黄，麝香，西红花，血竭，燕窝，野山参，移山参，珍珠

（粉），紫河车，阿胶，阿胶珠，血宝胶囊，红桃K口服液，十全大补丸，十全大补膏等；

（二）部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸，海马，胎盘，鞭，尾，筋，骨等；

（三）用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。

手术费：指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费。

救护车费：指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用及根据医生建议发生的医院转诊过程中的医院用车费。仅限于同一城市中的医疗运送。

化学疗法：指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱，在医院进行的静脉注射化疗。

放射疗法：指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种

不同能量的射线照射肿瘤组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗，但不包括质子重离子放射治疗。本合同所指的放疗为被保险人根据医嘱，在医院的专门科室进行的放疗。

肿瘤免疫疗法：指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体内，协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。本合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。

肿瘤内分泌疗法：指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本合同所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。

肿瘤靶向疗法：指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将药物或者其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本合同所指的靶向治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。

特定医疗机构：指能够提供质子重离子放射治疗服务的医疗机构，具体名单以本合同中载明的为准。

既往症：指在本合同生效前患的被保险人已知或应该知道的有关疾病。通常包括但不限于有以下情况：

（一）本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

（二）本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；

（三）本合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。

并发症：一种是指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，后者即为前者的并发症；另一种并发症是指在诊疗护理过程中，病人由患一种疾病合并发生了与这种疾病有关的另一种或几种疾病。

医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

恐怖活动：指恐怖主义性质的下列行为：

（一）组织、策划、准备实施、实施造成或者意图造成人员伤亡、重大财产损失、公共设施损坏、社会秩序混乱等严重社会危害的活动的；

（二）宣扬恐怖主义，煽动实施恐怖活动，或者非法持有宣扬恐怖主义的物品，强制他人在公共场所穿戴宣扬恐怖主义的服饰、标志的；

（三）组织、领导、参加恐怖活动组织的；

（四）为恐怖活动组织、恐怖活动人员、实施恐怖活动或者恐怖活动培训提供信息、资金、物资、劳务、技术、场所等支持、协助、便利的；

（五）其他恐怖活动。

职业病：指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业病的认定需遵循《中华人民共和国职业病防治法》中的相关规定及鉴定程序。

毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因，以及国家规定管制的

其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。

感染艾滋病病毒或者患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血液或者其它样本中检测到艾滋病病毒或者其抗体呈阳性，没有出现临床症状或者体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或者体征的，为患艾滋病。

酒后驾驶：指经检测或者鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过道路交通法规或者相关国家标准中规定的饮酒后驾驶标准。

无合法有效驾驶证驾驶：包括下列任何情形：

（一）无驾驶证驾驶或者持有效期已届满的驾驶证驾驶；

（二）驾驶的机动交通工具与驾驶证载明的准驾车型不符；

（三）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性物品等危险物品的机动交通工具，实习期内驾驶机动交通工具牵引挂车；

（四）持未按规定审验的驾驶证驾驶，以及驾驶证被暂扣、扣留、吊销或者注销期间驾驶机动交通工具；

（五）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

（六）在依照法律法规或者公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动交通工具的其他情况下驾驶机动交通工具。

无合法有效行驶证：包括下列任何情形：

（一）机动交通工具被依法注销登记；

（二）机动交通工具无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或者临时号牌或者临时移动证；

（三）机动交通工具未在规定检验期限内进行安全技术检验或者检验未通过，未依法按时进行或者通过安全技术检验。免赔额：本合同中所指免赔额均指年免赔额，指被保险人

自行承担,本合同不予赔偿的部分金额。

保险金申请人：指受益人或者依法享有保险金请求权的其他人。

不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

社会基本医疗保险：指《中华人民共和国社会保险法》规定的基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保险。

公费医疗：指国家通过医疗卫生部门向享受人员提供的制度规定范围内的免费医疗预防，是国家为保障享受人员身体健康而设立的一种社会保障制度。

大病保险：指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。具体包括城乡居民大病保险、城镇职工大病保险。

现金价值：指本合同保险单所具有的价值，通常体现在解除合同时，根据精算原理计算的，由保险人退还的那部分金额。现金价值=净保费×[1-m/n] 。其中，m为已生效天数，n为保险期间的天数，已经过天数不足一天的，按一天计算。净保费=保费×（1-35%）。

组织病理学检查：指通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体采取病变组织块，经过包埋、切片后，进行病

理检查的方法。

通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞，制成涂片，进行病理检查的方法，属于细胞病理学检查，不属于组织病理学检查。

ICD-10与ICD-O-3：《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10），是世界卫生组织（WHO）发布的国际通用的疾病分类方法。《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3），是WHO发布的针对ICD中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码：0代表良性肿瘤；1代表动态未定性肿瘤；2代表原位癌和非侵袭性癌；3代表恶性肿瘤（原发性）；6代表恶性肿瘤（转移性）9代表恶性肿瘤（原发性或者转移性未肯定）。如果出现ICD-10与ICD-O-3不一致的情况，以ICD-O-3为准。

TNM分期：TNM分期采用AJCC癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会TNM委员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T指原发肿瘤的大小、形态等；N指淋巴结的转移情况；M指有无其他脏器的转移情况。

甲状腺癌的TNM分期：甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标准，我国国家卫生健康委员会2018年发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》也采用此定义标准，具体见下：

甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle细胞癌和未分化癌

pTX：原发肿瘤不能评估 pT0：无肿瘤证据 pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm T1a 肿瘤最大径≤1cm

T1b 肿瘤最大径＞1cm，≤2cm pT2：肿瘤2～4cm

pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或者大体侵犯甲状腺外带状肌

pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内 pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT4：大体侵犯甲状腺外带状肌外 pT4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织 pT4b：侵犯椎前筋膜，或者包裹颈动脉、纵隔血管 甲状腺髓样癌

pTX：原发肿瘤不能评估 pT0：无肿瘤证据 pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm T1a 肿瘤最大径≤1cm

T1b 肿瘤最大径＞1cm，≤2cm pT2：肿瘤 2～4cm

pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或者大体侵犯甲状腺外带状肌

pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内 pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT4：进展期病变

pT4a：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织 pT4b：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或者

包裹颈动脉、纵隔血管区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌 pNx：区域淋巴结无法评估

pN0：无淋巴结转移证据 pN1：区域淋巴结转移

pN 1a：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/ Delphian或者上纵隔）淋巴结，可以为单侧或者双侧。

pN1b：单侧、双侧或者对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、

Ⅲ、Ⅳ或者Ⅴ区）淋巴结或者咽后淋巴结转移。远处转移：适用于所有甲状腺癌 M0：无远处转移

M1：有远处转移

乳头状或者滤泡状癌（分化型）
年龄＜55 岁
	T	N	M
Ⅰ期	任何	任何	0
Ⅱ期	任何	任何	1
年龄≥55 岁
Ⅰ期	1	0/x	0
	2	0/x	0
Ⅱ期	1～2	1	0
	3a～3b	任何	0
Ⅲ期	4a	任何	0
ⅣA期	4b	任何	0
ⅣB期	任何	任何	1
髓样癌（所有年龄组）
Ⅰ期	1	0	0
Ⅱ期	2～3	0	0
Ⅲ期	1～3	1a	0
ⅣA期	4a	任何	0
	1～3	1b	0
ⅣB期	4b	任何	0
ⅣC期	任何	任何	1
未分化癌（所有年龄组）
ⅣA期	1～3a	0/x	0
ⅣB期	1～3a	1	0
	3b～4	任何	0
ⅣC期	任何	任何	1

注：以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。