Contract

様式第２号（第５条関係） （建設工事 下請負人用）

誓 約 書

下記１の元請工事契約の履行に伴い、下請契約（以下「本工事契約」という。）の締結に当たり、xx町暴力団排除条例（平成２５年xx町条例第３号。以下「条例」という。）を遵守し、暴力団を利することとならないよう措置を講じて暴力団排除に協力するため、下記２のとおり誓約する。

なお、下記１(2)の元請工事契約の発注者が、この誓約書の写し及び下記２(7)の情報を福崎警察署長（以下「署長」という。）に提供すること、署長に下記２(1)及び(2)に関して意見照会すること並びに署長から得た情報を下記１(2)の元請工事契約の発注者が他の業務において暴力団を排除するために利用することについて同意する。

記

１ 元請工事契約

(1) 工事名

(2) 発注者

xx町長

(3) 本工事契約の発注者ア 住所（所在地）

イ 氏名（名称・代表者名）

２ 誓約事項

(1) 受注者は、次のアからウまでに該当しないこと。ア 条例第２条第１号に規定する暴力団

イ 条例第２条第２号に規定する暴力団員

ウ 条例第２条第３号に規定する暴力団密接関係者

(2) この建設工事の一部について締結する請負契約又は資材、原材料の購入契約その他の本工事契約の履行に伴い締結する契約（以下「下請契約等」という。）を締結するに当たり、前号のアからウまでに該当する者（以下「暴力団等」という。）を契約の受注者としないこと。

(3) 下請契約等の受注者が暴力団等であることが判明したときには、その旨を１(3)の本工事契約の発注者に報告するとともに、その者を本工事契約から排除すること。

(4) 受注者は下請契約等を締結する際は、当該下請契約書に前３号に定める規定に違反しない旨の内容を記載すること、また、受注者は前３号のほか本工事請負契約（暴力団排除に関する部分に限る。）に違反したときには、契約の解除、違約金の請求その他の１(3)の本工事契約の発注者が行う一切の措置について異議を述べないこと。

(5) 受注者は、下請契約等を締結した場合には、下請契約等の受注者から、この誓約書と同内容の誓約書及び下請契約書（以下「誓約書等」という。）を下請契約等の締結後直ちに提出させ、当該発注者を通じて元請工事契約の受注者に提出すること。

(6) 受注者は、下請契約等の受注者が誓約書等を提出していないことが判明した場合には、直ちにその提出を求め、下請契約等の受注者が応じないときは、その旨を１(3)の本工事契約の発注者に報告すること。

(7) １(3)の本工事契約の発注者が、受注者又は下請契約等の受注者が暴力団等に該当するのかを確認するために、その役員等（受注者又は下請契約等の受注者が、個人である場合にはその者、法人である場合にはその役員及びその支店若しくは常時建設工事の請負契約を締結する事務所の代表者をいう。以下同じ。）についての名簿その他の情報の提供を求めた場合には、受注者はその情報を１(2)の元請工事契約の発注者を通じて署長に提供することについて、その役員等の承諾を得て必要な情報を１(3)の本工事契約の発注者に対して速やかに提出すること。

(8) 受注者は、本工事契約の履行に伴い、暴力団等から工事の妨害その他の不当な手段による要求（以下「不当介入」という。）を受けたときには、１(3)の本工事契約の発注者に報告すると共に署長に届け出て、捜査上必要な協力を行うこと。

(9) 受注者は、下請契約等の受注者に対し、当該下請契約等の履行に伴い不当介入を受けたときには、受注者に報告すると共に署長に届け出て、捜査上必要な協力を行うよう指導すること。

(10) 受注者は、下請契約等の受注者から不当介入を受けたという報告を受けたとき及び下請契約等の受注者が当該下請契約等の履行に伴い不当介入を受けたことを知ったときには、１(3)の本工事契約の発注者に報告すること。

年 月 日

本工事契約の発注者 様 （受注者）住 所

（所在地）氏 名

法 人 名

代表者名 印

役員一覧表（誓約書２(7)関係）

【記載方法】

① 記載例に従って、役職、氏名、xx、生年月日、性別を記載してください。

② 個人事業者の場合には代表者を、法人の場合にはその役員及びその支店若しくは常時建設工事の請負契約等を締結する事務所の代表者を記載してください。

③ 生年月日の記載について、元号に○をつけてください。

④ 性別の記載について、どちらかに○をつけてください。

役職	氏名	カナ	生年月日	性別
支店長	xx xx	xxxx xxx	xx xx xx 平成年 月 日	男 女
			明治 xx xx 平成年 月 日	男 女
			明治 大正 昭和 平成年 月 日	男 女
			明治 大正 昭和 平成年 月 日	男 女
			xx xx xx 平成年 月 日	男 女
			xx xx xx 平成年 月 日	男 女
			xx xx xx 平成年 月 日	男 女
			明治 大正 昭和 平成年 月 日	男 女
			明治 xx xx 平成年 月 日	男 女
			明治 大正 昭和 平成年 月 日	男 女

福崎町暴力団排除条例（平成２５年xx町条例第３号） 抜粋

（定義）

第２条 この条例において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。

⑴ 暴力団 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。

⑵ 暴力団員 法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。

⑶ 暴力団密接関係者 暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者で次に掲げるいずれかに該当するものをいう。

ア 暴力団員が役員（法第９条第２１号ロに規定する役員をいう。以下同じ。）として、又は実質的に経営に関与している事業者

イ 暴力団員を業務に関し監督する責任を有する者（役員を除く。以下「監督責任者」という。）として使用し、又は代理人として選任している事業者

ウ 次に掲げる行為をした事業者。ただし、事業者が法人である場合にあっては、役員又は監督責任者が当該行為をした事業者に限る。

(ｱ) 自己若しくは自己の関係者の利益を図り、又は特定の者に損害を与える目的を持って、暴力団の威力を利用する行為

(ｲ) 暴力団又は暴力団員に対して、金品その他の財産上の利益の供与をする行為

(ｳ) (ｱ)又は(ｲ)に掲げるもののほか、暴力団又は暴力団員と社会的に非難される関係を有していると認められる行為

エ アからウまでに掲げるいずれかに該当する者であることを知りながら、これを相手方として、下請契約、業務の再委託契約その他の契約を締結し、これを利用している事業者

⑷ 省略