Contract

3.申报人出生地

4.申报人居住地址

个人税收居民身份信息及声明
申报人基本信息
保险合同号码				申报人姓名	证件号码
税收居民身份声明
本人声明为：		□	1.仅为中国税收居民（若您有中国境外相关身份信息，请在税收居民信息第7项中填写详细原因）
		□	2.仅为非居民
		□	3.既是中国税收居民又是其他国家（地区）税收居民
如您在以上选项中勾选第2项或者第3项，请填写税收居民信息
税收居民信息
1.申报人姓名（英文/拼音）			名(First Name)	姓(Last Name)
2.申报人出生日期			年     月     日
			中文填写	（国家/地区） （省） （市）
			英文/拼音填写	(Country/Region) (Province) (City)
			中文填写	（国家/地区） （省） （市）
			英文/拼音填写	(Country/Region) (Province) (City)
5.您是否为美国公民、美国居民或拥有美国居民身份的外侨（即美国绿卡持有人）？					□	是	□	否
6.请填写您需履行纳税义务的所有税收居民国（地区）以及所关联的纳税人识别号（TIN）：
序号		税收居民国（地区）			纳税人识别号（TIN）
1
2
3
如果不能提供居民国（地区）纳税人识别号，请选择原因：
□	居民国（地区）不发放纳税人识别号
□	未能取得纳税人识别号，具体原因：
7.如果您有中国境外身份/出生地/电话/地址等信息，但您不是该国家（地区）的税收居民，请详述原因:
税收居民身份释义
1.中国税收居民是指在中国境内有住所，或者无住所而在境内居住满一年的个人。在中国境内有住所是指因户籍、家庭、经济利益关系而在中国境内习惯性居住。在境内居住满一年，是指在一个纳税年度中在中国境内居住365日。临时离境的，不扣减日数。临时离境，是指在一个纳税年度中一次不超过30日或者多次累计不超过90日的离境。
2.非居民是指中国税收居民以外的个人。其他国家（地区）税收居民身份认定规则及纳税人识别号相关信息请参见国家税务总局网站 （xxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx.xx/xxxx_xxxxx.xxxx）。
如申报人本人在本页下方签署，则表示同意以下内容。
1. 本人理解，本人所提供的信息受规范中宏人寿保险有限公司（“中宏保险”）与账户持有人关系的全部条款的约束，该等条款同时规范中宏保险如何使用与共享本人所提供的信息。
2. 本人了解并认可，本表单所包含的账户持有人信息及任何应申报账户信息均可能被提供给该账户存续所在国（地区）的税务机关，并根据政府间协议被交换给其它国家（地区）或该账户持有人的税收居民国（地区）的税务机关。
3. 本人证明，本人系与本表单相关的所有账户的账户持有人(或账户持有人所授权的签署人)。
4. 本人以本人所知及信念声明，本声明包含的所有内容及表述均真实、准确和完整。
5. 本人承诺，当发生任何变更，影响本表单所识别的个人税收居民状况，或导致本表单所含信息不真实或不完整时，本人会立即将该等变更告知中宏保险，并将在变更发生后30天内向中宏保险提供相应更新后的自我证明及声明材料，否则本人承担由此造成的不利后果。
申报人签署				年     月     日		在		签署
见证人签署