三、由於機構是群體生活，受照顧者入住前應提供體檢文件，體檢項目至少包含：胸部 X 光檢查、糞便檢查（桿菌性痢疾、阿米巴痢疾及寄生蟲感染檢查），以供機構審核是否符合進住條件。
範本
衛生福利部彰化老人養護中心委託養護（長期照護）契約書（未定期限）
簽約前注意事項：
一、受照顧者家屬或委託人辦理受照顧者進住機構時，有權將契約書攜回詳細審視，並應有至少五日之契約審閱期，機構業者應遵守下列事項：
(一)依消費者保護法第十一條之一規定，業者與消費者簽約前，應提供三十日以內合理期間，供消費者審閱全部條款內容，業者違反上述規定者，其條款不構成契約之內容。但消費者得主張該等條款仍構成契約之內容。本契約之審閱期間定為五日應屬合理期限，但消費者要求更長時（但限於三十日以內），機構亦應同意之。
(二)機構宜準備簽收簿，供受照顧者家屬或委託人索取契約範本時，請其簽收，以備需要時證明消費者曾行使契約審閱權。
(三)機構應告知消費者有關本契約一切之權利義務事項，除應提供契約條款外，同時並交付投保公共意外責任險證明文件影本、收容辦法、請假規定及另行收費基準等文件。
二、機構應確保廣告內容之真實，以及重要交易資訊應公開及透明化，其對消費者所負之義務不得低於廣告之內容。契約內容不得違背法令強制禁止之規定或公序良俗。
三、由於機構是群體生活，受照顧者入住前應提供體檢文件，體檢項目至少包含：胸部 X 光檢查、糞便檢查（桿菌性痢疾、阿米巴痢疾及寄生蟲感染檢查），以供機構審核是否符合進住條件。
四、本契約範本僅供機構及消費者參考。
本約雖為定型化契約之一種，惟受照顧者家屬或委託人仍得針對個別狀況，經雙方合議確認後，要求機構業者增刪修改，機構不得以本契約內容為主 管機關所定為由，主張無法修改，亦不得為有利於己之修正後宣稱為政府 機關版本，而主張不得修改。
為使消費者了解機構資訊，應將主管機關最近二次老人福利機構評鑑之等次及評鑑指標項目內容提供當事人及其家屬知悉。
＊本中心 99 年及 102 年老人福利機構評鑑成績皆獲評為優等。
＊有關評鑑指標項目內容，請參閱衛生福利部社會及家庭署\檔案下載\老人福利\老人福利機構評鑑專區(xxxx://xxx.xxxx.xxx.xx/ downloadold/250. jhtml)。
五、全國消費者服務專線：1950（直撥，便可逕轉接至其所屬縣（市）政府消
費者服務中心），及各縣（市）政府社會福利主管機關。
本契約於中華民國 年 月 日經乙方攜回審閱。(契約審閱期間至少為五日)
立契約當事人衛生福利部彰化老人養護中心（ 以下簡稱甲方） 茲受
（委託人，以下簡稱乙方）之委託，為 （受照顧者，以下簡稱丙方，
第 1 頁，共 18 頁
國民身分證統一編號： ）養護（長期照護）事宜，經甲、乙雙方同意依本契約條款履行並簽立條款如下：
第 一 條 甲方提供坐落於xxxxxxxxxxxxxxxxx，xxx. 二五平方公尺（不含盥洗室）之六人房暨第十一條所定之服務，乙方依第五條所定收費標準繳費供丙方進住使用。
第 二 條 x契約期間自簽訂之日起生效。
第 三 條 甲方應確保廣告內容之真實，對消費者所負之義務不得低於廣告之內容，文宣與廣告均視為契約內容之一部分。
第 四 條 甲方應將投保公共意外責任險證明文件揭示適當地點供乙方參閱，並主動提示。
第 五 條 乙方應繳納保證金、養護(長期照護)費，其數額及繳費方式如
下：
一、保證金：乙方應於訂立契約時，一次繳足相當於二個月養護 (長期照護)費之保證金新臺幣（下同）三萬七千二百元整予甲方，甲方應以機構名義於金融機構設立專戶儲存保證金。乙方欠繳養護(長期照護)費或其他費用，或對甲方負損害賠償責任時，甲方得定七日以上之期限通知乙方繳納，逾期仍不繳納者，甲方得於保證金內扣抵，其不足數乙方仍應依第八條補足。
二、養護(長期照護)費：每月一萬八千六百元整，乙方最遲應於丙方進住之日依當月進住日數繳納，並於嗣後每月十日前按月繳納。本款養護(長期照護)費，包括膳食費、照顧費、住宿費等，惟不含第七條所應自行負擔費用，其計費數額及內容如下：
(一)膳食費：每月三千六百元，含每日早、午、晚三餐及節慶加菜。
(二)照顧費：每月八千六百元，應由甲方提供生活、休閒、專業照顧服務之費用。
(三)住宿費：每月六千四百元，由甲方提供六人房床位一床，並使用甲方提供之設施設備。
丙方進住後得提出換房之要求，並由雙方協調後為之。
甲方因照顧之需要，得調整丙方之住房，惟應先徵得乙、丙方之同意。
甲方應公開揭示保證金、膳食費、照顧費與住宿費之收費標準及菜單內容等資訊。
第 六 條 甲方應依主管機關所訂收費標準調整收費，並應於一個月前告知乙方。
第 七 條 乙方應為丙方負擔下列費用：
一、除甲方可提供之用品或數量外之個人日用品、營養品、看護
墊、醫療耗材等消耗品。二、紙尿褲。
三、私用電話之裝機費及通話費。
四、就醫或住院期間所需醫療、交通費用及僱請看護人員之費用。五、其他因丙方個人原因所生之費用。
第 八 條 保證金扣抵達二分之一時，甲方應定一個月以上之期限通知乙方補足。乙方逾期仍不補足者，甲方得終止契約。
第 九 條 養護(長期照護)費退費基準：
一、膳食費：丙方因病就醫或其他正當理由而於機構外生活，經辦妥甲方所規定之手續且連續外住二日以上者，得按實際院外生活日數請求無息退還以該月全月之日數計算之每日膳食費。但甲、乙雙方另有約定，較有利於乙方者，從其約定。
二、照顧費：丙方因病就醫每月住院日數合計達七日以上者，檢附住院證明文件，得按實際院外生活日數請求無息退還以該月全月之日數計算之每日照顧費。每月住院未達七日或私人因素外宿則不予退費。
三、住宿費：因甲方受僱人及硬體設備不因受照顧者請假外宿或住院減少工作人員數及不開放設施，且床位因保留無法供下一位受照顧者使用，故不予退費。
第 十 條 丙方應於約定進住日或契約生效日起三十日內進住。如無正當理由逾期仍未進住者，甲方得終止契約，並得將乙方已繳當月之養護(長期照護)費用全額無息退還。
在不違反丙方意思下，乙方得於丙方進住之日起三十日內主動終止契約，甲方不得拒絕。乙方應依實際進住日數按日支付甲方應付之費用。
甲方應乙方、丙方之特殊請求而為進住之購置，因前二項契約終止所生之損害，得請求乙方賠償。
第 十一 條 甲方至少應提供住宿服務、生活照顧服務、膳食服務、社工服務、 醫護服務、緊急送醫服務、復健服務、社交活動及休閒服務與家屬教育服務 (內容詳如附件一)。
乙方於締約時，如有提供丙方之醫療資料記載醫囑事項，甲方應依照醫囑事項辦理。
第 十二 條 丙方有下列行為之一，甲方經勸阻、疏導無法制止，且無其他替代照顧措施者，甲方徵得乙方或丙方或其家屬同意，並經醫師診斷或有臨床護理工作三年以上護理人員參據醫師既往診斷紀錄，經評估有約束之必要後，應依約束附件二之約束準則使用適當約束物品：
一、丙方有傷害自己或他人之行為。
二、丙方常有跌倒情事，而有安全顧慮之虞。
第 十三 條 甲方應訂定急、重傷病或其他緊急意外事故處理流程，於雙方簽訂本契約時交付乙方收執。
丙方發生前項傷病事故時，甲方負有依前項處理流程處理之作
為義務。
甲方違反前項義務致丙方受有損害時，應負賠償責任。乙方亦得依相關法律規定，向甲方請求損害賠償。
丙方如有非屬第二項急、重傷病或其他緊急意外事故而需外送就醫診療之情形，應由乙方負責。如乙方因故無法處理丙方外送就醫而需甲方協助時，應依甲方規定繳納所需費用。
緊急意外事故處理流程之內容詳如附件三。
第 十四 條 有關丙方就急、重傷病、緊急事故處理或其他必要之養護（長期照護）事項之通知，乙方指定 為緊急聯絡人。
緊急聯絡人，就前項所定事項負有妥善處理之義務，並指定
縣（市） 鄉（鎮、市、區） 路 段 巷 弄號 樓為甲方通知之處所（聯絡電話： 行動電話：
；傳真號碼： ；電子郵件： ）。
緊急聯絡人經甲方通知後未及時回復、處理，或甲方依上開緊急聯絡處所、電話、簡訊或傳真而無法聯絡者，甲方應依當時情形為必要之處置(如丙方須緊急送醫時，逕送距離機構最近或指定醫療機構)，緊急聯絡人、乙方、丙方或其繼承人無正當理由者，不得提出異議。
第 十五 條 乙方或丙方擅自變更使用或毀損甲方所提供之設施者，甲方得知會乙方毀損金額後，再行回復或為其他必要之處置。因此所生費用或其他損害，甲方得檢附單據向乙方請求賠償或於乙方繳納之保證金內扣抵。
乙方或丙方經甲方同意變更使用其所提供之設備，或另行增設新設施其費用應由乙方自行負責，且該等經變更或新增之設施非毀損不能分離或分離需費過鉅者，於契約期滿或終止時，甲方得為必要之處置，乙方不得拆除及請求賠償。
第 十六 條 乙方或丙方於訂立契約時，以詐術使甲方誤信丙方符合進住條件，或為其他虛偽之意思表示，使甲方誤信而有受損害之虞者，甲方得終止契約。
丙方入住機構後有下列情形之一者，甲方得終止契約：
一、健康狀況改變，致不符合主管機關核定之收容對象。但甲方於契約終止後，經乙方或丙方或其家屬、緊急聯絡人請求者，應協助轉介丙方至適當機構醫療或養護。
二、受有期徒刑以上刑之宣告確定，而未諭知緩刑或未准易科罰
金。
三、如無保證金時，乙方積欠養護(長期照護)費用達一個月之總
額，經甲方催告，仍未繳費。
四、違反甲方規定留宿親友，經勸導三次仍不改善。
丙方入住機構後有下列情形之一者，甲方應先予制止，無效後
再予終止契約：
一、故意毀損甲方之設備或物品且情節重大。
二、違反規定使用甲方設備，致妨礙公共安全或衛生，情節嚴重。
三、與其他受照顧者發生嚴重爭執或干擾他人，經甲方以換房或其他方式勸解仍未改善，致影響團體生活。
前項終止權，自甲方知有終止原因時起，一年間不行使而消
滅。
第 十七 條 甲方非因第八條、第十條或第十六條所定情形之一，不得終止契 約。
當契約終止後，丙方若有老人福利法第四十一條、第四十二條之原因者，甲方應通報地方政府依法予以適當安置，在地方政府未適當安置前，甲方仍須繼續照顧。
乙、丙方得隨時終止契約，但由乙方為之者，以為丙方之利益
為限，並應於一個月前通知甲方。
第 十八 條 甲方有下列情形之一者，乙、丙方得逕行通知終止契約，不受前條第三項所定一個月之限制：
一、甲方或其使用人於訂立契約時為虛偽之意思表示，使乙方或
丙方誤信而有受損害之虞。
二、甲方之受僱人或其使用人對於丙方實施暴行或有重大侮辱之行為。
三、甲方之受僱人、使用人或其他受照顧者患有法定傳染病，有傳染之虞者。但甲方已將該受僱人、使用人或受照顧者送醫診治，並證明已無傳染之虞者，不在此限。
四、甲方提供丙方居住或生活之處所，有危害丙方之安全或健
康，或有危害之虞。
前項契約終止後，若有損害，得請求損害賠償。
第 十九 條 契約終止時，甲方應於丙方遷出養護（長期照護）處所後，並將乙方所繳保證金扣除乙方積欠之費用或乙方或丙方應負擔之損害賠償之餘額無息返還之。
契約終止時，甲方應將乙方已繳當月養護(長期照護)費按契約
終止後之日數比例退還之。
第 二十 條 乙方於契約終止時，應協助丙方於七日內騰空遷出養護（長期照護）處所，並按日支付養護(長期照護)費用。如不按期遷出時，甲方得按遲延遷出日數向乙方請求養護(長期照護)費。
丙方於遷出養護（長期照護）處所後，所遺留之物品甲方應妥
為保管，並應通知乙方或所指定之人於三十五天以內取回。
第二十一條 丙方於契約存續期間死亡者，丙方之遺體及其遺留財物依其所立遺囑處理之。
甲方非因故意或重大過失不知丙方立有遺囑或有嗣後撤回遺囑之全部或一部或有民法所定視為撤回之事由者，乙方、緊急聯絡人、丙方繼承人或遺囑執行人對於甲方所為之處置不得異議。
丙方無第一項之遺囑者，乙方或緊急聯絡人或丙方繼承人或家屬於甲方通知十二小時內應儘速領回丙方之遺體，未領回前，甲方得將遺體逕送殯儀館暫厝。但意外死亡者，甲方應即報警轉請檢察官辦理相驗手續。
甲方依前三項規定處理丙方遺體所需必要費用，得於保證金或丙方遺留之財產扣抵之，如有不足，甲方得請求乙方或丙方繼承人償還。
無第一項之遺囑而丙方繼承人未依甲方所定期限處理遺物時，
甲方得依民法及有關法令規定處理之。
第二十二條 因本契約所生之訴訟同意以臺灣彰化地方法院為第一審管轄法院。惟不得排除消費者保護法及民事訴訟法有關法院管轄之規定。
第二十三條 甲、乙雙方依本契約所訂附件以及經乙方審閱之進住規定，視為 契約之一部分，與契約有同一效力。
第二十四條 x契約未盡事宜，悉依相關法令處理，並得由甲、乙雙方隨時
協議補充之。
第二十五條 x契約書一式三份，經甲、乙雙方及緊急聯絡人簽名或蓋章後生效，各執一份為憑。如送法院公證，其所需費用除另有約定外，由甲、乙雙方平均分擔。
契約當事人
甲方：衛生福利部彰化老人養護中心法定代理人：
國民身分證統一編號：機構統一編號：
住址：
電話：
電子郵件：
網址：
甲方代理人：
國民身分證統一編號：住址：
乙方：
國民身分證統一編號：戶籍地址：
連絡電話： 行動電話： 傳真號碼： 電子郵件： 緊急聯絡人：
國民身分證統一編號：住址：
中 華 民 國 年 月 日
委託養護(長期照護)契約書附件
附件一：(第十一條)服務項目
項目 | 細目 | 數量 | 備註 |
住宿服務 | 整潔衛生、採光及通風良好之居住空間 | 一式 | |
寢具、被服、個人置物櫃、衛浴設備、水電設 備及其他必要生活配備 | 一式 | ||
住宿環境清潔維護服務 | 視需要隨時維持清潔 | ||
緊急呼叫安全系統、門戶安全服務與管理及 其他安全維護服務 | 一式 | ||
生活照顧服務 | 協助沐浴 | 夏天每週至少三次，冬天每週至少二次 | 依實際狀況增加 |
協助被服及個人衣物清洗 | 每週二至三次 | 依實際狀況增加 | |
協助身體清潔、簡易被動式肢體關節活動 | 每日 | ||
翻身拍背 | 臥床住民每二小時翻身一次 | ||
飲水 | 每二小時補充一次 | ||
如廁 | 每二小時協助失禁住民如 廁。 | 依實際狀況增加 | |
服藥提醒、住房及環境清掃 | 每日 | ||
疾病送醫、陪同就醫照顧 | 依實際需求提供 | ||
提供代理購物、郵電服務 | 依實際需求提供 | ||
住民自我照顧能力之協助及促進 | 每日 | ||
協助聯繫親友 | 依實際需求提供 | ||
下床活動 | 每日至少二次 | 視實際狀況調整 | |
膳食服務 | 住民營養狀況與需求之篩檢及評估 | 依實際需求提供 | |
視住民個別狀況與需求，設計及提供個人 化飲食 | 依實際需求提供 | ||
營養諮詢及飲食衛教 | 依實際需求提供 |
提供營養、衛生且多變化之菜色 | 每日三餐，管灌院民每日五 至六次 | ||
進食能力不佳住民，提供輔具或協助進食 | 依實際需求提供 | ||
社工服務 | 新進住民適應輔導及評估 | 新進住時提供 | |
住民生活關懷 | 依實際需求提供 | ||
住民個案研討 | 依實際需求辦理 | ||
諮詢服務 | 依實際需求提供 | ||
醫護服務 | 評估住民身心狀況，依需求擬定個別化照 顧計畫，並定期評估修正 | 每三個月評估一次 | 視實際狀況增加 |
依照顧計畫提供直接及間接照顧服務 | 每日 | ||
協助住民參加健康檢查及疫苗注射 | 每年 | ||
提供住民相關衛生、保健及健康生活方式養 成相關資訊 | 依實際需求提供 | ||
協助照護品質管理與監測 | 每日 | ||
住民健康狀況建檔管理 | 每日 | ||
指導住民正確使用藥物及藥品安全管理 | 每日 | ||
醫療支援服務 | 特約醫院看診服務每週 2-3 次 | ||
協助住民就醫，並視需要提供照會、轉介相 關之醫療服務 | 住民須就醫時提供 | ||
體溫量測 | 每日至少一次 | ||
緊急送醫服務 | 送醫前之檢視及必要急救措施 | 住民須緊急就醫時提供 | |
醫療機構與家屬之緊急聯繫服務 | 住民須緊急就醫時提供 | ||
送醫所需之交通工具服務 | 住民須緊急就醫時提供 | ||
協助緊急就醫服務 | 住民須緊急就醫時提供 | ||
復健服務 | 物理治療師法第十二條及第十七條規定之 業務 | 依實際需求提供 | |
疼痛之物理治療、住民教育及諮詢、個人功 能性活動訓練及指導、協助健康促進活動 | 依實際需求提供 | ||
社交活動及休閒服務 | 依住民體能與興趣提供休閒及娛樂活動之 指導 | 依實際需求提供 | |
報紙、雜誌 | 報紙每日一份，雜誌不定期 提供 | ||
電視 | 每護理區一台 | ||
音樂 | 每日撥放 | ||
慶生會 | 每月一次 | ||
文康活動 | 每月至少一次 | 含節慶、社團活動 | |
戶外活動 | 每年二次 | 春、秋季 | |
其他有益身心健康之活動 | 不定期舉辦 | ||
家屬教育服務 | 提供住民家屬支持性服務。 | 依實際需求提供 | |
協助家屬運用社會資源服務 | 依實際需求提供 | ||
定期召開住民家屬座談會。 | 每年至少一次 |
附件二:(第十二條)約束準則與同意書
養護(長期照護)機構之照顧（護）應以無約束或最少約束為原則，依養護(長期照護)契約第十二條規定若確有約束之必要，必須向受照顧者或其委託者或
家屬說明，應事先取得受照顧者或其委託者或家屬的同意，並簽定約束同意書，
且應留意下列各項準則:
一、約束的使用是為了防範受照顧者自傷或傷人，不可以作為懲罰、替代照顧受照顧者或方便員工而使用。
二、不可使用上鎖的約束物品，並應留意約束物品使用方式、種類、約束部位，以避免受照顧者意外受傷。
三、使用約束物品的時間應儘量減少，且尺碼必須合適，並儘量減低對該受照顧者可能造成的不適。
四、必要時檢討是否有需要繼續使用約束。
五、為該受照顧者約束應妥當穿戴及扣好約束物品，以確保其安全及舒適，並
須定時變換姿勢。
六、使用約束期間，至少每隔兩小時予以解開約束，使其舒緩，防止約束物品因移位而致該受照顧者的血液循環及呼吸受阻等情事，並檢查受照顧者受制於約束物品的情況，並加以記錄。
七、使用約束的方法，在火警及其他緊急情況下須可迅速解除約束物品。必須保存約束的使用紀錄，以作為日後的參考與檢討。
衛生福利部彰化老人養護中心受照顧者約束同意書
本人 因 (受照顧者)（以下請勾選） □傷害自己或他人之行為；□常有跌倒情事，而有安全顧慮之虞， 並經醫師診斷或護理人員參據醫師既往診斷紀錄， 經評估有約束之必要， 於生命安全優先前提下，信任其專業判斷能力，同意依約束準則使用適當約束物品。
本同意書自簽訂日起三個月內有效
立同意書人：簽章：
國民身分證統一編號：住址：
聯絡電話：
中華民國 年 月 日
現場處理
通知緊急連絡人及機構負責人
非上班時間、值日人員應緊急調度指揮人員適時處理
附件三： (第十三條)緊急意外事故處理流程
其他緊急事件
民眾群聚xx事件
司法風紀事件
暴力衝突事件
公共安全
意外事件
天然災害
危機事件
涉及刑事案件者保持現場完整
12
緊急送醫救護
( 本中心救護車或電 119)
通報
報案
家屬
x中心
適當醫療處置
死亡
受 傷
提供必要之
協助
提供必要之
協助及行政支援
相關單位
1. 火警、爆炸及食物中毒等事件，通報 119或 110 處理；食 物 中 毒 事件，另通報衛生局等相關單位處理。
2. 設備安全事件通報特約廠商處理。
向轄區派出所
報案
現場採證
涉及刑案依
法處理
通報警察單
位進行司法相驗
就醫
召開危機處理小組會議
研擬善後計畫
發言人適時對外說明
附件三：委託養護(長期照事護件)緊檢討急及事善故後處處理理同意書
本人
同意
就居住貴機構（衛生福利部彰化老人養護中心，
完整處理紀錄
地址：彰化縣彰化市桃源里虎崗路 1 號）期間，因發生急、重傷病或其他緊急情形時，或
就有關養護之應通知事項，茲指定 為緊急聯絡人，得辦理下列事項：一、簽署手術、麻醉、侵入性檢查等與醫療有關之同意書。
二、後續就醫狀況之必要處理。
本人並同意緊急聯絡人如經 貴機構通知後未及時處理者，貴機構得辦理下列事項：一、簽署手術、麻醉、侵入性檢查等與醫療有關之同意書。
二、後續就醫狀況之必要處理。
立同意書人：
緊急聯絡人：
國民身分證統一編號：戶籍地址：
聯絡地址：聯絡電話：傳真號碼：
附件四：遺囑
立遺囑人 （民國 年 月 日生）如於 貴機構養護(長期照護)期間亡故，就存放於養護(長期照護)機構內的遺產及身後事項，願依以下各項處理之：
一、指定 （地址： ）為遺囑執行人。二、遺體處理：
□火葬 □土葬 □其他
三、住室內遺留私人物品：四、
五、
立遺囑人：簽名： 國民身分證統一編號：住址：
代筆人：簽名： 國民身分證統一編號：住址：
見證人：簽名： 國民身分證統一編號：住址：
見證人：簽名： 國民身分證統一編號：住址：
見證人：簽名： 國民身分證統一編號：住址：
註：應由代筆人自書全文並由見證人全體親自簽名，遺囑簽名不得以蓋章或畫押替代。
中華民國 年 月 日
告知事項確認同意書
衛生福利部彰化老人養護中心（以下簡稱本中心）工作人員 已明確告知本人下列事項，且本人已確實了解並同意遵守；如有不遵守者，依相關規定處理：
一、 長者申請進住前須先取得長者同意，進住後長者如有不適應機構式照護生活，雖經本中心協助，仍無意願繼續接受照護之情形者，可由契約乙方申請辦理退養。
二、 為確保長者及住民之健康，家屬須於申請時提供長者於公立或區域級以上醫院之體格檢查證明文件。
三、 本中心尊重長者自主決定權利，除三餐用餐時間固定外，其他生活作息皆可配合長者需求調整，惟為免影響其他長者接受照護品質，長者及家屬須配合、遵守本中心訂定之養護老人生活公約。
四、 本中心依契約內容提供各項服務，包含住宿服務、生活照顧服務、膳食服務、社工服務、 醫護服務、緊急送醫服務、復健服務、社交活動及休閒服務與家屬教育服務，長者及家屬有任何疑問可隨時反映。
五、 本中心養護(長期照護)費包含：膳食費、照顧費與住宿費，其餘有關長者個人之日用品營養品、紙尿褲、醫療耗材等消耗品，以及長者就醫所需或其他個人原因所生費用，皆由家屬或契約乙方負擔。
六、 本中心現行紙尿褲收費標準如列：
(一) 委託養護(長期照護)長者每月紙尿褲費用為 2,000 元整，如
1. 遇破月(入、退住)當月紙尿褲費用之計算方式：2000÷該月全月日數(28-31 日)*
該月進住日數後四捨五入=破月應收費用。
2. 進住後長者請假未使用紙尿褲之退費標準：經辦妥手續且連續外住 2 日以上(含 2 日)者，得按實際院外生活日數退還每日之紙尿褲費用。
(一) 委託日間養護長者紙尿褲之收費：每日 40 元並以按日計費方式辦理，如長者因故留宿，由家屬自備紙尿褲供用。
七、 本中心救護車係提供長者緊急情況外送就醫使用（僅限彰化市區醫院），如長者有一般門診、回（復）診或特殊科別門診（如皮膚科、耳鼻喉科等）需外出至醫院就診，須由家屬前來為長者辦理請假並自行協助外送就醫。如有特殊需求而申請派車者，須依有關規定繳費，救護車單程繳納新台幣 400 元，復康巴士單程繳納新台幣 100 元，如
復康巴士是採共乘方式，每位住民單程以新臺幣 50 元計費，若該年度合約醫院為彰化 市外醫院，則依中心規定另行計費。
八、 契約乙方於長者進住時需一次繳交當月養護(長期照護)費及 2 個月養護(長期照護)費之保證金(如契約定有期限且未滿 1 個月者，保證金僅收取 1 個月養護《長期照護》費)嗣後則按月於每月 10 日前繳交當月養護(長期照護)費及相關費用。
九、 本中心養護(長期照護)費退費基準：
(一) 委託養護(長期照護)契約(未定期限)：
1. 膳食費：如長者因病就醫或其他正當理由，依規定辦理請假 2 天以上始可退費
（計算起訖係自請假始日至銷假日前 1 日為止），契約乙方可持假單辦理無息退還以該月全月之日數計算之每日膳食費。
2. 照顧費：如長者因病就醫每月住院日數合計達 7 日以上（計算起訖係自請假始日至銷假日前 1 日為止），契約乙方檢附住院證明文件，辦理無息退還以該月全月之日數計算之每日照顧費。（如每月住院未達 7 日或私人因素外宿則不予退費。）
3. 住宿費：考量本中心受僱人及硬體設備不因長者請假外宿或住院而減少工作人
員數及不開放設施設備，且床位因保留無法給予下一位長者使用，故不予退費。 (二) 委託養護(長期照護)契約(定有期限)：
1. 膳食費：如長者因病就醫或其他正當理由，依規定辦理請假 2 天以上始可退費
（計算起訖係自請假始日至銷假日前 1 日為止），契約乙方可持假單辦理無息退還請假期間已繳交膳食費用(收費足月者，以該月全月之日數計算之每日膳食費；收費未足月者，按日計算膳食費)，惟退費金額不得逾當月繳交金額。
2. 照顧費：如長者因病就醫每月住院日數合計達 7 日以上（計算起訖係自請假始日至銷假日前 1 日為止），契約乙方檢附住院證明文件，辦理無息退還請假期間已繳交照顧費用(收費足月者，以該月全月之日數計算每日照顧費；收費未足月者，按日計算照顧費)，惟退費金額不得逾當月繳交金額。（每月住院未達 7日或私人因素外宿則不予退費。）。
3. 住宿費：考量本中心受僱人及硬體設備不因長者請假外宿或住院而減少工作人
員數及不開放設施設備，且床位因保留無法給予下一位長者使用，故不予退費。 (三) 委託日間養護(長期照護)契約(未定期限)：如長者因病就醫或其他正當理由未至
x中心接受養護，契約乙方可持假單，辦理按日無息退還日間養護(長期照護)費。十、 長者於進住期間如有傷害自己或他人行為，或常有跌倒情事而有安全顧慮之虞，經本中心勸阻、疏導或與契約乙方或家屬討論後續照顧方式後仍無效，經醫師診斷或護理
人員評估有實施約束之必要，於徵得長者、契約乙方或家屬同意後，據以使用適當約
束物品。
十一、 長者如因身體狀況改變致不符收容條件（如恢復行動能力、行氣管切開術或需使用
呼吸 器等），本中心將通知契約乙方前來協助長者辦理退養、轉介事宜。
十二、 家屬於長者進住期間應定期前來關懷探視，提供親情聯繫與精神支持，並與本中心保持密切聯繫，協助長者早日適應機構生活及處理相關問題。
十三、 為提供全面性之個人化照護服務，家屬應負告知本中心長者過去疾病史、所需特殊照護情形之責，俾利訂定完整照護計畫並據以執行，如經發現有刻意隱瞞之情事致誤信老人符合進住條件，將依契約第 16 條行使終止權，家屬即應配合辦理退養手續
十四、 長者如有預立遺囑或曾簽署 DNR（放棄急救同意書）、大體（或器官）捐贈等相關公證文書或具備法律效力之文件，其涉及提供照顧服務所必須知悉者，應主動告知本中心並提供相關資料供存查。
十五、 本同意書視為契約之一部分，與契約有同一效力。
立同意書人
姓名：
與長者關係：身分證字號：通訊住址： 聯絡電話：
中 華 民 國 年 月 日