詳しくは、東京海上日動火災保険株式会社のホームページ(https://www.tokiomarine-nichido.co.jp/) をご参照ください。
団体名
香川県庁消費生活協同組合 御中
（賠償責任保険普通保険約款、保健師・助産師・看護師特別約款）
＜ご加入時の確認事項＞
私は、自分が保険契約者である企業または団体の構成員であることを確認のうえ、以下のとおり加入を依頼します。
加入依頼者は裏面に記載の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容について確認の上、同意いたします。
加入者控および団体控は適宜コピー願います
加入依頼日 | 日 | 区 分 | x x | 中途加入 | 更 新 | 変 更 | 脱 退 | 払込方法 | 年払 | |||||||
年 | 月 | |||||||||||||||
団体コード |
組合員コード |
－
勤務先病院
・施設名
☆ 加入者名 (被保険者) | カナ | 申込印 ご加入時の確認事項確認印兼用 | ||
漢字 | ||||
生 年 月 日 | 大正 ・ 昭和 ・平成 | 年 月 日 | ||
加入者住 所 （ご自宅) | 〒 － | カナ |
漢字 | ||
電 話 番 号 | ||
－ － | ||
加入内容 | 保険期間 | 令和６年 ３月 ３１日 午後４時 ～ 令和７年 ３月 ３１日 午後４時 | |||||||||||||
★ 業種区分 | 看護師 | 准看護師 | 保健師 | 助産師 | 中途加入日 | ||||||||||
年 | 月 | 日 | |||||||||||||
★ ど ち 告 ら 知か に 事○ 項を申お告付 け 欄下 さい | 1 | 本保険で補償の対象となる危険について、過去5年以内に損害賠償請求を受けたことがありますか。（過去に引受保険会社と契約した保険契約の申込み時において、すでに告知いただいたものを除きます。） | はい | いいえ | ★ 他 の 保険契約または 共済契約 | あり | 会社名 | 保険の種類 |
なし | 満期日 | 支払限度額（保険金額） | ||||||
2 本保険で補償の対象となる危険について、将来損害賠償請求を受けるおそれのある事実がすでに発生していることを知っていますか。(過去に引受保険会社と締結した保険契約の申込み時において、既に告知いただいたものを除きます。) | はい | いいえ | 営 業 店 | ４２１３ xx支店法人営業課 | ||||
代理店／扱者 | ０８４６ 香川互助サービス | |||||||
3 上記1～2のいずれかが「はい」の場合は、その具体的な内容を記入してください。 | ||||||||
代理店ＴＥＬ 市外局番から記入 | 087 | － | 863 | － | 4138 | |||
支払限度額 | 免責金額 | 保険料 | ||
身体障害 | １事故につき | 5,000 万円 | 0 円 | 円 |
保険期間中 | 1億5,000 万円 | |||
財物損壊 | １事故・保険期間中 | 20 万円 | ||
初期対応費用 1事故につき （うち対人見舞費用・被害者１名につき） | 500 万円 | |||
10 万円 | ||||
人格権侵害 | １事故・保険期間中（* | 基本契約の支払限度額と共有 | ||
（＊）人格権侵害担保特約条項の支払限度額は、基本契約の支払限度額と共有となります。
【お問合せ先】
《募集団体》
《取扱代理店》
《引受幹事保険会社》
《共同引受保険会社》
香川県庁消費生活協同組合 総務課 保険担当
有限会社香川互助サービス 保険担当
・・・
東京海上日動火災保険株式会社 xx支店法人営業課・・・
・・・
損害保険ジャパン株式会社
℡０８７－８３２－３８２２
℡０８７－８６３－４１３８
℡０８７－８２２－６０１９
・・・ ℡０８７－８２５－０９２５
※この保険契約は、上記の保険会社による共同保険契約であり、東京海上日動火災保険㈱が他の引受保険会社の代理・代行を行います。各引受保険会社は、連帯することなく単独別個に保険契約上の責任を負います。引受割合については団体にご確認下さい。
東京海上日動火災保険株式会社（幹事）、損害保険ジャパン株式会社
23T-002304 令和6年1月作成
★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらの表示が事実と異なる場合や、これらに事実を記載しない場合は、ご加入を解除することがあります。
ご加入後に☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合は、すみやかに取扱代理店または引受保険会社にご連絡いただく義務があります。ご連絡がない場合は、保険金をお支払いできないことがあります。また変更の内容によってご加入を解除することがあります。
個人情報の取扱いに関するご案内
保険契約者である企業または団体は東京海上日動火災保険株式会社に本契約に関する個人情報を提供いたします。東京海上日動火災保険株式会社および東京海上グループ各社は、本契約に関する個人情報を、保険引受の判断、本契約の管理・履行、付帯サービスの提供、他の保険・金融商品等の各種商品・サービスの案内・提供、アンケート等を行うために利用する他、下記①から⑥の利用・提供を行うことがあります。なお、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、保険業法施行規則により、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定されています。
①本契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含みます。）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、金融機関等に対して提供すること
②契約締結、保険金支払い等の判断をするうえでの参考とするために、他の保険会社、一般社団法人日本損害保険協会等と共同して利用すること
③東京海上日動火災保険株式会社と東京海上グループ各社または東京海上日動火災保険株式会社の提携先企業等との間で商品・サービス等の提供・案内のために、共同して利用すること
④再保険契約の締結、更新・管理、再保険金支払等に利用するために、国内外の再保険引受会社等に提供すること
⑤質権、抵当xxの担保権者における担保権の設定等に係る事務手続きや担保権の管理・行使のために、その担保権者に提供すること
⑥更新契約に係る保険引受の判断等、契約の安定的な運用を図るために、保険の対象となる方の保険金請求情報等（過去の情報を含みます。）をご契約者およびご加入者に対して提供すること
詳しくは、東京海上日動火災保険株式会社のホームページ(xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxx-xxxxxxx.xx.xx/) をご参照ください。
令和６年看護職賠償責任保険 中途加入対象保険期間の保険料
申込締切日 | 始期日 | 補償期間 | 保険料（円） | |
令和６年 | 4月20日 | 5月1日 | 11ヶ月 | 3,900 |
5月20日 | 6月1日 | 10ヶ月 | 3,550 | |
6月20日 | 7月1日 | 9ヶ月 | 3,190 | |
7月20日 | 8月1日 | 8ヶ月 | 2,840 | |
8月20日 | 9月1日 | 7ヶ月 | 2,480 | |
9月20日 | 10月1日 | 6ヶ月 | 2,140 | |
10月20日 | 11月1日 | 5ヶ月 | 1,770 | |
11月20日 | 12月1日 | 4ヶ月 | 1,410 | |
令和７年 | 12月20日 | 1月1日 | 3ヶ月 | 1,070 |
1月20日 | 2月1日 | 2ヶ月 | 720 | |
2月20日 | 3月1日 | 1ヶ月 | 360 |
【中途加入の取扱】
中途加入も随時受け付けます。毎月２０日（着日）までに加入依頼書及び保険料（現金扱い《中途加入対象保険期間の保険料》）を一緒にお申し込みいただいた場合、翌月１日午前0時から補償開始となります。