理算公式=（特定高额药品总费用-20000）X70%

桂林市普惠型商业补充医疗保险赔付责任细则

一、 保险方案

1、 保险责任

（1）责任一：基本医保目录支付范围内个人负担医疗费用补偿责任

保险期间内，被保险人因疾病或意外，在基本医疗保险定点医疗机构住院或门诊特定病种、门诊慢性病种所产生的在当地基本医疗保险报销范围内的合规医疗费用，经当地基本医疗保险和大病保险报销后，应由其个人自负的部分，本公司在扣除年度累计 2 万元（含）免赔额后，剩余的部分给予报销 70%，年度累计最高报销限额为 100 万元。

关于异地报销的约定：已办理当地医保异地就医备案的，在中国大陆境内的基本医疗保险定点医院就医，可正常申请 理赔；未经备案转往市外定点医院的，基本医疗保险支付范 围内的医疗费用报销比例降低为 40%；在非基本医疗保险定 点医院所产生的基本医疗保险支付范围内的医疗费用不予 报销。

本项保险责任无等待期，被保险人在保险期间内发生且延续至保险合同满期日后 30 日内的住院治疗，保险公司承担给付保险金的责任。

理算公式=（医疗总费用-全自费费用-乙丙类自付费用-

超限价费用-基本医保统筹报销-大病/大额保险报销-20000）

*70%

（2）责任二：基本医保目录外恶性肿瘤及罕见病特殊药品费用补偿责任

保险期间内，被保险人因罹患恶性肿瘤及罕见病，且经指定医院（附件一）具有开具特定药品处方资格的医生诊断其需使用《桂林惠民保特定高额药品目录》（附件二）中的特定药品费用，在指定医院和药店（附件三）购药实际支出的

《桂林惠民保特定高额药品目录》中的特定药品费用，本公司在扣除年度累计 2 万元（含）免赔额后，剩余的部分给予报销 70%，年度累计最高报销限额 100 万元。

《桂林惠民保特定高额药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。

理算公式=（特定高额药品总费用-20000）X70%

本公司在本合同保险责任范围内给付各项保险金，但若被保险人已从其它途径（包括但不限于基本医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何商业保险机构）获得补偿，对于被保险人发生的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付各项保险金。

对被保险人给付的最高保险金以本合同约定的被保险人的医疗保险金额为限，一次或多次累计给付的保险金达到被保险人的医疗保险金额时，对该被保险人的该项保险责任终止。

2、参保对象

桂林市基本医疗保险参保人（不排除患病人群、高龄老人等群体）。

3、保费

每人每年 58 元整。 4、参保方式

自愿参保，按年度缴费。 5、保险期限

2020 年 11 月 1 日至 2021 年 10 月 31 日。

6、等待期

不设等待期。 7、购买份数

每位被保险人仅限参保壹份，超出壹份的部分保险公司不承担保险责任。

8、投保条件

零门槛，无年龄限制，无既往症限制。 9、责任免除

（1）基本医保支付范围内个人负担医疗费用补偿（保障

责任一）责任免除的下列任一情形：

a) 被保险人所属基本医疗保险管理机构规定的不予支付的项目和费用。

b) 工伤(含职业病)、生育发生的医疗费用。

c) 参保人享受当地基本医疗保险待遇，但因个人原因未使用所属基本医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险责任。

（2）基本医保目录范围外恶性肿瘤及罕见病特殊药品费用补偿（保障责任二）责任免除的下列任一情形：

a) 药品处方的开具与本产品《桂林惠民保特定高额药品目录》的支付范围不符。

b) 未在指定的当地医院和药店购买的药品。

c) 每次药品处方超过壹个月以上部分的药品费用。

d) 药品处方的开具与本产品《桂林惠民保特定高额药品目录》中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征。

e) 被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用（耐药：指以下两种情况之一 ：实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药。非实体肿瘤在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进

行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。）

f) 被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人个 人原因未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助 项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃 x合同项下适用的保险权益。

（3）治疗时间（住院及指定医院购药以入院时间为准，门特及门慢以就诊日期为准，指定药店购药以费用发生时间为准）在本保险期限外所产生的住院/门特/门慢/特殊药品所产生的所有费用。

10、特别约定

（1）指定专科医生须满足以下条件：①具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；②具有有效的中华人民共和国

《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；③具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；④确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。

（2）处方审核：本产品将按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核，根据被保险人的处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括但不限于：①提交的被保险人特定高额药品相关的医

学材料，不足以支持药品处方的开具或审核；②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。如药品处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。

11、待遇核算顺序

x保险中“基本医保目录支付范围内个人负担医疗费用补偿责任”需先在当地基本医疗保险和大病/大额保险核报完成后进行申请，“基本医保目录外恶性肿瘤及罕见病特殊药品费用补偿责任”符合慈善赠药援助服务项目的，需要在慈善赠药援助后进行申请，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。

二、 理赔所需材料

1、 保障责任一：基本医保目录支付范围内个人负担医疗费用补偿责任理赔报销需提供资料：

（1）理赔申请书（由保险人提供模板，申请人据实填写，线上理赔无需提供）；

（2）被保险人有效的身份证件复印件；(若被保险人是未成年人或无民事行为能力人时，父母或法定监护人代为申请，需同时提供父母或法定监护人身份证件和关系证明；若是受托人，需同时提供受托人身份证件、授权委托书)；

（3）门（急）诊病历资料，医疗处方单（针对发票或病历上无详细药品名称及单价需提供）；如发生门诊特定病种及门诊慢性病种，需提供特慢病证。

（4）住院病历资料(含入院记录、出院小结、影像检查报告、疾病证明书等；首次申请需提供初次确诊罹患相关疾病的病史xx），xxxxxx；

（0）医疗费用发票原件、发票为复印件时需提供医保结算清单（带鲜章原件）、慢特费用需提供慢特费用对应医保结算清单（带鲜章原件）；

（6）被保险人/受益人银行卡复印件；

（7）保险人认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和材料；

（8）桂林市外就医需提供桂林市医保审批的《转外就医审批表》。

2、 保障责任二：《桂林惠民保特定高额药品目录》中的特定药品费用理赔需提供资料：

需先行进行特定药品费用资格申请，并审核通过后方可理赔。被保险人需通过线下方式进行理赔申请，所需材料如下。

A. 特药资格申请

（1）《桂林惠民保项目全自费高额药品使用资格申请表》

（由保险人提供模板，申请人据实填写）；

（2）被保险人有效的身份证件复印件（若被保险人为未成年人或无民事行为能力人时，监护人代为申请，需提供监护人身份复印件及监护关系证明；若是受托人，需同时提供

受托人身份证件、授权委托书）；

（3）门（急）诊病历/住院病历/疾病诊断证明(保险人 指定的当地医院出具的住院病历含病案首页、入院记录、岀 院小结、影像检查报告、初次确诊罹患相关疾病的病史材料）；

（4）保险人指定的医院（附件一）出具的病理诊断报告及免疫组化/基因检测报告；

（5）保险人认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和材料。

B. 特药资格审批

（1）如果审核未获通过，本产品不承担给付该特药费用理赔款的责任。

（2）如果审核通过，我司将在审核完成后将审批结果通知特药资格申请人；

（3）提示：本次申请通过后，中途如有更换特药品种需重新申请资格。

C. 特药理赔申请

（1）理赔申请书（由保险人提供模板，申请人据实填写）；

（2）被保险人有效的身份证件复印件；（若被保险人为未成年人或无民事行为能力人时，监护人代为申请，需提供监护人身份复印件及监护关系证明；若是受托人，需同时提供受托人身份证件、授权委托书）；

（3）本次就医的门（急）诊病历/住院病历/疾病诊断证

明(保险人指定的医院出具的住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告、初次确诊罹患相关疾病的病史材料）；

（4）保险人指定的医院或药店出具的药品费用结算证明原件、医疗处方复印件、发票、诊断证明等相关资料；

（5）被保险人/受益人银行卡复印件；

（6）保险人认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和材料。

3、保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件：

（1）所有受益人（父母、配偶、子女）有效的身份证件复印件；

（2）被保险人与受益人关系证明，若受益人身故需提供死亡证明；

（3）死亡证明、户籍注销证明复印件、安葬证明或水、火、土葬证明；

（4）理赔申请人（身故受益人）资格确认表（由保险人提供模板，申请人据实填写）；

（5）涉及授权转账需提供身故保险金领取委托授权书

（由保险人提供模板，申请人据实填写）。三、 健康服务方案

针对桂林市民健康医疗服务需求，平安养老保险股份有

限公司桂林中心支公司（以下简称“平安养老”）与广西柳州医药股份有限公司及其旗下桂中大药房（以下简称“桂中大药房”）合作，共同为桂林市民提供包括就医服务、药品服务及咨询关爱服务等一系列共 14 项健康管理服务：

1、就医服务

（1）自助预约挂号：参保人可通过“桂林惠民保”微信公众号线上预约全国范围内已上线预约系统的各大医院挂号，提高参保人的就医便利性。

（2）互联网医院服务：广西首批互联网医院：广西医科大学第一附属医院、广西壮族自治区人民医院、柳州市工人医院等均与桂中大药房签署战略服务协议，在线上问诊、线上开药、药品配送无缝衔接，全面扩展医疗服务方式，提高医疗服务质量，实现处方共享为参保人足不出户，就能享受全区顶级专家医疗团队的专业服务。

2、药品服务

（1）药品直付：为减轻参保人特药费用垫付压力，桂中 大药房将建立药品直付系统，当参保人在医院开具特药处方 后，参保人可在“桂林惠民保”微信公众号上发起药品直付 申请，直付申请经平安养老审核通过的，参保人仅需支付应 由个人自付的药品费用，“桂林惠民保”赔付部分由桂中大药 房垫付，无需参保人支付，直接由平安养老与桂中大药房进 行结算，该项服务将在桂中大药房建立药品支付系统后实施。

（2）药品配送：得益于柳药股份的品种优势，桂中大药房也是全桂林市肿瘤药、创新药经营目录最齐全的药店，可以满足特药目录里所有品种的经营与配送，参保人在医院开具特药处方后，桂中大药房利用柳药股份在各地级市设立子公司仓库资源，达到配送时效最优化，桂林市区内药店承诺半小时送达，桂林市外用药 24 小时送达。

（3）处方咨询：为使参保人能够更为顺畅的申请理赔，桂中大药房将为参保人提供处方咨询服务，咨询的内容主要为药品用量、保险报销涵盖的适应症等，执业药师处方审核、用药咨询让参保人的用药多一层安全保障。

（4）用药咨询：参保人购买保险内药品的，桂中大药房可为客户提供由专业药事服务团队提供的用药咨询，包括用法用量、使用注意事项、副反应情况副反应处理等。

（5）患者提醒、用药随访：参保人购买保险内药品的，桂中大药房可为参保人提供药品用药提醒服务，为主动申请的参保人定制个性化的用药随访服务，购药后 3 天、15 天及用药结束前 3 天进行用药随访，实现参保人的全病程管理。

（6）患者用药不良反应的监测：桂中大药房为参保人提供用药全程不良反应的监测，根据具体情况给予相关的注意事项建议，解答参保人对于不良反应情况提出的咨询问题。

（7）外购注射药品冷链配送服务：为保障外购注射药品使用安全，提升参保人用药更便捷、安全、让参保人的疾病

治疗获益最大化，桂中大药房配备具有 UPS 保障的全程冷链配送系统等先进设备设施，冷链温控系统全程覆盖药品收、发、送、存四大环节，做到冷链无死角的运营管理，实现医院开设处方后，由参保人院外购药，药店采用冷链药品全程冷链温控闭环管理配送方式，配送回医院输注室用药，确保患者用药安全。

3、咨询、关爱服务

（1）用药知识讲座：桂中大药房线上、线下定期开展相关病种知识讲座，为参保人提供疾病了解及学习的平台，有针对性地进行提前预防，改善参保人的健康状况。

（2）健康咨询：桂中大药房将提供专业医生与药师团队向参保人提供日常健康咨询、用药咨询服务。

（3）健康问卷测评：健康筛查是早期发现病变的重要自测途径，桂中大药房为参保人提供相关测评问卷，帮助提高参保人的健康水平。

（4）慈善援助指导：对于符合慈善赠药援助服务项目的特药药品，为参保人提供指导服务，协助参保人提交慈善援助资料审核及发放援助药品。

（5）体检建议：通过填写问卷、一对一沟通等针对性地给予参保人体检建议。

四、 服务热线

咨询热线：95511 按#按 6 按 6：按 1，转保单基本信息

查询；按 2，转理赔进度查询；按 3，转公司地址电话查询；按 4，转人工咨询。

本地咨询热线：0773-8993926

附件一：

序号	医院名称	医院地址
1	桂林市人民医院	桂林市象山区xx路 12 号
2	桂林市医学院附属医院	桂林市秀峰区乐群路 15 号
3	桂林市第五人民医院 （桂林市中西医结合医院）	桂林市七星区半塘路 6 号
4	中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院	桂林市象山区新桥园路 1 号
5	桂林市第二人民医院	xxxxxxxxx 0 x
0	xxxxxxx （xxxxxxxxx）	桂林市叠彩区中山北路 27 号
7	桂林市中医医院	xxxxxxxxx 0 x
8	xxxxxxxxxxxx	xxxxxxxxx 00 x
0	xxxxxxxxxxx （xxxxxxx）	桂林市临桂区人民路 212 号

基本医保目录外恶性肿瘤及罕见病特殊药品费用补偿责任指定医院

附件二 ：

桂林惠民保特定高额药品目录

序号	商品名	分子名	适应症
1	泰圣奇	阿替利珠单抗	联合化疗用于一线治疗广泛期的小细胞肺癌。
2	阿美乐	甲磺酸阿美替尼片	限用于既往经表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗进展，且 T790M 突变阳性 的局部晚期或转移性肺癌(NSCLC)成人患者。

3	百泽安	替雷利珠单抗 注射液	限用于治疗至少经过二线系统化疗的复发或难 治性经典型霍奇金淋巴瘤患者。
4	拓益	xxxx单抗	适用于既往接受全身系统治疗失败的不可切除 或转移性黑色素瘤的治疗。
5	豪xx福	甲磺酸氟马替 x片	限用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病 (Ph+ CML)慢性期成人患者。
6	安加维	地舒单抗	用于治疗不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤，包括成人和骨骼发育成熟（定义为至少 1 处成熟长骨且体重>45 kg） 的青少年患者。
7	艾越	注射用紫杉醇 （白蛋白结合 型）	适用于治疗联合化疗失败的转移性乳腺癌或辅助化疗后 6 个月内复发的乳腺癌。除非有临床禁 忌症，既往化疗中应包括一种蒽环类抗癌药。
8	安森珂	阿帕他胺	限用于治疗有高危转移风险的非转移性去势抵 抗性前列腺癌（NM-CRPC）成年患者。
9	艾瑞卡	卡瑞利珠单抗	限用于治疗至少经过二线系统化疗的复发或难 治性经典型霍奇金淋巴瘤患者。
10	艾尼妥	注射用替莫唑胺	限用于：1）治疗新诊断的多形性胶质母细胞瘤，开始先与放疗联合治疗，随后作为维持治疗。2）常规治疗后复发或进展的多形性胶质母细胞瘤 或间变性星形细胞瘤。
11	乐唯欣	注射用盐酸苯达莫司汀	限用于在利妥昔单抗或含利妥昔单抗方案治疗过程中或者治疗后病情进展的惰性B 细胞非霍奇 x淋巴瘤(NHL）。
12	可瑞达	帕xx珠单抗	适用于经一线治疗失败的不可切除或转移性黑 色素瘤的治疗。
13	乐xx	x伐替尼	限用于既往未接受过全身系统治疗的不可切除 的肝细胞癌患者。
14	欧狄x	x武利尤单抗	限用于治疗表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶 （ALK）阴性、既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局 部晚期或转移性肺癌（NSCLC）成人患者。
			限用于治疗接受含铂类方案治疗期间或之后出现疾病进展，且肿瘤 PD-L1 表达阳性（表达 PD- L1 肿瘤细胞≥1%）的复发性或转移性头颈部鳞癌 （SCCHN）患者
15	多泽润	达可替尼	单药用于表皮生长因子受体（EGFR）19 号外显子缺失突变或 21 号外显子 L858R 置换突变的局部 晚期或转移性肺癌（NSCLC）患者的一线治疗。

说明：肿瘤用药需严格按照 2020 版 CSCO 各类癌症的诊疗指南。以上列表中如有药品纳入桂林市基本医疗保险报销范围，则随即从《桂林惠民保特定高额药品目录》中剔除，但因纳入桂林市基本医疗保险报销范围前后而产生本产品报销金额

差异的，本产品将对差异部分进行补偿。同时，结合桂林市基本医疗保险药品目录调整及市场变化等情况，本产品保留对《桂林惠民保特定高额药品目录》调整

的权利，如有调整将在“桂林惠民保”微信公众号公示。

序号	药店名称	药店地址
1	xxxxxxx	xxxxxx 00 x
2	桂中大药房桂林观音阁药店	桂林市乐群路 35 号 1-4、8 号门面
3	桂中大药房xxxxxx	xxxxxx 00 x 1-3、1-4 号门面

附件三 基本医保目录外恶性肿瘤及罕见病特殊药品费用补偿责任指定药店

附件四 线下服务网点

序号	网点名称	网点地址
1	桂林市区服务点	桂林市七星区漓江路 28 号中软现代城 2 区 8 楼 平安养老保险股份有限公司桂林中心支公司
2	兴安县服务点	兴安县兴安镇新华路 23 栋首层 04 号桂中大药房兴 安新华路店
3	龙胜县服务点	龙胜县龙胜镇盛园路 1 栋 9 号 桂中大药房xxx园店
4	永福县服务点	永福县永福镇连江路 151-3 号一楼门面 桂中大药房永福连江二店
5	全州县服务点	全州县全州镇桂黄中路 117 号 桂中大药房全州便民店
6	荔浦县服务点	荔浦县荔城镇荔柳路 35、37、39 号 桂中大药房荔浦荔柳路店
7	平乐县服务点	xxxxxxxxx 000 x 桂中大药房平乐正北街店
8	灵川县服务点	灵川县八里街工业园区银庄小区 A24 号桂中大药房 灵川八里街店
9	灌阳县服务点	灌阳县灌xxx灌路 79 号 平安财产保险股份有限公司灌阳支公司
10	资源县服务点	资源县资源镇大合村 152 号 平安财产保险股份有限公司资源支公司

11	恭城县服务点	xxxxxxxxxxxxxxxx 平安财产保险股份有限公司恭城支公司
12	阳朔县服务点	阳朔县阳朔镇荆凤路 31 号 平安财产保险股份有限公司阳朔支公司