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复星联合健康保险〔2022〕意外伤害保险 016 号

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复星联合学生平安意外伤害保险条款

阅读指引

x阅读指引助您理解复星联合健康保险股份有限公司（以下简称“本公司”）《复星联合学生平安意外伤害保险条款》（以下简称“本保险条款”）

👉拥有的重要权益

⯎ 被保险人享有的保险保障 2.3

⯎ 投保人有解除合同的权利 5.1

👉应当特别注意的事项

⯎ 在某些情况下，本公司不承担保险责任 2.4

⯎ 及时向本公司通知保险事故的责任 3.2

⯎ 应当按时交纳保险费 4.1

⯎ 退保会给投保人造成一定的损失，请慎重决策 5.1

⯎ 投保人有如实告知的义务 6.1

⯎ 本公司对可能影响本合同保障的重要内容进行显著标识，请仔细阅读正文中背景突出显示的内容

👉条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请仔细阅读本条款

👉条款目录

1.合同订立 1.1 合同构成 1.2 合同成立与生效 1.3 投保范围
2.提供的保障 2.1 基本保险金额 2.2 保险期间 2.3 保险责任 2.4 责任免除 2.5 未成年子女限制
3.保险金申领 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 代理申请及其他 3.5 配合调查 3.6 保险金的给付 3.7 诉讼时效
4.保险费交纳 4.1 保险费的交纳
5.合同解除 5.1 解除合同的手续及风险
6.其他事项 6.1 明确说明与如实告知 6.2 本公司合同解除权的限制 6.3 未还款项 6.4 合同内容变更 6.5 联系方式变更 6.6 争议处理

复星联合学生平安意外伤害保险条款

（本公司在每页底部对一些专业名词做了释义，这些释义为本条款的重要组成部分。同一专业名词在条款中出现多次的，本公司仅在该专业名词第一次出现的地方做了释义，该释义适用于全文。）

1	合同订立
1.1	合同构成	本保险条款、投保单或其他投保文件、保险单或其他保险凭证、附贴批单和其他约定书，均为投保人与本公司订立的《复星联合学生平安意外伤害保险合同》（以下简称“本合同”）的构成部分。凡涉及本合同的约定，均应当采用书面形式。
1.2	合同成立与生效	投保人提出投保申请、本公司同意承保，本合同成立。合同生效日期在本合同中载明。
1.3	投保范围	在学校或者幼儿园注册，身体健康，能正常学习和生活的大、中、小学学生和幼儿且符合本公司承保条件者均可作为本合同的被保险人。投保年龄按周岁1计算。
2	提供的保障
2.1	基本保险金额	被保险人各项保险责任对应的基本保险金额，由投保人在投保时与本公司约定，并在本合同中载明。
2.2	保险期间	除另有约定外，本合同的保险期间为一年,自本合同生效之日零时起至约定的终止日的二十四时止，具体由投保人与本公司约定并在本合同中载明。
2.3	保险责任	在本合同保险期间内，本公司为被保险人提供意外身故保险金责任、意外伤残保险金责任、意外医疗保险金责任。
2.3.1	意外身故保险金	被保险人在保险期间内遭受意外2，并自该意外发生之日起一百八十日内（含，下同）直接、完全因该意外而身故的，本公司按照本合同载明的被保险人的意外身故保险金责任基本保险金额给付意外身故保险金，同时本合同终止。 被保险人因在保险期间内遭受意外而下落不明，后经法院宣告死亡的，本公司按照本合同载明的被保险人的意外身故保险金责任基本保险金额给付意外身故保险金，同时本合同终止。但若被保险人在宣告死亡后重新出现或意外身故保险金受益人确知其没有死亡，意外身故保险金受益人应当于知道或应当知道后三十日内向本公司退还已给付的意外身故保险金，同时本合同约定的对被保险人的保险责任视为未因该次宣告死亡而终止；受益人未在三十日内退还意外身故保险金的，本公司有权追索。 本公司根据本合同已给付过意外伤残保险金的，意外身故保险金应当扣除已给付

1周岁：指按有效身份证件中记载的出生日期计算的实足年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的

不计。

2意外：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。不包括无明确外来意外伤害导致的后果。

		的意外伤残保险金。
2.3.2	意外伤残保险金	被保险人在保险期间内遭受意外，并自该意外发生之日起一百八十日内直接、完全因该意外造成《人身保险伤残评定标准》（JR/T 0083－2013,《中国保监会关 于发布〈人身保险伤残评定标准及代码〉行业标准的通知》（保监发〔2014〕6 号）发布,以下简称“《评定标准》”）所列伤残项目的，按照《评定标准》所规定的伤残评定原则进行伤残评定，确定该伤残的伤残类别、伤残等级，本公司按照“本合同载明的被保险人的意外身故保险金责任基本保险金额×《评定标准》中与评定结果对应的给付比例”给付意外伤残保险金。第一百八十日对被保险人的治疗仍未结束的，以第一百八十日被保险人的身体情况为基础进行伤残评定。 如被保险人因同一意外伤害导致多项身体伤残的，本公司对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。对于同一部位和性质的伤残，不适用以上晋级规则。如被保险人因不同意外伤害导致同一部位和性质的伤残，该次意外伤害导致的伤残合并原有伤 残可领较严重等级意外伤残保险金者，按较严重等级标准给付，但此前已给付的意外伤残保险金（投保前已有或因责任免除事项所致的伤残视为已给付意外伤残保险金）应予以扣除。 本公司根据本合同针对被保险人给付的意外身故、意外伤残保险金累计以本合同 载明的被保险人的意外身故保险金责任基本保险金额为上限，达到该上限时，本合同约定的该项保险责任终止。
2.3.3	意外医疗保险金	被保险人在保险期间内遭受意外，并自该意外发生之日起一百八十日内在本公司指定医疗机构3治疗由该次意外引致的伤害的，对由此发生的、属于本合同规定范围内的，医学必需4的医疗费用，本公司将按照本合同约定给付意外医疗保险金。 若被保险人在保险期间届满时治疗仍未结束，本公司将继续承担意外医疗保险金责任，但所承担保险责任的期限自保险期间届满次日起门诊治疗以 15 日为上限， 住院5治疗以 90 日为上限。 意外医疗保险金的赔付比例、支付范围、免赔额由投保人与本公司约定，并在本合同内载明。 本公司对被保险人按本合同约定累计给付的意外医疗保险金数额之和以本合同约定的对被保险人的意外医疗保险金责任基本保险金额为上限；达到该上限时， 本合同约定的该项保险责任终止。

3本公司指定医疗机构：由本公司指定且符合下列所有条件的医疗机构：

（1）位于境内（不包括港、澳、台地区），拥有合法经营执照；

（2）设立的主要目的为向受伤者和患病者提供医学治疗；

（3）有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务；

（4）非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。本公司指定医疗机构范围具体在本合同内载明。

4医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：（1）治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；（2）不超过安全、足量治疗原则的项

目；（3）由医生开具的处方药；（4）非试验性的、非研究性的项目；（5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

5住院：指入住本公司指定医疗机构的正式病房，并办理入出院手续，不包括门（急）诊观察室诊疗、家庭病床、挂床住

院、其他非正式的病床住院及不合理住院。被保险人因非医疗目的自行离开病房十二小时以上（含）的，视为自动出院。

2.3.4	免赔额	免赔额由投保人与本公司在签订本合同时协商确定，并在本合同中载明。 本合同免赔额指次免赔额，指在本合同保险期间内每次遭受意外，应由被保险人自行承担，本公司不予赔付的部分。被保险人从其他途径（包括工作单位、本公 司在内的任何商业保险机构等）已获得的本合同责任范围内医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过基本医疗保险6和公费医疗获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。
2.3.5	补偿原则	被保险人发生 2.3.3 所述意外医疗费用，本公司给付的意外医疗保险金，连同被保险人已从基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等其他途径实际获得的相应医疗费用补偿，以被保险人实际发生的医疗费用为上限。即本公司按 2.3.3 约定给付意外医疗保险金， 最高不超过实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额。 若被保险人以参加基本医疗保险身份投保，但未以参加基本医疗保险身份就诊并 结算的，则本公司按照以参加基本医疗保险身份就诊并结算的应赔付保险金额的 60%进行赔付。
2.4	责任免除
2.4.1	一般责任免除	因下列任何情形直接或间接导致被保险人身故、伤残、住院或发生医疗费用的， 本公司不承担给付保险金的责任： （1）投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害； （2）被保险人投保前已有的伤残，未在《评定标准》中列明的伤残； （3）被保险人自杀或故意自伤，但自杀或自伤时为无民事行为能力人的不受此 限； （4）被保险人犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施，被保险人遭受司法当局拘 禁或被判入狱期间遭受的任何意外； （5）被保险人斗殴7，醉酒8，服用、吸食或注射毒品9； （6）被保险人酒后驾驶10、无合法有效驾驶证驾驶11，或驾驶无有效行驶证12的机

6基本医疗保险：基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。

7斗殴：指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。斗殴的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件，则

以上述法律文件为准。

8醉酒：指因饮酒而表现出动作不协调、意识紊乱、舌重口吃或其他不能清醒地控制自己行为的状态。醉酒的认定，如有司

法机关、公安部门的有关法律文件、医院的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。

9毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能

够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

10酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通

管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

11无合法有效驾驶证驾驶：指下列任何驾驶情形：（1）没有取得驾驶资格；（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；（4）在驾驶证有效期内未按照中华人民共和国法律、行政法规的规定，定期对机动车驾驶证实施审验的；（5）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；（6）驾驶证已过有效期的。

12无有效行驶证：指下列任何情形：（1）未取得行驶证；（2）机动车被依法注销登记的；（3）未依法按时进行或通过机动车

安全技术检验。

		动车13期间遭受的任何意外； （7）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药的不在此限； （8）被保险人从事潜水14、跳伞、攀岩15、蹦极、驾驶滑翔机/滑翔伞、探险16、摔跤、武术比赛17、特技表演18、赛马、赛车等高风险运动；被保险人参与任何水、 陆、空交通工具的竞赛，或作为职业运动员参与任何体育竞赛； （9）被保险人在任何军队、警察部队、民兵或准军事组织中服役、执行任务或受训期间遭受的任何意外； （10）疾病、妊娠19（含异位妊娠）、流产、分娩（含剖宫产）、原发性感染20、过敏21、药物不良反应22、整容手术、试验性治疗23； （11）被保险人精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)或癫痫发作期间遭受的任何意外； （12）与被保险人置身于任何飞机或空中运输工具（以乘客身份搭乘民用或商业航班者不受此限）有关的任何意外； （13）战争24、军事冲突25、恐怖主义活动26、暴乱27或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染。 发生上述第（1）项情形导致被保险人身故的，本公司对被保险人的保险责任终止，并向投保人以外的身故保险金受益人退还被保险人对应的未满期净保费28； 发生上述其他情形导致被保险人身故的，本公司对被保险人的保险责任终止，并退还被保险人对应的未满期净保费。
2.4.2	其他责免条款	除“2.4.1 一般责任免除”外，本合同中还有一些免除保险人责任的条款，详见 “2.3 保险责任”、“3.2 保险事故通知”、“3.3 保险金申请”、“6.1 明确说明与x

13机动车：指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

14潜水：指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

15攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

16探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：xx

漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

17武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。

18特技表演：指进行马术、杂技、驯兽等表演。

19妊娠：指胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。

20原发性感染：指不继发于意外事故的，由细菌、病毒或者其他致病原导致的感染。

21过敏：指过敏原如食物、药物、花粉、粉尘等导致人体异常的免疫反应，具体以医院诊断为准。

22药物不良反应：指药品使用过程中可能会出现的治疗效果以外的、对身体有伤害的副作用。

23试验性治疗：指不符合接受医疗所在地医学界认可实践的治疗方法、手段、设备、药品等。

24战争：指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争，以政府宣布

为准。

25军事冲突：指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗，以政府宣布为准。

26恐怖主义活动：指以制造社会恐慌、危害公共安全或胁迫国家机关、国际组织为目的，采取暴力、破坏、恐吓等手段，造

成或意图造成人员伤亡、重大财产损失、公共设施损坏、社会秩序混乱等严重社会危害的行为，以及煽动、资助或以其他方式协助实施上述活动的行为。

27暴乱：指破坏社会秩序的武装骚动，以政府宣布为准。

28未满期净保费：指“（保险费-手续费）×（1-（保单当期已经过天数/当期已交保险费对应的保险期间））”。经过天数不足

一天的按一天计算。手续费指本公司对本合同平均承担的营业费用及佣金的总和，等于保险费的 35%。

		实告知”中背景突出显示的内容；“2.3 保险责任”中脚注背景突出显示的内容。
2.5	未成年子女限制	对未成年子女投保的人身保险，因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额，身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额。
3	保险金申领
3.1	受益人	被保险人或投保人可以指定一人或数人为保险金受益人。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。 受益人为数人的，被保险人或投保人可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。 被保险人或投保人可以变更受益人并书面通知本公司。本公司收到变更受益人的书面通知后，在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。 投保人指定或变更受益人时，须经被保险人同意。 被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国民法典》的规定履行给付保险金的义务： （1）没有指定受益人，或受益人指定不明无法确定的； （2）受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的； （3）受益人依法丧失受益权或放弃受益权，没有其他受益人的。 受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故先后顺序的，推定受益人 身故在先。 受益人故意造成被保险人身故、伤残的，或故意杀害被保险人未遂的，该受益人 丧失受益权。 除另有约定外，意外伤残、意外医疗保险金受益人为被保险人本人。
3.2	保险事故通知	投保人、被保险人或受益人应当在知道保险事故发生后 10 日内通知本公司。 若投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性 质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
3.3	保险金申请	受益人向本公司申请给付保险金时，应当填写保险金给付申请书，并以书面形式提交下列证明和资料。受益人未能提供有关证明和资料，导致本公司无法核实事 故的性质、原因、损失程度的，本公司对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
3.3.1	意外身故保险金	须提供的证明和资料：

	申请	（1）受益人有效身份证件29； （2）本公司指定医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人死亡证明； （3）公安等有权部门出具的意外证明； （4）所能提供的与确认事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
3.3.2	意外伤残保险金申请	须提供的证明和资料： （1）受益人有效身份证件； （2）本公司指定医疗机构或司法鉴定机构根据《评定标准》出具的伤残程度资料或伤残程度鉴定书； （3）公安等有权部门出具的意外证明； （4）所能提供的与确认事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
3.3.3	意外医疗保险金申请	须提供的证明和资料： （1）受益人有效身份证件； （2）本公司指定医疗机构出具的被保险人诊断证明、门急诊病历、出院小结或出院病历（加盖医院病历专用章）、医疗费用发票及明细； （3）所能提供的与确认事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。 以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知补充提供有关的证明和资料。
3.4	代理申请及其他	受益人委托他人申请给付保险金的，还应当提供受托人身份证明、授权委托书。保险金作为遗产时，还应当提供可证明合法继承权的相关权利文件。受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，并提供未成年人或无民事行为能力证明和合法监护权证明。
3.5	配合调查	被保险人遭受事故的，除法律禁止的情况外，本公司有权对投保人、被保险人、受益人等，就事故的性质、原因、结果及被保险人的损伤程度和身体情况等，进行调查、检查、评估和鉴定（包括但不限于提请作必要、合理的解剖检验），投保人、被保险人、受益人等应当予以充分配合。
3.6	保险金的给付	收到保险金给付申请书及有关证明和资料后，本公司将在 10 个工作日内作出核 定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。 本公司应当将核定结果通知受益人。对属于保险责任的，在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，本公司自作 出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。对属于 保险责任情形，本公司未履行前两款约定的义务的，除履行给付保险金的义务外，

29有效身份证件：指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警

官证、士兵证、户口簿等证件。

		还应当赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照中国人民银行公布的金融机构 人民币活期存款基准利率，就超过日数以单利方式计算。 自收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，本公司对给付保险金的数额不能确定的，本公司应当按照根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；最终确定给付保险金的数额后，本公司支付相应的差额。
3.7	诉讼时效	受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。
4	保险费交纳
4.1	保险费的交纳	除另有约定外，本合同的保险费应当在投保时一次交清。
5	合同解除
5.1	解除合同的手续及风险	本合同成立后，投保人可申请解除合同，但本公司根据本合同已给付保险金或 承担给付保险金的责任的，将不接受投保人解除合同申请。 投保人申请解除本合同时，应当向本公司送达： （1）解除合同申请书； （2）本合同； （3）投保人有效身份证件； （4）本公司要求的其他有关证明和资料。 本合同的效力至本公司接到解除合同申请书之日的次日零时或解除合同申请书上载明的合同终止时间（二者中以较晚者为准）终止。本公司自收到完整的证明和资料之日起 30 日内向投保人退还本合同的未满期净保费。本公司根据本合 同约定已给付保险金或已承担给付保险金责任的，本合同的未满期净保费降低为零。 投保人解除合同会遭受一定损失。
6	其他事项
6.1	明确说明与如实告知	订立本合同时，本公司会向投保人明确说明本合同的内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。 本公司就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

		投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决 定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。 投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于本合同解除前发生的保险事 故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本 公司对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。 本公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。
6.2	本公司合同解除权的限制	6.1 款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。
6.3	未还款项	x公司在给付各项保险金、退还未满期净保费或保险费等款项时，若投保人有欠交或未还清款项，本公司会在扣除相应款项后给付。
6.4	合同内容变更	在本合同有效期内，经投保人与本公司协商一致，可以变更本合同的有关内 容，并由本公司在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单，或由投保人与本公司订立书面的变更协议。
6.5	联系方式变更	为保障投保人的合法权益，投保人的住所、通讯地址或电话等联系方式变更 时，请及时以书面形式或投保人与本公司约定的其他形式通知本公司。若投保人未通知本公司，本公司按本合同载明的最后住所或通讯地址所发送的有关通知，均视为已送达。
6.6	争议处理	因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，可向本合同载明的仲裁机构提交仲裁；本合同未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。 与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 （不包括港、澳、台地区法律）。

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