KDDI株式会社／沖縄セルラー電話株式会社 行 20 年 月 日
委 任 状
KDDI株式会社／沖縄セルラー電話株式会社 行 20 年 月 日
私(契約者)は､以下の手続きについて､一切の権限を下記の代理人に委任します｡
■手続き対象au/UQ mobile 電話番号またはau ID/委任する手続き※１ ◆本委任状はすべて契約者の方がご記入ください｡
手続対象au/UQ mobile電話 号 | ０ | ０ | ー | ー | |||||||||
手続対象au ID | ※電話 号がない場合のみご記入ください | ||||||||||||
委任する手続き ※ ２ | ①機種変更に伴うau/UQ mobile通信サービスに関する手続き | ||||||||||||
②分割払いに関する手続き ※3※4 なお､個別信用購入あっせん契約／個品割賦販売契約に関して､信用情報機関へ基礎特定信用情報が通知されることを承諾します。 | |||||||||||||
③au/UQ mobileへのＭＮＰ加入に伴う、他社サービスの解約に関する手続き※5※6 | |||||||||||||
➃譲渡・承継（家族間譲渡含む）に関する手続き※7 | |||||||||||||
⑤その他（具体的にご記入ください）（ | ） | ||||||||||||
同意内容 | 1)から4)は｢au/UQ mobile通信サービスご利用にあたって｣に、5)は「【お申込み前ご確認用】5G･4G LTE･WIMAX 2+対応ルーター/5G ホームルー ターご契約にあたっての注意事項」、6)は「au マネ活プラン特典提供規約」に記載の以下の各項目に同意いただき､かつ､これに必要な手続きについて代 理人に委任される場合は､ ✓チェックの上､ご署名をお願いします。 | ||||||||||||
1)エリア品質 情報送信機能 | (新たに5G NSA/5G SA/4G LTE/VoLTEサービスを利用する手続きを委任される場合)｢エリア品質情報送信機能｣の内容を確認し同意します | 「au マネ活 6) プラン」 加入の場合 | 「au マネ活プラン特典提供規約」に記載の内容において、 KDDI、沖縄セルラー電話及び本特典提供に係る auフィナンシャルグループ各社が、お客さまの個人情報（利用履歴等を 含みます）を相互に第三者提供することに同意します | ||||||||||
2)通信制御機能 | (新たに5G NSA/5G SAを利用する手続きを委任される場合) ｢通信制御機能について｣の内容を確認し同意します | ご署名 | （ご契約者名） ※フルネームまたは法人名をご記入ください | ||||||||||
3)通信識別機能 | (新たに通信識別機能の対象となる料金プランへのお申込み手続きを委任される場合) ｢通信識別機能について｣の内容を確認し同意します｡※9（UQ mobileはチェック不要） | ||||||||||||
4)解除料 | (新たに5G NSA/5G SA/4G LTE/VoLTEサービスを利用する手続きを委任される場合)「解約時に生じる料金の＊３(解除料の説明)」のx xを確認し、同意します | ||||||||||||
5)5Ｇホーム ルーター | (新たにホームルータープラン5Gへのお申込み手続きを委任される場合) 「5G ホームルーターのご利用について」の内容を確認し同意します（UQ mobileはチェック不要） | ||||||||||||
⑥下取りに関する手続き | ⑦au PAY・au PAY プリペイドカードに関する手続き※8 | ||||||||||||
契約者 （委任者） | 住所 | ||||||||||||
氏名(署名） | |||||||||||||
連絡先 | （ ） | － | 生年月日 | 大正・昭和・平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||
代理人 （受任者） | 住所 | ||||||||||||
氏名 | |||||||||||||
連絡先 | （ ） | － | |||||||||||
※本委任状は、代理人（受任者）欄を含め、契約者ご本人（委任者）による記入、捺印が必要となります。 ※記入漏れがある場合、お手続きができません。記入漏れがないか再度ご確認ください。 ※本委任状は、作成日より1ヶ月以内に受理された場合のみ有効です。ただし、高齢者等終身サポート事業者による解約は、作成日から１ヶ月以内に限らず有効です。 | |||||||||||||
【委任状で受付ができないお手続き例】新規契約・MNP加入、暗証番号変更、電話番号変更、法人名義のご契約等
（同時にスマイルハート割引にご加入される場合、またはスマイルハート割引にご加入済みの場合は、委任状で受付できます。ただし暗証番号変更除く
※1 手続きを委任されるau/UQ mobile携帯電話番号、または固定電話番号、またはau IDをご記入ください。
※2 ①～⑦の該当する内容すべてに○をご記入ください。①～⑤の場合、同意内容のチェックとご署名も忘れずにご記入をお願いします。
※3 代理人受付は、家族の範囲となります。（xx後見人など一部、当社にて別途定める場合を除く）
『家族の範囲』・・・契約者と同姓・同住所であること、または「家族割プラス」など同一グループ、または同一請求、または代理人が対象の契約で利用者登録されていること。
プラン変更や修理等一部の受付は、ご家族の範囲外でも代理人受付可能となります。
※4 月々のご利用料金を払込用紙でお支払いいただいている個人契約のお客さまは、口座振替もしくはクレジットカード払いへのお支払方法の変更が必要となります。事前にMy au/My UQ mobileでお手続きいただくか、口座振替依頼書にご記入のうえご来店ください。
※5 au/UQ mobile 加入申込者の名義が移転元事業者の名義と異なり、且つ移転元事業者の名義人が障がい等をお持ちでご本人様の来店が困難な場合に限り、委任状での
受付が可能です。なお、代理人受付は、家族の範囲となります。
※6 auから他社へ転出される際のMNP予約については、「⑤その他」に「○」、( )内に「MNP予約」とご記入ください。
※7 譲渡者のみ代理人受付可能です。
※8 au PAY カードは受付できません。
※9 通信識別機能の対象となる料金プランが不明な場合は、スタッフにご確認ください。
ご注意事項 | ||||||||||
1. 本委任状は、代理人（受任者）欄を含め、契約者ご本人（委任者）による記入、捺印が必要となります。ご印鑑が無い場合は、サインをご記入ください。 2. 本委任状におけるお手続きに関して、代理人（受任者）、契約者ご本人（委任者）間でのトラブルが発生した場合、受付店およびKDDI/沖縄セルラーでは一切責任を負いません。あらかじめご了承ください。 3. お手続き内容により、受付できる代理人（受任者）様が「ご家族（親権者）」「未xx後見人」 「xx後見人／施設関係者」に限る場合があります。 スマートフォンご利用のお客様は 4. 高齢者等終身サポート事業者へ委任いただけるお手続きは、解約に限ります。 こちらのQRコードより確認できます。 解約を委任される場合は「⑤その他」 に「○」、（ ）内に「解約」とご記入ください。 5. au/UQ mobile通信サービスに関する同意事項の詳細は、au/UQ mobile ホームページをご確認ください。 | ||||||||||
お手続きの際にご用意いただくもの | 申込書番号 | |||||||||
1. 本委任状 2. 契約者ご本人（委任者）の本人確認書類（コピー可） ※転居等により本人確認書類の裏面に現住所の記載がある場合は、裏面もコピーしてご用意ください。 3. 代理人（受任者）の本人確認書類 4. 家族関係証明書 ただし※３記載の『家族の範囲』に当てはまる場合は不要です。 『家族の範囲』対象外で機種変更をご希望の場合、家族関係申告書では受付不可です。 5. 現在ご利用中のau/UQ mobile携帯電話本体（ICカード含む） 6. その他、お手続き内容によりご用意いただく場合がございます。 詳しくは、ホームページ、KDDIお客さまセンターまたはau Style/auショップ等へお問い合わせください。 | ||||||||||
受付店コード | ||||||||||
受付日受付店 担当者 連絡先 （ ） － | ||||||||||
本票取扱い ｽｷｬﾝ返却/ｽｷｬﾝ不可時2カ月後末保管 | ||||||||||
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