Contract

中国太平洋财产保险股份有限公司

“新市民”团体人身意外伤害保险附加意外伤害门诊医疗保险条款

总 则

第一条 保险合同构成

本条款是《中国太平洋财产保险股份有限公司“新市民”团体人身意外伤害保险》

（以下简称“主险合同”）的附加险条款。

本附加险合同与主险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。主险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。

凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。第二条 受益人

除另有约定外，本保险合同的保险金受益人为被保险人本人。

保险责任和责任免除

第三条 保险责任

在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级以上（含二级）或保险人认可的其他医疗机构门诊治疗所支出的属于保险单签发地政府基本医疗保险制度报销范围内的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担意外伤害门诊医疗保险金给付责任：

一、保险人对于每个被保险人每次事故的门诊医疗费用， 按保险单约定的免赔额及给付比例， 在保险单所载该被保险人的意外伤害门诊医疗保险金额内给付意外伤害门诊医疗保险金。

二、保险期间届满被保险人门诊治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付保险责任，除另有约定外，最长至意外伤害发生之日起第十五日止。

三、本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其它保险计划（ 包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位或保险人在内的任何商业保险机构等） 获得医疗费用补偿， 保险人以意外门诊医疗保险金额为限， 对扣除被保险人获得补偿后的医疗费用余额按照合同约定给付保险金。

四、在保险期间内，保险人按照本条约定对被保险人所负的意外伤害门诊医疗保险金给付责任以保险单所载该被保险人的意外伤害门诊医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害门诊医疗保险金额时，保险人对该被保险人的本款保险责任终止。

第四条 责任免除

一、因下列原因之一， 直接或间接造成被保险人发生治疗或支出费用的， 保险人不承担给付保险金责任：

一）一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理）

；治疗

二）被保险人非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正、因矫正视）

力而作的眼科验光检查，以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残

；（疾用具（ 如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等

；三）投保前已有残疾的治疗和康复）

。四） 被保险人在二级以下且非保险人认可的医疗机构的治疗费用）

二、主险中责任免除事项，未列入本附加险保险责任的，同样适用于本附加险。

保险金额和保险费

第五条 保险金额和保险费

一、本保险合同保险金额由投保人与保险人在投保时约定。

二、除另有约定外， 投保人应在保险合同成立时交清保险费， 保险费交清之前，保险合同不生效，保险人不承担赔偿责任。

保险金的申请和给付

第六条 保险金的申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原 因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的， 保险人对无法核实部分不承担给付保险金 的责任：

一、保险金给付申请书；二、保险单原件；

三、保险金申请人的身份证明；

四、保险人认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查、血液检查及其它诊断报

告的疾病诊断证明书、病历、医疗费用原始发票等；

五、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他

证明和资料；

六、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

其他事项

第七条 医疗注意事项

一、被保险人须在中华人民共和国境内二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构进行门诊治疗。意外伤害急救不受此医疗机构级别的限制，但经急救情况稳定后，须转至规

定级别或保险人认可的医疗机构住院治疗。

二、被保险人因医疗条件限制，确需转院治疗，必须有转出医院主治医师以上级别人

员签署的诊疗报告及转院证明。第八条 释义

除另有约定外，本保险合同中的下列词语具有如下含义：

基本医疗保险： 指保单签发地城镇职工、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等。